Salud mental en el Perú: dolor y ProPueSta - BVS...

SaludmentalenelPerú:doloryProPueSta

Investigaciones breveS28

SaludmentalenelPerú: doloryProPueSta laexperienciadeHuancavelica tesaniavelázquez

edición:lima,agostodel2007revisióndetexto:luisandradeCiudadartedecarátula:JulissaSorianoImpresoporedicionesnovaPrintSaC

HechoeldepósitolegalenlabibliotecanacionaldelPerún.º2007-69065

ISbn9-78-9972-804-77-9

estapublicaciónformapartedelproyectoobservatoriodelderechoalaSalud,auspiciadoporlaFundaciónFord,ydelconveniodecooperaciónentreelCIeS-observatoriodelderechoalaSaludyCarePerú,Programa«mejorandolaSaluddelosPobres:unenfoquedederechos(derechosenSalud)»,quebuscagenerarevidenciaparapromoverlainclusión,laparticipaciónciudadanayelcumplimientodelasobligacionesasumidasporelestadoperuanoenrelaciónconelderechoalasalud.

elobservatoriodelderechoalaSaludesunainiciativadelConsorciodeInvestigacióneconómi-caySocial(CIeS).Supropósitoesimpulsarunacomunidadquearticulelosderechoshumanosconlasaludpública,promoviendolosvínculosentreambos,asícomoelanálisisindependienteylageneracióndeconocimientoútilalrededordelderechoalasalud.

elPrograma«mejorandolaSaluddelosPobres:unenfoquedederechos(derechosenSalud)»formapartedeunacuerdosuscritoentreCarePerúyCarereinounido,enelmarcodeunacuerdoprogramáticodeCarereinounidoconeldFId.Supropósitoesfacilitarunamejorrela-ciónentreelestadoylasociedadcivil,yasícontribuirconeldiseñoeimplementacióndepolíticaspúblicasquecontribuyandemaneraeficazalarealizacióndelderechoalasaluddelapoblaciónperuana,priorizandoalaspersonasquevivenencondicionesdepobrezayexclusión.

Consejería enProyectos (ProjectCounselling Service) es unaorganizaciónde la cooperacióninternacionalquetienecomomisiónfortalecerlascapacidadesdelaspoblacionesafectadasporeldesplazamiento,elrefugioyotrasformasdedesarraigo,parapotenciarprocesosorganizativosautónomos,democráticos,interculturalesyconperspectivadegénero,enelmarcodelapromo-ción,defensayejerciciodelosderechoshumanos.

elobservatoriodelderechoalaSaludyCarePerúnocompartennecesariamentelasopinionesvertidasenlapresentepublicación,quesonresponsabilidadexclusivadesuautora.

Contenido

agradecimientos 11Presentación 13Capítulo 1 IntroDuCCIón 17 1.1 Justificacióndelestudio:¿porquésaludmentalahora? 17 1.2 objetivos 22 1.3 metodología 23Capítulo 2un panorama ConCeptual y ComprensIvo De la saluD mental 25 2.1 Sobrelosconceptosdesujeto,saludysaludmental 26 2.2 Haciaunanuevacomprensióndelasaludmental: lasaludmentalcomunitaria 31 2.3 afrontarlaexclusión,ladiscriminaciónylaviolencia paracontribuiralasaludmentalenelPerú 35Capítulo 3aCerCa De las polítICas sobre saluD mental 41 3.1 Políticasdesaludmental:orientacionesyenfoques 42 3.2 Comisióndelaverdadyreconciliación:laurgencia detrabajarsobresaludmental 52

3.3 logrosyretoseneltrabajoconlascomunidades 57 3.4 marchasycontramarchasenlaspolíticas desaludmental 61Capítulo 4las aCCIones por la saluD mental en HuanCavelICa 67 4.1 Huancavelica:problemas,propuestasydesafíos 68 4.2 experienciaslocalesdesaludmentalcomunitaria 70 4.3 ¿Quépermaneceycómosesostiene?logrosy dificultadesdelosproyectosdesaludmental 81Capítulo 5ConClusIones y reComenDaCIones 87 5.1 ellugardelasaludmentalcomunitaria enlaspolíticaspúblicas 87 5.2 Construyendosaludmentalcomunitaria desdelaparticipaciónyelreconocimiento 90 5.3 lasaludmentalcomunitariacomopropuesta depromoción,prevenciónyatención 92 5.4 apropiación delaspolíticasnacionalesyregionales desaludmentalcomunitaria 92

referenciasbibliográficas 99

anexo1 Guíadeentrevistasemiestructuradaainformantes clavesyexpertos 109anexo2 Fichadeconsentimientoinformado 112anexo3 normasqueregulanlaatencióndela saludmentalenelPerú 113anexo4 marconormativosobrelasrecomendaciones delaComisióndelaverdadyreconciliación 115anexo5 DIresa-Huancavelica:redesymicrorredes 116

Hablar de salud mental en el Perú implica, en primer lugar, hablar de algo que no ha sido prioridad. Entonces, hablar de salud

mental ya es algo difícil, y hablar de salud mental comunitaria es algo más complicado porque no existe el cómo, el saber qué hacer

en salud mental comunitaria.

entrevIstaDo

aGradeCImIentoS

estedocumentohasidoposiblegraciasalapoyodelConsorciodeInves-tigacióneconómicaySocial(CIeS),CarePerúyConsejeríaenProyectos(PCS). Quiero agradecer la participación voluntaria y desinteresada delosdiferentesentrevistados,quieneshancolaboradoconsusaportesyreflexiones a la discusión y elaboraciónde estedocumento.tambiénaverónickavigilporlarealizacióndelasentrevistasenlima.aPaulaescribens y adriana Fernández por el trabajo de campo realizado enHuancavelicayporsusvaliosascontribucionesenlarealizacióndeestedocumento.enparticularalestudioparaladefensaylosderechosdelamujer(Demus),espaciopropicioparaeldebateylareflexiónconstan-tes.Finalmente,quieroagradeceramiryamriveraporsuscomentariosacertadosyporsulecturacríticadelosdiferentesprocesossobrelasaludmentalennuestropaís.

esalentadorpresentarunestudiocomoelpresente,queaportaparael diseño e implementación de políticas públicas en saludmental yesbozaunalíneaimprescindiblederevisiónyevaluacióndelasaccio-nesen favorde la saludmentaly laspolíticas formuladas,asícomodelamaneracomose implementanenuncontextoespecíficocomolaregióndeHuancavelica.Setratadeunatareafundamentalfrenteaunarealidadcomolaperuana,enlaqueyaesunlugarcomúndecirquesetienenmuybuenaspolíticas,quecontrastanconsuinsuficientepuestaenpráctica. lapropuestadeesteestudioes,precisamente,analizardesdedóndeseestánformulandolaspolíticas,revisarcuáleslanormatividadenelámbitonacionalyregionalyobservarcómosellevanalapráctica.lainvestigaciónseplanteaelretodebuscaralospropiosencargadosdeimplementarlaspolíticasnacionalesyregionalesdesaludmental,acer-cándoseaestosactores:funcionariospúblicos,personaldesaludypro-fesionales de las organizaciones no gubernamentales que trabajan demaneradirectaconlapoblación. estatareaserealizapartiendodeunainteresanterevisiónteóricayconceptual,mostrando lasprincipales líneasdeldebatesobre lasaludmentalcomunitaria, locualenriqueceladiscusiónsobrelasdiferentesexperienciaslocalesenestamateriayladefensadelosderechoshumanosenHuancavelica. estatarearepresentatambiénunesfuerzopococomún,queconsisteenabrirunespaciodediálogoentrelaspolíticaspúblicasyeldebate

PreSentaCIón

14 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta

conceptualyacadémico,tomandoencuentaelcontextopolíticocam-bianteylasposibilidadesdeconstruiralgoenestemarco. elpresenteestudioestambiénunainvitaciónarevisareltemadelasaludmentalylasreparacionesenelprocesoposterioraltrabajodelaComisióndelaverdadyreconciliación,marcandoasíalgunaslíneaspordondedebetransitarlareparación. Porunlado,sesubrayalacentralidaddelasaludmentaldesdeunamiradaintegralquerecogelaideadeprocesoydebienestarpsicosocialconénfasisenlaprevencióndefactoresderiesgoypromocióndeunavidasaludable,locualsuponecondicionesfísicas,psíquicasysocialesóptimas.ellonosinvitaarepensarelconceptodesaludmentalenunpaísdiversoymulticulturalcomoloeselPerú,donderesultaimperativoeldiseñodepolíticaspúblicasinclusivasybasadasenelreconocimientodelasdiferenciasdeculturas,degénero,declaseydeetnia,entreotras. Porotrolado,alhablardereparaciones,nonosreferimosatratamien-tosfarmacológicossinoaprocesosligadosalosvínculosinterpersonalesycomunitarios,entrelasinstitucionesylapoblación,todosellosactoresqueformanuntejidosocialqueescentralenlosprocesosdereconstrucciónydesarrollo. estapropuesta,quepartedelreconocimiento,recogelasvocesdelaspersonas,nosólodelasinstitucionesenabstracto,sinolaspropiasvocesdequienesestán involucradosenel trabajodiariode lasaludmental.así,eltrabajonosólodacuentadelanormatividadexistente,sinoquepermiteescucharaquienesestánrealizandounalaborconcretaenesteterreno,yevidencia,desdesupropiamiradaautocrítica,losalcancesylimitacionesdelproceso. esteestudioapuestaporlaresponsabilidaddelestadoysusinstitucio-nesenlarealizacióndeestatarea,peroenarticulaciónconlosdiferentesactoresinvolucrados:losylasprofesionalesacargodeimplementarlaspolíticas,lasinstituciones,lasociedadcivilylasagenciasdecooperación. Se parte por constatar que nuestra sociedad aún está en vías dereconocerasusdiferentescomponentes,porlocualnotienetodavíalacapacidaddedarunarespuestaconjunta,quesurjadesdelapropiaorga-nizaciónsocial.lapropuestaes,entonces,reconocerse,mirarse,dialogaryapostarporeldesarrollo. ladecisióndeinvestigarlaregióndeHuancavelicasurgenosólodelacomprobacióndequeéstaesunadelasregionesdelpaísenmayor

situacióndepobreza, sino tambiénde sucondicióncomounade lasprincipaleszonasafectadasporelconflictoarmadointernodelasdécadasde1980y1990.apesardelasdificultadesinstitucionales,Huancavelicatiene,demaneraparadójica,elprimergobiernoregionalquedefineunplandereparacionesyasumelasrecomendacionesplanteadasporlaCvrensuplandeacción.existe,entonces,apesardelafaltaderecursosylimitaciones,uninterésyunadisposiciónquehafavorecidoeltrabajoconjuntoconlasociedadcivil. Sedebe resaltar el desprendimiento y la generosidaddequienesfacilitaronlasentrevistasparacontribuirconesteestudio,paralocualfuecentralgenerarunespaciodeescuchaenelequipodeinvestigación,quepermitiónosólolaelaboracióndeesteinformesinotambiénenfatizarlaimportanciadelpropiocuidadodelosprofesionalesquetrabajanentemasdesaludmental. elestudioplantea,así,variosretos:eldesafíodefavorecereldiálogoentrelasylosdiferentesactoresinvolucradosylainvestigación,elretodelreconocimientodelotro,loqueimplicacolocarlaintersubjetividadcomoelementocentraldelasaludmental,yeldesafíodelarecuperacióndeltejidosocialenunasociedadquehasidomarcadaporunahistoriadeviolenciaydiscriminación. esperamosqueelpresenteestudioalimentelapráctica,elquehacerdiarioylaspolíticaspúblicas;queseponganenevidenciavacíosyseplanteenlineamientosyrespuestasparaimplementarmejorelPlanIntegraldereparaciones,laspolíticasylasaccionesquelapoblaciónrequiereenfavordelasaludmental.

Presentación

lasaludmental,comopartedelasaludintegraldelosindividuos,esuncomponentecentraldeldesarrollohumanoy,porende,deldesarrollodelasnaciones.ComoseñalanCuetoyZamora(2006),tantolosestadoscomolasociedadcivilentiendencadavezmásquelasaludformapartedelosderechoseconómicos,socialesyculturales,ynosóloesunfactorparamejorarlaproductividadeconómicaomantenerlaseguridadnacional.Porello,ensociedadescomolanuestra,hablardesaludintegral—y,portanto,desaludmental—estambiénhablardepobrezaydesigualdad. lasituaciónactualde lasaludmentalesun indicador importantedelascondicionesenlascualesseencuentralamayoríadeperuanosyperuanas.nosofreceunamiradadiferentede lavivenciadepobreza,exclusiónydesigualdadqueatraviesanuestrasociedad,ydebeserenten-didacomouncomponenteclavedelaestrategiaintegraldeluchacontralapobreza.

1.1. JuStIFICaCIóndeleStudIo:¿PorQuéSalud mentalaHora? en los últimos años, el Informe final de la Comisión de la verdad yreconciliación(Cvr)haevidenciadoquelaviolenciatuvoconsecuenciasimportantesenlasvíctimas,susfamiliaresylasociedadensuconjunto.enparticular,laCvrconstatóqueampliossectoresdelapoblaciónafectadaporlaviolenciasufrenalgunasecuelarelacionadaconsusaludmental.

Capítulo1

IntroduCCIón

desarrollospersonalesycolectivossevieronafectados,emergieroneltemoryelmiedo,entantoqueladesconfianzaseinstalóyfragmentólasrelacionesylosvínculos.lasexperienciasproductodelconflictoarmadointernohanmarcadoelpsiquismodelospobladoresdelaszonasafecta-das;másaún,sehansumadoasituacionespreviasdevulnerabilidad. elInforme finaldelaCvrprecisaquelasprincipalesvíctimasfueronquienesvivíanenlosdepartamentosmásexcluidosypobresdelpaís,comoayacuchoyHuancavelica;83%delapoblaciónafectadaesdeorigenruraly75%esquechuahablante.Seseñala,además,queseprodujeronviolacionesdelosderechoshumanoscomodesaparicionesforzadas,eje-cucionesextrajudiciales,torturayviolenciasexual,entreotras,lascualeshanafectadoeldesarrollopersonalycolectivodelossobrevivientes. lasconsecuenciassediferenciaronporgénero:lasvíctimasletalesensumayoríafueronhombres,mientrasquelasmujeresfueronafectadasjustamenteporsucondicióndetales.Porunlado,sedemostróquelaviolenciasexualfueunaestrategiadeguerra,entantoquefuesistemáticaygeneralizada(Comisióndelaverdadyreconciliación2003:t.vI,p.265).1estaestrategiafueutilizadaparaejercercontrolsobrelacomunidad,atravésdelcontrolsobreelcuerpodelasmujeres;laviolenciasexualdejóenellasunahuellafísicaypsíquicadifícildeelaborar.estaestrategia,además,buscabagenerarterrorenlacomunidadengeneral,entantoloshombressesentíanincapacesdeprotegerasusmujeres.Porotrolado,muchasdeestasmujerestuvieronhijosproductodeestasviolaciones,hijosquenuncafueronreconocidosyqueellassolastuvieronquesostener. laCvrseñalaquemuchasmujeresquedaronviudascomoproductodelagrantasadeasesinatosdehombres, tantoporpartedeSenderoluminoso(Sl)comodelasFuerzasarmadas.ellastuvieronqueasumirrolesqueanteseranejercidosporsusparejas,padresohermanosvarones.estehechodacuentadelosrecursosydelasdiferentesestrategiasqueestasmujeresimplementaronparahacerfrentealaguerrainterna,comolaformacióndediferentesorganizacionessocialesyeconómicas.

1 alrededorde83%deloscasosdeviolenciasexualsonimputablesalestadoyaproxi-madamente11%alosgrupossubversivos.eltotaldecasosreportadosesde538:527mujeresy11varones.

Introducción 19

apartir de estas características, laCvrplanteó recomendacionessobrelassecuelaspsicosociales,entrelascualesseproponeestablecerunProgramadereparacionesenSaludcuyoobjetivoeselsiguiente:

contribuiraquelapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointernorecupere

lasaludmentalyfísica,quesereconstituyanlasredesdesoportesocialyse

fortalezcanlascapacidadesparaeldesarrollopersonalysocial.todoellocon-

tribuiráafavorecerenlasvíctimaseldesarrollodelaautonomíanecesariapara

reconstruirsuproyectodevida,individualycolectivo,truncadoporelconflicto

armado(Comisióndelaverdadyreconciliación2003:t.IX,177).

elnuevogobiernoconfiguraunescenarioadversoparalosproce-sosdejusticiayreparación,puesduranteelprimergobiernodelaPraexistierongravesviolacionesalosderechoshumanosyalanGarcíahasidoacusadodeserresponsabledelasmatanzasdeaccomarca(1985),Cayara(1988)yelFrontón(1988). durantelosprimerosmesesdelactualmandatodeGarcíanosehantomadomedidasparaimplementarofavorecerestosprocesos,ymiembrosimportantesdelgobiernohanmanifestadoquelosprocesosdejudicializa-ciónsonconsecuenciadelapresióndealgunasinstitucionesdederechoshumanos,yquemuchosdeestoscasossoncosajuzgadayestáncom-prendidosenlaamnistíaotorgadaporelgobiernodeFujimori.Porotrolado,sehanlevantadovocesparadesprestigiarydesconocereltrabajorealizadoporlaCvr.aestosesumalaposicióncríticadeunsectordelaIglesiacatólicafrenteaestainstancia.Parecieraestablecerseunaalianzaentrelosdiferentespoderesparafavorecerlaimpunidad.Sabemosqueunasociedadquenopromuevelajusticiaylaverdadnolograconstruirunahistoria;enesesentido,elInforme finaldelaCvrconfrontaaunosyotrosconunaverdadyunahistoriadolorosadenuestropaísqueseprefierenegar. apesardequeelestadoperuanoha realizadoalgunas accionesconcretasparallevaracabolasrecomendacionesdelaCvr,nohamos-tradodecisiónpolíticaensuejecución.elsectorSaludfueelprimeroendesarrollarpolíticaseneláreadesaludmentaltomandoencuentalasrecomendacionesdelaCvr,locualimplicaincorporarelenfoquecomu-nitario.Creemosqueesteprocesoesunavance,peronoestáexentodedificultadesyretosqueevidencianaúnmuchosdesafíos.

Por tanto, es importante conocer cómo se diseñan las políticaspúblicaseneláreadelasaludmentalanivelnacional,yapartirdeellosabercómoseimplementan.HemosseleccionadounaregióndelPerú,Huancavelica, para conocer las diferentes experiencias locales que sevienendesarrollandoeneláreadelasaludmentalcomunitaria. las preguntas de investigación que guiarán este trabajo son lassiguientes:• ¿Cómo se diseñan las políticas públicas en salud mental a nivel

nacionalycómoseimplementanestaspolíticasenelnivelregionalylocal?

• ¿Cómo se implementan las diferentes experiencias localesque sevienendesarrollandoensaludmentalcomunitariaenlaregióndeHuancavelica?

escentralcomprenderlasaludylaenfermedadcomorealidadessocioculturales,deformaquequedanafectadas—ensugénesis,desa-rrollo y consecuencias—por la sociedad y la cultura. Se ha pasadodeunconceptodesaludtributariodelenfoquemédicoaunanociónintegral,locualsuponeconsiderarlasdimensionesbiológica,psíquicaysocialdel individuo.aproximarsea lasaluddelaspersonasdesdeunamiradaintegralsuponeromperladicotomíaentrecuerpoymente,yresponderalasnecesidadesdelsujetoensuconjunto.asimismo,elconceptodesaludmentalhatransitadodesdeunaasociacióndirectadeausenciadepatologíamentalaunaconcepcióndebienestarpsicosocialconénfasisenlaprevencióndefactoresderiesgoylapromocióndeunavidasaludable,locualsuponecondicionesfísicas,psíquicasysocialesóptimas. lasaludmentalnosóloestábasadaencondicionessubjetivas; loestátambiénenlascondicionesobjetivas.unamiradaintegralsuponeunacomprensióndelasaludmentalcomounelementoqueseinsertaenlosocial.Comoseñalaelliot, «[...]existeunamutuapenetracióndelosmundosinternosyexternos,conlosquesetramanymantienenlosentrecruzamientosdefantasíaycultura»(1997:20). Paralosfinesdeestainvestigación,seutilizaráladefiniciónpropuestaporelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos,queplantealosiguiente:

Introducción 21

lasaludmentalestárelacionadaconeldesplieguedelasdiversascapaci-

dadeshumanasenlosdiferentesmomentosdelavida.estáasociadaala

posibilidaddedisfrutar yderivar satisfacciónde las cosasquehacemos,

seangrandesopequeñas.Suponeconstruirydesarrollarvínculosactivos,

transformadoresdelarealidad,quenospermitanatendernuestrasnecesi-

dadesyresponsabilizarnospornuestropropiobienestarpsíquicoyelde

losdemás(GrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacional

dederechosHumanos2006:15).

así, la saludmentaldebeconceptualizarsedesde lasociedadydesdelosindividuos,reconociendoyvalidandolasvocesdelosdife-rentesactores. Creemosimportantediscutirsobreladefinicióndesujetoydesaludmentalporquesobreesabaseseformulanyejecutanlaspolíticasdesaludmental.esteestudiodedicauncapítuloareflexionarsobrelasdiferentesnocionesdesujeto,saludysaludmentalcomunitaria,yaqueenlabasedetodadefinicióndesaludydeenfermedadsubyaceunadefinicióndesujeto.reconocemosquelaexpresiónyeldesarrollodelosproblemasdesaludmentaltienencaracterísticaspropias,entantoseexperimentanencontextosculturalesysocialesdistintos. enelsiguientecapítulosepresentaunadescripcióndelaspolíticaspúblicas sobre saludmental y, en funciónde las recomendacionesdelrelatorespecialdelaonusobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental,sediscutenlosdiferentesinstrumentosydocumentostécnicoselaboradosdurantelosúltimosaños.además,seidentificalapresenciaydesarrollodelocomunitarioenlaspolíticaspúblicasdesaludmental,enfatizandolosalcancesylosretospen-dientes.luegosepresentanlasexperienciasdesaludmentalcomunitariaqueseejecutanenHuancavelica.SepartedeuncontextosobrelasaludmentalenlaregióncomomarcodeintervenciónparadescribirlasaccionesqueelsectorSaludylasociedadcivildesarrollan.enelúltimocapítuloseintentaesbozarundiálogoentreelnivelcentralyelregional,apartirdeunanálisiscomparativoentrelaspolíticaspúblicasylasexperienciaslocalesrevisadas,yseproponenrecomendacionesparaunmejordiseñoeimplementacióndelaspolíticaspúblicassobresaludmental. Sibienesciertoqueeltemadelasaludmentalsehaganadounlugareneldebatepúblicodurantelosúltimosaños,principalmentepor

eltrabajodelaCvr,2aúnnoseestableceunapolíticapúblicaquepuedarespondera las recomendacionesdeéstaya lasdemandasexistentesenlapoblaciónafectada.Porello,estetrabajoesunaresponsabilidadpersonaleinstitucional,ysesumaaldebateactualquegeneranuevaspistassobrelarelaciónentreelestadoylasociedadcivilparalamejoradelasaludmentalennuestrasociedad.Planteatambiénunmodelodesaludmentalcomunitariaylaimportanciadeunenfoquedederechoshumanos,psicosocial,interculturalydegéneroparalamejorcompren-sióndelasbrechasactualesentrelaspersonasafectadasylosesfuerzossanitariosexistentes.

1.2.obJetIvoS

nosplanteamoscomoobjetivogeneralcontribuiraldiseñoeimplemen-tacióndepolíticaspúblicaseneláreadelasaludmental,apartirdelasdiferentesexperienciaslocalesenmateriadesaludmentalcomunitariayladefensadelosderechoshumanosenlaregiónHuancavelica.apartirdeesteobjetivogeneral,sedefinieronlossiguientesobjetivosespecíficos:1. describireldiseñodelaspolíticaspúblicasenelcampodelasalud

mentalanivelnacional.2. describirlaimplementacióndelasdiferentesexperienciaslocalesque

sevienendesarrollandoeneláreadelasaludmentalcomunitariaenlaregiónHuancavelica.

3. realizar un análisis comparativo entre las políticas públicas y lasexperienciaslocalesrevisadas.

4. Proponerrecomendacionesparaunmejordiseñoeimplementacióndelaspolíticaspúblicassobresaludmentalendiálogoconlasdife-rentesexperienciaslocalesquesevienendesarrollandoeneláreadepromociónyatencióncomunitaria.

2 actualmente,sevienediscutiendounProyectodeleydeSaludmentalquehasidopresentadoporlascongresistasdelgrupoparlamentariouniónporelPerúenunamesamultisectorialdetrabajoimpulsadaporelInstitutodedemocraciayderechosHumanosdelaPontificiauniversidadCatólicadelPerú(IDeHpuCp),encoordinaciónconelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos.

Introducción 23

1.3.metodoloGía esteesunestudiodescriptivo3quesesustentaenlarevisiónbibliográficaylalecturacríticadelosdiferentesdocumentostécnicosydepolíticassobrelasaludmental,asícomoenlosresultadosdeentrevistassemiestructuradasrealizadasconveintepersonasvinculadasalsectorSalud—enespecial,aláreadesaludmental—,tantodelámbitopúblicocomoprivado.laseleccióndelosinformantesclavestomaencuentalosdiferentesnivelesdeintervención:nacionalyregional.Incorporaaquieneshayantenidounrolclaveenlaimplementacióndelaspolíticas,asícomoenlasdiferentesexperienciasregionalesylocales.Sumamosaellolaopinióndeprofesio-nalesdelasociedadcivilydelaacademiavinculadosalasaludmentalcomunitariaennuestropaís.laseleccióndelosparticipantesserealizóenfuncióndesuexperienciayconocimientosobreeltemadeestudio,asícomoenfuncióndesucapacidaddeincidenciaenlaspolíticas. laspersonasentrevistadassedividenenfuncióndelámbito—públicooprivado—yapartirdellugarenelcualsedesempeñan—limaoHuan-cavelica—.deltotaldeentrevistados,75%sonmujeresy25%hombres.

