Radiología de la Emergencia

Dra. Zunilda Muñoz Bendezú

Medico Radiólogo

Radiología de la EmergenciaPapel de Imagenología

Radiología de Lesión traumática

• El trauma preocupación de salud pública principal en todo el mundo, y probablemente el más serio de todos los problemas de salud

• En los países industrializados, las trauma es la principal causa de muerte en < 44 años

• La mejora de las técnicas de imagenología en estos los últimos 30 años ha modificado profundamente el manejo y dirección de pacientes de trauma.

• Antes del advenimiento de tomografía calculada (CT) y ultrasonido la cirugía fue usada tanto para el diagnóstico como terapéutico, con la desventaja de procedimientos quirúrgicos no terapéuticos, con el aumento significativo de morbilidad

• (20% de laparotomía exploratoria negativas)

• El empleo progresivo de CT contraste a permitido una mejor selección de pacientes para la cirugía y también redujo la cantidad lesiones graves que amenazan la vida las cuales podrían ser pasadas por alto en la evaluación inicial,

• así como mejoraron la supervisión de pacientes, que no han entrado a cirugía.

• Además, los cirujanos han aumentado la confianza en la imagenología para la supervisión de pacientes

• El papel creciente de imagenología en la dirección de víctimas de trauma, con el desarrollo de tecnologías más sofisticadas, aumenta la carga de trabajo y la responsabilidad del equipo de radiología de la emergencia, identificar los diagnósticos que amenazan vida, evitar las trampas clásicas radiológicas, y permitir al uso inmediato de los procedimientos salvavidas

ALGORITMOS DE IMAGENOLOGÍA PARA PACIENTES DE TRAUMA MULTIPLE

• En el momento de su admisión en la sala de urgencias, los pacientes de trauma a menudo están confundidos, inconscientes, o intubados.

• Según las recomendaciones de Apoyo de Vida de Trauma Avanzadas, los estudios de imagenología siguientes sistemáticamente son realizados en la área de resucitación , en la mayor parte de los centros de trauma, para la evaluación inicial de cualquier paciente de trauma complicado en un accidente de alto impacto con la pérdida de conocimiento.

PACIENTE CON TRAUMATISMO MÚLTIPLES

1. Rx. TORAX (AP), para descubrir las lesiones que amenazan vida que pueden requerir el tratamiento inmediato ( neumotórax de tensión, derrame pleural masivo, hidroneumotorax) la investigación ensanchamiento y/o desplazamiento del mediastino por lesion de vasos

2. Rx. PELVIS (AP), para descubrir una fractura severa pélvica.

3. Rx. DE COLUMNA CERVICAL LATERAL , para descubrir lesión de columna cervical. Debido a la baja sensibilidad de este examen, su utilidad esta sujeta a la controversia, sobre todo en pacientes inconscientes: incluso si la Rx de columna cervical lateral es normal, la presencia de una fractura cervical debería ser evaluado por Tomografía

4.- ECOGRAFÍA ABDOMINAL, para la detección rápida de liquido libre intra-peritoneal que indica sangrado abdominal. Este examen puede ser fácilmente, rápidamente, y seguramente realizado en pacientes de trauma con una pequeña unidad de ultrasonido móvil, aunque su sensibilidad en el descubrimiento de trauma hepático, esplénico, y renal en la fase aguda sea limitada.

• En cuanto las funciones vitales han sido estabilizadas, el paciente es traído a la instalación Tomografo para para realizar una tomografía de cuerpo, toraco abdominal – cerebral

• El examen de radiografía convencional de los miembros por lo general es realizado inmediatamente después Tomografía, con tal de que esto no retrasa un procedimiento salvavidas.

• La radiografía de columna convencional puede ser substituida por reconstrucciones de 2D obtenidas de la fila de multidetector CT (MDCT) el examen, que es más exacto representar fracturas.

• Pacientes con trauma de energía baja, accidentes de tráfico en una velocidad < 50 kilómetros/h) requieren una investigación completa radiológica de la columna cervical, el cerebro, tórax, o el abdomen.

• Los protocolos que tienen en cuenta el mecanismo de lesión del paciente para la decisión de inmediatamente realizar Tomografia o evalúan al paciente con radiografías convencionales, ultrasonografía, y la observación clínica, han sido adoptados por muchos centros de emergencia.

ALGORITMOS DE IMAGENOLOGÍA PARA PACIENTES DE TRAUMA LEVE

• Rx. de cráneo en la evaluación de trauma . Pero la Rx cráneo no indica un traumatismo craneal serio interno.

• La tomografía computarizada ahora extensamente es reconocida como la primera examen de imagenología selecta para la evaluación inicial de pacientes con el traumatismo craneal.

