recesion

Dr. Cristián López Valenzuela

Dr. Héctor Norero Carkovic

“TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL

Dr. Héctor Norero Carkovic

CRISTIAN LOPEZ

NAME  OF    THE  PROJECT  

“ESTETICA”

“RECESIÓN GINGIVAL”

“RECESIÓN GINGIVAL”

ENCÍA FUNCIONALIDAD

TRACCIÓN TRANSPARENCIA

MOV  MG

MEDICIÓN

PALPACIÓN

ANCHO.

ENCÍA

FUNCIONALIDAD

GROSOR

Miller,  1985  Class I: - Home care - no graft needed at this point Recession does not extend deep into tissues and no bone loss has occurred between the teeth. Class II: - Recession extends to the deeper tissues and no bone loss has occurred between the teeth.

Class III: - Recession extends to the deeper tissues and bone loss or gum loss has occurred also between the teeth, or the teeth are out of alignment. Class IV: Recession extends to or beyond the deeper tissues and the bone and tissue loss between the teeth is so severe that root coverage is not possible.

“LOCALIZACIÓN DEL MARGEN GINGIVAL APICAL A LA UNIÓN AMELO-CEMENTARIA”. GLOSSARY OF PERIODONTAL TERMS, 1992, AAP

“Clasificación de recesiones gingivales.”

Miller,  1985  

CLASE  I  

CLASE  II  

CLASE    III  

CLASE    IV  

!  Recesion Gingival

Clase III Clase III

FACTORES CLÍNICOS EN LA TOMA DE DECISIONES

•  Recesión Gingival

! Clasificación  de  MiIler-­‐  1985  

! Posición  en  el  arco  dentario    

! Profundidad  del  ves;bulo  residual  

!  Largo  y  ancho  de  la  recesión  

Bouchard P., et al 2001

•  Recesión Gingival

–  Clasificación  de  Miller-­‐  1985  –  Largo  y  ancho  de  la  recesión  –  Clase  I  –  II              Profundidad  inicial  de  <  5mm:                    PronósDco  bueno  –  cobertura  radicular  completa              Profundidad  inicial  de  >  o  =  5mm:                    PronósDco  dudoso  –  cobertura  radicular  completa  en          

               algunas    pd  –  Clase  III                PronósDco  dudoso  a  malo  –  ninguna  pd  presenta  cobertura  radicular  

completa  –  Clase  IV                PronósDco  malo  –  no  se  produce  cobertura  radicular    

•  Recesion Gingival –  Inserción  de  frenillos-­‐Prof  ves;bulo  –  Largo  y  ancho  de  la  recesión  –  Remanente  papilar  interproximal  –  Adecuada  altura  ósea  interproximal  –  Recesion  localizada-­‐múlDples  –  CaracterísDcas  de  los  tejidos  gingivales  -­‐  ancho  y  grosor    

–  Color  gingival  –  Superficies  radiculares  vs  contorno  óseo  –  Anatomía  palaDna  

 Recesión Gingival –  Inserción de frenillos-Profundidad vestíbulo

 Recesion Gingival –  Inserción de frenillos-Profundidad vestíbulo

Encía  ancha  y  gruesa  

GROSOR  GINGIVAL  MÍNIMO  1.5  a  2.0mm    

Grosor flap 5 mm

apical al MG

Cantidad de RG seis meses

después GRUPO 1 Grosor gingival < 1mm Prom. 0.76mm

16 sitios 2.1 mm GRUPO 2 Grosor gingival > 1mm Prom. 1.44mm

21 sitios 0.6 mm

Anderegg CR et al, 1995

Características de los tejidos gingivales en relación al ancho y grosor

¡TRES ÁREAS CRÍTICAS! PAPILA MESIAL-------MARGEN GINGIVAL--------PAPILA DISTAL  

++  3/3      +2/3      -­‐1/3      -­‐-­‐0/3                                  

DIMENSIONES RECESIONES SUPERFICIAL < 3mm MODERADA 3-5mm PROFUNDAS > 5mm ANCHO > 5mm  

DIMENSION PROFUNDIDAD VESTIBULO REMANENTE

PROFUNDIDAD  

DEL  VESTIBULO  

DIMENSIONES    DE  LA    RECESIÓN    

CANTIDAD    DE    DESPLAZAMIENTO  

Unión  muco-­‐gingival  

PROFUNDIDAD  

DEL  VESTIBULO  

DIMENSIONES    DE  LA    RECESIÓN    

CANTIDAD    DE    DESPLAZAMIENTO  

PROFUNDIDAD VESTIBULO

•  Recesion Gingival –  Inserción de frenillos-Prof vestíb –  Largo y ancho de la recesión –  Remanente papilar Interproximal –  Adecuada altura ósea Interproximal –  Recesion Localizada-Múltiples –  Características de los tejidos gingivales -