Cuadro1

ÁmbItolaboralyGeoGrÁFICodelaSPerSonaSentrevIStadaS

Ámbito laboral y geográfico Público Privado Total

lima 5 4 9Huancavelica 8 3 11

total 13 7 20

laentrevistasediseñóparalosfinesdeestainvestigación.banister(1994)señalaqueestemétodopermiteexplorarcamposcomplejosyalmismotiempodemandaypromuevelareflexióncontinuaporpartedelinvestigador.laentrevistafuesemiestructurada,conreactivosabiertosela-boradosenfuncióndelosobjetivosdelainvestigación(anexo1).entodos

3 realizadoenlimayHuancavelicaentreoctubredel2006ymarzodel2007.

loscasos,seexplicaronlosfinesdelestudioysepidiólacolaboracióndelosparticipantesseñalandoquelainformaciónseutilizaríaenformaconfidencialymanteniendoelanonimatodelaspersonasentrevistadas.Paraello,seelaboróunafichadeconsentimientoinformado(anexo2),enlacualseexplicanestascaracterísticasenelmanejodelainformación.lafichafuefirmadaportodoslosparticipantes. esta investigación supuso el uso de una metodología cualitativatantoenlarecoleccióndelainformacióncomoenelanálisis.Paraellosetriangularonlosdatosobtenidosdelasdiferentesfuentes:documentos,lineamientos,epidemiología, textosdeconsultayentrevistasaactoresclaves.todoestonoshapermitidounamejoraproximaciónaltema.

unmodelodesaludintegralsuponecuestionarelparadigmamodernobasadoencategoríasbinariasutilizadasenlacomprensióndelserhuma-noy,porende,desusalud.Hablardesaludfísicaydesaludmentalsuponeunconceptodesujetofragmentadoydividido.ahorasabemosqueestadicotomíanopermiteabordarlacomplejidaddelosmalestareshumanosy,portanto,noayudaaldesarrollodeunaintervenciónensaludmentaladecuadaalasdemandasreales.noobstante,esnecesariovisibilizar la saludmentalen tantocolocaa la subjetividadcomounelementocentraldelserhumanoydelassociedades.elloesnecesariotambiénporque,apesardelgradodemorbilidadquesupone,lasaludmentalnoesconsideradaunaprioridadparaeldesarrollohumanoysocialy,porello,noestomadaencuentaeneldiseñodelaspolíticaspúblicassobresalud. Comprender que la salud mental está insertada en un contextosociocultural es una necesidad que se convierte en un imperativoeneldiseñode laspolíticasyeneldesarrollodenuevas formasdeintervención;serequierennuevosmodelos,loscualespasanporunanuevacomprensióndelasaludmental.enesemarcosedesarrollalasaludmentalcomunitaria,comounaformaderesponderalosnuevosproblemaspsicosociales.enesteprimercapítulomostraremoseldebateentornoalconceptodesujeto,asícomolosrecorridosconceptualesymetodológicossobrelasaludmentalcomunitaria,parafinalizaresbo-zandoalgunoselementosquenosaproximenalasituaciónactualdelasaludmentalennuestropaís.

Capítulo2

unPanoramaConCePtualyComPrenSIvodelaSaludmental

2.1. SobreloSConCePtoSdeSuJeto,SaludySaludmental durantelasúltimasdécadas,lacategoríadesujetohacomenzadoasercuestionadadesdediferentesentradas.elpsicoanálisis,elmarxismo,elfeminismo,entreotraslíneasdereflexión,hansocavadolanocióndeunsujetoúnicoyuniversal.laideadelsujetoeuro-yfalocentradosedesmo-rona,yaparecenotrossujetos,quedevuelvenlaalteridadyladiferenciacomoprincipioactualdelasrelacioneshumanas. Sin embargo, las diferencias no se consideran inocuas sino másbienjerarquizadas;setratadesujetosqueenfuncióndesuclase,etniaygénero,estánubicadosenlugaresyrolesdesigualesenladistribuciónyelejerciciodelpoder.Hasidooccidenteelquehadefinidoalsujeto—racional,único—,ydesdeahí,comocentro,hadefinidoalosotroscomosujetosperiféricososubalternos;perorealidadestancomplejasydiversascomo lasexistentesenpaíses latinoamericanoscomoelPerúexigenunacomprensióndiferentedelsujeto.Sehacenecesarioromperconunaconcepcióndesujetocentradoensímismoydefinidodesdelalógicabinariadecuerpoymente,derazónyafectos,etcétera.Serequiereunacomprensiónbasadaencadacontextosociocultural,querompaconlaideadeunasolaformadeentenderalserhumanoparatrascenderaotros saberes,aotros sujetos (escobar2002). ComobienseñalaFuller(2001),lafinalizacióndelosprocesosdedescolonizaciónenelmundo,eldesarrollodelascomunicacionesengranescalaylasmigracionespermitieronevidenciarlaexistenciadediferentesprácticasysímbolosculturales;emerge,entonces,lanecesidaddevirarlamiradasobrediferentesformasdeentenderalsujetoy,porende,lasaludylaenfermedad. ParaHornstein(2003),elconceptodesujetoexperimentóunénfasisenlamodernidadyluego,conlosdiscursosposmodernos,sepropusie-ronlasconsignasdemuertedelsujeto,muertedelyo;perodurantelosúltimosaños,sehaproducidounavueltaalsujetoya lasubjetividadcomocategoríasdeanálisis.butler(2002)proponequeelsujetonoexisteantesdelosdiscursos,sinoqueseconstituyeenellos,concepciónquenosllevaaveralsujetocomounaconstrucciónmúltipleycambiante.enlamismalíneaaparecelanocióndepolifoníadebajtin(1986),enlacualtodosytodassomosmúltiples,diversasydiversos,variablesnosóloatravésdeltiempo,sinoinclusivesimultáneamente.

unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 27

enesecontexto,segúnrivera(1997),surgeeldebateposcolonialconautorescomoChakrabarty,Spivakyescobar,quienesevidencianlanecesidaddedevolverlacondicióndesujetoalosgrupossubalternos,tra-tandodedesmantelarunanocióndesujetocentrado,racionalyoccidental.apareceladiversidadcomocategoríapararesponderalaemergenciadesujetospluralesydescentrados.enunmundodondelasfronterasgeo-gráficasvandesapareciendo,esimperativoundiálogonosólonorte-SursinotambiénSur-Surparapromoverelintercambiodeprocesosysaberesreconociendoelreferentehumanocomocentral,reconociendoalnuevosujetoqueemerge. estaslíneassobreelsujetosonimportantes,yaquesobrelabasedelconceptodesujetoexistentesedefinenlosconceptosdesaludyenfer-medad,asícomolosdesaludmentalyenfermedadmental. enesesentido, retomamos los trabajosdeFoucault (1967),quienidentificaquenilasaludmentalnilaexperienciapatológicapuedenabs-traersedelasestructurashistóricas,socialesyculturales.enHistoria de la locura en la época clásica,Foucaultexplicaque,alolargodelossiglos,estosconceptoshanidocambiandoenfuncióndelasmodificacionesdelas representaciones sociales y los paradigmas científicos dominantes.Portanto,elqueunapersonaseaconsideradacomoenfermamentalnosólodependedealteracionespsíquicassino,principalmente,delasacti-tudesdelasociedadconrelaciónaesetipodealteraciones.unmismocomportamientopuedeserevaluadodedistintaformasegúnelcontextosocialenelqueserealiza.enesaperspectiva,Goffman(1970)definelaenfermedadmentalnocomounconjuntodesíntomasclaramentedelimi-tablessinocomouna«incorrecciónsituacional»,quereflejaríaunarupturaenlasreglassocialesquedefinenlainteraccióncomunicativa. estoquieredecirquelaenfermedadmentalconsistesimplementeendesviarsedeloquelagentequiereoesperaenunasociedaddeunindi-viduoenparticular.estadefinicióncolocacomocentroalcontextosocio-cultural.uncomportamientoinapropiadoesvistocomounadesviaciónentodogrupohumano,peroladefinicióndeladesviaciónvaríasegúnelmarcodenormasyvaloresdelaculturaencuestión.así,sepuededecirquelasideasdeenfermedadmentalseencuentranculturalmentelimitadas. marucco(1989)explicalaimportanciadelaculturaenlasmanifes-tacionespsicopatológicas.laculturaimprimecaracterísticasespecíficassobrelasexpresionespsicopatológicas.estonosoloimplicalanecesidad

deproblematizarlapsicopatologíaenuncontextoparticulardetiempo,lugarycircunstancia,sinoque,además,explicaquéexpresionespsicopa-tológicastienencabidaonoendeterminadoámbitocultural.entonces,elconceptodesaludmentalseentiendedesdeelpuntodevistadelindivi-duoylasociedadentantoexisteunainteracciónconstanteentreambos;serelacionaconlaformacomoelindividuosesienteasímismo,alosdemásyalambientequelorodea.estaconcepciónpresuponequelaenfermedad—y,portanto,lasalud—esdenaturaleza«histórico-social»;esdecir,semanifiestasegúnlasépocasylasculturas.Portanto,alolargodeltiemposehanutilizadodiferentescriteriosparadefinirlasaludmen-talcomoausenciadeenfermedad,normalidad,bienestarysatisfacción,autoaceptaciónyadaptación(Kudo2001). oyague(2005)señalaqueelserhumanoesunaunidadbio-psico-social;portanto,susaludmentalseráelresultadodeunequilibriodefactores como la predisposición biológica, la calidad de sus vínculostempranos,laeducacióninclusiva,elbuentratoenlosdiferentesespaciosdesocialización,elrespetoporsusderechos,elreconocimientodesuidentidadpersonalycultural,sucapacidaddetrabajarcreativamenteydeparticiparsocialmenteyelcontarconunmedioambientesanoybonito,entreotrosfactores. laorganizaciónmundialdelaSalud(omS)definelasaludmentalcomounestadodecompletobienestarfísico,mentalysocial.Peroenlasúltimasdécadas,lasaludmentalsehareconceptualizadoyanodesdelaausenciadeenfermedadsinodesdeelbienestareconómicoypolítico;así,laausenciadesaludmentalseasociaalaviolacióndederechoshumanos,aldesempleo,alaexclusiónsocialyalapobreza.desjarlaisycolaboradores(1997)señalanqueesunacuestióndebienestareconómicoypolítico. Cabeseñalarqueesnecesarioromperconunamiradapatologizantedelconcepto.lasaludmentalnoeslaausenciadeenfermedadsinounestadodebienestar,ycontribuyenosóloaldesarrollopersonal,sinoquesuponeunaconcepcióndesujetosocial;portanto,contribuyealdesarro-llosocial.lasaludylaenfermedadsonpartedeunsistemamayorqueorganizaalasociedadengeneralyesnecesarioentenderestosconceptoscomopartedeesecontextoynoenformaaislada. apartirdeesemarcoconceptual,entonces, se requiere repensarelconceptodesaludmentalenunpaísdiversoymulticulturalcomoelPerú.Creemosqueobtenerunestadodesaludmentalóptimonoeslo

mismoparalasdiversasmatricesculturalescomolasqueseencuentranenlasierrasuroenlaamazonía.Porello,recurrimosalusodecate-goríascomoético y émico4parareconocerlaimportanciadeestablecerundiálogoentrelosaspectosquesoncomunesalasdiferentesculturasylosaspectosparticularesyespecíficosdecadamatrizcultural.así,losestudiosdeberánconsiderardescripcionesyanálisisdetipoético,quefavorecenlacomparación,asícomoelanálisisdetipoémico,quefavorecelaconstruccióndesignificadosculturaleslocales(Contini2003). Creemos en la emergencia y el desarrollo de conocimientos otros (escobar2002),loscualessemanifiestanalmargendeldiscursooficialsobresaludyenfermedadmental.Sonotrasformasdenombrarysentirelmalestar,asícomootrasmanerasderesponderleyhacerlefrente.enesesentido,esimportantereconocersuexistencia,nombrarlo,ydesdeahívisualizaryconstruireldiálogo.esnecesariovalidaresaexperienciaparainiciarcualquierprocesodecomprensiónyatenciónenelcampodelasaludmental.Parecieraquecadamatrizculturalhadesarrolladodiferen-tesformasdecomprenderelmalestary,porende,detratarlo,locualseexpresanosóloenlanomenclaturasinotambiénenlasintomatología. enelcasode laamazonía,Panduroha identificadoelconceptodecutipa, «loquenoshacesentirmal,débilesyhacequeunosesientamenos»(2002:263).esteconceptoalude tambiénalmaltrato físicoypsicológicocontralaspersonas,ladiscriminación,lapobrezaylafaltadeaccesoalainformación.remitenosóloamalesfísicossinotambiénpsíquicos.Señalaquelabúsquedadesaludybienestarpasanosóloporelcuerposinotambiénporelalmayelentorno.elbienestardecadapersonaimplicatambiénquelacomunidadvivabien,sinindiferencianimezquindades.esapartirdeesteconceptoquepuedenconfigurarselossentidoslocalessobresaludmental. enunestudiosobrerepresentacionesdelasaludmentalenjóvenesdeayacucho,Kudo(2001)encuentraquelasaludmentalestáasociadaalvínculointerpersonal,alsoportesocialyalareciprocidad;esdecir,lasaludmental«seforjayserecreaenelvínculoconotrosyesenesevínculoqueadquieresentido,convirtiendo losocialenunasuertede

4 Sondosformasdiferentesdeaproximarseaunacultura.en1954KennethPikepropusolaprimeracategoríaparareferirsealacomprensióndeunaculturadesdelascategoríasdeotra,ylasegunda,paradenominarlacomprensiónqueunaculturatienedesímisma(Pike1991).

ejetransversalalarepresentacióndelasaludmental»(Kudo2001:91).además,señalaqueadiferenciadeotrasdefiniciones,seencuentraunaasociaciónsignificativaentrelasaludmentalyelvalorasignadoaltrabajo.Setrata,entonces,deunadefiniciónbasadaenunvínculoarmoniosoconlosotrosyconelambiente,ylosresultadosdeestevínculo. en un proyecto sobre justicia y reparación en saludmental paramujeresvíctimasdeviolenciasexualqueelestudioparaladefensaylosderechosdelamujer(Demus)5vieneejecutandoenunacomunidaddelacuencanortedeHuancavelica,losprimeroshallazgosseñalanqueparaloshombresylasmujeresdelazona,ellogrodelasaludmentalconsisteenelequilibrioentrelosdiferentessentimientosdetristezayalegría;esdecir,coexistenlossentimientosdealegría,tristezaopena(llaki),elsustoomiedo(manchay)conlarabiaocólera(piñay).Pareciera,entonces,quelasaludmentalesconcebidacomounbalance;noimplicaeliminarlomalo,laenfermedad,parareemplazarlaporlobuenoolasalud,sinoquebuscaelequilibrioentrelosdiferenteselementos,yaquetodossonimportantesparaelbienestarenlavida.además,lasaludmentalaparececomoalgoqueseconstruyeenformacolectiva;seasociaalreconoci-mientopositivodelotro,a«trataralotrocomoes»yalosvínculosdeconfianzaenlaorganizaciónsocial. Porotrolado,aparecenlosestudiosdePedersen(2006),quienplantealaimportanciaderevisarelusodecategoríasdiagnósticasquenotienenvalidezuniversal.Proponeunamiradadistintaparaaproximarsealaaflic-ciónsufridaporpoblacionesconculturasdiferentes.enunestudiorecienterealizadoenayacucho,encuentraqueelllakiaparecerelacionadoconlaexperienciadeviolenciapasada,presenteyfutura,yconlacondicióndepobreza.Señalaquelosmodelosdeintervenciónensaludmentalestáncentradoseneldiagnósticoyusancategoríasquenotomanencuentalasdiferenciasculturales.taleselcasodelacategoríasíndrome de estrés postraumático.luegoderealizar45entrevistasenprofundidadyaplicarescalasdesaludmentala373pobladoresdelaprovinciadeHuanta,Peder-senencuentraque75%delapoblaciónexpuestaalaviolencianoreporta

5 tomadode«escuchandolasvocesdelacomunidaddemanta-Huancavelica.Constru-yendonocionesdesaludmental,justiciayreparación».lima:Demus,documentoendiscusión,2007.

lossíntomasdeestréspostraumáticoyquelosinstrumentosparamedirlonodiscriminabanlasdiferencias.asimismo,theidon(2004)proponequeestacategoríahasidocuestionada,entantonoconsideralasdiferenciasculturales,laproducciónsociohistóricadelmalestaryelimpactodelracis-moydelapobrezatantoenlatrayectoriadelarecuperaciónposconflictocomoenlavidatomadaensusentidomásamplio. recogerlasdefinicionessobresaludmentalquetienenlaspersonasesunimperativoparadiseñarunapolíticapúblicasobresaludqueseainclusivayestébasadaenelreconocimiento;lootroesnegarladiferen-ciaybasarseendefinicionesuniversalesyúnicas.Creemos,aligualqueaparicio(2005),quenielestadonilaacademiasonlosdepositariosporexcelenciadelconocimiento.aligualqueenotraslatitudesdeaméricalatina,hombresymujeresdelosdiferentespobladosdelPerútienenunaproduccióndeconocimientosobrelatemáticadesaludmental.lograrundiálogoconestasotrasmiradaspermitiríareconoceralasaludmentalcomounderecho,conlocualsereduciríanlosobstáculosexistentesparasuejercicioyexigibilidad.

2.2.HaCIaunanuevaComPrenSIóndelaSaludmental: laSaludmentalComunItarIa Sehaescritopocosobreeldesarrollodeenfoquesymetodologíasdesaludmentalenaméricalatinadurantelasúltimasdécadas;noobstante,sobrelasaludengeneralsehandescritodiferentesrecorridos.retomamosesosrecorridosyampliamosesedebateincluyendoalasaludmental. García(1998)señalaqueelmodelomédicoquedefinióelprocesodesaludyenfermedadporuntiempolargoconsiderabacomopresu-puestosbásicoslaconcepcióndelaenfermedadcomounadesviacióndelfuncionamientobiológiconormalylauniversalidaddeunataxonomíadeenfermedades.adiferenciadeestemodelo,surgenotrosbasadosenlascienciassocialesqueplanteanlanecesidaddecomprenderlasaludylaenfermedadcomorealidadessocioculturales;esdecir,afectadasensugénesis,desarrolloyconsecuenciasporcadasociedadycultura. Porotrolado,Cueto(2006)refierequeelprimerpuntodeinflexiónsedacuandocomienzaacuestionarseeltrasladodeunmodelobiomédicodepaísesindustrializadosapaísesendesarrollo.Sereproducenmodelos,

enfoques,tecnologíasyserviciosenrealidadesdiferentesenlocultural,socialyeconómico.Inicialmente,estaformadetrabajonoeracuestionada;encambio,durantelasdécadaspasadascomienzaaerosionarysehaceevidentequepararesponderdemaneramáseficientealosproblemasdesaludenfuncióndecadarealidad,esnecesarioimpulsarunprocesodeadecuaciónculturalydesarrollarmetodologíasymodelosoriundos. elsegundopuntodediscusióneselénfasiseneltratamientoylacuraciónmásqueenlaprevenciónoenlaatenciónprimaria.durantelasúltimasdécadas,eldebatesecentraenlosdiferentesnivelesdeinterven-ciónensalud,supertinenciayalcanceencontextossociales,económicosypolíticoscomolosquedefinenalospaísesdeaméricalatina.lapobreza,laexclusión,lafragilidaddelasinstitucionesestatales,losgobiernosauto-ritariosydemásproblemáticassocialesexigíanpolíticasdesaludnosólocentradaseneltratamientosinomásbienenlapromociónyprevención,parapoderresponderaunmayorporcentajedelapoblación. a partir de estos elementos, diversos autores proponen aplicarcambiosenelusodelosserviciosdesaludmental;esdecir,pasardeunaatencióninstitucionalaunaatencióncomunitaria.lograruntrabajointegradoentrelasdiversasinstanciaspúblicasylosmiembrosdeunacomunidad,ampliar laatención individuala lacomunaly lasocial.apartirdeellosehandesarrolladoalgunasconferencias internacionalesparadiscutirydesarrollarunapropuestacomunitariaparalaatenciónycomprensióndelasaludengeneraly,porende,delasaludmental.entreellasresaltamoslassiguientes:• Conferencia Internacional sobre laatenciónPrimariadeSaludde

alma-ata(1978),dondeseaprobóunadeclaraciónbasadaenlaideade«Saludparatodosenelaño2000».Queremosresaltardosdelasideasdiscutidasypromovidasenesaconferencia:laprimeraescómoconvertirlasaludenuninstrumentoparaeldesarrollodelospaíses,ylasegunda,promoverlaparticipaciónactivadelacomunidadenlosprocesosdesalud.

• XXConferenciaSanitariaPanamericana(1978),enlaque,enpalabrasdeCueto, se «aprobóunaentusiasta recomendaciónpara lograruncompromisopolíticoafavordelaatenciónprimarayapoyarlapartici-pacióncomunitariaasícomolossistemaslocalesdesalud»(2006:38).

• Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud(ottawa,1986),enlaqueseplanteóquelapromocióndelasalud

suponeproporcionaralospuebloslosmediosnecesariosparamejo-rarsusaludyejercerunmayorcontrolsobreésta.

• Conferencia Internacionalpara lareestructuraciónde laatenciónPsiquiátricaenlatinoamérica(1990),enlacualsefirmóladeclara-cióndeCaracas,queproponevincularlaatenciónpsiquiátricaalaatenciónprimariayplanteaquelosservicioscomunitariossonlavíaparagenerarunaatenciónintegral,participativaypreventiva(Peralesycolaboradores1995).

Wiesenfeld(1994)señalaquelapsicologíacomunitarianacióenlaConferenciadeSwampscott(1965),enlacualsedefinióelconceptoysedesarrollaronmodelosdecapacitaciónparalospsicólogosalrespecto.Sepromovióquelosprofesionalesdesaludmentalcambiaransurolde«expertos»ysu«supuestosaber»y,porotrolado,tambiénmodificaransumiradadelotrocomosujetopasivo,dependienteydesvalido,quenecesitaguíayconsejo,porladeunapersonacapaz,conrecursos,cuyasnormasyvaloresdebenreconocerseyrespetarse. enaméricalatina, Sánchezvidal (1991) señalaque lapsicologíacomunitariaesrelativamentejoven.Senutredeloscambiosdeladécadade1960ydelaincorporacióndelasperspectivasderivadasdelascienciassociales.Comienzaadesarrollarsedesdelapsicologíasocialyluegodesdelapsicologíaclínica.montero(1984:70)definelapsicologíacomunitariaparaaméricalatinacomo:

laramadelapsicologíacuyoobjetoeselestudiodelosfactorespsicoso-

cialesquepermitendesarrollar,fomentarymantenerelcontrolypoderque

los individuospuedenejercersobresuambiente individualysocialpara

solucionarproblemasquelosaquejanylograrcambiosenesosambientes

yenlaestructurasocial.

durantedécadas,comoseñalaWiesenfeld(1994),nosehabíadesarro-lladounadefiniciónclarayespecíficadeestanuevaramadelapsicología,sinoquemásbienhabíamuchaconfusión.retomaarappaport,quienafinalesdeladécadade1970señalóquehabíaqueentenderlapsicologíacomunitarianocomounaramadelimitadadelapsicologíasinomásbiencomounanuevaformadecomprenderyactuarquedebeconsiderartreselementos:a)larelatividadcultural,b)ladiversidadhumanaylosderechos

delaspersonasaelegirsusmetasysuestilodevida,yc)laecologíaoajusteentreelsujetoysuambientecomodeterminantedelbienestar. la definición de saludmental comunitaria ha supuesto diferentesdebates.elprimeroestádadoporelconceptodecomunidad,queremitealacomunacomounespaciogeográficodefinido.noobstante,elconceptodecomunidades imaginadas(anderson1993)diluyelasfronterasfísicasypermiteidentificarcomocomunidadesagrupospoblacionalesconstruidosapartirdedeterminadosreferentesidentitarios.elénfasisenestaacepcióndecomunidadnoessucaráctergeográficosinolosvínculosafectivosylaexistenciadesignificadosysímboloscompartidos.encontramos,entonces,dosacepcionesdelconceptodecomunidad:unobasadoenlalocalizacióngeográficayotroenlaconstrucciónsocialysimbólica. elsegundodebateremitealsujeto.nosetratadeunsujetoaisladoydefinidodesdesumundointerno,sinoquelasaludmentalcomunitariaabordalosproblemasdesaludmentaldemaneraintegral,colocandoenelcentrodesuatenciónlascondicionesemocionalesysocialesenlasqueseencuentranlaspersonas,lasfamiliasylascomunidades.Secues-tionatambiénunadefinicióndelsujetocomounserpasivo,receptordeunmalyasentadoenlavivenciadeservíctima,ymásbienserescatansusrecursosysucapacidaddeagencia,conlocualselocolocacomoprotagonistaactivodelcambio.estosdosaspectosimplican,entonces,laidentificaciónyelfortalecimientodelosrecursosylacapacidaddeagenciadelacomunidad.enesesentido,secontribuyealafianzamientodel«sentidodelacomunidad»,asícomodesuposibilidaddehistorizarseydeproducirnuevossignificadossobresímismaysobresuentorno. lasaludmentalcomunitariasuponeunaformadiferentedecompren-derlosproblemasdesaludmental.Setratadeunacomprensiónintegralycomplejadelserhumano,conénfasisenlascondicionessociales,econó-micasypolíticasqueloconstituyen;esdecir,nosólotrabajaatravésdelvínculopersonalsinodelvínculosocial.enpalabrasdelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos,«seplanteanpropuestasqueseorientenalarecuperaciónyfortalecimientodelasrelacionessocialesqueseidentificancomofragmentadas»(2006:20).estaspropuestas—yaseandepromoción,prevenciónointervenciónclínica—estánsustentadasenunametodologíadeparticipaciónactivaydinámica,enmarcadaporcuatroenfoquesque,asuvez,laconstituyen:derechoshumanos,psicosocial,géneroeinterculturalidad.

no se trata sólo de una extensión del ámbito de acción sino deunaconcepcióndiferentederelaciónconelotroyconsuentorno.Sinembargo,enlabibliografíayeldesarrolloprácticoseencuentrandiferen-tesconcepcionesdesaludmentalcomunitaria.HoyendíaemergeeneldiscursodelsectorSalud,perocorreelriesgodequedarseúnicamenteeneldiscursosinosedefinencontenidos,enfoquesymetodologías.