TRAUMATISMO CRANEO - FACIALES

RX TORAX

Por la cantidad de información, continua siendo el principal examen de screening en pacientes con traumatismo torácico contusos

(neumotórax a tensión, neumotórax, contusión pulmonar)

Tomografía en caso de sospecha de laceración pulmonar o neumotórax ocultos y mediastinal.

TRAUMATISMO TORAXICO

Ruptura de diafragma 23a

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

Rx de abdomen simples• Búsqueda de aire en cavidad neumoperitoneo • La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de

cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientes

Ecografía abdominal • Su uso en trauma se inicio finales 80 y 90• Es rápido, no invasivo, no requiere preparación • Portátil • Repetible .• Macro estudio de 1151 pacientes

Sensibilidad 99%Especificidad 97%

Trauma Abdominal

Protocolo FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

(US enfocado en trauma abdominal)

• Búsqueda de líquido libre, peri visceral por cuadrantes, pelvis, derrame pleural y Pericardio

• Búsqueda de Lesiones en órganos abdominales

(bazo, hígado y riñones)

Laceración hepático hombre 33 años de un accidente de

automóvil.

Laceración hepático

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Requiere un paciente hemodinámicamente estable

Ningún rol en el paciente inestable

Costo alto

El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad.Ningún falso + o – en pac estables

Sensibilidad 92.6% 98.4% Especificidad 94.7% 99.8%

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

LACERACIÓN HEPÁTICA

TC sin contraste IV. Zona hipodensa mal

definida en la unión de la cabeza con el cuerpo

pancreático.

TRAUMATISMO PANCREÁTICO.

TC con contraste IV. Contusión renal grado I (Imagen hipodensa en forma de cuña en la cara posterior colección de alta densidad

que rodea dicho riñón sugestiva de hematoma perirrenal.

TRAUMATISMO RENAL.

Bazo Líquido libre / hematoma

Casos de urgencia

Casos de urgencia Abdominal

No traumáticos

• Abdomen agudo: dolor abdominal severo repentino que requiere Tx. medico y/o Qx .de emergencia

• 1/3 son dolores no específicos y no Qx.

El US y TC son las modalidades • Ecografía, la tecnología más relevante de los últimos 25

años, con ecografos con mayor resolución y sondas de mayor frecuencia

• Las tecnologías médicas de Diagnóstico por la imagen, con la ecografía, la tomografía y la resonancia magnética en los primeros puestos de relevancia.

Urgencia abdominal no traumática

Urgencias Médicas

Dolor hipocondrio derecho• Colecistitis , obstrucción vía biliar.• Lesiones hepáticas.• Patología renal-ureteral.

Dolor abdominal difuso• Pancreatitis.• Obstrucción intestinal.• Aneurismas de aorta.• Isquemia intestinal.

Dolor en fosa ilíaca• Apendicitis.• Diverticulitis.• Cálculos en uréter distal.• Patología ginecológica.

Ecografía Ventajas

Método no invasivo No ionizante Rápida obtención de resultados Barato Transportable (…)

Ecografía InconvenientesMétodo operador dependienteLimitaciones en pacientes obesos, con abundante aire

abdominal y no colaboradores.Ecografía

No tiene contraindicaciones

Colecistitis aguda asociado con microlitiasis. De pared engrosada

Colecistitis

Pared engrosada de vesícula, hipervascularization por inflamación

absceso periapendicitis apendicolito

Radiología de urgencia Pediátrico

Casos de urgencia Abdominal

No traumáticos

• En los pacientes pediátricos acuden a urgencias por patología abdominal o genitourinaria urgente

• Se inicia el estudio con RX simple de abdomen (valorar en función

de la edad y de la clínica del paciente) completando con ecografía y/o TAC en función de la clínica y la sospecha diagnóstica, recurriendo a estudios baritados para llegar al diagnóstico

se observa neumatosis

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.

Imagen de doble burbuja aérea.

ATRESIA DUODENAL.

MALROTACION INTESTINAL.

ÍLEO MECONIAL

Enema opaco con contraste baritado.

Disminución de calibre del recto hasta su unión con el

sigma.

Zona de transición en forma de cono invertido. Moderada

dilatación cólica preestenótica.

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG.

Ecografía abdominal. Canal pilórico aumentado de grosor y de longitud. Hipertrofia de la capa

muscular.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO.

Grosor pared >/= 3mm Longitud >/= 12mm

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO.

C.T. (imagen en escarapela) donde se observa el asa

invaginada y la grasa mesentérica en el interior del

asa invaginante.

INVAGINACIÓN INTESTINAL.intususcepción

Enema opaco con contraste baritado. Defecto de repleción intraluminal a nivel del ciego.

INVAGINACIÓN INTESTINAL.intususcepción

gastroenteritis por cryptosporidiumdistensión severa por gas

Obstrucción intestinal por hernia

inguino escrotal derecha.