ancho y grosor –  Color gingival !  Superficies radiculares vs contorno óseo

LA  SUPERFICIE    RADICULAR    DEBE  ESTAR    SUB-­‐ÓSEA  

ASPECTOS    TÉCNICOS    

ASPECTOS      BIOLÓGICOS  

LA  SUPERFICIE  RADICULAR  DEBE  ESTAR    SUB-­‐ÓSEA  

•  Recesión Gingival

Injertos libres de tejidos blandos –  Injertos  no  sumergidos                Injertos  gingivales  libres    –  Injertos  sumergidos    IJTC  +  Técnica  Langer  y  Langer  ( 1982 )      IJTC  +  Colgajo  posicionado  lateral  ( Nelson SW., 1987 )  IJTC  +  Colgajo  doble  papila      IJTC  +  Colgajo  posicionado  coronalmente    IJTC  +  Técnica  en  bolsillo  ( Raetzke P., 1985 )  IJTC  +  Técnica  tunelización  ( Allen AL., 1994 )      IJTC  +  Técnica  incisión  horizontal  ( Bruno., JF 1994 )                                          IJTC  +  Técnica  sin  collarete  epitelial  ( Bouchard P., 1994 )

Técnicas Quirúrgicas N° dientes a

cubrir Cantidad y grosor EQ

Grado de recesión gingival

Color final RG

Pos Labio

RG Diente

sing Dientes múltp Suf Insuf Amplia

y Prof Estrech superf

Colgajos desplazados + + + + Injerto gingival libre + + + + + Injerto tejido conectivo + + + + + + + RTG + + + + + + Colgajo semilunar + + + + +

Sato M., 2002

PORCENTAJE DE EXITO EN COBERTURAS RADICULARES

121  

400  

201  

98   4.1mm  

4.0mm  

74%  

 76%  

3.8mm      84%      

3.9mm   66%  

PORCENTAJE  EXITO  RECESIÒN  Nº  PACIENTES  PROCEDIMIENTO  Colgajos    desplazados  Injertos    tejido  coneccvo  RTG  No-­‐reabsorbible  RTG    reabsorbible  

Estudios  Clase  I  y  Clase  II,  mínimo  seis  meses,  prof.  inicial  recesión  disponible  y  al  menos  10  pacientes   Bouchard P., et al 2001

PREDICTIBILIDAD EN COBERTURAS RADICULARES(100%)

119  

420  

84  

64   70  

85  

44%  

33%  

508    89%      

244   45%  Colgajos    desplazados  Injertos    tejido  coneccvo  RTG  No-­‐reabsorbible  RTG    reabsorbible  

Estudios  Clase  I  y  Clase  II,  mínimo  seis  meses,  prof.  inicial  recesión  disponible  y  al  menos  10  pacientes   Bouchard P., et al 2001

PORCENTAJE  EXITO  RECESIÒN  Nº  PACIENTES  PROCEDIMIENTO  

PORCENTAJE DE EXITO EN COBERTURAS RADICULARES

88.6  –  48.0%  

 87.1  -­‐  53.5%  

   95.6  -­‐  64.7%      

91.2  -­‐  55.0  %  

PORCENTAJE  EXITO  PROCEDIMIENTO  Colgajos    desplazados  Injertos    tejido  coneccvo  RTG  No-­‐reabsorbible  RTG    reabsorbible  

   Estudios  Clase  I  y  Clase  II,  mínimo  seis  meses,  prof.  Inicial  recesión  disponible  y  al  menos  10  pacientes  Roccuzzo M., et al 2002

Injertos    autógeno  libre   85.3  -­‐  43.0  %  

ODONTOLOGÍA    BASADA  EN  LA  EVIDENCIA  

PREDICTIBILIDAD EN COBERTURAS RADICULARES(100%)

41.6%  

46.7%  

 83.3%      

64.0%  

PORCENTAJE  EXITO  PROCEDIMIENTO  Colgajos    desplazados  Injertos    tejido  coneccvo  RTG  No-­‐reabsorbible  RTG    reabsorbible  Injertos    autógeno  libre   44.4  %  

   Estudios  Clase  I  y  Clase  II,  mínimo  seis  meses,  prof.  inicial  recesión  disponible  y  al  menos  10  pacientes  Roccuzzo M., et al 2002

ODONTOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Protocolo  quirurgico  relacionado  con  los  principios  de  reparaciòn    en  procedimientos  de  cobertura  

radicular  

  Histocompacbilidad  

  Vascularización  

  Estabilidad  de  la  herida  

  Contracción  de  la  herida  

  Asepsia  de  la  herida  

TECNICA DE LANGER Y LANGER DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO.