2.3. aFrontarlaeXCluSIón,ladISCrImInaCIónylavIolenCIa ParaContrIbuIralaSaludmentalenelPerú durante las últimas décadas, a nivelmundial se observa un aumentodelosproblemasdesaludmental,yelPerúnoestáalmargendeestasituación.elloseexplicapormúltiplesfactoresdemográficosysociales.demográficamente,elaumentodelapoblaciónsignificaquetambiéncreceelnúmeroabsolutodepersonasafectadasensusaludmental;además,conelaumentodelaesperanzadevida,soncadavezmáslaspersonasquevivenhastaedadesenlasquehaymayorriesgodequeseproduzcanciertostrastornospsíquicos,especialmentelademencia. Porotrolado,eldesarrolloeconómico,elmercadoylaglobalizaciónhangeneradodiferentescambiossocialesquetienenrepercusionesenlasrelacioneshumanasyenlassubjetividades.Galendeproponeque«elprofesionaldelasaludmentaldehoyestáobligadoapensarconjunta-mentelosproblemasdelsufrimientomentaldelindividuoylasdinámicasdeintegración-exclusiónsocial»(1998:35);esdecir,loscambiossocialeshanredefinidolassubjetividadesyellugarenelquesemuevendentrodelosgrupos. ennuestropaís,lapobreza,ladesigualdad,laexclusiónyladiscrimi-nación,comoejesqueatraviesannuestrahistoriayquesehanacentuadodurantelasúltimasdécadas,estánenlabasedelaumentodelosproble-masdesaludmentaly,asuvez,dancuentadelascaracterísticasquelosdefinen.lapobrezaylostrastornosmentalesserelacionanenuncírculovicioso(organizaciónmundialdelaSalud2005;bustamante2005).enestesentido,losprincipalesproblemasdesaludmentalennuestrasociedadsonelsubdesarrolloylapobreza,asícomolacorrupcióngeneralizadaylaviolencia,talcomoloseñalaPerales(2000).nopodemosdejardemen-cionarelimpactodelmedioambientesobrelasaludmental;porejemplo,

loscambiosclimáticosylosfenómenosnaturales,algunosdeloscualesderivanendesastres.elentornonaturalesparteactivadeldesarrollodelaspersonasysuscomunidades;portanto,lamaneracomolaspersonassevenafectadasylasconsecuenciasdeestosprocesosrepercutenenlacalidaddevida. además,Castellónylaplanteseñalanque«elcontextosociopolíticoyeconómicoqueenfrentaelPerúdesdehaceunasdécadashageneradounambientepropicioparaquesuspobladoresdesarrolleneincremen-tensusproblemasdesaludmental»(2005:71).nosólosetratadeunacondicióndepobreza,exclusión,violenciaodiscriminación,factoresquegeneranunaumentoen losproblemasdesaludmental,sinoquesoncondicionesque,ensímismas,constituyenproblemasdesaludmental.elloseexplicaporqueestascondicionesrestanposibilidadesdeacción,decisiónydesplieguedecapacidadestantoalsujetocomoalacomuni-dad.además,loscolocanenunestadodedesconocimientofrenteasuentorno,expresadoenlafaltadecontrolsobrelascircunstanciasexternas.Porotrolado,estascircunstanciasdejanalosgrupospoblacionalesfueradelreconocimientoestatal,conlocualsemermasusaludmental. estasituaciónseacentuóduranteelconflictoarmado,pueslaviolen-ciapresuponeunarelacióndesigualdepoderentrelossujetos,anulandoaalgunos—justamenteaaquellosquepertenecenalosgruposexcluidos—,loscuales,asuvez,venlimitadassusposibilidadesdedisfrutardelasoportunidadeseconómicas,sociales,culturalesypolíticasexistentesensupropiasociedad,conlocualseafectansusderechosyelejerciciodesuciudadanía.elInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliaciónpresentadatosestadísticosy testimoniospersonalesqueevidencianelimpactodiferenciadodelaviolenciaenlasaludmentaldelosdiferentesestratosdenuestrasociedad,visibilizando,almismotiempo,larelacióndelaviolenciaconlasdesigualdadesétnicas,declase,degéneroydegeneración. elInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliación,ensucapítulo«lassecuelasdelaviolencia»,hacereferenciaalosdañosindivi-dualesysocialesdeésta,asícomoasusprofundasrepercusionessobrelaintegridadfísicaypsíquicadelaspersonasafectadas.Señalaquelassecuelaspsicosocialesabarcanlosnivelesindividual,familiar,comunalysocial.detodoslosentrevistados,53,3%mencionanespontáneamenteelmiedocomounodelossentimientosquemásexperimentaronduranteel

conflictoarmadointerno.además,44%localificacomounaexperienciacolectiva,sumadaalestadodealertapermanente.estossentimientoshancontribuidoaunavivenciadedesconfianza,tristezayapatíaqueperdurahasta laactualidad.enpalabrasdelutenberg,estasituaciónsepuedeentenderentanto«enelinstanteenqueenelmundoexternoestallaunhechodeviolenciasocial,enelmundointernoseproduceunadeses-tabilizaciónequivalentealaqueocurreenlatramasocialinstitucional»(2002:5). SumandodatosaltrabajodelaComisióndelaverdadyreconci-liación,elInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchihadesarrollado,durante losúltimosaños,diferentesestudiosepidemiológicos conénfasis en lapoblaciónafectadapor el conflictoarmadointerno.así,el«estudioepidemiológicometropolitanoensaludmental» mostró que los dos principales problemas percibidos por lapoblación—tantohombrescomomujeres—delimametropolitanasoneldesempleo(58,1%)ylapobreza(16,4%).lessiguenlacorrupción,laviolenciaylainestabilidadpolítica,peroenproporcionesmenores. elaño2004,elmencionadoinstitutorealizóunestudioepidemiológi-coenlaciudaddeayacucho,enelqueencontróquelagranmayoríadepersonasadultasnosesientenprotegidasporelestado(82%)ytampocoporlacomunidad.estesentimientosuelesermayorenlasmujeresqueenloshombres.enelcasodelapoblaciónadulta,49,9%delapoblaciónhavividoohasidotestigodeexperienciastraumáticas.además,seencuentraqueenlapoblacióngeneral,entre14,5%y41%delaspersonasexperi-mentanconmuchafrecuenciaestadosnegativoscomotristeza,tensión,angustia,irritabilidad,preocupaciónoaburrimiento;laproporciónmayorsedaentrelasmujeres.Porotraparte,elsuicidioesunadelasprincipalescausasdemuertedeadolescentesyadultosentrelos15y24añosdeedad.detodalapoblacióndeayacucho,39,2%hadeseadomoriralgunavezensuviday16,9%lohadeseadoduranteelúltimoaño,datosquesonsignificativamentemayoresparalasmujeres.además,caberecordarqueelaño2006sehanregistradomásde350suicidiosentodoelPerú,6cifraquerespondeaunaumentosignificativoquesevieneproduciendodurantelosúltimosañostantoennuestropaíscomoentodalaregión

6 SegúnelInstitutoGestaltdelima.La República,17dediciembredel2006.

(organización Panamericana de la Salud-organización mundial de laSalud2006a). Pareciera,entonces,quesetratadeunsujetopercibidocomofrágilfrenteasusreferentessociales,anteloscualesnosesientereconocidoniprotegido;esdecir,nosesientepartedesucomunidadnidelesta-do.estedatoevidencialapocaconfianzaquegeneranelentornoylasinstitucionesennuestrasociedad.ParaCastoriadis(1994),laculturanosóloseencuentraconformadaporlasinstituciones,sinoqueelaspectosimbólico-imaginariodesempeñaunpapelfundamentalenlasrelacionesinterpersonales.Porlotanto,esenelintercambiodepalabrasyenlasrelacionesdondesepuedenapreciarconmayorclaridadlasrepresenta-ciones;enestecaso,lasquesustentanelhechodequelassociedadesmásafectadasporelconflictoarmadointernoestánaúnlejosdepercibirqueelestadoescapazderesponderalademandadecuidadoyprotección,contribuyendoaunbienestarcolectivoypersonal. las ciudades de Huancavelica y ayacucho registran los índicesmásaltosdeadultosdependientesdelalcoholenelpaís,datoreveladoporunestudiorealizadodel2003al2005porelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi.enesta investigaciónseencontróque45%delapoblaciónadultadeHuancavelicapresentaesteproblema.entrelascausasdeladependenciafiguranlasoledad,latristeza,elvacíoespiritual,elsentimientodeorfandad,labajaautoestimaylafaltadecomunicaciónconlosfamiliares.además,seseñalaqueenHuancavelicayayacucholasituacióntambiénestá,alparecer,relacionadaconlaviolenciavividadurantedécadas.laexperienciadeotrospaísesdelaregión,comoGuatemalayColombia(ConsejeríaenProyectos2006)nosmuestraqueexistenlíneasentreelconflictoarmadointernoylostiemposdeposconflicto,enlosqueaumentanlosindicadoresdeviolenciacotidianaydemalestarenlaszonasygruposmásafectados.enelcasode la violencia contra lasmujeres, observamos, al igual queamnistíaInternacional(2005),queéstacontinúayavecesaumentadurantelasfasesposterioresalosconflictosarmados. retomamosaHunt(2006),quienproponequeelderechoalasaludpuedeserusadocomo«lente»parahablardelaexclusiónyladiscrimina-ciónenunasociedad,paralocualpartimosdelapremisadequelasaludesunderechohumano.losderechoshumanosreconocidosenelámbitointernacionalsuponenlosderechoscivilesypolíticos,asícomolosderechos

económicos,socialesyculturales(deSC).ennuestropaís, losderechosciviles y políticos son considerados derechos fundamentales,mientrasquelosdeSCquedancolocadosenotronivel.estosgruposdederechos,quesoninseparables,sehandicotomizadoyjerarquizadoendosgrandesbloques,ylosdeSChansidoentendidos—pormuchosydurantemuchotiempo—comoderechosdesegundageneración.elderechoalasaludesunderechohumanoqueentraenlacategoríadelosdeSC;poreso,durantedécadashasidoinvisibilizado.además,comoplanteaCarePerú,lalimitadavisibilidadquetienenlosderechossocialesgeneraque«losmecanismosparasuexigibilidadesténmenosdesarrollados»(2006:5). enlaactualidad,25%delapoblaciónperuananoaccedealsistemadesalud,principalmenteporbarrerasdetipoeconómico(Guzmán2007),siendomayorlaproporcióndeexcluidosentrelapoblaciónruralylasmujeres.Sumadoaello,Hunt(2004)señalaqueexistengruposespecíficosmásexpuestosaproblemasdesalud;porejemplo,laspoblacionesruralesyandina,quetienenmenosaccesoalosserviciosdesaludyaseaporbarreraslingüísticasoculturales.alrespecto,enunaentrevistarealizadapornosotrosseseñalaque«unadelascosasquehemosidentificadoaniveldelsistemasanitarioeslapocarespuestaqueencuentranlaspersonasdelascomunidadesruralesenelsistemadesalud».talcomoplanteabanPeralesycolaboradores(1995),elsistemadesaludmentalennuestropaísnorespondealademandadeatenciónporsudificultadparaentenderalaspersonasensusrespectivoscontextosculturales.estoseexplicitaeneldiagnósticodelaorganizaciónmundialdelaSalud(2005),queproponequelosgrupossocialesquevivenencondicionesadversasyquecuentanconmenosrecursossonmásvulnerablesfrentealosproblemasdesaludmental. Castellónylaplante(2005)proponenquenobastaconocernuestrosderechos,sinoqueescentraldesarrollarlacapacidaddeejercerlos.ennuestropaísseobservanrazonessociales,económicasyculturalesporlascualeslaspersonasnoejercensuderechoalasaludmental.estasbarre-ras,sinembargo,noagotaneldebate;creemosqueexistenotraslíneasquecruzanelanálisis,talescomoelescasoreconocimientoyvaloracióndelderechoalasaludmentalcomounderechofundamentalycomounelementobásicodeldesarrollopersonalysocialenelpaís.Seencuentraquenohayunreconocimientodelasnecesidadesdesaludmentalyporesosetiendeaprestarescasocuidadoaestosproblemas.

Por otro lado, la vivencia de la salud mental como una dádiva,unacaridad,unestadodemasiadoidealparaserreal,nofavorecequelaspersonaspuedanreconocerlacomounderechoymenosaúncomounaspectocentraldesudesarrollopersonalysocial.Silasociedadnocontribuyeareconocernuestracondicióndesujetos,esmuydifícilquecadapersonalopuedahacer.apropiarnosdenuestracondiciónfísica,psíquica,política,culturalysocialesunatareaconstanteparaafrontarunmedioquedesubjetivizaynofacilitalaautonomíayelejerciciodelaciudadanía.

existencuatroelementoscentralesparaidentificarunapolíticapública:laimplicacióndeungobierno,lapercepcióndeproblemas,ladefinicióndeobjetivosyunproceso(roth2003).laspolíticaspúblicasnosonconcebidasenabstractosinocentradasenuncampodeintervenciónoenunsectorsocial.enestecaso,laspolíticasensaluddefinenunavisiónestratégica,objetivosyenfoquesparatodoslosprogramasyservicios.noobstante,esnecesarioevidenciarquelaspolíticasdeestadoysusprioridadesestánenfuncióndelgobiernodeturno,desuorientaciónideológica,asícomodelmodeloeconómicoydedesarrollosocialvigente.durantelasúltimasdécadas,laviolenciaylacorrupciónsostuvieronunmodelodedesarrollosocialbasadoenelautoritarismoylamanipulacióndelapobreza;nosediseñaronlíneasdedesarrolloytransformaciónsocialsinoprogramasdealiviodelapobreza,especialmentedeapoyoalimentariobasadosenrela-cionesasistencialesyprácticasclientelistas(tanakaytrivelli2002). lasaludmentalseencuentraalmargendelaagendasanitariadelsectorSalud;parecieraque,entantononosconfrontaconlamuerte,noconstituyeunaprioridad.Peroengeneral,eselsectorSaludelquenoconstituyeunaprioridaddelaspolíticasdegobierno,locualsereflejaenelpresupuestoasignado.Sedestinaasalud4,5%delPbI,cifraqueestápordebajodelpromediodeaméricalatina,de7,67%(ForoSalud2005).asimismo,elaño2006elporcentajeparasaludmentalfuede4,25%delpresupuestogeneraldelministeriodeSalud.7

7 estedatoesunaaproximaciónrealizadaporlizardorodríguezenlaponencia«de-rechosHumanosyelaccesoaunaatencióndecalidad»,enlajornada«Humbertoro-tondo,saludmentalyderechoshumanos.Haciaunadignidadinherente»,organizadaporelhospitalHermiliovaldizánel8y9demarzodel2007.

Capítulo3

aCerCadelaSPolítICaSSobreSaludmental

Frenteaestarealidad,elInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliaciónmuestrademaneracontundenteelimpactopsicosocialdelconflictoarmadointernoyevidenciaenformadramáticalasituacióndelasaludmentalennuestropaís.estogeneróunarespuestadelsectorSalud,queconsideróeneldiseñodesuspolíticasyenlaimplementa-cióndesusaccioneselPlanIntegraldereparacionespropuestoporlamencionadacomisión. enelpresente capítulo seexpondráncuáles son laspolíticasdelestadoperuano sobre la saludmental, las normas y los instrumentoscorrespondientes.asimismo,enfuncióndelasrecomendacionesdePaulHunt,relatorespecialdelaonusobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental,sediscutenlosenfoquesquesustentanlosdocumentostécnicos.luegosepresentanlosalcancesydesafíosdelocomunitarioenlaspolíticasdesaludmentalapartirdelasdiferentesestrategiasyaccionesquesevienendesarrollandoenelcontextoposterioraltrabajodelaComisióndelaverdadyrecon-ciliación.Finalmente,seplanteaunbalancecríticodelasituación.

3.1. PolítICaSdeSaludmental:orIentaCIoneSyenFoQueS laorientacióndelaspolíticasdesaludenelPerúestáenfuncióndelastendenciasinternacionalesperotambiéndeloscambiospolíticosinternos.diversosestudios(CuetoyZamora,eds.2006)detallancómolaspolíticasdelaomS,delbancomundialydeotrasinstanciasdecooperacióninter-nacionalhanmarcadolaestrategiasanitariaenaméricalatinaytambiénennuestropaís. asimismo,elmodeloeconómiconeoliberalylaglobalizacióndeman-dananuestrosestadosexigenciasenelsistemasocialy,porende,enelsectorSalud,pararesponderalosnuevosretos.enesalínea,Zamora(2006)realizóunestudioparaconocerlasrespuestasdeungrupodelíderesdelasaludpúblicaperuanaafindeabordarlosefectosdelaglobalizaciónenelcampodelaspolíticasdesalud.losresultadosmuestranque,actualmen-te,nuestropaísnocuentaconinstrumentosyherramientasprecisasparaabordarydarcuentadelimpactodelaglobalización.eneseestudiosemencionaque,paralaspersonasentrevistadas,unodelosaspectospositivosdelaglobalizacióneslamayorparticipacióndeinstanciasinternacionalesen

acercadelaspolíticassobresaludmental 43

laspolíticasnacionales,peroseñalancomounodelosaspectosnegativossobrelasaluddelapoblaciónlaverticalidadconquesellevanacabolasiniciativasglobales.Sibienesimportantelamayorpresenciadeinstanciasinternacionales—quehancolocadolostemasdeequidad,accesoalasaludparatodosytodas,lasaludcomoderechohumanoylaimportanciadelosenfoquesdegéneroeinterculturalidad—eneldiseñodelaspolíticaspúblicasnacionales,muchasvecesserespondeainiciativasglobalesquenonecesariamentecorrespondenaundiagnósticoespecíficodelpaísyque,enlamayoríadecasos,seaplicanenformavertical,recortandolasdiferenciasyespecificidades. elestadoperuanohasuscritounaseriedecompromisosinternacio-nalesdecaráctervinculante,atravésdetratados,declaracionesycon-venciones,8quereconocenelderechoalasaludyalasaludmental,loquesetraduceenacuerdosyplanesnacionales.9esenelmarcodeestosacuerdosinternacionalesynacionalesquesehandiseñadolaspolíticasensalud;además,sehantomadoencuentalasrecomendacionesdePaulHunt,relatorespecialdelaonusobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental,quienseñalóqueeldesafíomásimportantequeenfrentanuestropaísenesteterrenoestáconstituidoporlapobrezaylainequidad.élrecomendópolíticasyserviciosbasadosenlaequidadyenlosderechoshumanos,incluidalaigualdadylanodiscriminación;enfatizóenlosenfoquesdeintercultu-ralidadygénero,yreconociólaimportanciadelaparticipaciónenlosprocesosdedescentralización. Porello,elgobiernoanterioradoptóalgunasiniciativasenmateriadepobrezaydiscriminación.unejemploeslacreacióndelSeguroIntegral

8 declaración universal de derechos Humanos (1948); Pacto Internacional de de-rechoseconómicos,SocialesyCulturales (1966);Pacto InternacionaldederechosCivilesyPolíticos(1966);ConvenciónparalaeliminacióndetodaslasFormasdediscriminación contra la mujer (CeDaw, 1979); Protocolo de San Salvador (1988);ConvenciónInteramericanaparaPrevenir,Sancionaryerradicarlaviolenciacontralamujer(belémdoPará,1994);Convenciónsobrelosderechosdelniño(1989)yobjetivosdedesarrollodelmilenio(odm,2000).

9 acuerdonacional,acuerdodePartidosPolíticosenSalud,PlannacionaldeIgualdaddeoportunidadesentreHombresymujeres,PlannacionaldeacciónporlaInfanciaylaniñez,PlandeIgualdaddeoportunidadesparaPersonascondiscapacidad,Plannacionaldeluchacontralaviolenciahacialamujer,entreotros.

deSalud(SIS),unsubsidiopara lospobresyparagruposespecíficos—comoloslactantes,losniños,lasmujeresembarazadasylosadultosensituacióndeemergencia—quedatadel2001.Posteriormente,enel2006,elSISampliósusprestacionesdesaludparalapoblaciónamazónicayaltoandinadispersayexcluida,lasvictimasdelaviolenciasocialylosagentescomunitariosdesalud.noobstante,elSISpresentadeficiencias,comounacoberturayfinanciacióninadecuadas,quenorespondenalademanday reproducencondicionesqueno favorecenelaccesoa losserviciosdesalud.10además,nocubreatenciónnimedicaciónensaludmental.dejandofueraestanecesidadycontraponiéndoseaunmodelointegraldesalud,sepriorizannecesidadesfragmentadas.Comoloseñalaunapersonaentrevistada:«Porejemplo,sobrehemofilianohaypacientes,peropuedequeunafamiliaporahítengahemofiliayesosíestápro-gramadoenelSIS;siatiteencuentranhemofilia,tepagantodo,perosiustedesmaltratadaporsupareja,tienequepagarsuconsulta,noesgratuito». ForoSalud, en su Propuesta dedeclaración de la III Conferencianacional de Salud, señala que es «impostergable aumentar significati-vamenteelpresupuestodelSIS,ampliarlacoberturadepoblacionesytransformarloenuninstrumentodereformasectorial»(2006:11). Porotrolado,PaulHuntrecomendóque:

todaslaspolíticasdesalud,programasyproyectosdeberántenerencuenta

específicamente los contextos, necesidades, culturas y tradiciones de los

diferentesgruposétnicos(Hunt2004:7).

alrespecto,elmInsahacreadolaunidadtécnicaFuncionaldedere-chosHumanos,equidaddeGéneroeInterculturalidadenSalud,11adscritaaladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud,queeslaencargadade:a)proponerlineamientostécnicosnormativosparalaincorporacióndelosenfoquesdederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidaden

10 Sehaobservadoquelosrequisitosdeadmisiónsoninaccesiblesparalamayorpartedelapoblacióndelaszonasruralesandinas.

11 unaunidadfuncionalsedefineporsuroldeapoyoyconsultadelasunidadesor-gánicas;portanto,nocuentaconunpresupuestoasignadoparalaejecucióndesutarea,sinoquedependedelosplanesoperativosdecadaunidadorgánica.

saludenlaspolíticaseintervencionesdelmInsa;b)brindaralasinstanciasdelmInsaasistenciatécnicasobrelosenfoquesenunciados;c)elaborarindicadoresyrealizarelmonitoreodelaincorporacióndelosenfoquesdederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud;yd)facilitarsuimplementaciónydesarrolloanivelregional. estaunidadhaelaboradoundocumentotécnicotitulado«enfoquedederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud.marcoconceptual»,quebrindalabaseconceptualdelosmencionadosenfoques.llamalaatenciónelmanejoconceptual,elénfasisenloteóricoyladificultaddeldocumentoparaaterrizarenlineamientos,estrategiasymetasespecíficas.además,seobservaunapresentacióndelosenfoquesdemanera independienteyaislada;eldiálogoentreelloses limitado.Porotrolado,enestapropuestatécnicaessignificativalaausenciadeindicadoresdesaludmental. Sibienlacreacióndeestaunidadylaelaboracióndeldocumentotécnicoconstituyenunpasosignificativo,nosonsuficientesparaasegurarlaimplementacióndeestosenfoques,comoseplanteaenunaentrevista:«eltemadegéneroesuntemaqueestápoco,comopodríamosdecir,presente,peronooficializado.Igualderechoshumanos,presenteperonooficializado.Igualinterculturalidad». nobastaqueuntemaseplasmecomounapolíticaparaquecons-tituya una prioridad o una necesidad en el trabajo cotidiano; el retoesqueatraviesealainstituciónensuconjuntoyquenosequedeenpapelesoenpersonasespecíficas.lacreacióndeestaunidadydesusdirectivasnoaseguralaimplementacióndelosenfoques,másaúnsisetratadeunainstitucióntradicionalcomolamédica,dondeelpoderyladiscriminacióndegéneroatraviesanlosprocesosylosactores.lamayoríademédicossonhombres,lamayoríadeenfermerassonmujeres:¿cómocambiarmentalidadesyrepresentacionescuandolospropiosmiembrosdelainstituciónsonpartedeesaslógicasdepoderyexclusiónquesebuscatransformar? Hunt(2004)tambiénreconocelaimportanciadeunaparticipaciónmásactivadelasociedadcivileneldesarrollodelapolíticanacionaldesalud,ydesaludmentalenparticular,asícomoenlavigilanciadeésta.laparticipaciónciudadana,comoplanteaFrisancho,«esunmedioparainfluirenlaspolíticaspúblicas,perotambiénunfinensímisma,esunmecanismo de empoderamiento y construcción de ciudadanía» (2007:

2).ennuestropaís,lafragmentaciónsocialylafaltadeinstitucionalidadnofavorecenelejerciciodelaciudadanía;asimismo,elindividualismoyelmercadocomológicasimperantesnocontribuyenaldesarrollodeuninterésporelbiencomúnylasaludpública.Serequieren,entonces,espaciosycanalesdeparticipaciónciudadana,perotambiénunapobla-ciónmásactivaeinvolucradaenlosprocesossociales.Creemos,además,queningunaestrategiadeparticipacióndelasociedadcivilpuedeestaralmargendelaestrategiadedescentralización. desdeelmInsasehanpromovidoalgunosespacioscomolosconsejosnacionales,regionalesyprovincialesdesalud;sinembargo,loslogrossonlimitados,porquenosólosetratadecrearinstanciasdeconcertaciónentresociedadcivilyestadosinodegenerarlosmecanismosparaqueambospuedanapropiarsedeestosespacios.apesardeello,eneláreadesaludexistenexperienciasimportantesquequeremosreseñar,comolasconsultasciudadanasyloscónclavesregionales,quehansidoespaciosenlosquesehandefinidoprioridadesdesaludenlambayeque,lalibertad,ucayaliySanmartín,conelavaldelgobiernoregional,quedeclaróvinculantessusresultados.estasexperienciasconcretaronlamovilizacióndecasidosmillonesdeciudadanos,quienesatravésdesuvotodecidieronlasprio-ridadesdesaludensusrespectivasregiones,12yaquesobrelabasedeestosprocesosdediagnósticoparticipativoseformularonpropuestasdelineamientosdepolíticaregionaldesalud(ministeriodeSalud2005b). enesesentido,tambiéncabeseñalarlasexperienciasdelosComitéslocalesdeadministracióndeSalud13(ClaS),creadosen1994.actualmen-te,existen2.152comitésanivelnacional(luna2007).lasexperienciassondiferentesencadaregión;enalgunaszonasseevidenciamayorpar-ticipaciónyrespuestadelacomunidadqueenotras,yalgunoscomitéshanpresentadodificultadesporlaausenciadecapacitaciónysupervisióntécnica.

12 enlambayeque,eltemadelasaludmentalfueunadelasprioridadesseleccio-nadas.

13 Sonorganizacionessinfinesdelucrodelascomunidadeslocalesqueseencargandeldiseñoeimplementacióndeunplandesaludbasadoenlasnecesidadesypriorida-desdelacomunidad.SetratadeuncomitémixtoconformadoentremiembrosdelasociedadcivilyrepresentantesdelsectorSaludencargadosdelaadministración;esdecir,suponeunmodelodegestióncompartida.

otromecanismo,quesepresentóenelmarcodelaCruzadaporlosderechosyresponsabilidadesCiudadanasenSalud,fuelainiciativadelaCartadelaSalud,mediantelacuallosciudadanoshicieronllegaralestadosusopinionessobrelasdemandas,prioridadesypropuestasenestecampo.SegúnCarePerú(2006),elprocesohamovilizadoenpromedioaunmillóndepersonasyhadevueltoalacomunidadlaposibilidaddetenerunrolmásactivoeneldiseñodelasprioridadesdelsector.Cabeseñalarqueparaelaño2007elmInsasehapropuestocomounaaccióncentrallaformulacióndelPlannacionalConcertadodeSalud,locualsuponeunaoportunidaddeacciónconjuntaconlasociedadcivil(deHabich2006). engeneral,seobservaquelamayoríadelasaccionesnorespondenaunasolapropuestademayorparticipaciónciudadana.Sonmásbienintentosaisladoscuyaeficaciaeimpactosediluyenporfaltadearticula-ciónpolítica,seaanivelnacionaloregional. Paraelcasoespecíficodeldiseñodelaspolíticasensalud,secon-formóunConsejonacionaldeSaludintegradoporcomités.unodeéstoseselComiténacionaldeSaludmental,14cuyoobjetivoeselaborarlaspolíticasnacionalesenestaárea.éstasseplasmanendiferentesnormaslegales(anexo3)ydiversosinstrumentos.Sontreslosdocumentostéc-nicosquedefinenelmarcodeestaspolíticasyevidencianlaimportancia

Cuadro2

InStrumentoStéCnICoSQuedeFInenlaPolítICaenSaludmentalenelPerú

Instrumento Año Institución

lineamientosparalaacciónenSaludmental

2004 ConsejonacionaldeSaludmInsa

estrategiaSanitarianacionaldeSaludmental.Plandeaccióndel2005al2010

2005 mInsa

PlannacionaldeSaludmental 2006 ConsejonacionaldeSaludymInsa

14 Conformadopormiembrosquepertenecenadiferentesentidades:elmInsa,essaluD,lasfuerzasarmadas,elsectorprivado,launiversidad,laPolicía,elColegiomédico,lostrabajadoresdelsector,laasociaciónpsiquiátrica,elInstitutodemedicinalegal,ForoSaludylaoPS,queenestecasoesunórganoconsultor.

ylavoluntadpolíticadelsectorSaludporreconocerypromoverelrolfundamentaldelasaludmentalenlasaludintegraldelaspersonas. losinstrumentosrespondenalanecesidaddeevidenciarlaausen-ciaderectoríadelmInsaeneláreadelasaludmentalyledevuelvenlaresponsabilidadconrelaciónalagestióneimplementacióndepolíticasyacciones.