Imagen tubular calibre > a 6 mm.

APENDICITIS AGUDA.

Apendicitis aguda. Coprolito y absceso peri-apendicular

apendicitis perforada

Adenitis mesentérica

Radiografía simple de abdomen en

bipedestación.

Obstrucción de asas de intestino delgado con

múltiples niveles hidroaéreos centrales de pequeño tamaño.

ENFERMEDAD DE CROHN.

Tránsito intestinal baritado. Estenosis de características inflamatorias en íleon distal que produce un defecto de repleción en el ciego y una dilatación de la porción ileal preestenótica.

ENFERMEDAD DE CROHN.

Solución de continuidad en la túnica albugínea

Pequeño hidrocele adyacente

ROTURA TESTICULAR.

ECOGRAFIA DOPPLER EN LA EMERGENCIA

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

PARED INTESTINAL ENGROSADA:

- Diferencia entre proceso inflamatorio e isquémico

- Isquemia: - Flujo escaso o nulo. - I.R. Aumentado

- Inflamatorio: - Flujo aumentado - I.R. Disminuido ( < 0.600)

ECOGRAFIA DOPPLER EN LA EMERGENCIAECOGRAFIA DOPPLER EN LA EMERGENCIA

EN APENDICITIS AGUDA

Hiperperfusión inflamatoria

CUADRO MUY PRECOZ

I.R. :< 0.600 : 90-95 % < 0.400: 99-100 %

En ABSCESO PERIAPENDICULAR

EN ENFERMEDAD DE CROHN

ENGROSAMIENTODE PARED

HIPEREMIA

ASOCIACION A ENFERMEDAD EXTRA LUMINAL

EN ISQUEMIA INTESTINAL

signos de íleo, pudiendo existir además líquido interasas,

impresiones digitales, y perforación.

EN INTUSUCEPCION

VASOS PRESENTES

GANGRENA

EN COLECISTITIS AGUDA

INFARTO ESPLENICO

En VASOS ABDOMINALES

ANEURISMA DE AORTA

En ESTENOSIS DE MESENTERICA

VsVs:> 275 cm/seg.: > 70 %

EN T.V.P.

EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Ovario aumentado de tamaño

TORSIÓN OVÁRICA.

EN TORCION DE OVARIO

flujo periférico

EN LA GESTACION EXTRAUTERINA

Halo de flujo aumentado rodeando a una estructura SGTrompa: en rueda de carro

EN LA GESTACION EXTRAUTERINA

OVF de alta resistencia

En Enfermedad inflamatoria pélvica

* Urgencia quirúrgica* Viabilidad del testículo: tratamiento dentro

de las 6 horas

En pubertad, adulto joven (intravaginal) y neonatos (extra- vaginal, en cordón)

Patrón ecográfico varía:A.- Según tiempo transcurrido:

1.- Fase AGUDA 2.- Fase SUBAGUDA TEMPRANA 3.- Fase SUBAGUDA TARDIA 4.- Fase CRONICA

B.- Según grado de rotación: 1.- Menor de 360 grados 2.- 360 grados 3.- Mayor de 360 grados.

EN LA TORSION TESTICULAR

FASE AGUDA

>/= 360 O : Primera hora: ausencia de flujo

< 3600 : Primera hora: flujo reducido Segunda a tercera hora: ausencia de flujo

4 a 5 horas: respuesta inflamatoria peritesticular ( aumento de flujo)

FASE AGUDA: FASE AGUDA: hasta 6 h

* TESTICULO:•Aumento de volumen, Hilio desplazado Ecogenicidad: N ó ligeramente hipoecogénico.•Flujo intratesticular: disminuido o ausente•Flujo peritesticular :normal.

* Epidídimo: N ó aumentado volumen- Cordón espermático: visible, hipoecogénico- Pared engrosada. Hidrocele.

DETORCION ESPONTANEA

Dentro de 6 horas: 80 % salva testículo.

* TESTICULO: - Volumen normal - Ecogenicidad: N ó ligeramente disminuida. - Flujo intratesticular: aumentado I:R: : 0.400 - 0.600 - Flujo peritesticular: aumentado I.R.: 0,500 - 0.600

* Epidídimo: ligeramente hipoecogénico- Pared engrosada.

DETORCION TESTICULAR ESPONTANEA

FASES Intra testicular Peri testicular

Aguda Reducido nulo Normal

Sub aguda temprana Reducido ó nulo N ó aumentado ligero

Sub aguda tardía Reducido Aumentado

Crónica Muy reducido o nulo Reducido

Detorsión espontanea Aumentado Aumentado

TORSIÓN TESTICULAR: FLUJO SANGUINEO

EN EPIDIDIMITIS Y OORQUIEPIDIDIMITIS

EN VARICOCELE

EN TENDINITIS INFLAMATORIA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

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