TECNICA DE LANGER Y LANGER DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO  

   TECNICA  DE  LANGER  Y  LANGER  DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  1982  

Caso  1  

Caso  1  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  

15C  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  

Caso  1  

CLV-­‐2002      

Caso  1  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  RECESIONES  MÚLTIPLES  

Caso  1  

CLV-­‐2002      

Caso  1  

CLV-­‐2002      

Caso  1  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  MODIFICADA        DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO.  

 Bruno JF.

Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137  

Caso  1  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  MODIFICADA  DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO    

Bruno  JF.,    1994  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  MODIFICADA  DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO.      Raetzke  P.,  1985    

Sico  dador  

Dr.López  

HISTOCOMPATIBILIDAD  RADICULAR  

Dr.López  

HISTOCOMPATIBILIDAD  RADICULAR    Acido  cítrico  pH  1      /      3  minutos    Tetraciclina  HCL  50  –  125  mg/ml    3-­‐5  minutos    EDTA  24%    /    2  minutos      

Sico  dador   Sico  receptor  

ANTES  

DESPUÉS  Tres  semanas  

Dr.López  

ANTES  

DESPUÉS  Dos  meses  

Dr.López  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  MODIFICADA        DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO.  

 Bruno JF.

Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137  

Caso  2  

Sico  dador   Sico  receptor  

Sico  dador  

Dr.López  

ETHILON  6-­‐0  CATGUT  5-­‐0  

ANTES  

DESPUÉS  Tres  semanas  

ANTES  

DESPUÉS  Dos  meses  

Dr.López-­‐Dr.Cordero  

Caso  2-­‐1   ANTES  

Caso  2-­‐1   DESPUÉS  

Caso  2-­‐1  

ESTABILIDAD    DE    LA  HERIDA  -­‐Injerto  sin  movilidad    -­‐Adaptación  pasiva  del  colgajo    -­‐3-­‐5  minutos  de  presión  con  el  dedo    -­‐Remoción    sutura  después  de  dos  semanas    -­‐No  cepillarse  ni  comer  en  área  durante  3  semanas    

Caso  2-­‐1   DESPUÉS  

   Caso  2-­‐2   ANTES  

Caso  2-­‐2  

Sutura    colchonero    verccal  

Sutura  colchonero  horizontal  

-­‐12mm-­‐7mm  

INCISIÓN  PALATINA

PROFUNDIDAD  CRÍTICA  3  mm

Caso  2-­‐2  ANTES  

Caso  2-­‐2   DESPUÉS  

   Caso  2-­‐2   DESPUÉS  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  MODIFICADA        DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO.  

 Bruno JF.

Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137  

Caso  3  

© Periostotomos

¤ Periostotomos  finos  para  iniciar  la  separación,  sobre  todo  en  tejidos  delgados  y  delicados    y  también  en  espacios  ínter-­‐  proximales  

Hirschfield  

Buser  

Benque  

Periostotomos finos

¡De  acuerdo  a  los  requerimientos    considerar  siempre  el  largo  de  los  instrumentos!  

ANTES  

Dos  semanas  

ASEPSIA  DE  LA  HERIDA    

-­‐Sin  cemento  quirúrgico    -­‐CLX  al  0.12%  dos  veces  x  día    durante  dos  semanas    -­‐Aplicación  de  gel  de      CLX  por  dos  semanas  más    

ANTES  

Dos  semanas  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER  MODIFICADA        DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO.  

 Bruno JF.

Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-137  

Caso  4  

ANTES  

DESPUÉS  Dos  meses  

TECNICA    DE  LANGER  Y  LANGER          DE  INJERTO  DE  TEJIDO  CONECTIVO  

RECESIONES  MÚLTIPLES.    

Caso  5  

Langer B, Langer L. J Periodontol 1983; 56: 175  

Dos  semanas  

Cuidadoso  manejo  tejidos  

INJ  mayor  que  el  ancho  coronal  de  la  RECS  

Extensiòn  lateral  suficiente  

VASCULARIZACIÓN  

Dr.López-­‐Dr.Soto  

Cuatro  semanas  

Antes    Después  

Dr.López  

Incisiones  verccales    sobre  las  C  radiculares  y  lecho  vascularizado  

VASCULARIZACIÓN  

Grosor  insuficiente  Dificil  manejo  y  peor  pronóscco  

Dr.López  

CONTRACCIÒN    DE  LA  HERIDA    -­‐Asegurar  margen  del  colgajo  1-­‐2mm  coronal  al  LAC    -­‐Proceso  normal  de  contracción  de  la  herida  5-­‐10%  

Holbrook & Ochsenbein. Int J Periodontics Restorative Dent 1983 3; 3: 9-27  

 TECNICA    DE  HOLBROOK  &  OCHSENBEIN        DE  INJERTO    GINGIVAL  AUTÓGENO  LIBRE.      