Lineamientos para la Acción en Salud Mental esunesfuerzoinicialqueplantealasbasesparadesarrollarpolíticasdesaludmentaldesdeunaperspectivaintegralendiálogoconelmodelodeatenciónIntegraldeSalud(maIS),elcualconstituyeelactualmarcodereferenciaensalud,entantosuponeunaatenciónorientadaalapromo-ción,prevención,recuperaciónyrehabilitacióndelasaluddelaspersonasenelcontextodesufamiliaycomunidad(bustamante2005). brindaunconjuntodeorientacionesparalaplanificaciónyeldesa-rrollodeaccionessobresaludmental:• Gestiónyrectoríaensaludmental.• Integracióndelasaludmentalenlaconcepcióndelasalud.• Prevenciónyatenciónenunnuevomodelodeserviciosdesalud

mentalefectivosyeficientes.• Promocióndelasaludmental,desarrollohumanoyejerciciodela

ciudadanía.• Concertaciónmultisectorialdelasaludmental.• Creacióndeunsistemadeinformaciónsobresaludmental.• desarrollodelosrecursoshumanos.• Planificación,monitoreo,evaluaciónysistematizacióndelasacciones

sobresaludmental.• Participación de los usuarios y sus familiares en la prevención y

atencióndelasaludmental.

eltextoreconocequeestoslineamientosdesaludmentalnoestáncentradossóloenlaatenciónpsiquiátricayenlapoblacióndiscapacitadasinoenlapoblaciónengeneral,yproponeunabordajeinterdisciplina-rio,multisectorialycomunitario.Seesbozalanecesidaddetrascenderunmodelodeatenciónyapostartambiénporlapromocióndeentornos

saludablesydevidasana.apesardeserunavanceimportanteydesen-tarlospuntosdepartidaparalosdocumentosposteriores,seencuentranalgunosvacíos,comolaausenciadeprocedimientosparallevaracabolosprocesosdedemocratizaciónyparticipacióndelacomunidad,lafaltadeundesarrolloespecíficodelassecuelaspsicosocialesdelconflictoarmadointernoenlapoblaciónafectada,asícomolaausenciadeunenfoquedegéneroeinterculturalidadensusenfoquesydesarrollos.

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz esunadelasdiezestrategiassanitariasnacionales,15lascualesabordan,controlan,reducenoprevienenlosprincipalesproblemasdesaludpúbli-ca;sonaccionesconcertadasydiseñadasparatodoelámbitonacional(mendoza2005).laestrategiadefineunprocesodereformasenelsistemadeprevención,promociónyrehabilitación,asícomoenlacalidaddelservicio.elaspectomásrelevanteeslaincorporacióndeunenfoquedederechoshumanosysuespecialinterésporlapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointerno. enelmarcodeestaestrategiasehaelaboradoelPlanGeneraldelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,instrumentoqueestablecelasmetas,lasprioridadesylasresponsabilidades,yprecisalasaccionesnecesariasquedebenserejecutadasenelsectorconelfindemejorarlasituacióndesaludmentaldelapoblación.estedocumento,quehasidoelaboradosobrelabasedeloslineamientosparalaacciónenSaludmentalyelmaIS,defineseisobjetivos:• asumirelrolrectordelministeriodeSaludenlaelaboraciónycon-

duccióndelaspolíticas,losplanesylasestrategiasdesaludmentalenelpaís.

15 lasdiezestrategiassanitariasson:1)prevenciónycontroldeenfermedadestrasmiti-dasporvectores,2)prevenciónycontroldeenfermedadesnotransmisibles,3)pre-venciónycontroldelvIHylasenfermedadesdetransmisiónsexual,4)prevenciónycontroldelatuberculosis,5)prevencióndeaccidentesdetránsito,6) inmuniza-ciones,7)alimentaciónynutrición,8)saludsexualyreproductiva,9)saludmentalyculturadepazy10)saluddelospueblosindígenas.

• ubicaralasaludmentalcomounderechohumanoyuncomponenteindispensableparaeldesarrollonacionalsostenible.

• ImplementarelmodelodeatenciónIntegralenSaludmentalyPsi-quiatría.

• Fortalecerydesarrollarelpotencialhumanoensaludmental.• Garantizarelaccesoequitativoyelusoracionaldemedicamentos

necesariosparalaatenciónpsiquiátricadentrodeunapolíticanacio-naldemedicamentos.

• desarrollarunProgramadereparacionesenSaludparacontribuiraquelapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointernorecuperelasaludmentalyfísica,quesereconstituyanlasredesdesoportesocialysefortalezcanlascapacidadesparaeldesarrollopersonalysocial.

respondiendoaesteúltimoobjetivo,sehadesarrolladoelPlandereparaciones en Salud,16 documentoque evidencia el impactode lasrecomendacionesdelaCvrenlaspolíticasdelmInsa,especialmenteeneltemadesaludmental. Contempla diferentes resultados vinculados a la capacitación delpersonaldesaluddelaszonasafectadasporelconflictoarmadointerno,aaccionesdeatenciónyrecuperaciónintegralparalapoblaciónafectada,asícomoaaccionesdepromoción,prevencióneintervencióncomuni-tariapararesponderalassecuelasdelaviolencia.estosresultadosserándiscutidosenlossiguientessubcapítulos.

Plan Nacional de Salud Mentaleste plan fue aprobado y presentado en el marco del día mundialdelaSaludmentalel10deoctubredel2006.definelasaludmentalcomounderechofundamentaldelapersonaycomouncomponenteindispensabledelasaludintegralydeldesarrollohumanoennuestro

16 elPlandereparacionesenSaludhasidoimplementadoporelmInsaconelapoyodelacooperacióninternacionaldesdeel2004hastael2006.actualmente,nocuentaconfinanciamientoylasaccionesestándetenidas.

paísyestablecepolíticasparaellogrodeunasaludmentalplenaparalapoblación.elplanfueelaboradoporelComiténacionaldeSaludmentaldelConsejonacionaldeSalud,conlacooperacióntécnicadelaorganizaciónPanamericanade la Salud (oPS).esteprocesoeselresultadodeuntrabajoqueseinicióañosatrásencoordinaciónconlasociedadcivil,cuandoseconvocóaprofesionalesdelasaludmentalvinculadosalsectorparaponerenconsultayvalidarlapropuestadelPlannacionaldeSaludmental. adiferenciadeloslineamientosparalaacciónenSaludmentalylaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,elPlannacionaldeSaludmentalnosólotieneuncaráctersectorialsinoimpli-canciasintersectoriales.losobjetivosgeneralesson:• ubicaralasaludmentalcomounderechofundamentaldelaperso-

na,componenteindispensabledelasaludintegralydeldesarrollohumanoennuestropaís.

• FortalecerelrolrectordelmInsaenelcampodelasaludmentaldemaneraconcertadaenelámbitonacional,regionalylocal,conelpropósitodegarantizarlosderechosciudadanosydeestemodotornarseenunfactordecohesiónsocial.

• asegurarelaccesouniversalalaatenciónintegralensaludmental,sobrelabasedelareestructuracióndeserviciosqueprioricelaaten-cióndelacomunidad.

• Promover laequidaden laatencióndesaludmentalen términosdeestratosocial,género,ciclodevidaydiversidadcultural,dandoatencióndiferenciadaalaspoblacionesvulnerables,especialmentealasafectadasporlaviolenciapolítica.

elplanreconocedificultadesparalaatenciónensaludmental,algunasreferidasalescasonúmerodeprofesionalesyasuformaciónacadémica,centradaenunmodeloasistencialistaquedescuidaenfoquesdeatenciónintegralycomunitaria.unlogroimportanteeslaincorporacióndelenfo-quecomunitario—elcualseasumeenformatransversalparalasaccionesdepromoción,prevención, tratamientoyrehabilitación—,asícomolamenciónespecíficaalaspoblacionesafectadasporelconflictoarmadointernoyeldesarrollodesusprincipalesnecesidades.Seconvierteenundocumentoestratégicoentantodefineobjetivosespecíficos,resultados,indicadoresyaccionesprioritarias.

apesardeestosavancessignificativos,aúnnosehadesarrolladounaestrategiadeimplementaciónydeapropiaciónporpartedelospro-fesionalesimplicadostantoanivelcentralcomoregional,yquedaaúnpendientesuincorporaciónenlapolíticadelosotrossectoresdelestado.Serequieretomarmedidasinmediatasdedifusióneimplementacióndelplan,yadoptarunaactitudvigilanteporpartedelasociedadcivil. Comocorrelatoparalaelaboraciónydesarrollodeestaspolíticas,sehanproducidocambiosenlosórganosdedireccióndentrodelmInsa.ainiciosdel2006,comopartedeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas,secreóladireccióndeSaludmental,17queasumiólarespon-sabilidad de la estrategia Sanitaria de Saludmental yCultura de Paz,anteriormenteenmanosde ladirecciónGeneraldePromociónde laSalud.enlacreacióndeesteórganodeestructura,hasidofundamentalelinterésdericardobustamante—entantodirectorgeneraldeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludycoordinadordelaestrategiaSanitariadeSaludmentalyCulturadePaz—eneldiseñoeimplementacióndelaspolíticasdesaludmental. Sobreesteproceso,enunaentrevistaseseñalaque«aúnnosehaaprobadoelcuadrodeasignacióndepersonalnisehaasignadoelpresu-puesto;esunprocesoquereciénsevienedesarrollando».el2006hasidounañodetránsitoanivelnacional,yelprocesoesaúnmáslentoanivelregionalylocal.enlamayoríaderegiones,incluidaHuancavelica,desdeel2006hastalafechalasaccionesdesaludmentalhanfuncionadotodavíadentrodelasdireccionesdePromocióndelaSalud.

3.2. ComISIóndelaverdadyreConCIlIaCIón:laurGenCIa detrabaJarSobreSaludmental el Informe final de laCvr identifica el impactode la violencia y lassecuelaspsicosocialesenlapoblaciónafectadaporelconflictoarmado,yapartirdeelloevidencialasituacióndramáticadelestadodelasalud

17 desdeelaño1985nohaexistidounaestructuraorgánicadesaludmental,sólohafuncionadocomoprogramaoestrategianacional,locualhasupuestolaausenciadeunpresupuestoespecífico,personaladscritoyobjetivosdefinidos.

mentalennuestropaís.además,recogelademandadeatenciónsobresaludmental.estademandaaparecemásclaranosóloanivelnacionalsinotambiénregionalylocal,yesnecesariodarleunarespuesta.Comoseseñalaenunadelasentrevistas:

lasrecomendacionesdelaCvrhanpermitidoqueelministerioloretome

paraplanteardentrodelsectorlanecesidaddevolveracontarconunpre-

supuestoparasaludmental,volveratenerunadireccióndeSaludmental,

volveratenerpersonalespecializado,atenderalaspersonasafectadaspor

laviolencia,entreotrasacciones.

laCvrproponeunProgramaIntegraldereparaciones(PIr),quesuponeseisprogramasespecíficosreferidosaotrostantostiposderepa-raciones:simbólicas,desalud,deeducación,derestitucióndederechos,económicasycolectivas. elobjetivodelProgramadereparacionesenSaludconsisteen:

Contribuir a que la población afectada por el conflicto armado interno

recuperelasaludmentalyfísica,quesereconstituyanlasredesdesoporte

socialysefortalezcanlascapacidadesparaeldesarrollopersonalysocial.

todoellocontribuiráafavorecerenlasvíctimaseldesarrollodelaautono-

míanecesariaparareconstruirsuproyectodevida,individualycolectivo,

truncadoporelconflictoarmado(Comisióndelaverdadyreconciliación

2003:tomoIX,122).

además, loslineamientosdelProgramadereparacionesenSaludenfocaneldañomentalyfísicodesdeunaperspectivaintegral,planteanlaimportanciadelapromocióndelosrecursos—personalesycultura-les—delascomunidades,asícomolaincorporacióndelascapacidadeslocales en losprocesosde recuperaciónde la salud, reconociendoelimpactodiferenciadodelaviolenciaenlasaludmentaldelasmujeres. loscomponentesdelProgramadereparacionesenSaludson:a) la capacitacióndirigida alpersonal y a lospromotoresde salud,

asícomoaespecialistasensaludmental,quienes luegoseharáncargodelacapacitaciónydelacompañamientodeagenteslocalesycomunitarios,reconociendolaescasezdeprofesionalesdelasaludenlasregionesandinayamazónica.

b) larecuperaciónintegraldesdelaintervencióncomunitaria,conelobjetivodereconstruireltejidosocialylasredesdesoportecomuni-tario,basedelprocesodebienestarpersonalycolectivo.estábasadaenlarecuperacióndelamemoriahistórica,elfortalecimientodelosvínculossocialesylaorganizaciónsocial.

c) larecuperacióndesdelaintervenciónclínicacentradaenunenfo-queintegraldesaludpararesponderalademandadelapoblaciónafectada,facilitandolosserviciosdeatenciónclínicayfortaleciendosudesarrolloyfuncionamientosocial.

d) elaccesoalasaludparalapoblaciónafectadaporviolacióndesusderechoshumanos.

e) lapromocióndeconductassaludables—y laprevenciónenesteterreno—,insertaenunacomprensióndequelaviolencianosóloafectaalaspersonasenformaindividualsinotambiénenlosocialehistórico.

Segúntorres(2005),elsectorSaludesunodelosqueevidencianmayorvoluntadparaimplementarelPIrylosdiferentescomponentesdelProgramadereparacionesenSalud,principalmenteconrelaciónalasaludmental.espertinenteañadirqueHunt(2004)respaldalasreco-mendacionesdelaCvryelcompromisodelgobiernoparadesarrollarpolíticasdesaludmentalbasadasenlosderechoshumanos. desdeel2004,elmInsa,atravésdeladirecciónGeneraldePromo-cióndelaSalud,establecióelPlandereparacionesenSaludmental.lasaccionesdeesteplanestándefinidasenelmarcodelPIrydelProgramadereparacionesenSalud.Parallevaracaboestasacciones,sehanpriori-zadolasregionesdeayacucho,Huancavelica,apurímac,Junín,Huánuco,PascoySanmartín,entantosonlaspoblacionesmásafectadasporelconflictoarmadointerno.esteprocesoyeldesarrollodelplancuentanconapoyofinancierootorgadoporelComitémultisectorialdealtonivel(Cman)ylacooperacióninternacional,yesejecutadoenelmarconor-mativoexistentesobrelasrecomendacionesdelaCvr(anexo4). SesuscribióelConveniomInsa-PaSa(ProgramadeapoyoalaSegu-ridadalimentaria,unióneuropea),18quefinanciaelPlandereparaciones

18 mInsa-PaSa/ue2005-2006,porunmontoaproximadodeunmillóndeeuros.

en Salud en cinco regiones afectadaspor el conflicto armado interno:ayacucho,apurímac,Huancavelica,CuscoyJunín.estohapermitidolainstalacióndeequipospermanentesdepsicólogosypsiquiatras,yhaimpul-sadoelfuncionamientodelosequipositineranteshastafinalesdel2006enayacucho,Huancavelica,andahuaylas,abancayySatipo(Junín). launiversidadnacionalmayordeSanmarcos(unmSm),enconvenioconlauniversidaddeHarvardyconfinanciamientodelaagenciadeCooperaciónInternacionaldelJapón(JICa),19promuevedesdeel2005elproyecto«Fortalecimientodelaatenciónintegraldelasaludparalapoblaciónafectadaporlaviolenciayviolacióndelosderechoshuma-nosenelPerú»,dirigidohacialacomunidaddeHuaycánenlimaylosdepartamentosdeCusco,Huancavelica,ayacuchoyJunín.estetrabajoseinicióenmarzodel2005yelconvenioduratresaños.elobjetivodelpro-yectoesmejorarlascondicionesdesaludfísicaymentaldelapoblaciónafectadaporlaviolenciaenlasáreasseñaladas,paralocualsepropicióuna pasantía de cincuenta profesionales de salud que permanecierondiezdíasenlauniversidaddeHarvard.enelmarcodeesteconveniosehacapacitadoaprofesoresypersonaldesalud,quienesrecibenunaacreditaciónanombredelaunmSm(ministeriodeSalud2005a). el Fondo Contravalor Perú-alemania (FCPa), en el marco de lasrecomendacionesde laCvrydelPIr, llevóacabounaconvocatoriaparaelfortalecimientodelademocraciaylasreparacionesendosregio-nesafectadasporelconflictoarmado.enel2006apoyólaejecuciónde15proyectosdesaludmentalenlasierrasur—11enayacuchoy4enHuancavelica—, loscuales seejecutanen formaasociadaentreonG,municipalidadesdistritales,organizacionesdeafectadosyorganizacionessocialesdebase.estosproyectostienenuncomponentedefortalecimientoinstitucional,memoriahistóricaysaludmentalcomunitaria.Paraesteaño,sehaprevistolaampliacióndealgunodeestosproyectos. elProgramadeapoyoalamodernizacióndelSectorSaludyapli-caciónenunaregióndelPerú(amares),delaunióneuropea,iniciósusaccionesenel2002porunperíododecincoaños.20específicamente,

19 lacooperaciónjaponesaaportóunmillónymediodedólares.20 ConveniodefinanciaciónentrelaunióneuropeaylarepúblicadelPerúPer/b7

310/Ib/97/209.

actúaenlosdepartamentosdeayacucho,Huancavelicayandahuaylas,enapurímac.unodesusprincipiosdeintervencióneseldesarrollodelascapacidadeslocalescomoelementobásicodecrecimientoysosteni-bilidaddelasintervenciones,asícomoelapoyoalprocesodereformaanivelcentralysuaplicaciónenelámbitodeintervención.entresusáreasdeacciónestánelmejoramientodelacapacidadresolutivadelosestablecimientosdesaludylapromocióndelasaludylasaludmental,ademásdelfortalecimientodelagestiónensaludyrecursoshumanos,yelmejoramientodelossistemasdeinformación. eneláreadesaludmental,atravésdeesteproyecto,sehanpriorizadocomolíneasdeacciónfavorecerqueelmInsaformuleydifundapolíticasnacionalesyregionalesdesaludmental,capacitaralpersonaldesaludentemasdesaludmentalconelfindesostenerlasaccionesregionalesylocales,eimplementaraccionesdesaludmentalcomunitaria(rivera2006).amareshaotorgadobecasparamaestríasydiplomadosensaludmentalconpoblacionesatrabajadoresdesaluddelasregionespriorizadas(minis-teriodeSalud2006)yhaapoyadolacapacitacióneimplementacióndeveinteproyectosdesaludmentalcomunitariaenayacucho,Huancavelicayandahuaylas,loscualesseconstituyenenmodelosreferencialesparalaelaboracióndemetodologíasparalaregión.tambiénsehanrealizadotalleresregionalesinterinstitucionalesdesocializacióndeexperienciasensaludmentalenlaszonasafectadasporlaviolenciapolítica,comobaseparalaformulacióndeunProgramadeIntervencióndeSaludmentalconparticipacióndelasociedadcivilorganizada. laimportanciadelointersectorialapareceenelmarcodelaestrate-giaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz.así,afinalesdel2003,elministeriodelamujerydesarrolloSocial,atravésdelProgramadeapoyoalrepoblamiento(Par),firmóunconveniodecooperacióncon la FundaciónrichmondFellowshipdel Perú21 para atender a laspersonasafectadasporelconflictoarmadointerno.ambasentidadessecomprometieronadesarrollarprogramasdesaludmentalcomunitariaenlaszonasdeintervencióndelPar,conespecialénfasisenlasmujeres(CoordinadoranacionaldederechosHumanos2005).Hastalafechasehaimpulsadolacreacióndesieteredesdesaludmentalanivelnacional

21 Conveniosuscritoel16deoctubredel2003.

ydeconsultoriospsicológicositinerantesenzonasafectadascomoSanJuandelurigancho,enlima;asimismo,sehandesarrolladogruposdeayudamutua(Gam).

3.3 loGroSyretoSeneltrabaJoConlaSComunIdadeS desdehacedécadasseproponíalanecesidaddeestablecerunenfoquecomunitarioenlaspolíticasdesaludmental(mariáteguiyrotondo1988)ysepusoénfasisenlapromociónyprevencióndelasaludmental.elpri-merhitodeesteprocesofueronlasreformasdelsistemadeinternamientopsiquiátricoylanecesidaddeuntratamientobasadoenlaterapiaocupa-cionalylareinserciónsocial.lasaturacióndeloshospitalespsiquiátricosylafaltaderecursospararesponderalademandageneraron,desdeladécadade1970,cuestionamientosalmodelotradicionaldeinternamientoparapacientespsiquiátricos.Hicieronsuapariciónlasclínicasdedía,lascomunidades terapéuticas y la atención y la rehabilitación comunitaria(Caravedo1985yCastrodelamatta1987). en1980fuecreadoeldepartamentodeSaludmentalComunitariadelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonogu-chi,que trabaja endosdistritosurbano-marginalesdel cononortedelimametropolitana:IndependenciaySanmartín(InstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi2000).actualmente,estainstanciaamplíasucampodeintervenciónapoblacionesafectadaspordesastresnaturalesen laprovinciadelimayporel conflictoarmadoen ayacucho. Cuenta con diferentes iniciativas como el Programa deSaludmentalenemergenciasydesastres,elProgramadePrevencióndeConductasviolentaseneladolescente,elProgramadePrevenciónyatencióndelaviolenciaFamiliaryelProgramaComunitariodeatenciónyrehabilitaciónPsicosocial,quetrabajaconcomitésdelosusuariosquetienenunaparticipaciónactivaenlapropuesta.elInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchigestiona,conjuntamenteconlasorganizacionesdeldistritodeIndependencia,programascomu-nitariosparalafamiliayparalosestudiantes,ycuentaconunalíneadeformaciónderecursoscomunitarios. elHospitalvíctorlarcoHerreracuentaconunaunidaddeSaludmentalComunitariacreadaen1994conelobjetivodebrindaratención

alacomunidadcumpliendoactividadespsicoeducativasydeproyecciónsocial.launidadfuediseñadaporricardobustamante,quienposterior-menteestuvoacargodeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludenelmInsa. asimismo,elHospitalHermiliovaldizánhamostradointerésporeltrabajocomunitariotantoendécadaspasadas—atravésdelProgramadeSaludmentalyPsiquiatríaComunitaria—comoactualmente,pormediodeldepartamentodePromocióndelaSaludmental.Sutrabajohaestadofocalizadoenlasáreasdeate-vitarte,Jicamarca,Huaycán,CiudaddediosyComas(bazán2004).noexistensistematizacionesdelasexperienciasyparecieraquelosalcancessonlimitadosaltiempoydesarrollodelaintervención. a pesar de estas experiencias pasadas, creemos que el enfoquecomunitarionoestabainstitucionalizadoenlaspolíticaspúblicasdesaludmental.Comosehamencionado,esreciénconel Informe finaldelaCvrquesevisibilizalocomunitariocomounenfoquenecesarioenlasintervencionesensaludmental. enelcontextoposterioralaComisióndelaverdadyreconciliación,surgelaexperienciadelosequipositinerantes,iniciadaporelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-HideyonoguchiantesdeserasumidaporelmInsa—atravésdelHospitalvíctorlarcoHerrerayelHospitalHermiliovaldizán—yreplicadaenotrasregiones.así,sehanorganizadosieteequipositinerantescompuestosporunprofesio-naldecadarama—psiquiatría,psicologíayenfermería—.losequipositinerantesdeloshospitalesvíctorlarcoHerrerayHermiliovaldizánestántrabajandoenSanmartín,Huánuco,Pasco,Huancavelica,Junín,apurímac y Puquio, en ayacucho. el equipo itinerante del InstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchitrabajaenayacuchoencolaboraciónconlaarquidiócesis.Hastaagostodel2005estosequiposhabíanrealizadomásde3.500atenciones(ministeriodeSalud2005a);además,unadelastareasdelequipoitineranteescapa-citaralpersonalyalospromotoresdesalud.enalgunaszonas,sehareformuladoeldiseñoysehapuestoénfasisnosóloenlaatenciónsinoenlacapacitacióndelpersonaldesalud,paracontarconapoyoenladetecciónysostenimientodeloscasos,reconociendoloslímitesdelaintervención,yaquecadaequipoitinerantepermanecesólotresdíasalmesencadazona.

elbalancedelaexperienciaestáaúnpendiente.22Sibienestosequi-possurgenpararesponderaunvacíodelaatencióndebidoalafaltaderecursosenlasregiones,noestablecenundiálogoconlacomunidad,sinoquereproducenunmodelodeatenciónbiomédica.Porotrolado,desdelasregionessehaseñaladoquelosequipositinerantesactuabanenformadesarticuladarespectoalasotrasinstanciasregionalesdesalud,queteníanunfuncionamientoautónomoyellonoayudabaaconsolidarunaestrategiaconjuntadesaludmental.Sibienlosobjetivosplanteadoseranmayores,elroldeestosequiposconsistióenresponderaunanecesidadinmediatadeatencióndirectayalevantareltemadelasaludmentalenlasregionesdesdeelnivelcentral,locualesvaliosoensímismo.res-catamoselesfuerzo,elcompromisoyelaprendizaje;noobstante,cabepreguntarsesobrelasostenibilidad,losrecursosinvertidosyelimpactodeestaexperienciaenlapoblaciónbeneficiaria. ¿Cómo seentiende la saludmental comunitaria en laspolíticas yaccionesdelmInsaydelsectorengeneral?Parecieraquelaideaesabrirserviciosdeatenciónfueradelhospitalpsiquiátrico,enlosespacioscomu-nitarios;esdecir,llevarlaatenciónclínicaalacomunidad,perosinqueellosupongaunaparticipaciónactivadelapoblaciónsinomásbienunareproduccióndelasrelacionesverticalesyasistencialistasquerefuerzanelrolpasivodelosusuarios. lasevidenciasplanteanunmodelodesaludmentalcomunitariaquesuponetrabajarenoparalacomunidadynounmodelodetrabajoconlacomunidad.estonosremitealosdiferentescontenidossemánticosqueseutilizanparareferirsealosproyectosdesaludmentalcomuni-taria:23

a) Proyectosdefinidosdesdeelespaciofísicodela implementación,diseñadosparaserejecutadosfueradelhospitalpsiquiátrico,enlacomunidad.

