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REVISIÓN DE COMPONENTE
FEMORAL
Dr. Octavio Caso de la Parra R4
Asesores:
Dr. Arnoldo Abrego Treviño
Dr. Tomas Ramos Morales
INTRODUCCIÓN
A pesar del éxito obtenido
con la mayoría de las
prótesis de cadera
primarias, factores
relacionados con la vida
media de los implantes y
una población mas activa y
mas joven han conducido a
un aumento significativo en
el numero de prótesis de
revisión de cadera.
EPIDEMIOLOGIA
Primary and Revision TJA Procedures Performed in the US
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030
Year
Nu
mb
er
of
Pro
ced
ure
s
Primary TJA
Revision TJA
Projections*
INTRODUCCIÓN
Cirugía de revisión
Se enfrentan retos
Preoperatorios
Transoperatorios
Postoperatorios
Planeación
preoperatoria es crucial
para obtener un buen
resultado.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Realizar una Historia clínica detallada
Interrogar sobre enfermedades
Procedimientos dentales recientes
Evaluar el patrón de la marcha.
Interrogar específicamente sobre el dolor:
Hora del día
En reposo
Al inicio de actividades
Acompañado de sudores nocturnos
VALORACIÓN PREOPERATORIA
DOLOR
Diagnostico diferencial
Identificar la causa para poder ofrecer tratamiento.
Dolor sobre el trocánter mayor es frecuentemente encontrado en bursitis trocantérica. Dolor manejado con
infiltración de anestésico local
Dolor en cara posterior de muslo Descartar problemas
lumbares
Interrogar sobre dolor en espalda baja
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla
Sospechar aflojamiento de componente femoral
Dolor de inicio
Sensación de inestabilidad
Acortamiento de extremidad
Rotación externa de extremidad
Infección oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla
Sospechar aflojamiento de componente femoral
Dolor de inicio
Sensación de inestabilidad
Acortamiento de extremidad
Rotación externa de extremidad
Infección oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Aflojamiento aséptico
Osteólisis femoral progresiva
Aflojamiento séptico
Luxación recurrente de prótesis primaria con mala
posición de componentes o un offset inadecuado.
DOLOR
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
AP de pelvis
AP y lateral de la cadera afectada
Valorar en las mismas la interfase entre el implante,
cemento y hueso
Comparar las radiografías con unas previas
Valorar migración de componentes
Osteolisis progresiva
Desgaste de polietileno
Falla del cemento
Fractura
Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.
Fractura del Vástago
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
AP de pelvis
AP y lateral de la cadera afectada
Valorar en las mismas la interfase entre el implante,
cemento y hueso
Comparar las radiografías con unas previas
Valorar migración de componentes
Osteolisis progresiva
Desgaste de polietileno
Falla del cemento
Fractura
Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.
Fractura del Vástago
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
AP de pelvis
AP y lateral de la cadera afectada
Valorar en las mismas la interfase entre el implante,
cemento y hueso
Comparar las radiografías con unas previas
Valorar migración de componentes
Osteólisis progresiva
Desgaste de polietileno
Falla del cemento
Fractura
Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.
Fractura del Vástago
ESTABILIDAD RADIOGRÁFICA
Tres tipos1. Fijación de integración ósea
Ausencia de migración
Ausencia de líneas radiolúcidas alrededor
Ausencia de hipertrofia endóstica
No formación pedestal
2. Fijación estable fibrosa
Mínima o no migración
Línea reactiva no progresiva (1-1.5mm)
Pedestal variable
Artófia mínima proximal o no
ESTABILIDAD RADIOGRÁFICA
Tres tipos3. Fijación inestable
Migración progresiva
Inestabilidad rotatoria
Componente en varo
Línea esclerótica progresiva divergente
Hipertrofia del área proximal
CLASIFICACIÓN DE A.A.O.S.
TIPO DEFECTO
Tipo I Deficiencias segmentarías
A Proximal
B Intercalar
C Trocánter mayor
Tipo II Deficiencias cavitarias
A Esponjoso
B Cortical
CLASIFICACIÓN DE A.A.O.S.