 TECNICA    DE  HOLBROOK  &  OCHSENBEIN        DE  INJERTO    GINGIVAL  AUTÓGENO  LIBRE.      

Holbrook & Ochsenbein. Int J Periodontics Restorative Dent 1983 3; 3: 9-27  

TECNICA    DE  HOLBROOK  &  OCHSENBEIN        DE  INJERTO    GINGIVAL  AUTÓGENO  LIBRE.  

 Holbrook & Ochsenbein.

Int J Periodontics Restorative Dent 1983 3; 3: 9-27  

Caso  1  

ANTES  

DESPÚES  

Caso  1-­‐1  

   Caso  1-­‐1  

   Caso  1-­‐1  

   Caso  1-­‐1  

   Caso  1-­‐1  

   Caso  1-­‐1  

Sutura  colchonero  horizontal  (unión  mucogingival)  

   Caso  1-­‐1  

Sutura  colchonero  horizontal  suspensoria  

   Caso  1-­‐1  

Sutura  colchonero  horizontal  suspensorias  múlcples    

   Caso  1-­‐1  

   Caso  1-­‐1  

TECNICA    DE  HOLBROOK  &  OCHSENBEIN        DE  INJERTO    GINGIVAL  AUTÓGENO  LIBRE.    Holbrook & Ochsenbein. Int J Periodontics Restorative Dent 1983 3; 3: 9-27  

Caso  2  

LECHO    RECEPTOR  

INJERTO  PALATINO  AUTÒGENO  LIBRE  PAL  

INJERTO  PALATINO  AUTÒGENO  LIBRE  PAL  

CONTROL  Dos  semanas  

ANTES   DESPUÈS  

TECNICA    DE  HOLBROOK  &  OCHSENBEIN        DE  INJERTO    GINGIVAL  AUTÓGENO  LIBRE.  

 Holbrook & Ochsenbein.

Int J Periodontics Restorative Dent 1983 3; 3: 9-27  

RECESIONES  MÚLTIPLES.  

Caso  3  

LECHO  RECEPTOR  

INJERTO  PALATINO    AUTÒGENO  LIBRE  PAL  

Estabilidad  de  la  herida  

-­‐Injerto  sin  movilidad  -­‐Pasiva  adaptaciòn  del  colgajo  -­‐3-­‐5  minutos  de  presiòn  digital    

CONTROL  Cuatro  semanas  

-­‐Remociòn  de  sutura  10-­‐14  dìas  -­‐No  cepillarse  ni  comer  por  àrea  intervenida-­‐tres  semanas      

Estabilidad  de  la  herida  

INJERTO  PALATINO  AUTÒGENO  LIBRE  PAL  

CONTROL  Dos  semanas  

ANTES   DESPUÈS  

ANTES   DESPUÈS  

TECNICA    DE  COBERTURAS  RADICULARES  CON  MEMBRANAS  COLAGENAS     MEMBRANA  BIOSORB®  

(IMTEC®)  

MEMBRANA  BIOSORB  (IMTEC®)  

GORE  RESOLUT  XT  Regeneracve  Membrane  

Transgingival  &  Submerged  Configuracons  

TECNICA    DE  COBERTURAS  RADICULARES  CON  MEMBRANAS  

GORE  RESOLUT  XT  N2    

Características de los tejidos gingivales - ancho y grosor    

5  Meses    

Postoperatorio  

GORE  RESOLUT  XT  Regeneracve  Membrane  

Transgingival  &  Submerged  Configuracons  

TECNICA    DE  COBERTURAS  RADICULARES  CON  MEMBRANAS  

Pre-­‐operatorio    

Recesión  bucal  Localizada  

Características de los tejidos gingivales - ancho y grosor    

XTN2   6  semanas    

post-­‐operatorio  

3  semanas    

post-­‐operatorio  

Características de los tejidos gingivales - ancho y grosor    

Uso  de  matriz  acelular  dérmica  

Técnica  del  túnel.  Pat  Allen  

Uso  de  matriz  acelular  dérmica  

Uso  de  matriz  acelular  dermica  

Uso  de  matriz  acelular  dérmica  

Causas de fallas en los IJTC

! Insuficiente altura de hueso interdentario y de tejidos blandos

! Incisión horizontal realizada apical a la unión amelocementaria

! Pulido radicular incompleto

! Aporte sanguíneo disminuido por inadecuada preparación del sitio receptor

! IJTC muy pequeño

! IJTC muy delgado

! Insuficiente desplazamiento coronal para cubrir el injerto