22 enenerodel2007,elmInsallevóacabounareunióndeevaluaciónsobrelosequi-positinerantes,cuyoinformeaúnnoestádisponible.

23 «Segundoencuentromacrorregionaldesaludmentalcomunitaria:consolidandolosavances...haciaunmodelodeatenciónensaludmentalcomunitaria»,facilitadoporPauPeréz(GrupodeacciónComunitaria,madrid),miryamrivera(amares:ue-mInsa)ymaríavergara(GrupodeacciónComunitaria,madrid),realizadoenlimaenno-viembredel2006.

b) Proyectosdiseñadosparalacomunidaddesdeafueraydesarrolladosporespecialistasensaludmental.Presuponenunamiradaverticalyasistencialistasobreelotro;laparticipacióndelacomunidadespasiva.

c) Proyectosdiseñadosporelequipodetrabajoenloscualeslasdeci-sionesmásrelevantessonconsultadasalacomunidad.

d) Proyectos diseñados para la comunidad desde adentro. Suponendiagnósticos participativos, recogen experiencias previas, pero lacomunidadnoparticipaeneldesarrollo,elmonitoreoylaevalua-cióndelasacciones.Sibienesmayorladisposiciónaldiálogo,nosereconocenlossaberespropiosyelpoderquetienecadagrupo.

e) Proyectosdiseñadosconlacomunidad.Suponenunprocesobasadoenlaconfianza,laautonomíaylasalianzas,conlocualsegarantizalaparticipacióndelapoblaciónenelproyecto,eneldiseño,enlasaccionesyenlaasignacióndelosrecursos.

enestasdefinicionesdeproyectosseobservaqueladiferenciaradicaenelgradodeparticipacióndelacomunidady,porende,enlarelaciónqueseestableceentreelsectorSalud,lasonGylapoblación.Setratadeunapirámidequeoscilaentrelarelacióndeparidadodepoderentreelespecialistaylapoblación.desdeelmInsaseencuentraquesonmáslasaccionesquesedesarrollanenfuncióndeunmodeloparalacomunidadynoconlacomunidad. Porotrolado,seobservaqueesmayorelénfasisenlaatenciónqueenlapromociónyprevencióndelasaludmental.Sonmáslasaccionesqueseejecutanenlalíneadeatenciónytratamiento.ForoSalud,ensuPropuestadedeclaracióndelaIIIConferencianacionaldeSalud,señalaquelapromocióndelasalud«seorientaafavorecercondicionesyestilosdevidaquepermitanelplenodesarrollodecapacidades,elrealejerciciodederechoseigualdaddeoportunidades»(2006:10).enestalínea,escentralconoceryahondarenelfuncionamientoyelimpactodeexperienciascomo«municipios,comunidades,escuelasyfamiliassaludables»,quesevienendesarrollandodesdeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludyqueseconstituiránenespaciosdeacciónparalapromocióndelasaludmentalcomunitaria.Hablardefamiliasycomunidadessaludablesimplicamásqueladistribuciónyelcuidadodeambientes;implicahablartambiéndesaludmental.estaexperienciapodríanosólocolocareltemadelasaludyla

saludmentalenlaagendapolíticadelasdiferentesautoridadesregionales,provincialesylocalessinoubicaralasaludmentalcomopartedeuncon-juntodevariablesquecontribuyenalmejoramientodelacalidaddevidaycomounfactorfundamentalenellogrodeunasociedadenarmoníaconlanaturalezayconsuhistoriacultural.asimismo,contribuyealejerciciodederechosyalaparticipaciónciudadana. eldesafíopendienteesincorporarlocomunitarionosóloenlanormaoenellineamientosinoenlaestructuraorgánicayfuncionaldelmInsa,peroprincipalmenteenelimaginariodelosprofesionalesdelasalud.alrespecto,enunaentrevistaseplantealosiguiente:

elaspectoactitudinalesimportante,oseaquehayaunaactituddemayor

disposicióndelosprofesionalesparapoderincorporarestanuevatendencia

ensaludmental,porquelociertoesquehemosvistoenlaprácticaquehay

resistenciadelospropioscolegasocompañerosdetrabajo,quenoestán

deacuerdoconestaperspectiva.Haypersonasqueestánacostumbradasa

losuperespecializado,yalestaracostumbradasaello,seleshacefastidioso,

difícil,incómodoyhastaabsurdoempezarahablardeuntemaconestas

características.tedicenquenosevaaresolverasí,queperdemosnuestro

tiempo.Sobretodoenpsiquiatría,latendencianeurológicaesmuyfuerte;

entoncesalguienporahídice:«estásmuyholístico,muysocial».

enotraentrevistaseratificaestaactitud:«eltrabajocomunitariosiem-prehasidomenosreconocidoqueeltrabajoclínico».Siestasafirmacionessemantienen,laposibilidaddeuncambioradicalenlasconcepcionesyeldesarrollodelasaludmentalcomunitariaaúnestámuylejos.

3.4.marCHaSyContramarCHaSenlaSPolítICaS deSaludmental ellugarqueocupalasaludmentalenlaspolíticaspúblicasdesaludhaidomodificándoseyellotraecomocorrelatocambiosrespectoalbienestardelindividuo.enunaentrevistaseexplicaestecambio:

definitivamente,esohaidovariando.Creoque,engeneral,todomédico,

sealaespecialidadqueejerza,sedacuentadequesinoatiendelapartede

afectaciónemocionalydeentornoquetienesupaciente,seacualseaelmal

queleaflige...entoncespuedetenerunefectoterribleenlapersona.

noobstante,esteprocesoeslentoysuponetransformacionesmásalládelanorma,loslineamientosyelpresupuesto;implicauncambiodeactitudydevoluntadpolítica. a lo largode losúltimosaños,eláreadesaludmentalsedefineporunconstanteprocesodemarchasycontramarchas.loslogrosnosesostienenporqueloscambiossedanenfuncióndecadagestión.¿Cómoromperconlaideadequelaspolíticasnovienenconunministroounfuncionariosinoquesonpolíticasdeestado?¿Cómolograruncompro-misopolíticomásalládelosgobiernosdeturno?Serequiereunprocesosostenidodedécadas.enunaentrevistaseplantea:

yesosepuedehacer,quenoseaunacuestióndegobiernosinounapolítica

deestado,yqueseaunapolíticadeestadodeaquíaunosveinteotreinta

años,porqueeldañocuandoesporviolencia,yespecíficamentehablando

deviolenciapolítica,esundañotransgeneracional.

unodelosaspectosdinámicoseslacomprensióndelasaludmentalcomopartedelasaludintegral.Porende,laspolíticasdesaludmentalhanpasadodeteneruncampoespecíficodeacciónaserpartedelasaludintegral.Perolosresultadosevidencianqueesnecesarioseparareidentificarlasaludmentalcomounespaciopropioconlineamientosespecíficos.Silasaludmentalesparteintegraldelasaludysiyaexisteunapolíticadesalud,¿porquéesnecesariodiseñarunapolíticapropiadesaludmental?elmodelointegraldesaludsuponeunacomprensióncomplejadelconjuntodelserhumano,conlocualnohabríanecesidaddehablardesaludmental;perolarealidadesque,enlapráctica,lasaludmentalnoformapartedelmodelodesaludintegral,aúnnoseincorpora.Porelloesnecesarioidentificarlayvisibilizarlacomotalenformainde-pendiente,aunqueseadesdeladefinicióndesaludintegral.laseparaciónnoesconceptual,espolítica. SituaciónsimilarseobservarespectoalacreacióndeladireccióndeSaludmental.Suestablecimientocomoáreaindependientehageneradoundebate:porunladoestánquienescreenqueestadirecciónseaíslaynoentraeneldiálogo,yaqueelindependizarlasaludmentalnollevaa

queéstasetransversalicesinoquesefragmentalaideadesaludintegral.Porotrolado,seplanteaqueparaaspiraraunasaludintegralprimeroesnecesariovisibilizartodossuscomponentes.alrespecto,enunadelasentrevistasseseñala:«algonovaapoderserintegradomientrasnoseavisible,primerotienequeservisible,primerotienequeadquirirunpuestoespecifico,primerotienequeadquirirunaidentidadparapoderintegrar-se,porquesialguienseintegrasinidentidad,simplementesepierde,sediscriminaynoexiste».enestaperspectiva,bustamanteplantea:

estoaúnnoesentendidoporpersonasquebajounordenamientoclásico

consideranquenoesnecesarialadirección,yquelasactividadesdesalud

mentaldebíanestarintegradasentodaslasdirecciones,locualesrelativa-

mentevalido.Peroenestemomento,siseprocedieradeesamanera,salud

mentalsepierde,sedispersa;porquenohemostenidonuncaalgofuerte,algo

quecomienceanormar,acreardocumentos,aempoderarse(2005:3).

otroaspectodinámicoessuubicaciónenelorganigramayfuncio-namientodelmInsa,entantoórganorectordelaspolíticas.enladécadade1990noexistióórganoautónomoniprogramanidirecciónalgunaparaeláreadesaludmental.reciéndesdeel2002seobservauninterésporeltema.ConlaelaboracióndeloslineamientosparalaacciónenSaludmentalylaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePazsenombracomoresponsabledeláreaaladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud.ladireccióndeSaludmental(2006)secreacomopartedeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas,yasumelaresponsabilidaddelaestrategiaSanitariadeSaludmentalyCulturadePaz;esdecir,elÁreadeSaludmentalcambiaypasadeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludaladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas.estecambioimplicóundebateysegenerarondospuntosdevistadiferentes:• algunos funcionarios delmInsa señalanquemientras el temade

saludmentalestabacircunscritoaladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud,teníaunlímiteporquesolamenteseenfatizabalapartepromocionalypreventiva,yquealpasaraladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas,seconsiderará,además,laatención,conjun-tamenteconlapromociónylaprevención.

• otrosfuncionariospiensanqueelenfoquedeatenciónytratamien-toconénfasisenlosserviciosqueprimaenladirecciónGeneral

deSaluddelasPersonasanularátodoslosdeseosdeocuparsedelapromoción, la prevención y el enfoque comunitario que antesimpregnabaneltrabajoensaludmental.

Porotrolado,estecambiodedirecciónaúnnosevienedandoanivel regional yelloestá asociadoalprocesodedescentralizaciónencurso.enunaentrevista,seseñalaque«lacreacióndeladireccióndeSaludmentalestaríabiensitienerecursos,unplanpriorizadoyademásunenlaceadecuadoconlosgobiernosregionales».Seobservaqueenmuchasregiones,comoenHuancavelicaduranteelaño2006,elÁreadeSaludmentalsiguiófuncionandoenelmarcodeladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud. otroelementoparaelanálisiseseldiseñomismodelaspolíticaspúblicasdesaludmentaly sucarácterparticipativo.Sibienexisteunesfuerzoporconcertarygenerarmayorparticipacióndelasociedadcivileneldiseñodelaspolíticasdesaludmental,estaparticipaciónesinsufi-ciente.losprogramasdeinclusiónciudadanasonlimitadosyaúnnohancaladoenlasociedad;esdecir,losmecanismosexistentesnofacilitanlaparticipación,pero,además,tampocoexisteunavivenciadeparticipaciónporpartedelasociedadcivil. asociadoaesteaspectoseobservanmarchasycontramarchasenelprocesodedescentralizaciónytransferencia.24ComoseñalaForoSalud(2006)ensuPropuestadedeclaracióndelaIIIConferencianacionaldeSalud,ladescentralizaciónesunaoportunidadquedebeincorporarseenlaspolíticasdepromocióndelasalud;porsuparte,losnivelesregio-nal, localycomunalconocendemaneramáscercanalasnecesidadesespecíficasdecadazona,lascualespodrántomarseencuentaparalaimplementacióndeprogramasdesaludmental. enesesentido,esimportanteestarpendientesdelprocesoquesupo-neeldecretoSupremo077-2006-PCm,queenmarcaladescentralizacióndelaatenciónprimariaensaludenelámbitodelosgobiernoslocales;

24 esimportantelaconstruccióndelaHojaderutadeladescentralizaciónenSalud(2004)comoguíaparalaaccióneinsumofundamentaldelprocesodetransferenciadecompetenciassectorialesalosgobiernosregionalesylocales(ministeriodeSalud2005).

esteprocesosevienellevandoacaboenformagradualdesdeenerodel2007atravésdeproyectospilotos,yenconcertaciónentrelostresnivelesdegobierno(bardalesyugarte2007).Sibienparecequeestainiciativaestáenmarcadaenlareformadelestadoyenunavoluntadpolíticadedescentralización, preocupa la asignación de recursos, las prioridadeslocales, lasfuncionesylosámbitosdeintervención;asimismo,existendudasbasadasenlaprecariainstitucionalidaddelasinstanciasdegobier-nolocalylacorrupción.CabeseñalarqueHuancavelicaesunodelosgobiernosregionalesquehansolicitadoexpresamenteparticiparenelproyectopiloto;tambiénlohanhechoayacuchoyapurímac. Seevidencia,entonces,quedurantelosúltimosañoshahabidounaintencióndelsectorSaluddedesarrollarunapolíticapúblicaorientadaaconsiderarlasaludmentalcomoprioridadnacional.elproblemanoestáeneldiseñodelanormasinoensuaplicación.eltemadefondoesquéhacerycómohacerlo.nobastaqueexistanlanorma,loslineamientosoeldocumentotécnico;elproblemaesquenadielosconocenisabecómoutilizarlos.Hayqueevitarquetodosestosinstrumentosseconviertanenletramuertaoúnicamenteenbuenas intenciones. ¿dequésirvenunanormativayeldiseñodepolíticaspúblicassinollegananadieynosonimplementados,comoseseñalaenunadelasentrevistas?:

¿Quéesloquepasa?talvezesunpocoladesesperanza.aveceshayges-

tionesquesonmuynormativasyentoncesvieneotragestiónynoaplicalas

normas,ydespuéslasnormasquedancomoletrasmuertas.

Podríamosdecirque,hoyendía,eneltemadesaludmentalconta-mosconunmarcointeresante,peroqueésteaúnnoesimplementadoenlosdiferentesnivelesdeatención.

elcentralismoyladesigualdadsoncaracterísticasquehandefinidoanuestropaísdurantedécadas,yquedejanfueraadiferentesregionesquehansidoexcluidasdelinterésydeldesarrollodepolíticas.esmás:lasimportantesdesigualdadesentrelasregionesevidencianunarelaciónsignificativaentrepobreza,exclusiónydiscriminación.enlaregiónandi-na,lapobrezaalcanza67,7%;enlaregiónamazónica,59,5%;mientrasqueenlimallegaa36,6%.asimismo,lapobrezaextremarepresenta3,4%enlima,mientrasqueenlasierraalcanza36,5%,yenlaselva,26,4%(bellido2005).así,mientrasqueenlimalatasademortalidadinfantilesde17porcada1.000nacidosvivos,enlosdepartamentosruralespobresdeHuancavelicayelCuscoesde71y84,respectiva-mente(Hunt2004). Huancavelicaesunadelaszonasabandonadasyexcluidas,yportanto,escenariodelaviolenciadurantelasdécadasde1980y1990.Porello,elInforme finaldelaCvrhapuestoelénfasistantoenestaregióncomo en otras que fueron lasmás afectadas por el conflicto armadointerno.Porotrolado,elprocesodedescentralizaciónencursohagene-radoquecadaregióncomienceatenerundesarrolloyunprotagonismopropios.enesesentido,HuancavelicaesunaregiónparadigmáticaparadarcuentadelosprocesosregionalesposterioresalaCvrquesevienendandoactualmente.

Capítulo4

laSaCCIoneSPorlaSaludmentalenHuanCavelICa

4.1.HuanCavelICa:ProblemaS,ProPueStaSydeSaFíoS Huancavelica25esconsideradacomounodelosdepartamentosmáspobresyprecariosdelPerú.muchosdesusdistritosycomunidadescarecendeluz,aguapotableydesagüe.Presentaunatasadeanalfabetismoenmujeresde33%yunatasadedesnutriciónde56%,segúnlosdatosdelmapadepobrezadepartamentalelaboradoporelFondonacionaldeCooperaciónparaeldesarrollo(FonCoDes) enel2006.enlaregióndeHuancavelica,laparticipaciónpolíticaylafragmentacióninstitucionalysocialseevidencianenladispersióndelosvotosparaelegiralnuevogobiernoregional: lalistaganadoraobtuvosólo26,67%delosvotosválidos(GrupoPropuestaCiudadana2006). la carencia de recursos define a la región de Huancavelica. aligualqueenotraszonasdelasierrasur,sueconomíaestábasadaenlaactividadagropecuaria;sinembargo,laescasezdetierraredundaenlaescasezderecursosyen labajaproductividaddeeste trabajo.asi-mismo,laactividadminera,envezdecontribuiraldesarrollolocal,haacentuadoladesigualdadylaexclusiónsocial.enestecontexto,desdeladécadade1980laviolenciaseexpandió.SegúnlosresultadosdelaCvr,Huancavelicaesunadelaszonasmásafectadasporelconflictoarmadointerno,peroapesardeestasdificultades,esunadelasregionesquehasidocapazdedarunarespuestaclaraydecididafrentealassecuelasdelconflictoarmadointerno.así,sehaelaboradounProgramaIntegraldereparaciones(Plr-Huancavelica)26queincluyereparacionesensaludyensaludmental,específicamente.noobstante,ellonosignificaquelosresultadoscorrespondanaloplanteado,pueshayunadistanciaentreeldiscursoylarealidad. elobjetivodelPIr-Huancavelicaeslograrquelascomunidadesafec-tadasylosgruposdefamiliaresrecuperensusderechosciudadanos,yquelascomunidadesyloscentrospobladosafectadosporlaviolenciaseanbeneficiadosconplanesdereactivaciónproductivaymejoramientode

25 Segúnelúltimocenso,eldepartamentotieneunapoblaciónde464.277personas.Cuenta con siete provincias: Huancavelica, acobamba, angaraes, Castrovirreyna,Churcampa,Huaytaráytayacaja.

26 aprobado por la ordenanza regional 012-Gr-HvCa/Cr, del 22 de setiembre del2004.

lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 69

lascondicionespsicosociales.Incluyereparacionessimbólicas,ensalud,eneducación,derestitucióndederechosycolectivas.Conrelaciónalasalud,plantealosiguiente:

Contribuir a que la población afectada por el conflicto armado interno

recuperelasaludmentalyfísica,quesereconstruyanlasredesdesoporte

social y fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social.

Contribuiráareconstruirsuproyectodevida,individualycolectivo(PIr-

Huancavelica2004).

enelmarcodelasreparacionesensalud,seencuentraeldiseñoylaaplicacióndeunapropuestadereparaciónensaludmentalquerespondaalarealidadrural,campesinayquechuahablanteeincluyacapacitación,atenciónindividualycomunitaria. HastalafechasevieneimplementandoelProyectoPilotoderepa-raciones en los distritos de Chincho (angaraes) y daniel Hernández(tayacaja),paralocualsecuentaconunfondofinanciadoporelgobier-noregional27yelapoyodeorganizacionescomoelInstitutodedefensalegal(Idl)yConsejeríaenProyectos(PCS).duranteelaño2006sehapuestoenejecuciónelprocesoderegistrodevíctimasanivelregional;estaactividadharelegadoasegundonivelelplandereparacionesensaludmental. enesaperspectiva,enunaentrevistaseidentificalosiguiente:

elgobiernoregionalenloqueestábastantecentradoesenelregistroúnico

devíctimas,ydigamosunareparaciónensaludmentaloreparacionesasí

muchomásespecificas,notanto,porqueloquequeríancentrarseeraenel

registroúnicodevictimasyporqueeraelultimoañodelgobiernoregional.

teníanquecumpliralgunasmetas,entoncesestabantotalmentecentrados

eneso.

Porotrolado,losmecanismospensadosparalaarticulaciónyvigi-lanciadelPIr-Huancavelicanohanfuncionado;así,elConsejoregional

27 elgobiernoregionaldestinóunmillóndenuevossoles(trescientosmildólares)paralaimplementacióndelPIr-Huancavelica.

del PIr (CorepIr),28 formado con el objetivo de articular al gobiernoregionalconlasociedadcivil,nohafuncionadofluidamente.además,laaltarotacióndelosfuncionariosacargodelPIr-HuancavelicaydelaGerenciadedesarrolloSocialcontribuyeauna fragilidad institucionalquerepercuteenlasostenibilidaddelproceso. Porotraparte,loavanzadopodríatruncarseentantoelgobiernoregionaldeHuancavelicanoestáalmargendelflagelodelacorrupción.alfinaldelagestiónanteriorsedenunciaronmalosmanejosenladirecciónregionaldeeducación.Comoconsecuenciadeello,losdocentesdelaregiónsedeclara-ronenhuelgaexigiendoqueseinvestigueysancionealosresponsablesdelrobodelatesoreríadeesadirecciónyqueseconvoqueinmediatamenteaconcursoparacubrirlasplazasdelasdireccionesdelasunidadesdegestióneducativalocalesdelasprovinciasdeHuancavelica.asimismo,expresaronsurechazoalaaprobacióndelaleyGeneraldeeducación,alaleydelSistemanacionaldeevaluación,acreditaciónyCertificacióndemaestros,asícomoalanunciodadoporelgobiernoacercadelamunicipalizacióndelaeducación.losmaestrosexigieronladerogacióndeestasleyesylanomunicipalización,yaque,ensuopinión, lasmunicipalidadesnocuentanconpresupuestosadecuadosparacubriresosservicios. Porotraparte,seobservaronmanejoscorruptosenladirecciónregionaldeSalud(DIresa),29enlaqueseevidencióunacontabilidadparalelaenelmanejodelossueldosdelosprofesionales.anteestehecho,elfiscaldeturnosugirióalgobiernoregionalquedeclaraseenemergencialaDIresa.aesteproblemasesumaquelosresultadosdeltrabajorealizadoporlasdiferentesdireccionesnorespondenalosproyectosypresupuestosestipulados.Hayunabrechaentrelosreportesdelosobjetivosalcanzadosylarealidad.

4.2. eXPerIenCIaSloCaleSdeSaludmentalComunItarIa

enelnivelregional,alaDIresalecorrespondeunroldeimplementacióndelaspolíticas,ademásdelaadministración,elmonitoreoylaevaluacióndelosserviciosdesalud(ministeriodeSalud2005b).apartirdelproceso

28 Creadoel17deagostodel2005medianteresoluciónejecutivaregional.29 Correo Huancavelica,lunes,23deoctubredel2006.

dedescentralización,cadaDIresacuentaconsuspropiosrecursosyconunplanoperativoanual.SegúnlaDIresa-Huancavelica,losrecursossonlimitados.Cuentaconunhospital,45centrosdesaludy242puestosdesaludorganizadosentresredes—Huancavelica,acobambaytayacaja—y20microrredes30(anexo5). entérminosderecursoshumanos,sólosecuentaconunpsiquiatraparalaregiónyunnúmeromínimodepsicólogos.algunospuestosdesaludsonatendidosporunsoloprofesionaloporpersonaltécnicoqueesresponsabledelasaluddetodaunacomunidad.Portanto,hayunasensacióndesaturacióndeactividadesyresponsabilidades,asícomounaausenciaderespuestaadiferentesdemandasdelacomunidad. enestascondiciones,eltemadelasaludmentalresultapocoimpor-tanteenlaregión,puesdesdeunamiradaasistencialistayrecuperativa—ynodesdeunaconcepciónintegraldelasalud—esprioritarioresponderademandasynecesidadesdelsistemasanitario,queestámásbasadoenlalógicadelmercadoqueeneldesarrollosocial.Comoseseñalaenunaentrevista:

Saludmentalnoesunprogramadebeneficioeconómico,noesunprograma

quegenererecursos.entoncesnolovencomounprogramacomercial,como

elsegurointegral,elSISofarmacia,quesongeneradoresdeeconomía,y

allíleponemosempeñoporquehayrecursos.

eltemadelasaludmental,entonces,debetrascenderlalógicadelmercadoexpresadaenloslaboratoriosyeneldesmedidoconsumofar-macológicoalentadoporunapolíticaneoliberal. elmInsanocuentaconrecursosmetodológicoseindicadoresquerecojanelimpactodelasaccionesy,portanto,seinvisibilizanlasaccio-nesimplementadasenelcampodelasaludmentaloselasdejaenunsegundootercernivel. enlaestructuradelaDIresa Huancavelica,sehadefinidocomoórga-nodelíneaSaludmentalyCulturadePaz,queestáacargodebernardoamao.esteórganodelínea,queformapartedeladirecciónejecutivadePromocióndelaSalud,esresponsabledelaimplementacióndela

30 oIteDIresaHuancavelica,2007.véase<http://www.diresahuancavelica.gob.pe>.

estrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,asícomodearticularlasaccionesreferidasasaludmentalconelPIr-Huancavelicayconlosresponsablesdesaludmentaldelastresredesdesalud. losproyectosypropuestasquesereseñanenelcuadro3seubicanenelmarcodelaDIresayladirecciónejecutivadePromocióndelaSalud,yhancontadoconelapoyodediferentesagenciasdecooperación.algunosdeellossonproyectosdesaludmentalcomunitariayotrostienensólouncomponente.