TIPO DEFECTO
Tipo III Deficiencias combinadas
Tipo IV Mala alineación
A Rotacional
B Angular
Tipo V Estenosis femoral
Tipo VI Discontinuidad femoral
CLASIFICACIÓN DE PAPROSKY
DEFECTO PÉRDIDA METAFISIS DIÁFISIS
Tipo I
Mínima perdida de
hueso esponjoso
metafisiario
Intacta Intacta
Tipo II
Pérdida extensa de hueso
esponjoso metafisiario y
diáfisis intacta
Extensa Intacta
Tipo IIIA
Metáfisis severamente
dañada y no soporta
carga
Severamente Dañada>4 cm de Istmo
Tipo IIIB
Metáfisis severamente
dañada y no soporta
carga Severamente Dañada<4 cm de Istmo
Tipo IVPérdida extensa
a región subtrocantéricaMuy Extenso daño
Dañada y con
ensanchamiento de canal.
Istmo no soporta carga
Defecto Femoral
Soporte metafisiario?
Tipo I
• Vástago Cementado
• Vástago Cubierta porosa proximal
• Vástago cubierta porosa extensa 6”
Perdida Hueso Istmo
Tipo II
•Vástago cubierta porosa extensa 6”
•Vástago cementado largo
•Prótesis Modular proximal
> 4 cm Istmo
Tipo IIIA Soporte Diafisiario
Tipo IIIB Tipo IV
•Vástago cubierta porosa extensa 8”
•Prótesis modular distal
•Impacto aloinjerto
•Vástago cubierta porosa extensa 10”
•Impacto aloinjerto
•Prótesis modular distal
•Aloprotesis
•Prótesis Modular distal
•Endoprotesis femoral total
OBJETIVO
Prótesis primaria y revisión
Lograr estabilidad inmediata
Restaurar función biomecánica de la cadera
Corrigiendo offset
Discrepancia de longitud
Restaurar integridad acetabular y femoral
Crear rangos normales de movimiento de la cadera
NO DOLOROSO
PLANEACIÓN PREOPERATORIA
Plantillas Todos las medidas y longitudes de las prótesis
Prótesis con reemplazo de calcar
Curvas y rectas
Abordaje posterolateral o el mejor para el cirujano.
Nivel de la Osteotomía
Mínimo de 4cms de el canal distal es requerido
Remoción de prótesis, aclarado el canal retiro tapón
Inicio de rimado AML cilíndricas .5 inicio 7mm
Reemplazo de calcar o longitud de cuello
Mantener ante versión
Se puede aplicar alambrado profiláctico o Struts
PRÓTESIS CEMENTADA
Resultados no
satisfactorios a largo
plazo
Indicaciones precisas
Técnica de cementado
INDICACIONES
Es necesaria
Sépsis
Falla Mecánica
FRACTURA
PERDIDA ASEPTICA
OSTEOLISIS
PERFORACION DEL CANAL
REVISIÓN DE COMPONENTE FEMORAL
Prótesis no cementada porosa
Mayor problema en revisión es perdida ósea fémur proximal
Incrementa la dificultad de uso de prótesis porosa proximal
Necesidad de prótesis cubierta extensa para la fijación rígida y adecuada integración en la porción integra de la diáfisis
PRÓTESIS POROSA EXTENSA
1977 Utilizo una prótesis modificada
de Austin-Moore
Vástago recto
Componente femoral poroso hecha de cobalto-cromo
Se inicio con poros de 100 luego a 250microm
Con porosidad hasta el 80% del vástago
Medidas de 205-250mm de longitud
PRÓTESIS POROSA EXTENSA
Revisión de prótesis con pedida ósea proximal
Uso de prótesis compuesta
Uso de empaquetamiento óseo
Utilizando cemento
Utilizando struts
Para evitar el uso de injerto, la prótesis puede ser soportada por el resto del hueso
Entonces se puede lograr la estabilidad axial, la estabilidad rotacional es mas difícil de lograr
Inestabilidad reportado 1%
INDICACIONES
Pueden ser usadas en grandes defectos proximales.
En los ancianos con osteoporosis es donde hay mas falla
Osteotomías como la de Wagner
Fracturas peri protésicas
RIESGOS DE LAS PRÓTESIS
La carga de estrés (Stress Shielding) en la
prótesis es el de mayor importancia.
Mayores de 13.5mm
Cubierta porosa extensa
Clasificación en 4 grados de reabsorción ósea1. Únicamente la parte proximal del borde medial del corte
del cuello femoral es redondeado
2. Combinado con perdida de la densidad de cortical medial
3. Mas extensión de la perdida de densidad hacia diáfisis
4. Perdida de la densidad dentro de la diáfisis femoral
No se a demostrado que prótesis de
vástago poroso extenso sea la causa.