Cuadro3ProyeCtoSoaCtIvIdadeSdeSaludmentaldeladIreSa

HuanCavelICa(2005-2006)

Instancia Nombre del proyecto

Beneficiarios Zona

direccióndePromocióndevidaSanayParticipaciónComunitariaenSalud

Sistemadevigilanciacomunitariaensalud*

Comunidad Huancavelica

direcciónejecutivadePromocióndelaSaludyPIr-Huancavelica

Capacitaciónensaludmental

Personalypromotoresdesalud

Huancavelica

direccióndePromocióndevidaSanayParticipaciónComunitariaenSalud

municipios,comunidades,barriosyfamiliassaludables*

Comunidad,familiasymunicipios

Huancavelica

DIresa,redHuancavelicayamares

diplomadoensaludmentalcomunitaria

PersonaldesaludredHuancavelica

Huancavelica

DIresa,redtayacajayamares

diplomadoensaludmentalcomunitaria

Personaldesaludredtayacaja

tayacaja

DIresa,redHuancavelica(microrredmoya),amaresyDemus

Capacitaciónensaludmentalcomunitaria

Personaldesaludypromotoresdesaluddemanta

distritodemanta

Instancia Nombre del proyecto

Beneficiarios Zona

DIresayonG talleresregionalessobreintervencionesensaludmentalcomunitaria

DIresa,redesdesalud,onGysociedadcivil

Huancavelica

redtayacajayamares

reconstruccióndelamemoriahistóricaenelbarrioayacucho

barrioayacucho

barrioayacuchodanielHernández-Pampas

redtayacajayamares

Fortaleciendolasrelacionesinterpersonalesentresaludygobiernolocal

Centrosdesalud,municipios

municipalidadesdeChurcampa,anco,elCarmen,locroja,lamercedymayocc.CentrosypuestosdesaluddeChurcampa,Paccay,yaurican,Sanmigueldemayoc,SanJuandeoccopampa,locroja,lamerced,ancoCcaranacc,Cosme,manzanayocc,Sanmigueldearma,Cuyoco,elCarmenyPalermo

redtayacajayamares

laimportanciadelasaludmentalenlaszonasdeacraquiayahuaycha

Comunidad acraquiayahuaycha-Pampas

redtayacajayamares

nogales:organizándonosparanuestrodesarrollo

Comunidad nogales-Colcabamba

*Iniciativaspotencialesparalainclusióndeunalíneatransversaldesaludmentalcomunitaria.

elSistemadevigilanciaComunitariaenSalud31esunalíneadetraba-jodeladireccióndePromocióndevidaSanayParticipaciónComunitariaenSaludcuyoobjetivoesvigilarlasaluddelacomunidadatravésdelosagentescomunitarios,asícomofavorecerlarelaciónentrelaofertaylademandadesalud.elsistematienecomorolobservar,identificareinformarsobrelosproblemasdesaludalestablecimientodesuzona,dandoprioridadalosgruposdemayorriesgo.Cuentaconunperfildeagentecomunitariodesalud32enelcualllamalaatenciónlaausenciadereferenciaalacapacidaddeescucha,empatíaoalgúnotroaspectorelacionadoconlasrelacionesinterpersonalessatisfactorias.asimismo,enlapropuestainicialdetareasyfuncionesnosehatomadoencuentalaidentificacióndeaspectosrelacionadosconlasaludmental.Secuentacon1.850agentescomunitariosinstitucionalizados,33agrupadosen28asociacionesdistritalesenlastresredesdesalud(DIresa-Huancavelica2006). atravésdeladirecciónejecutivadePromocióndelaSaludydelórganodelíneadeSaludmentalyCulturadePaz,enelmarcodelPIr-Huancavelicasehanllevadoacabodiferentescapacitacionesensaludmentaldirigidasalpersonalyalospromotoresdesaluddediferenteszonasdelaregión.Hastafinalesdel2006sehabíanrealizado13talle-resdecapacitación.alrespecto,esnecesariodiferenciarunprocesodecapacitacióndelostalleresdesensibilización. losproyectos referidos a losmunicipios, comunidades, barrios yfamiliassaludablessonespaciospotencialesparalapromocióndelasaludmental.Cadaunadeestasinstanciastienelapotencialidaddeconvertirseenpromotoradevidasana,facilitandolascondicionesambientales,socia-lesypersonalesparaelbienestar,comoespaciosdeacciónparalapromo-cióndelasaludylasaludmental(rivera2005b).Casitodoslospaísesdelaregiónestáninvolucradosenalgúnnivelenlaestrategiademunicipiosycomunidadessaludables,entantoesunmovimientodeaplicacióndelosprincipiosdelapromocióndelasaludanivellocal(oPS-omS2006b).en

31 Implementadamedianteresolucióndirectoral399-2005-drSH/oeGdrH,del10demayodel2005.

32 aprobadomediante resolucióndirectoral 0190-2001-drSH/dP, del 4 de abril del2001.

33 elloshansidoincorporadosalSISporlalaborquerealizan.

HuancavelicasecuentaconunareddemunicipiosSaludablesenlaqueparticipan26alcaldesprovincialesydistritales.asimismo,337institucio-neseducativassehanincorporadoalSistemadeescuelasSaludablesdelaregión.Sehalogradofacilitarentornossaludablesapartirdeldiálogoconcertadoentrelasdiferentesinstanciaslocalesycomunales.algunosejemplosdeestosonlosproyectosdedanielHernándezyChurcampa,cuyascaracterísticassedetallanposteriormente. laDIresa,conelapoyodeamares,haimpulsadodiferentesprocesosdecapacitaciónatravésdedosdiplomadosensaludmentalcomunita-ria,loscualeshanpermitidoqueelpersonaldesaludseinvolucreeneldesarrollodeaccionesenestecampo.estosprocesosculminaronconlaelaboraciónyseleccióndeproyectosdeintervención,algunosdeloscualeshansidollevadosacaboduranteelaño2006.estasiniciativas,quehancontadoconelapoyotécnicoyfinancierodelproyectoamares,hansupuestounconstanteacompañamientoymonitoreodelaimplementacióndesusacciones.34 elproyecto«reconstruccióndelamemoriahistóricaenelbarriodeayacuchodeldistritodedanielHernández»trabajóconunapoblacióndedesplazadosvíctimasdelconflictoarmadoysefocalizóenlarecons-truccióndelamemoriahistórica.buscócontribuiraldesarrollohumanodelbarriofacilitandolaparticipacióndelosadolescentes,jóvenes,adul-tosyadultosmayoresenlarevaloracióndelaidentidadculturalyenlarecuperacióndelascostumbresytradicioneslocalesdelospobladores.esteproyectopartiódeunapropuestainicialque,alolargodelproceso,seconstruyóendiálogocon lacomunidad; lapropuesta identificó lasdificultadesproductodeldesplazamientoylaestigmatizacióndelacualfueronvíctimaslospobladores,ydesdeesabaseseconstruyólaidentidadyelproyectodevidacomunal. elproyecto«Churcampa:unespacioparafortalecer lasrelacionesinstitucionalesentresaludygobiernolocal» promovióespacioscomunesdediálogoydiscusiónentrelostrabajadoresdelasmunicipalidadesyde

34 lacapacitación,laseleccióndeproyectosyelmonitoreodeéstoshancontadoconelapoyodeinstitucionescomoelCentroamazónicodeantropologíayaplicaciónPráctica(CaaaP),elestudioparaladefensadelosderechosdelamujer(Demus),laasociaciónCivilsuyasun yelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi.

losestablecimientosdesalud.tratódesensibilizaralostrabajadoressobrelaimportanciadelasbuenasrelacionesinterpersonalesparaunalabormultisectorialmásfluidaenbeneficiodeellosmismosydelacomunidad.estapropuestasebasóenlaimportanciadereconocerelvínculocomoelementomotivadorparallevaracabodiferentesacciones,comenzandoporlosmismostrabajadores. el proyecto «Importancia de la promoción de la saludmental enacraquiayahuaycha» secentróensensibilizaralascomunidadesdeestosdistritossobrelaimportanciadepromoverlasaludmental.estalaborserealizóatravésdeunacampañaradialdeimpactopúblicoydetalleresdesensibilizaciónenmunicipios,colegiosycentrosdesalud.Seapuestaporhacerdelasaludmentalunejequeatraviesetransversalmentelasdiferentesaccionesdesalud.esteobjetivoseoperativizaatravésdeunaestrategiacomunicacionalintegralbasadaenunlenguajesencilloydefácilllegadaalosdiferentesactoressociales. elproyecto«nogales:organizándonosparanuestrodesarrolloparti-cipativo»buscópromoverlasaludmentalenlacomunidaddenogalesapartirdelénfasisenlaimportanciadelaparticipaciónactivadelosveci-nosenlaorganizacióncomunalparaquesudesarrollosocioeconómicoyculturalseamássostenible.esteproyectosesostieneenlaincorpora-cióndeaspectosemocionalesalapropuestadecomunidadesybarriossaludables. Sehanidentificadoalgunas leccionesaprendidasapartirdeestasiniciativas.35encuantoaltrabajoconlacomunidad,seconstatóqueelprocesodesensibilizaciónesimportanteparalaimplementacióndepro-yectosdesaludmentalcomunitaria,yaqueselograelcompromisoylaparticipacióndelospobladoreseneldesarrollodelproyecto;además,esprimordialadecuarelproyectoalasnecesidadesdelacomunidadparafortalecerlaculturaparticipativadelospobladores.Hansidoproyectospilotobasadosenundiagnósticoparticipativoyconunaparticipaciónactivadelacomunidadduranteelproceso.estaparticipaciónactivaseha

35 elvadíaz.«leccionesaprendidasdelosproyectosdesaludmentalcomunitariadelareddeSaluddetayacaja».PonenciapresentadaenelIvencuentrodediscusióndeIntervenciónClínicaComunitaria:escuchandoalasregiones,realizadoenlaPontifi-ciauniversidadCatólicadelPerú,lima,2006.

sustentadoeneldesarrollodealianzasestratégicasconotrasinstitucionescomolosgobiernoslocales,elsectoreducación,instanciasdelasociedadcivil,etcétera.Sehaobservadoquelasaccionesdesaludmentalrecibenmayoracogidaytienenmásposibilidadesdesostenimientocuantomásentrelazadasestánconotrosprocesoscomunalesy/odistritales.además,respectoalostrabajadoresdesalud,sehaencontradoqueesposiblequeellosabordeneltemadelasaludmentalsinnecesariamenteser«especia-listas»,yqueesnecesarioqueellosprimeroseobservenasímismosantesdemirarhaciaafuera.todoellofueposiblegraciasalaexistenciadeunespaciogrupalqueacompañóelprocesodeejecucióndelosproyectospermitiendo la reflexión constante sobre lo que los distintos equiposestabanhaciendoenelcampo.loscuatroproyectoshanculminadoyactualmenteseestárevisandosusostenibilidad.

Cuadro4ProyeCtoSdeSaludmentalenHuanCavelICaPororGanIZaCIoneS

eInStItuCIoneSdelaSoCIedadCIvIl(2005-2006)

ONG Nombre del proyecto

Beneficiarios Zona

CentrodeatenciónPsicosocial(CaPS)

adultos ojoro,anchongayHuancavelica

Care Perú pronasar ruralHuancavelica

Familias Huancavelica

estudioparaladefensadelosderechosdelamujer(Demus)

Haciendoencontrarnuestroscorazones

mujeres,adolescentesycomunidadengeneral

mantayanexodeCcorisotocc

Institutodedefensalegal(Idl)

SeguimientodelasrecomendacionesdelaCvr

Poblaciónafectadaporelconflictoarmadoycomunidadengeneral

Huancavelica

movimientomanuelaramos

Casasdelbien-estar

mujeres acobamba,anchonaucayaumi,Paucará,Huancavelicayangaraes

ONG Nombre del proyecto

Beneficiarios Zona

movimientomanuelaramos

Serjóvenes adolescentes(mujeresyhombres)

acobamba,Coya,yauri,Pucará,Huancavelicayangaraes

redparaeldesarrollodelaInfanciaylafamilia(reDInFa)

acompañamientoalasvíctimasdeviolenciasexualenprocesosdejudicialización

mujeres mantayvilca

Centrodedesarrolloandino(Cda)Sisay

Fortalecimientodeorganizacionessocialesdebaseyafectadosdelaviolenciapolítica

adultos angaraesSur

Institutodedesarrollolocal(Idel)

Promocióndelamejoradelasrelacionesdelafamiliaylaidentidadculturalencentrospobladosdeldistritodemanta

adultos,conénfasisenmujeres,adolescentesyniños

Centrospobladosdemanta

desdeel2005,elCaPSvieneejecutandounproyecto,basadoenunenfoquecomunitarioensaludmental,dirigidoapersonasquehansidoafectadasporelconflictoarmadointerno.esteproyectoserealizaenalianzaconelIdl,queabordaeltemadecapacitaciónenderechos.tanto en zonasurbanas como rurales se realizan talleres terapéuticoscuyoobjetivoesbrindarunespaciodondelaspersonasafectadaspuedanexpresaryelaborarsusvivencias;asimismo,seofreceatenciónindividualyconsejería.además,elproyectoapoyalascampañasdesaluddelmInsamediantelaparticipacióndeunpsiquiatradelCaPSqueayudaacubrirlademanda.antesdeiniciarlasactividades,serealizóenlascomunidadesundiagnósticoparticipativoparaidentificarlostemasprimordialesparalapoblación. elProgramanacionaldeaguaySaneamientorural(pronasar) esuna iniciativadeCarePerúquesedesarrollaenHuancavelicayestá

enmarcadoenelProyecto«derechosenSalud».Suobjetivoeselevarelniveldevidadelasfamiliasmáspobresmedianteelmejoramientodelosserviciosdeaguaysaneamiento.trabajadirectamenteconfamiliasqueseencuentranencondicionesdepobrezaypobrezaextremadelaszonasruralesmediantelaconstrucciónoelmejoramientodesussistemasdeaguapotableysaneamiento,asícomodelacapacitacióndelasjuntasadministradorasdeaguaenadministración,operaciónymantenimientodesussistemas;asimismo,realizalacapacitaciónyeducaciónsanitariadelasfamiliasparticipantes. desde el año 2005,Demus viene colaborando con el procesodereconstruccióndeltejidosocialdelacomunidaddemanta,paragenerarlascondicionesquelespermitanasushabitantesejercersusderechosybuscarjusticiayreparación.elproyecto«Haciendoencontrarnuestroscorazones»brindaapoyolegalypsicológicoamujeresquefueronvícti-masdelaviolenciasexualantes,duranteydespuésdelconflictoarmadointerno.Serealizauntrabajointerdisciplinarioenelmarcodelosderechoshumanosyconenfoquedegéneroeinterculturalidad,atravésdelcualsebrinda—alasmujeresenparticularyalacomunidadengeneral—unespacio para elaborar la vivencia traumática de la violencia sexual, ybuscarjusticiayreparación.además,serealizauntrabajopreventivoconlosadolescentesydocentesdelcolegiosecundario,asícomotalleresdecapacitaciónenderechoshumanosysaludmentalcomunitariacon lacomunidad. ConelapoyodelFondoítaloPeruanoyenalianzaconelgobiernoregionaldeHuancavelica,elIdlejecutadesdeel2005unproyectodeseguimientodelasrecomendacionesdelaCvrenesedepartamento.eneláreadefortalecimientoinstitucional,gobernabilidadyderechoshuma-nossedesarrollandiferentesaccionescomoelregistrodelasvíctimas,laregularizaciónjurídicadelosafectadosylareconstruccióndelamemoriahistórica.alavez,enelmarcodelapromocióndelosderechoshumanos,cuentancondefensoríasComunitarias,serviciodelacomunidadparaladefensadelosderechoshumanos,especialmentedemujeres,adolescentesyniños.enestalínea,trabajanconlasautoridadescomunalesylocales,yenformadirectaconelsectorSalud,eincorporaneltemadesaludmental. elproyecto«Serjóvenes»,delaonGmanuelaramos,buscamejorarlasaludsexualyreproductivadelasylosadolescentes,comopartedesuciudadanía,enzonasruralesdeHuancavelica.trabajaconlosenfoques

degénero,interculturalidadyderechoshumanos.unadelasactividadesprincipalesquerealizaeslacapacitacióndeadolescentesyjóvenesde10a24años,hombresymujeres,sobresaludsexualreproductiva,violenciafamiliarygénero,buscandoconstituiragentescomunitariosquepuedancoordinarconelmInsayconelsectoreducación. elproyecto«Casasdelbien-estar»tienetreslíneas—salud,legalygeneracióndeingresos—atravésdelascualesbuscaelempoderamientodelasmujeres.ensaludtrabajaencoordinaciónconloscentrosypuestosdesaluddelaszonasdeintervención,deformaquelasmujeresvíctimasdeviolencia,lasgestantesylasquesufrenenfermedadesdetransmisiónsexualsoncontactadasporlaspromotorasyreferidasalosestablecimien-tosdesaludpararecibireltratamientoadecuado.tambiénserealizauntrabajodevigilanciaciudadanaparaevaluarlacalidaddelaatencióndelosserviciosdesaludparamujeres. desdefinalesdel 2004,reDInFa, enconsorcioconel Idl,brindaacompañamientopsicológicoalasmujeresdemantayvilcaquefueronvíctimasdeviolenciasexualduranteelconflictoarmadoyqueactualmenteestánllevandoprocesosdejusticiayreparación.además,hantrabajadoconoperadoresypromotoresdesaludcapacitándolosentemasdesaludmentalcomunitariayderechoshumanos.Porotrolado,hantrabajadotam-biénconlosdocentesyalumnosdeprimariadelaescuelademanta. elCdaSisay,enelmarcodesuestrategiadedesarrollohumano,fortalece lascapacidadesde lasorganizacionessociales, losgobiernoslocalesyotrosactoresdelaszonasmásafectadasporelconflictoarmadointernoenlaregiónHuancavelica.Paramejorarlosnivelesdeproductivi-dadydisminuirlapobreza,serequiereeldesarrollodelascapacidadeshumanas;poreso seenfatizaen la recuperaciónde la confianzay laautoestimacomopartedeunanuevavisióndedesarrollo.trabajanenformadirectaconloscentrosdesaludparacoordinarelapoyopsicoló-gicoalaspersonasquefueronafectadasporelconflictoarmadointernoyquelosolicitan;cuandoloscasosrequierenatenciónpsiquiátrica,sonreferidosaHuancavelica. Idel,enalianzaconlamunicipalidaddistritaldemantayconapoyodelFondoContravalorPerú-alemania,ejecutóunproyectoenlalíneadederechoshumanosysaludmental.trabajóenlacomunidaddemantaysusanexosduranteunaño,desdeabrildel2006,conunequipointerdis-ciplinariodeabogados,psicólogosysociólogosquerealizaronlabores

decampo.elobjetivofuefortalecerlaautoestimaylaidentidadculturalapartirdelarecuperacióndelamemoriahistórica.lapoblaciónbenefi-ciariaabarcóprincipalmenteamujeres,adolescentesyniños.

4.3. ¿QuéPermaneCeyCómoSeSoStIene?loGroS ydIFICultadeSdeloSProyeCtoSdeSaludmental

aproximarsealasituacióndelasaludmentalyalosprocesosquesevienengenerandoenlaregióndeHuancavelicaplantealanecesidaddesostenerunamiradacríticaparadarcuentadelosalcancesydificultadesde estas acciones. Por ello surgen dos preguntas: ¿qué permanece? y¿cómosesostiene?,apartirdelascualesseintentadiscutirelestadodelacuestión. lascaracterísticasgeográficas,económicas,políticasyculturaleshanservidoenocasionesparareforzarlaintegridadregional,peroenotraslahandebilitado,generandounapercepcióndefragmentación.Porsuscondi-cionesgeográficas,Huancavelicasesitúaentrediferentespoloseconómicosyculturalesconloscualessearticulandeterminadaszonasdelaregión.tayacaja,HuancavelicayacobambaestánmásarticuladasaHuancayo,mientrasqueotrasprovincias—comoChurcampayangaraes—seorientanhaciaayacucho.Porúltimo,CastrovirreynayHuaytarásevinculandirecta-menteconlaregióncosteradeIca.estasituacióngeneraunavivenciadefragmentaciónenlaquesibienexistenfronterasgeográficas,sonmayoreslasfronterassimbólicasyculturalesquedeterminanqueloscomponentesdelaregiónseorganicendeformaheterogénea(Demus2007). Pareciera,entonces,queestacaracterísticadefragmentaciónseaso-ciaaladesarticulaciónexistenteentrelasaccionesdesaludmentalylasinstanciasenlascualessedesarrollan.Porunlado,estáelórganodelíneaSaludmentalyCulturadePazenladirecciónejecutivadePromocióndelaSaludenlaDIresa-Huancavelica,quedeberíapasaraladirecciónejecutivadeSaluddelasPersonas;yporotrolado,elPIr-Huancavelica,queformapartedelaGerenciaregionaldedesarrolloSocialdelgobier-no regional y llevaa caboaccionesde saludmental enelmarcodelProgramadereparacionesenSaludmental,quedeberíaarticularsealaSubgerenciadeSalud.estasacciones,además,deberíanintegrarseconlasquesevienenejecutandodesdelasociedadcivil.unespacioregionalde

concertaciónfavoreceríaeldiálogoylaposibilidaddecompartirenfoquesymetodologías,asícomologrosydificultades. laarticulaciónentreestosespaciosha sido limitaday sólo sehacanalizadoenelprocesodecapacitaciónalpersonalylospromotoresdesaluddelaszonasmásafectadas.alrespecto,enunaentrevistaseseñalalosiguiente:

yesosíqueteníamosquecoordinar,peronuncaensuagendahabíaalgo

clarosobrequéhacerenreparacióndesaludmental,salvoloquehaninten-

tadohacer,[que]hastadondeyoheestadoasistiendo,sonlascapacitaciones

alaspersonasdesaluddelasmicrocuencas.

enotraentrevistasedice:

nomeimaginoaldirectordelProgramadeSaludmentalconvocandoalos

gerentesdedesarrolloSocialparatrabajareltemaymenosquealguienlo

financie;tampocomeimaginoalosgerentesdedesarrolloSocialsaliendo

deuntallertotalmenteconvencidosdequelasaludmentaleslaprioridad.

estaentrevistaponeenevidenciaelescepticismorespectoalcom-promisoenestostemas. encuantoalaarticulaciónentreonG,gobiernoregionalyDIresa,enunaentrevistaseobservalasiguientedificultad:

unoquería llevarunos temasquesequerían trabajar,perose teníaque

coordinarconlaparteformal;haytodounrespetoalainstituciónyala

territorialidaddelasinstituciones:túnopuedesorganizaralgosiesqueno

seelevaaconsulta.todoseteníaquecoordinar;aveces,máseraeldesgaste

deenergías,tiempodeestarcoordinando,quelaactividad,peroespartede

lascuestionesadministrativas.

otraentrevistasostienelosiguiente:

esmásfáciltrabajaryarticularsecononG,entreonGexistelamismadiná-

micadetrabajoqueyaconocemos,podemosarticularnos.yconquienes

esmásdifícilesconelsectorSalud,aúnhayesquemasmentalesqueno

hansidotrabajados.

otroproblemaquenofavorecelosprocesosdearticulacióneslaaltarotacióndelosfuncionariosyelpersonal.Sobreestepuntoseanotalosiguiente:

tuvimos un acercamiento con laDIresa durante el año 2004 y 2005. el

problemaesqueenHuancavelicahancambiadomucho losdirectoresy

hacambiadototalmentelagestión,yesoavecesesempezardenuevo...

lamentablemente,comodigo,laremocióndeautoridades,porqueenlos

últimos seiso sietemesesHuancavelicahabrá tenidounos tresocuatro

directores,loquesignificaparálisisdelaregión.

enotraentrevistasesostieneestaidea:

Sehacenconvenios,elañopasadosepresentóelconvenio,peropor la

inestabilidaddelasdireccionesdeSalud,delaDIresa,varioscambios,no

hemospodidoconcretarlo[…].Perosíaniveldeloscentrosdesalud.el

jefedelared,eljefedelcentrodesaludesbastanteaccesiblealtrabajoque

hacemos...Cuandohayunarotacióndelpersonal, todoloquetúyahas

formado,loquetieneunabase,secambia,vieneotronuevoynovienecon

lamismaidea,conlamismaexpectativa...entoncesesohacequeeltrabajo

sevuelvanuevamenteainiciar;ahíestáladebilidad.

noobstante, sehanproducidoalgunasaccionesorganizadasquepuedenconfigurarsecomopuntosdepartida.el2006sellevóacaboelforo-tallerregional«SaludmentalyproblemáticapsicosocialdeHuancave-licaconénfasisenlosafectadosporlaviolenciapolítica»,organizadoporelgobiernoregional,laDIresayelCaPS.esteeventosirviócomolugardeencuentroentrelasorganizacionesyelestado.laDIresayDemus, demaneraconjuntayconelapoyodelproyecto amares, hanllevadoacaboprocesosdecapacitaciónensaludmentalcomunitariadirigidosalpersonalyalospromotoresdesaluddelaredtayacajaydelaredHuancavelica,asícomodelamicrorreddemoyaenlazonademanta. Sumándose al problemade articulación de las acciones de saludmental,seidentificalafaltadecondicionesmínimasparallevaracaboestatarea.Sólohayunpsiquiatraenlaregión,sobrequiensedepositanlasdiferentesaccionesyresponsabilidades.enesalínea,seencuentraquelamayoríadeentrevistadosconsideraqueunadelasdificultadesparala

implementacióndeactividadesdesaludmentalcomunitariaradicaenlasobrecargalaboral.losrecursoshumanossonlimitadospararesponderalademanda:

desdeladireccióndeSaludmentalenHuancavelicaserealizagranparte

deltrabajoadministrativo,oloqueeslacapacitaciónalpersonal,yentonces

nosepuedeabastecerpararesponderalademandadeatención.Sehace,

peronoserespondealademandadelapoblación.

además,lasactividadesdesaludmentalcomunitarianoestánsiendoconsideradasdentrodelacarganiestáninstitucionalizadas.Porello,esnecesariocontarconmásrecursosyconpresupuestosespecíficos,loquerequiereunamiradadiferentequepermitareconocerestetrabajo.ésteesunreto,porqueenlaregiónsiguenprimandolasaccionesderespuestaalasenfermedadesfísicas,productodelasurgenciasydelainsatisfaccióndenecesidadesbásicas.así,untemaprioritarioesellavadodemanos,queestárelacionadoconladisentería,36mientrasquelatemáticadesaludmentalserelegaaunplanoposterior,loqueevidencialadificultadderesponderconunmodelodeatenciónintegraldesalud. apartirdelosproyectosylasaccionesdesaludmentalcomunitariaqueseejecutanenlaregión,surgelanecesidaddedesarrollarunprocesosostenidoynoquedarsesóloenrespuestasinmediatasynoinstituciona-lizadas.Segúnloqueseplanteaenunaentrevista,paraqueunproyectopermanezcaserequiereenfatizarelrolfacilitadordelosespecialistas:

esunroldifícil,porquetútienesquepromoverundesarrolloyunnivelde

empoderamientoenorganizacionesquepuedenirporcaminosdistintosa

losquetútomaríasyaceptarlos.además,esimportantetrabajarlascapa-

cidades para generar espacios adecuados de participación, y por último

trabajar multisectorialmente, junto con las instancias estatales que van a

asumirlapropuesta.

36 estaenfermedad,motivoprincipaldelaumentodelatasademortalidadinfantil,estáasociadaa lasmalascondicionesdesalubridaddelasviviendasyde losespaciospúblicos.

laexperienciademuestraquelasaccionesdesaludmentalcomunita-rianodebenserplanteadascomointervencionesoincursionesexternas,diseñadasporespecialistasydesdeelnivelcentral,sinoque,comoseseñalaenunaentrevista:

lascomunidadessonsabias.ellossabenmuchísimomejorsobresuproble-

máticaydesusposibilidadesdesoluciónquenosotros.entonces,loquea

nosotrosnoscorrespondeesteneraperturaparaellos,estenerojosyoídos

paraveryoírloquenostienenquetransmitir.

Segúnelanálisisdelosmismosresponsablesquehanejecutadolosproyectosdesaludmentalcomunitariaen lareddetayacaja, sehancomenzadoadarlosprimerospasospararomperladistanciaentreelpersonaldesaludylacomunidad,asícomoestrecharloslazosdecomu-nicaciónyconfianzadentrodecadapuestodesaludydelosmismosejecutoresdelosproyectos.elcaminoconsisteenabstenersedeestablecerrelacionesverticaleseiluministasquereproducenrelacionesdesubordi-naciónypoder.enestesentido,escentralprestaratenciónalossímbolosysignificadosdelasculturaslocales,asícomorecogersusnocionesdesaludyenfermedadmentalysusdiferentesformasdetratamiento(Demus2005).asociamoslanecesidaddediseñaryestableceruntrabajoconynoparalacomunidad. unadelaslíneassostenidasqueatraviesanlosdiferentesproyectos,tantodesdeelestadocomodesdelasociedadcivil,eslacapacitaciónensaludmentalcomunitariadelpersonalydelospromotoresdesaluddelasdiferentesredesymicrorredesdelaregión.estatransferenciadecapacidadestienecomoobjetivocontribuiraldesarrollodepropuestasde salud mental comunitaria locales, fortalecer la participación de lacomunidadatravésdelpersonaly lospromotoresdesalud,asícomogenerarespaciosdereflexiónsobrelasaludmentalylosefectosdelaviolenciaenlacomunidadyenellosmismos.enesesentido,latransfe-renciapuedeserunapropuestaconstructivistadediálogoyparticipacióndeconocimientoysaberoreproducirrelacionesdepoderque,envezdecontribuiralempoderamientodelpersonaldesalud,supongainvali-darsucapacidadreceptivausandoundiscursoqueencubreunamiradapaternalistaenlacualsedescalificanlascapacidadesdeestepersonalyselimitasuacción.

amododebalance,enunaentrevistaseplantealosiguiente:

Simedicesquétantoestáfuncionando,enlapartedecapacitacionessí,

perounpocosesgadoaltemamásmédico,yporesotienentambiénuna

cantidadgrandedemedicamentos,paradar,donar,perolesfaltalapartedel

acompañamientoydelaescucha.Porquetambiénlesexigenaellosnúmeros,

cuántasatencioneshastenido,acuántoshasrepartidolosmedicamentos,

cuántostallereshastenido.

estoquieredecirquesibienseestánejecutandoaccionesyproyectosdesaludmental,algunosnotienenunenfoquecomunitario,sinoquesetratasólodeuncomponentereducidodelproyecto.esteaspectotam-biénseevidenciacuandosediscuteacercadelosenfoquesdederechoshumanos,géneroeinterculturalidad. lamayoríadeproyectosnoincorporaeldocumentotécnicodelmInsa«enfoquedederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud.marcoconceptual»porquenoloconoce;ysibienotrosproyectossíasumenestosenfoques,enocasioneslohacenmásaunnivelconceptualqueenlasmetodologíasdetrabajo.

elPerúesunpaísheterogéneoypluricultural,porlocuallasinterven-cionesensalud,yensaludmentalenparticular,debenconsiderarestadiversidad.asimismo,nuestropaíssedefineporlaexclusiónydiscrimina-cióndeungransectordelapoblación,queporencontraseenlaperiferiasocial,económica,culturalyétnica,quedafueradelimaginariosocial.laspoblacionesindígenas,ruralesypobresmuchasvecesnosonincluidasenlaspolíticasdedesarrollosocialdelestado;ycuandoselasintentaincluir,nosereconocenlasdiferenciasétnicas,culturalesydegénero. Serequiereconstruirunaformadiferentederesponderalademandadesaludmental,unapropuestainclusiva,comunitariayparticipativaenelmarcodeladefensadelosderechoshumanosyendiálogoconelenfoquedegéneroeinterculturalidad.enestapartedellibroseplanteancuatroejesdeanálisis,apartirdeloscualesseproponenrecomendacionesparaunmejordiseñoeimplementacióndelaspolíticaspúblicassobresaludmentalcomunitaria.

5.1. elluGardelaSaludmentalComunItarIa enlaSPolítICaSPúblICaSla saludmentalnoesunaprioridadnacional. Si bien ahora se lahaidentificadocomounadelasdiezestrategiassanitariasnacionales,reciénsehainiciadosuvisibilizacióncomopartedelasaludintegralycomoelemento fundamentaldeldesarrollohumanoyde lospueblos.en la

Capítulo5

ConCluSIoneSyreComendaCIoneS

práctica,elconceptodesaludintegralnoconsideralasaludmental,sinoquesecentraenlofísicoyseasientaenlobiológico;estasituaciónsereflejaenellugarqueocupalasaludmentalenlaspolíticaspúblicasanivelnacional. no obstante esta realidad, la contundencia de los resultados delInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliaciónhapermitidocolocareltemadelasaludmental—especialmenteladeaquellaspobla-cionesafectadasporelconflictoarmado—enlaagendapúblicayeneldebatesocial,políticoyacadémico.enunaentrevistasepuntualizalosiguiente:

Sedeberíacontarconunplanenque justamente losgruposencondi-

cionesdevulnerabilidadseanpriorizados.nocreoque lasaludmental

estédentrodelasprioridades,primeroporqueesungruposilencioso,un

pocoinvisibilizado,sobretodoenzonasrurales,exceptoenlarelación

queahorasehaceentresaludmentalyconflictoarmado.Parecieraque

antesdelconflictoarmadoeltemadelasaludmentalnofueuntemade

laszonasrurales.

es importante que se haya creado ladirección de Saludmentalparadarleunlugaraltema,unaestructuraorgánicadentrodelmInsa; deestemodo seevitaque sediluyaentre lasdiferentesdirecciones.ello,sinembargo,nosignificaanulareldiálogoylaconcertaciónentreéstas,porquesinohayuntrabajointegradoentrelasdiferentesáreasdelmInsa,sepierdeelmodelodeatenciónintegralensalud.alrespecto,unaentrevistarefiere:

esdifícilenseñaratenciónintegralsitúnotrabajasintegradamente.entonces

ahísoloquedalavoluntadpolítica;osea,cuántoapoyopolíticotienela

direcciónysupropuesta,porquesifueraunaprioridadreal,noimportaría

dóndeseubiquelasaludmental,comotambiénsisesupieratrabajarentre

unidades.Importadóndeestaubicadalasaludmentalporquepareceque

cadaunoestuvieraensuparcelitaynosevincula.

trabajar por resultados individuales en las diferentes direccionesdelmInsageneraunconjuntodeaccionesdispersasquenosumanalaslíneasdeacciónpriorizadasenlasestrategiassanitariasnacionales.

Conclusionesyrecomendaciones 89

visibilizareltemaeselprimerpasoparacambiarellugarquelasaludmentalocupaenlaspolíticaspúblicasdesalud,caminoqueactualmentesevienetransitando,perorespectoalcualserequierehacermás.Sehacenecesariocontarconunadefiniciónclarayprecisadelasaludmentalenel funcionamientoorganizativoyfuncionaldelmInsa;serequiereunavoluntadpolíticaparalaasignaciónderecursoshumanosyeconómicos,asícomorepensarelconceptodesaludmentalyasumirunanuevacom-prensióndelaproblemáticaparaconstruirunmodelodesaludmentalcomunitaria,entantoestrategiamásacordeconlosprocesosydemandasdelaspersonasylosgruposennuestrasociedad.romperconlaideade saludmental asociadaa laatencióndeenfermedadespsiquiátricasesunimperativoparacolocarelénfasisenlabúsquedadebienestarysatisfacciónplena,todolocualdevieneenlaposibilidaddesalirdelapostergaciónenlacualhaestadosituadalasaludmental. entonces,¿cómopensarunanuevaconcepcióndesujetoy,porende,desaludmental?,¿cómotransitarhacialasaludmentalcomunitaria?esimportante romperconunamiradaestigmatizantede la saludmental,asociadaaenfermedadescrónicasreducidasaunhospitalpsiquiátrico.Comoseobservaenunaentrevista:

aúnexisteenelimaginario[...]laideadesaludmentalcomoenfermedad

norecuperable;o,comodicenlosadministradoresdeseguros,enfermedad

mentalesundañocatastrófico.Poresolossegurosnotecubrenentemas

desaludmental.

unapropuestadesaludmentalcomunitariaentendidacomotareadetodosseformuladelasiguientemaneraenpalabrasdeunadelaspersonasentrevistadas:

democratizamoslasaludmental,yendemocratizartienequeverconquelas

accionesdesaludmentalnosondominiosolamentedelosespecialistas,de

lospsicólogos,delospsiquiatras,sinotambiénlasaludmentaleselespacio

deencuentrodediferentesdisciplinas,enlascualescadaquienpuedaaportar

desdesupropiaespecialidadprofesional,y[…]notodoaquelloquetiene

queverconsaludmentalestásolamentedirigidoaloqueeslapatología

desaludmentalolaenfermedaddelasaludmental,sinotienequevercon

aquelloquegeneramalestar.

esnecesarioconstruirunamiradaintegraldelasaludmentalcomounprocesoque requiere incorporar la dimensiónhumanade la inte-racción,delosvínculossocialesydelreconocimiento(benjamin1996),querespeteprocesosytiempospersonalesycomunales.nosetratadesolucionesinmediatasfrentealapresenciadesíntomas,sinodeapuestasalargoplazodeconstrucciónyelaboraciónpersonalycolectiva.

5.2. ConStruyendoSaludmentalComunItarIadeSde laPartICIPaCIónyelreConoCImIento

lasaludmentalcomunitariaseconstruyedesdeunaparticipaciónactivadelossujetosylosgruposimplicados,asícomodesdeunaformaderelaciónbasadaenelreconocimientodelasparticularidadesysemejanzasentrelaspersonas,quefavoreceeldesarrollodelaautonomíaylavalíapersonal,asícomoelejerciciodelaciudadanía.Implica,también,elreconocimientodelossaberespropiosy laformacióndeunapropuestaquepasedeltrabajoenyparalacomunidadaltrabajoconlacomunidad. laparticipaciónesunprocesosocialinherentealasaludyaldesarrollo,medianteelcualgrupos,organizaciones,instituciones,sectoresdelacomu-nidadyactoressocialesdetodoslosnivelesintervienenenlaidentificacióndelasnecesidadesodelosproblemasdesaludyactúanconjuntamenteparadiseñaryejecutarlassolucionesolasaccionesapropiadas(organizaciónPanamericanadelaSalud-organizaciónmundialdelaSalud1999).lasaludmentalcomunitariaimplicagenerardesdelamismacomunidadformasdeorganizaciónyespaciospararesponderalasnecesidadesdesaludmentaldelgrupo.Comoseplanteaenunaentrevista:

elproblemadesaludmentalcomunitariaesidentificadoconlapoblación,y

juntoconquéproblemas,conquérecursosellosseidentifican,quétienen

paradarrespuestasaestosproblemas;yluegoseposibilitaqueelpersonal

desaluddiseñeplanesdeacciónquerespondanaestaproblemáticayque

esténdeacuerdoaaquelloquelacomunidadpuedaparticipar,paratener

estalógicadecorresponsabilidad.

lasaludmentalcomunitarialepermitealapoblaciónreconocernosólosusnecesidadesycarenciassinovisualizareidentificarsusrecursos

yfortalezas,apartirdeloscualespuedeaportarasupropiocambioycrecimiento. Segúnrivera(2005a),seobservandesencuentrosentrelaofertaylademandaentornoalasaludmentalenlasregionesandinasdenuestropaís,productodealgunaspolíticasdesaludquedistanmuchodeincor-porarlademandadelapoblaciónquerequiereseratendida.existelaintencióndedisminuirlasbrechas,peroloslogrossonpococontundentes.laautoraañadequelosinstrumentosactualesnocuentanconestrategiasnimecanismosqueincluyanlademanda,pueshandefinidosusaccionesdesdeunaconcepciónquenorespondealasdiferentesespecificidadesdecadaregiónycultura. Sibienlaspolíticasnacionalesdanlaspautas,cadaregióntienelatareaderesponderaunademandaespecíficadeacuerdoconsupropiarealidadenfuncióndedichaspolíticas.Portanto,lasregionesdebenreco-gercadaparticularidadlocalydesdeahíllevaracabolaimplementacióndelapolíticanacional. ForoSaludseñala,ensuPropuestadedeclaracióndelaIIIConfe-rencianacionaldeSalud,que«elderechoalasaluddemandapolíticaspúblicasinclusivas,conenfoqueintergeneracional,degénero,intercul-turalidadydeintegracióndelaspersonascondiscapacidad»(2006:17).es fundamentaldiseñarpolíticaspúblicasdesaludmentalcomunitariaqueseaninclusivas,participativasysostenibles.Paraelloserequierenprocesosdinámicosdeparticipaciónactivadelasociedadcivilypolíticasdereconocimiento.nosólosetratadereconocerlasdiferenciasexistentesporclase,género,etniayculturasinodeestablecerdiálogosypuntosdeencuentroapartirdeesasdiferencias. elenfoquedegéneroestáasociadoalenfoqueintercultural,entantobuscaevidenciarlasdiferenciassocialesenlaconstruccióndelomasculinoylofemeninoenfuncióndelasdistintasmatricesculturales.enelcampodelasalud,esprimordiallograrqueelgéneroseatransversalatodaslaspolíticasyacciones,porqueelsistemasanitarioes,principalmente,unespa-ciodemujerestantoporqueeslapoblaciónfemeninalaqueacudemayo-ritariamentealosservicioscomoporelsignificativoporcentajedemujeresprofesionalesquelaboranenesesector(Institutodelamujer2000).Conrelaciónalasaludmental,esteenfoquepermitevisibilizarlasdiferenciasexistentesentreloshombresylasmujeres.enlasmujeres,sucondicióndegéneroestáasociadaasusaludmental;lasmujeresseenfermandeuna

formadistintaqueloshombres.aparece,entonces,laenfermedad—seamásfísicaomáspsíquica—comounsíntoma,comolaexpresióndeunmalestarinterno.Seencuentraquelasmujerespadecenenmayormedidaqueloshombresproblemasdesaludmental,locualestáasociadoallugarqueocupanenlasociedad.ennuestropaís,lasmujeressonmásexcluidasydiscriminadas;ladiscriminacióndegéneroestáasociadaconlaétnica. elenfoqueinterculturalsuponereconocerelsaberyelpoderquetienen losotros, rompiendoconmiradas tutelaresyasistencialistas.elprimerpasoesrecogerlasnocionesdesaludmentalquesubyacenalacomprensióndelosdiferentesproblemasdecadagrupoenparticular.Conrelaciónaestepunto,enunaentrevistaseseñala:

Cuandotrabajamosconlascomunidades,construimoselconceptodederecho

alasaludapartirdesupropiavisióndesaludybienestar.enesesentido,el

conceptodederechoalasaludestámásenfuncióndeloqueellospueden

hacerporquenoexistelapalabraderechos enquechua;loqueexisteesuna

ideaconsensuadasobreloquedebeser,loquedebepasaryloquelescom-

peteaelloscomocomunerosparaqueelloquedebepasarocurra.tuvimos

queconstruirelconceptoapartirdelaideadeldeberserenunasociedad

quetrabajademaneraarmónica;loqueellosvencomolocorrectoydeahí

quelocorrectoesquenotemaltratenenunestablecimientodesaludyque

terespondanlaspreguntasyquerespetentusinquietudes...

además,escucharyconsiderarlossabereslocalesenlaspropuestasdeintervenciónes,ensímismo,unactoparticipativoydereconocimiento.Peronosólosetratadeconocerlossinodeincorporarloseneldiseño,laejecuciónylaevaluacióndelaspropuestasdesaludmentalcomunita-ria,locualdesafíaalosprofesionalesdelasaludylahegemoníadesussaberes.Serequiereconstruirunnuevoparadigmaparalacomprensiónyatencióndelasaludmentalennuestropaís.ésteeselreto.

5.3. laSaludmentalComunItarIaComoProPueSta dePromoCIón,PrevenCIónyatenCIón

enladécadade1970,apartirdelaconferenciadealmaata,seestablecióqueelmodelodeatenciónprimariarespondemejoralasnecesidadesde

lospaísesendesarrollo(arroyo2000).latendenciaesintegrarlosserviciosdesaludmentalalaatenciónprimariayalsistemadesaludengeneral.latareaesunareformaparalaeliminacióndeloshospitalespsiquiátricos,buscandoincorporarenloshospitalesgeneraleslaatenciónpsiquiátricaydesarrollandounapropuestadesaludmentalcomunitariaparaintervenirnosóloenelniveldepromociónyprevenciónsinotambiéneneldeatenciónyrehabilitación. Seasocia lasaludmentalcomunitariaa losnivelesdepromociónyprevención,yparecieramásdifícilincorporarlaaláreadeatenciónyrehabilitación.Sinembargo,esimprescindiblequeestosnivelesformenpartedelapropuestadesaludmentalcomunitaria.Sepuedeidentificarunniveldeatención clínica comunitaria,37definidadesdeeltipodepro-blemáticaqueabordayporlosenfoquesymetodologíasquedesarrolla.laproblemáticaqueafrontaestambiéndelordendelasaludpúblicaydecarácterpolíticoysocial,comoenelcasodelniveldepromociónyprevención.retomandoloplanteadoporelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos(2006),sereco-nocequeestosnivelesdeintervenciónmantienenunaespecificidad,peroqueeneltrabajoprácticointeractúanenunapropuestadesaludmentalcomunitaria.lapromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestánbasadasenlaparticipaciónyenelreconocimiento,ysedefinendesdelosenfoquesdederechoshumanos,psicosocial,géneroeinterculturalidad. Cabeseñalarque,actualmente,sehageneradounespaciodedeba-teentre lasociedadcivil, laacademiayelestadoquehasupuesto laorganizaciónydesarrollodecuatroencuentrosdediscusiónsobreInter-venciónClínicaComunitaria38conelobjetivodepromoverunespaciodereflexiónentrelosdiferentesactoresinvolucradosenlaproblemáticadelasaludmental,ponerendiscusiónlascaracterísticasmásrelevantes

37 nivelde intervenciónen saludmental comunitaria cuandoexistenmalestaresy/oproblemasmásgravesenlacomunidad,engruposyenmiembrosdeéstaquede-mandanunmayorniveldeespecialización(GrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos2006).

38 Sevienenllevandoacabodesdeelaño2003ysonorganizadosporDemus,elCaPS,launidaddeProyecciónSocialdePsicologíade laPontificiauniversidadCatólicadelPerú,laasociaciónPeruanadePsicoterapiaPsicoanalíticadeGrupo(aPPPG)yWiñastin-atenciónyPromociónenSaludmentalayacucho.

queposeenlasintervencionesclínicasenelámbitocomunitarioquesevienenrealizandoennuestromedioypromoverunprocesoqueapunteapensarconceptualmentelaintervenciónclínicaenelespaciocomunitarioenconcordanciaconlascaracterísticaspluralesdenuestrasociedad. Separte,entonces,delanecesidadderealizarunabordajecomu-nitariocomoestrategiavalidadapararesponderadiferentesproblemaspsicosocialesymásaúnalapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointerno,enlacual,justamente,laviolenciairrumpeydestrozanosólolapsiquesinoeltejidosocial,lasrelaciones,lacolectividadyelsentidodecomunidad.además,laComisióndelaverdadyreconciliación(2003)ha identificado la agudizacióndeproblemascomoel alcoholismo, laviolenciafamiliar,elpandillajeinfantilyjuvenil,losproblemasdeapren-dizajeylosintentosdesuicidio.estosproblemasdancuentadenuevashistoriasdeviolenciaquesesumana lahistoriadeviolenciapolíticay constituyenun continuumde la exclusión y la discriminación. Portanto,elabordajedeberespondernosóloaunniveldeatenciónclínicacomunitariasinodeprevencióndefactoresderiesgoydepromocióndeconductassaludables,todolocualconstituyeunapropuestadesaludmentalcomunitaria.

5.4.aProPIaCIóndelaSPolítICaSnaCIonaleS yreGIonaleSdeSaludmentalComunItarIa

algopermaneceysesostienecuandoesapropiado,yesosuponequehapasadoporunprocesodeconstrucciónconjuntadefinidodesdelaparticipaciónyelreconocimiento.essentidocomopropioynovividocomoajenooimpuesto.esosuponeidentificarlosprocesosatravésdeloscualessehandiseñadoyseestánimplantandolaspolíticasdesaludmental,lascualesnolograncalarenlasdiferentesinstanciasyactoresimplicados,ymenosaúnenlapoblación. Sibienexistenpolíticaspúblicassobresaludmental,porunladotoda-víahayimportantesdisparidadesentrelosnuevoslineamientosyestrategiasnacionalesylasobligacionesnacionaleseinternacionalesenmateriadederechoshumanosysaludmental;yporotrolado,dichaspolíticasnolleganatodoslosnivelesdeatención,puesenlarealidadlosserviciossanitariosqueseprestansonmuyprecarios.Cabepreguntar,entonces,¿cómolograr

que laspolíticasno sequeden sóloenelpapel?, ¿cómo lograrque seimplementenenlosdiferentesnivelesregionalesylocales?,¿cómolograrmayorparticipaciónyvigilanciadesdelasociedadcivil?Quedanmuchospendientes.unodeellos,comoseplanteaenunaentrevista,eslograrque«lagenteseaprotagonistadesupropiahistoriaydesusprocesossociales;eso,traducidoenpolíticas,seguramentetomaráuntiempolargo». Serequiereunmayordiálogoentrelaspolíticaspúblicasnacionalesdesaludmentalyelpersonaldesaluddelasregionesylasdiferenteslocalidades alejadas. es preciso optimizar los canales de acceso a lainformaciónparaquelasdiferentesintervencionesquesevienendandoseancoherentesconlaspolíticaspúblicasylasnormasvigentessobrelasaludmental.unodelosproblemasquesehanencontradoesquealahoradeaplicarloslineamientosseevidenciaquenosecuentaconlosinstrumentosadecuadosalasnuevaspolíticas.enelcasodelasaccionesdesaludmentalcomunitaria,éstasnoseregistranporquelosplanesyelregistrodelosresultadosestánorganizadosenfuncióndelnúmerodepersonasatendidas. elSistemadeInformaciónSanitaria(HIS)ylasinstruccionesparaelregistroyCodificaciónde lasactividadesde laestrategiaSanitariadeSaludmentalyCulturadePaz(ministeriodeSalud2006b)evidencianqueaquelloqueaparececomounapolíticanacionalinteresantesedesdibujaenelcaminoysereduceaunconjuntodeaccionespuntualessinningúnenfoquecomunitario;losenfoquesdesaparecenysesiguetrabajandoconunmodelomédicoeindividualista,asícomoconunparadigmacuanti-tativoyeficientista.Porejemplo,unadelasactividadesrecuperativasdelcampodelaPsicologíaeslaunidadPsicológicaapoyada(código96100),dondeseesperaque,enelmáximodeunasesión,sepuedarealizarlaprimeraentrevista,elaborar lahistoriaclínica,determinar la impresióndiagnósticayplantearlasrecomendaciones.Comoesimposibleresponderatodoelloenunasolasesión,seestableceforzosamenteuntratorápidoypococálido;así,enelprimerencuentro,la«eficiencia»primasobrelacalidezyelestablecimientodelvínculodeconfianza. lasactividadesdepsicologíaenlaestrategiaSanitariadeSaludmen-talyCulturadePazestándivididasenrecuperativas—lasmásfrecuen-tes—,preventivasypromocionales.estoreflejaquesibienhayuncambioenlaspolíticas,eneltrabajocotidianolasituaciónnohacambiadoyelénfasiscontinúaenlaatenciónynoenlaprevenciónopromoción.

Semantieneunalógicaindividualistaqueencarecelosserviciosqueseprestan. retomandoloplanteadosobreellugarquelecorrespondealasaludmetalenlaspolíticaspúblicas,escentral,enelprocesodeapropiacióndeestaspolíticas,lograrlainstitucionalizacióndelasaludmental.nosólosetratadeformularpolíticas,sinoqueparaqueéstasseimplementenverdaderamenteserequiereunareestructuraciónaniveldelsistemaderegistrodeinformaciónsanitariaydelaplanificación,locualpermitiríarealizarprocesosdemonitoreoyseguimiento.esnecesarianosólounamayordifusiónde los instrumentosy lineamientosde laspolíticasdesaludmentalsinotambiénuncambioenelfuncionamientocotidianodelpersonaldesalud,enlosrolesyfuncionesasignadasyreportadas. esmás,serequiereunaapropiaciónintersectorialdeltema.enunaentrevistaseplantealosiguiente:

necesitamosqueestaspersonas también tenganpuntodepartida, como

tedecíahaceunosmomentos: saludmentalconpobrezaextrema, salud

mentalconjusticia,saludmentalconeducaciónparalaspersonas.Sineso,

estamoshablandodeunasaludmentalenelaire;sinesonoessaludmental;

necesitamosqueformulensulíneabasedetrabajo.

estosuponenosólocentrarlasaccionesdesaludmentalenelmInsasinoestablecerundiálogoabiertoyparticipativoconlosotrossectores. unaspectocentralenelprocesodeapropiaciónsesustentaenlapremisadequelasaludmentalempiezaporcasa.escentraltrabajarconelpersonaldesaludyfortalecersusaludmental.refiriéndosealostraba-jadoresdelasalud,ulriksen(2006)señalaque«estosfuncionarios,actoresdirectosquesoportanlaresponsabilidaddelaatenciónylaeducacióndelapoblaciónmáspobreydesamparada,seencuentranenunasituacióndegranfrustración,yporlotantodevulnerabilidad».así,seconvierteenunatareaprimordialcuidaralosencargadosdeatenderalaspoblacionesvíctimasdelaviolencia. los profesionales que trabajan con poblaciones que han pasadoporexperienciasdeviolenciaoscilanentrelaactituddeinvolucrarseomásbiendemantenersedistantesyrepetirlaviolencia.nosorprende,entonces,lapocaconfianzadepositadaenlosserviciosdeatencióndelasaludyelmalestarquegeneraeltratodealgunosprofesionales,quienes

consusactitudesviolentasydiscriminatoriasreproducenlasituacióndeexclusiónenlacualseencuentralamayoríadelapoblaciónrural. Cánepa(1994)proponecomoaspectocentraldaratenciónalosele-mentosdeladinámicagrupaldelosequiposylasinstituciones,entantoestáncompuestosporsereshumanosconafectosyambivalencias.esclavereconoceryrecogerelsentirdelosprofesionalesquetrabajanconpersonasensituacionesvulnerables;esdecir,cómoresuenaenelloslamiseria,lainjusticia,eldolor,laviolencia,etcétera.esimportantecontarconespaciosdereflexiónycuidado,porqueellopermiteevitarqueenelencuentroconelotroserepitanrelacionesviolentasquereproduzcanrolesdeagresoryvíctima.además,permitemanejaryconocerelimpactodelaviolenciaeneldesarrolloprofesional.Cabeseñalarquealgunosproyectosreseñadoscuentanconespaciosdeacompañamientopsicológicoalosequiposdetrabajo,aspectofundamentalenunapropuestadesaludmental. Finalmente,cabemencionarquelaausenciadeformaciónydebateacadémicosobresaludmentalcomunitariadificultaelprocesodeapro-piacióndelapropuesta.ennuestropaís,laformaciónbásicaensaludmentalnoincorporaelenfoquecomunitarioylabibliografíaespeciali-zadaeslimitada.unasituaciónsimilarseencuentraenlaregión.ComoplanteaFoladori(2002),apartirdeladécadade1990,enaméricalatinasibienhayuncrecimientodelapsicologíacomunitariaengeneralydelasaludmentalcomunitariaenparticular,éstenovieneacompañadodeunincrementoenlacapacidadacadémicaqueledésustento,yasísequedasóloenunaacumulacióndeexperiencias.ellosedaporquenoexistensistematizacionesnievaluacionesglobales,primalainmediatezdelaacciónylademanda.Sinembargo,cabeseñalarquedurantelosúltimos años sehandesarrolladoalgunas experienciasdeposgradoatravésdecursosydiplomados39quebuscanresponderaunademandadeespecializaciónensaludmentalcomunitaria. latareapendiente,antelanecesidaddecontarconprofesionalesdelasaludmentalconformacióncomunitaria,esgenerarmayoresofertasde

39 diplomadeespecializaciónensaludmentalcomunitariaenHuancavelica;diplomaensaludinterculturaldelauniversidadSanCristóbaldeHuamanga;maestríaensa-ludmentalenpoblaciones:aspectospromocionalesypreventivos,delauniversidadPeruanaCayetanoHeredia;ydiplomaenInterculturalidad,Género,derechosHuma-nosenSalud,delauniversidadPeruanaCayetanoHeredia.

formaciónque,incorporandolosnuevosparadigmasdeinvestigacióneintervención,puedanresponderdemaneramáseficienteaunarealidadsocioculturalcadavezmáscompleja,asícomoalosnuevosproblemaspsicosocialesqueemergenennuestrasociedad.