VÁSTAGO POROSO PROXIMAL
Indicaciones
Se utiliza en perdida
ósea grado I y II.
Podría usarse en tipo III
pero es mejor la prótesis
recubrimiento extenso.
No se usa en grado IV.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con
promedio de vida corto
Paciente con baja
actividad
Con marcada perdida
acetabular o femoral
El paciente no
deambula
Infección activa
PRÓTESIS MODULARES
MODULARIDAD
Articulaciones modulares
cabeza-cuello
Materiales cerámica-metal
Habilidad remoción de la cabeza
Evitar discrepancias de extremidades posterior haber colocado vástago
Reducir inventario y costos.
Algunas complicaciones en el ensamble de componentes
Disociación, fricción, liberación de partículas, y corrosión, fracturas.
Mínimas desventajas
TIPOS DE VÁSTAGOS
Cementada
No cementada
Press Fit
Mejor ajuste en hueso adecuado que uno osteoporótico, o dañado por revisión
Relación diámetro diáfisis-metáfisis Prótesis porosa completa
Prótesis Capa Hidroxiapatita
Prótesis titanio
Fijación proximal
TIPOS
TIPO DE IMPLANTE MODULAR
Modularidad distal Necesita que el vástago sea mas pequeño distal El canal es llenado al agregar un tubo o cartucho a la parte
distal del vástago
Modularidad medial Se encuentran a mitad de camino
Modularidad proximal Llene la parte distal y camisa proximal Cambio de versión Es usada en mal alineación rotacional
En luxación congénita Después de trauma Osteotomía
INDICACIONES
Generales Cuando la prótesis monolítica no se ajuste diafisiaria y
metafisiaria Deformidades angulares
Osteoartrosis avanzada DDC
Especificas Cambio de Versión Osteotomía femoral
Expansión Reducción Angular Rotacional Exposición Liberación femoral Acortamiento femoral
COMPLICACIONES
Liberación de partículas
AGREGADO DE HIDROXIAPATITA
Reparación y corrección de las defectos óseos
en la revisión son mandatorios
El uso de cubiertas de hidroxiapatita ha
obtenido excelentes resultados en prótesis
primarias
Se han visto resultados similares en prótesis
de revisión
Formado por el 40% proximal de cubierta HA
Son capaces de rellenar espacios de 1-2mm
La fijación puede ser obtenida entre la cubierta
HA y el área metafisiaria o diafisiaria
CUBIERTA DE HIDROXIAPATITA
Los osteoclastos actúan
remodelando hueso al actuar con
HA, y se estimulan los osteoblastos
para rellenar las lagunas con nuevo
hueso.
Adecuada viabilidad y
vascularización del fémur proximal
El injerto óseo mejora la estabilidad
mecánica y la calidad ósea
La integración es obtenida a los 3
meses
Se obtienen resultados favorables
clínicos y radiológicos
ALOINJERTOS MASIVOS Y STRUTS
Restaurar la integridad del hueso es parte importante de la
cirugía de revisión
Conocimiento de reparación y consolidación del hueso así
como inmunogenicidad
Lexer 1908 primer aloinjerto
Curtis 1959 congelado-inmunogenicidad
Mankin 1970,s tumores
Aloinjertos de RTR-r 1980,s
USO DE ALOINJERTOS EN CADERA
Inicio en los 90,s
Las mas comunes complicaciones eran Infecciones profundas 4 a 6%
No uniones del 7 al 19%
Luxaciones del 16 al 28 %
Buenos y excelentes resultados 45%
Factores de unión ósea Fijación protésica
Estabilidad de aloinjerto-huésped
El cementado tiene mejores resultadosCon mejor unión
Menos fracturas aloinjerto(picos de 2 y 3 años)
INDICACIONES Y PRINCIPIOS
Cuando no hay suficiente hueso femoral para revisión
Hay duda de la estabilidad para el soporte del vástago femoral
Struts tienen la ventaja de la viabilidad
Excelente para defectos regionales
El defecto regional mas común es
La del calcar medial, osteólisis y stress
Con el consecuente colapso en varo de la prótesis
DEFORMIDAD EN VARO
GRACIAS
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