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aneXoS

anexo1GuíadeentrevIStaSemIeStruCturadaaInFormanteS

ClaveSyeXPertoS

Datos generales

nombre:Cargo:Sector:tiempodeexperiencia:Profesión:

Sobre políticas y lineamientos en salud mental

• Cuéntemeunpocosobresugestiónoháblemedesuexperiencia.• ¿Qué lugar tenía y tiene actualmente la saludmental en las políticas

públicasdesaludenelpaís?• ¿Cuáleslapropuestaqueestádetrásdelaspolíticaspúblicassobresalud

mentaldesarrolladasporelestadoperuano?• ¿Creequeesimportanteintroducirelenfoquecomunitarioenlaspolíticas

desaludmental?¿Porqué?• ¿aquéserefierelasaludmentalcomunitaria?¿Cómoseentiende?

• ¿existeunanormativasobresaludmentalcomunitaria?• ¿Sedesarrollanpolíticassobresaludmentalcomunitaria?• ¿Seincorporaelenfoquedederechoshumanos?• ¿Seincorporaelenfoquedegénero?esdecir,¿quéhaceelestadopara

darcuentadelasdiferenciasdegéneroenlaspolíticaspúblicasdesaludmental?

• ¿Seincorporaelenfoquedeinterculturalidad?esdecir,¿quéhaceelestadoparadarcuentadelasdiferenciasculturalesenlaspolíticaspúblicasdesaludmental?

• ¿actualmentesevienendandoproyectosdesaludmentalcomunitariaanivelcentraly/oenlasregiones?

• ¿Conquéenfoquestrabajanesosproyectos?¿Conquémetodologías?¿Hayunseguimientodeesosproyectos?

• ¿enelenfoquecomunitariosetrabajapromoción,prevenciónyatencióndelasaludmental?

• ¿dequédependequeseincorporeelenfoquecomunitarioenlaspolíticasdesaludmental?

• Siyasehaincorporadoesteenfoqueenlaspolíticasdesaludmental,¿dequédependequeseloimplemente?

• ¿QuéhansignificadolasrecomendacionesdelInforme finaldelaComi-sióndelaverdadyreconciliaciónenlaspolíticasdesaludmental?

• ¿QuésehavenidohaciendoenelmarcodelPlanIntegraldereparacionesensaludenlatemáticadesaludmental?

Sobre acciones de salud mental comunitaria en la región de Huancavelica

• ¿CuáleselroldelaDIresa?• ¿Cualeslasituacióndelasaludmentalenlaregión?• ¿CreequelasrecomendacionesdelaComisióndelaverdadyreconci-

liaciónhanayudadoavisibilizareltemadesaludmentalanivelnacionalyenlaregióndeHuancavelica?

• ¿CómosehaimplementadoelProgramaIntegraldereparaciones-Huan-cavelicaenlatemáticadesaludmental?

• ¿Sedesarrollanaccionesdesaludmentalcomunitariaen la regióndeHuancavelica?

• ¿QuéaccionesdesaludmentalcomunitariasevienenrealizandoenlastresredesdesaluddeHuancavelica?

• ¿enquézonasdeHuancavelicasevienenejecutandoproyectosdesaludmentalcomunitaria?

• ¿Cómosehanllevadoacaboestasexperiencias?• ¿Quiénessonlosquediseñanyejecutanestosproyectos?• ¿Cuáleshansidolosresultados?• ¿Quéinstitucionesaportanyapoyaneneltemadesaludmentalenla

regióndeHuancavelica?• ¿Cómo se recogen los conocimientos y las prácticas locales de salud

mental?• ¿existenmecanismosquehaganposiblequelapoblaciónvigileyfiscalice

lasacciones?

anexos

anexo2FICHadeConSentImIentoInFormado

yo,________________________________,aceptodemaneravoluntariacola-borarenlaentrevistasobrelaspolíticasdesaludmentalcomunitariaylasexperienciasquealrespectosehandesarrolladoenlaregióndeHuancavelica,realizadaporlapsicóloga_______________________________porencargodelainvestigadoramag.tesaniavelázquez,deDemus,quellevaacabounestudiosobre«laspolíticaspúblicascentralesylasexperienciaslocalesdesaludmentalcomunitariaenlaregióndeHuancavelica».

• estaentrevistaconsisteenrecogerinformaciónsobreestetemaapartirdelosconocimientosylaexperienciaquetienenlaspersonasentrevis-tadas.

• laentrevistaserágrabadayesainformaciónpodráserutilizadaenelestudio,presentadaentrecomillascomounacitadeunodelosentre-vistados.

• enelestudioseguardarácuidadosamentelaconfidencialidadyelano-nimatodelaspersonasentrevistadas.

• enelmomentodecitarlainformación,nosepresentaráningunacarac-terísticaquepuedaasociarseaalgunadelaspersonasentrevistadas.

• Paracualquierinformaciónadicionalodificultad,lapersonapodrácon-tactarseconlamag.tesaniavelázquez,responsabledelainvestigación.

Hesidoinformado(a)delascondicionesenlascualesaceptocolaborarconlaentrevistayconelpresenteestudio.

lima,____de________________del2006/2007

___________________________ ___________________________ nombreyfirmadelapersona nombreyfirmadelapsicóloga

anexo3normaSQuereGulanlaatenCIóndelaSaludmental

enelPerú

leyGeneraldeSalud26842del20dejuliode1997

Proclamaqueesdeberdelestadoregular,vigilarypromoverlasalud;señalaquelasaludpúblicaesunaresponsabilidadprimordialdelestadoyespecificaqueéstedebeatenderlosproblemasdesaludmentaldelapoblación,entreotros.

leydelministeriodeSalud27657del29deenerodel2002

CreaelSeguroIntegraldeSalud(SIS).

leydelministeriodeSalud28713del13deagostodel2002

ImplementaelConsejonacional,regionalyProvincialdeSalud.

resoluciónministerial729-203Sa/dm

apruebaeldocumentoLa salud integral: compromiso de todos. Modelo de atención integral de salud.

resoluciónministerial075-2004/mInsadel28deenerodel2004

apruebaloslineamientosparalaacciónenSaludmental.

resoluciónministerial1119-2003-Sa/dmdel1.odenoviembredel2003

ConformalacomisióntécnicaencargadadediseñarlaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmental.

resoluciónministerial771-2004/mInsadel27dejuliodel2004

establecelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,instituyendoaladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludcomoelórganoresponsable.

resoluciónministerial772-2004/mInsa

del27dejuliodel2004

designaaldirectorgeneraldepromocióndelasaludcomocoordinadordelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz.

resoluciónministerial1045-2004/mInsadel2denoviembredel2004

Conformalacomisiónencargadadeelaborarelprogramade«reparacionesensalud»paraimplementarelPlanIntegraldereparaciones.

del15defebrerodel2005

apruebaloslineamientosdePromocióndelaSalud,queestablecencomoenfoquestransversaleslaequidaddegénero,laequidadensaludylainterculturalidad.

anexos

CrealaunidadtécnicaFuncionaldederechosHumanos,equidaddeGéneroeInterculturalidadenSaludparalaincorporacióndedichosenfoquesenlaspolíticaseintervencionesdelministeriodeSalud.

decretoSupremo023-2005-Sa,publicadoel1.odeenerodel2006

apruebaelnuevoreglamentodeorganizaciónyFuncionesdelministeriodeSalud,quecrealaestructuraorgánicadeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonasyladireccióndeSaludmental(artículo46).

resoluciónministerial242-2006/mInsadel13demarzodel2006

modificaelcuadrodecoordinadoresnacionalesdelasestrategiasnacionales,envirtuddelcuallaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePazdesarrollarásusaccionesbajolaresponsabilidaddeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonasyelcoordinadornacionalseráeldirectordeladireccióndeSaludmental.

apruebaelPlanGeneraldelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz2005-2010.

decretoSupremo006-2006-Sa,publicadoel21demarzodel2006

amplíalasprestacionesdesaluddelSISparalapoblaciónaltoandinayamazónicadispersayexcluida,lasvictimasdelaviolenciasocialylosagentescomunitariosdesalud.

del17deagostodel2006

apruebaeldocumentotécnicoEnfoque de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud. Marco conceptual,queseráimplementadoporlaunidadtécnicaFuncionaldederechosHumanos,equidaddeGéneroeInterculturalidadenSalud.

del7deoctubredel2006

apruebaeldocumentotécnicoPlan Nacional de Salud Mental,queimplementaráelComiténacionaldeSaludmental.

Nota:lasresolucionesministerialesrespondenaladecisióndeunministerio,mientrasquelosdecretossupremossonleyesqueseapruebanenlaPresidenciadelConsejodeministros,yesoimplicaquelasdecisionesdebentenercontinuidad,independiente-mentedequiénocupeelcargodeministro.

anexo4marConormatIvoSobrelaSreComendaCIoneSdelaComISIóndelaverdadyreConCIlIaCIón

decretoSupremo003-2004-PCm,publicadoel6defebrerodel2004

ConformalaComisiónmultisectorialdealtonivel(Cman),adscritaalaPresidenciadelConsejodeministrosyencargadadelseguimientodelPlanIntegraldereparacionesdelaCvr.

decretoSupremo062-2004-PCm,publicadoel27deagostodel2004

apruebaelmarcoProgramáticodelaaccióndelestadoenmateriadePaz,reparaciónyreconciliaciónnacional.

decretoSupremo047-2005-PCm,publicadoel7dejuliodel2005

apruebaelPlanIntegraldereparaciones:Programaciónmultinanual2005-2006.

ley28592del29dejuliodel2005

CreaelPlanIntegraldereparacionesapartirdelcualseestableceelmarconormativodeacciónparalasreparaciones.

decretoSupremo082-2005-PCm,publicadoel27deoctubredel2005

establecequelaCmanquedaráadscritaalministeriodeJusticia.

resoluciónministerial440-2005-JuSdel11denoviembredel2005

PresentadelPlannacionaldederechosHumanos.

decretoSupremo015-2006-JuS,publicadoel6dejuliodel2006

apruebaelreglamentodelaley28592,quecreaelPIr.

resoluciónministerial373-2006-PCmdel19deoctubredel2006

designaalosintegrantesdelConsejodereparacionesencargadodeelaborarelregistroúnicodevíctimasdelaviolenciaocurridaduranteelperiododemayode1980anoviembredel2000.

anexos

anexo5dIreSa-HuanCavelICa:redeSymICrorredeS

Establecimiento Ubicación

Localidad Distrito Provincia

dIreSaHuanCavelICa

1Hospitaldepartamental

Huancavelica Huancavelica Huancavelica

red1-HuanCavelICa

1 Microrred Ascensión

1 C.S.ascensión ascensión ascensión Huancavelica

1 P.S.astobamba astobamba Santaana Castrovirreyna

2 P.S.CallquiChico CallquiChico Huancavelica Huancavelica

3 P.S.Huachocolpa Huachocolpa Huachocolpa Huancavelica

4 P.S.Sacsamarca Sacsamarca Huancavelica Huancavelica

2 C.S.Santaana Santaana Huancavelica Huancavelica

5 P.S.antaccocha antaccocha Huancavelica Huancavelica

6 P.S.Pueblolibre Pueblolibre Huancavelica Huancavelica

7 P.S.SanCristóbal SanCristóbal Huancavelica Huancavelica

2 Microrred Yauli

3 C.S.yauli yauli yauli Huancavelica

8 P.S.ambato ambato yauli Huancavelica

9 P.S.Pucapampa Pucapampa yauli Huancavelica

10P.S.SantarosadePachacclla

SantarosadePachacclla

yauli Huancavelica

11 P.S.uchcus-Incañan uchcus-Incañan yauli Huancavelica

12 P.S.Castillapata Castillapata yauli Huancavelica

4 C.S.acoria acoria acoria Huancavelica

13 P.S.antaymisa antaymisa acoria Huancavelica

14 P.S.Ccarhuaranra Ccarhuaranra acoria Huancavelica

15 P.S.Chaynapampa Chaynapampa acoria Huancavelica

16 P.S.Conchán Conchán acoria Huancavelica

17 P.S.lirio lirio acoria Huancavelica

18 P.S.motoy motoy acoria Huancavelica

5 C.S.Ccasapata Ccasapata yauli Huancavelica

19 P.S.Chuñunapampa Chuñunapampa Paucará acobamba

20 P.S.Pantachinorte Pantachinorte yauli Huancavelica

21P.S.SanJuandeCcarhuacc

SanJuandeCcarhuacc

yauli Huancavelica

22P.S.SantarosadeChopcca

SantarosadeChopcca

yauli Huancavelica

23 P.S.PantachiSur PantachiSur yauli Huancavelica

24 P.S.Chucllaccasa Chucllaccasa yauli Huancavelica

3 Microrred de Ayaccocha

6 C.S.ayaccocha ayaccocha acoria Huancavelica

25 P.S.achapata achapata acoria Huancavelica

26 P.S.Ccaccasiri Ccaccasiri acoria Huancavelica

27 P.S.Huanaspampa Huanaspampa acoria Huancavelica

28P.S.losÁngelesdeCcarahuasa

losÁngelesdeCcarahuasa

acoria Huancavelica

29 P.S.Pucaccocha Pucaccocha acoria Huancavelica

4 Microrred de Huando

7 C.S.Huando Huando Huando Huancavelica

30 P.S.Cachillallas Cachillallas Huando Huancavelica

31 P.S.Huayanay Huayanay Palca Huancavelica

32 P.S.Palca Palca Palca Huancavelica

33 P.S.tinyacclla tinyacclla Huando Huancavelica

34P.S.nuevaacobambilla

nuevaacobambilla

Huando Huancavelica

5 Microrred de Izcuchaca

8 C.S.Izcuchaca Izcuchaca Izcuchaca Huancavelica

anexos

35 P.S.alfapata alfapata acostambo tayacaja

36 P.S.Cconocc Cconocc ahuaycha tayacaja

37 P.S.Cuenca Cuenca Cuenca Huancavelica

38P.S.mariscalCáceres

mariscalCáceres

Huancavelica

39P.S.nuevaesperanza

nuevaesperanza

ahuaycha tayacaja

9 C.S.Conaica Conaica Conaica Huancavelica

40 P.S.luquia luquia Cuenca Huancavelica

41 P.S.nuevooccoro nuevooccoro nuevooccoro Huancavelica

42P.S.SanJosédelaria

SanJosédelaria

Huancavelica

43P.S.SanJosédebelén

SanJosédebelén

SanJosédelaria

Huancavelica

44P.S.totoraJatumpampa

totoraJatumpampa

Cuenca Huancavelica

10 C.S.Quichuas Quichuas Colcabamba tayacaja

45 P.S.Ccosnipuquio Ccosnipuquio acoria Huancavelica

46 P.S.Chupaca Chupaca acoria Huancavelica

47 P.S.mantacra mantacra Pampas tayacaja

6 Microrred de Moya

11 C.S.moya moya moya Huancavelica

48 P.S.Chaquicocha Chaquicocha vilca Huancavelica

49 P.S.Chuya Chuya vilca Huancavelica

50 P.S.Huayllahuara Huayllahuara Huayllahuara Huancavelica

51 P.S.Islaychumpi Islaychumpi moya Huancavelica

52 P.S.Pilchaca Pilchaca Pilchaca Huancavelica

53 P.S.vilca vilca vilca Huancavelica

12 C.S.viñas viñasSanJosédeacobambilla

Huancavelica

54 P.S.anccapa anccapaSanJosédeacobambilla

Huancavelica

55 P.S.manta manta manta Huancavelica

56P.S.SanJosédeacobambilla

SanJosédeacobambilla

Huancavelica

57P.S.SanJosédePuituco

SanJosédePuituco

Huancavelica

58P.S.Sanmigueldeacobambilla

Sanmigueldeacobambilla

Huancavelica

59 P.S.telapaccha telapacchaSanJosédeacobambilla

Huancavelica

7 Microrred de Castrovirreyna

13 C.S.Castrovirreyna Castrovirreyna Castrovirreyna Castrovirreyna

60 P.S.Choclococha Choclococha Santaana Castrovirreyna

61 P.S.Ccocha Ccocha Castrovirreyna Castrovirreyna

62 P.S.Cocas Cocas Cocas Castrovirreyna

63 P.S.esmeralda esmeralda Castrovirreyna Castrovirreyna

64 P.S.Santaana Santaana Santaana Castrovirreyna

65 P.S.Santarosa Santarosa Santaana Castrovirreyna

66 P.S.Sinto Sinto Castrovirreyna Castrovirreyna

67 P.S.Suytupampa Suytupampa Huachos Castrovirreyna

14 C.S.Pilpichaca Pilpichaca Pilpichaca Huaytará

68 P.S.Carhuancho Carhuancho Pilpichaca Huaytará

69 P.S.llillinta llillinta Pilpichaca Huaytará

70P.S.SanJuandeoccoro

SanJuandeoccoro

Sangayaico Huaytará

71 P.S.SanFelipe SanFelipe Pilpichaca Huaytará

72 P.S.SantaInés SantaInés Pilpichaca Huaytará

73 P.S.Ingahuasi Ingahuasi Pilpichaca Huaytará

anexos

15 C.S.ticrapo ticrapo ticrapo Castrovirreyna

74 P.S.Chacoya Chacoya ticrapo Castrovirreyna

75 P.S.Ciutay Ciutay mollepampa Castrovirreyna

76 P.S.mollepampa mollepampa mollepampa Castrovirreyna

77 P.S.Pauranga Pauranga Capillasnorte Castrovirreyna

8 Microrred de Huaytará

16 C.S.Huaytará Huaytará Huaytará Huaytará

78P.S.Huayacundoarma

Huayacundoarma

Huaytará

79 P.S.Huayanto Huayanto Quitoarma Huaytará

80 P.S.muchic muchic Huaytará Huaytará

81 P.S.Quitoarma Quitoarma Quitoarma Huaytará

82 P.S.Quishuarpampa Quishuarpampa Cusicancha Huaytará

83P.S.SanantoniodeCusicancha

SanantoniodeCusicancha

Cusicancha Huaytará

17C.S.Santarosadetambo

Santarosadetambo

tambo Huaytará

84 P.S.ayaví ayaví ayaví Huaytará

85 P.S.CapillasSur CapillasSur CapillasSur Huaytará

86 P.S.Chaulisma Chaulisma ayaví Huaytará

87 P.S.Huañacancha Huañacancha CapillasSur Huaytará

88 P.S.vistaalegre vistaalegre CapillasSur Huaytará

9 Microrred de Santiago de Chocorvos

18C.S.SantiagodeChocorvos

SantiagodeChocorvos

Chocorvos Huaytará

89 P.S.andaymarca andaymarca Chocorvos Huaytará

90 P.S.lamejorada lamejorada Chocorvos Huaytará

91 P.S.Palmacancha Palmacancha Chocorvos Huaytará

92P.S.SanFranciscodeSangayaico

SanFranciscodeSangayaico

93P.S.SanluisdeCoreracc

SanluisdeCoreracc

Chocorvos Huaytará

94P.S.SanmigueldeCuris

SanmigueldeCuris

Chocorvos Huaytará

95P.S.Santarosadeacora

Santarosadeacora

96P.S.Santarosadeolaya

Santarosadeolaya

Chocorvos Huaytará

97P.S.Santarosadeotuto

Santarosadeotuto

Chocorvos Huaytará

19 C.S.Córdova Córdova Córdova Huaytará

98 P.S.Huachojaico Huachojaico Córdova Huaytará

99 P.S.ocobamba ocobamba laramarca Huaytará

100P.S.SanIsidrodeHuirpacancha

SanIsidrodeHuirpacancha

Huirpacancha Huaytará

101 P.S.vichurí vichurí ocoyo Huaytará

20 C.S.Querco Querco Querco Huaytará

102 P.S.laramarca laramarca laramarca Huaytará

103 P.S.ocoyo ocoyo ocoyo Huaytará

104 P.S.Pacomarca Pacomarca ocoyo Huaytará

105P.S.SantiagodeQuirahuará

SantiagodeQuirahuará

Quirahuará Huaytará

10 Microrred de Tantará

21 C.S.tantará tantará tantará Castrovirreyna

106 P.S.Camayocc CamayoccSanJuandeCamayocc

Castrovirreyna

107 P.S.Chupamarca Chupamarca Chupamarca Castrovirreyna

108 P.S.Huamatambo Huamatambo Huamatambo Castrovirreyna

109 P.S.ocrococha ocrococha tantará Castrovirreyna

110P.S.SanJuandeCastrovirreyna

SanJuandeCastrovirreyna

Castrovirreyna

anexos

22 C.S.villadearma villadearma villadearma Castrovirreyna

11 P.S.Cotas Cotas villadearma Castrovirreyna

23 C.S.aurahuá aurahuá aurahuá Castrovirreyna

112 P.S.Cochamarca Cochamarca aurahuá Castrovirreyna

113 P.S.Chancahuasi Chancahuasi Chupamarca Castrovirreyna

24 C.S.Huachos Huachos Huachos Castrovirreyna

114 P.S.Cajamarca Cajamarca Capillasnorte Castrovirreyna

15 P.S.Capillasnorte Capillasnorte Capillasnorte Castrovirreyna

116 P.S.Huajintay Huajintay Huachos Castrovirreyna

117 P.S.marcas marcas Capillasnorte Castrovirreyna

118 P.S.Pichuta Pichuta Huachos Castrovirreyna

red2-aCobamba

11 Microrred Lircay

25 C.S.lircay lircay lircay angaraes

119 P.S.Callanmarca Callanmarca Callanmarca angaraes

120 P.S.Ccarhuapata Ccarhuapata lircay angaraes

121 P.S.Constancia Constancia lircay angaraes

122 P.S.Challhuapuquio Challhuapuquio lircay angaraes

123 P.S.HuancaHuanca HuancaHuanca HuancaHuanca angaraes

124P.S.HuayllayGrande

HuayllayGrande

angaraes

125 P.S.Pircapahuana Pircapahuana lircay angaraes

126 P.S.tucsipampa tucsipampa lircay angaraes

127 P.S.uchcupampa uchcupampa lircay angaraes

26 C.S.Ccochaccasa Ccochaccasa Ccochaccasa angaraes

128 P.S.anchonga anchonga anchonga angaraes

29 P.S.Ccasccabamba Ccasccabamba Ccochaccasa angaraes

30 P.S.Parcoalto Parcoalto anchonga angaraes

P.S.SanPablodeocco

SanPablodeocco

anchonga angaraes

P.S.SanPedrodemimosa

SanPedrodemimosa

Ccochaccasa angaraes

33 P.S.tuco tuco anchonga angaraes

134P.S.buenosairesdeParco

buenosairesdeParco

anchonga angaraes

135P.S.HuarirumiChuntacancha

Huarirumi anchonga angaraes

12 Microrred Seclla

27 C.S.Secclla Secclla Secclla angaraes

136 P.S.buenavista buenavista lircay angaraes

137 P.S.Carcosi Carcosi Congalla angaraes

138 P.S.Chahuarma Chahuarma lircay angaraes

139 P.S.Congalla Congalla Congalla angaraes

140 P.S.lircayccasa lircayccasa Congalla angaraes

141 P.S.Quispicancha Quispicancha Secclla angaraes

142 P.S.tranca tranca Secclla angaraes

143 P.S.yunyaccasa yunyaccasa Congalla angaraes

28 C.S.Julcamarca Julcamarca Julcamarca angaraes

144 P.S.Chincho Chincho Chincho angaraes

145 P.S.Chupacc ChupaccSantotomásdePata

angaraes

146 P.S.maicena maicena antaparco angaraes

147P.S.SantotomásdePata

SantotomásdePata

angaraes

148P.S.Sanantoniodeantaparco

Sanantoniodeantaparco

antaparco angaraes

anexos

13 Microrred de Paucará

29 C.S.Paucará Paucará Paucará acobamba

149 P.S.andabamba andabamba andabamba acobamba

150 P.S.añancusi añancusi acoria Huancavelica

151 P.S.Huachua Huachua Paucará acobamba

152 P.S.Huancapite Huancapite andabamba acobamba

153 P.S.mayunmarca mayunmarca andabamba acobamba

154 P.S.Pallalla Pallalla acoria Huancavelica

155 P.S.PucaCruz PucaCruz rosario acobamba

156 P.S.Pumaranra Pumaranra Paucará acobamba

157 P.S.rosario rosario rosario acobamba

158 P.S.tinquerccasa tinquerccasa Paucará acobamba

159 P.S.Chopccapampa Chopccapampa Paucará Huancavelica

30 C.S.anta anta anta acobamba

160 P.S.Chanquil Chanquil rosario acobamba

161 P.S.Huayanay Huayanay anta acobamba

162 P.S.manyacc manyacc anta acobamba

14 Microrred de Acobamba

31 C.S.acobamba acobamba acobamba acobamba

163 P.S.Ccarabamba Ccarabamba acobamba acobamba

164 P.S.Ccarhuacc Ccarhuacc acobamba acobamba

165 P.S.Choclococha Choclococha Pomacocha acobamba

166 P.S.Curimaray Curimaray acobamba acobamba

167 P.S.Pomacocha Pomacocha Pomacocha acobamba

168 P.S.Pomavilca Pomavilca acobamba acobamba

169 P.S.villarica villarica acobamba acobamba

170 P.S.yanaccocha yanaccocha Pomacocha acobamba

32 C.S.Cajaespíritu Cajaespíritu Cajaespíritu acobamba

171 P.S.Cuñi Cuñi marcas acobamba

172 P.S.marcas marcas marcas acobamba

173 P.S.Pomacancha Pomacancha Cajaespíritu acobamba

red3-tayaCaJa

15 Microrred de Pampas

33 C.S.Pampas Pampas Pampas tayacaja

174 P.S.acraquia acraquia acraquia tayacaja

175 P.S.ahuaycha ahuaycha ahuaycha tayacaja

176 P.S.dosdemayo dosdemayo acraquia tayacaja

177 P.S.matasencca matasencca acraquia tayacaja

178P.S.SanmigueldeHuallhua

SanmigueldeHuallhua

ahuaycha tayacaja

179 P.S.Socorro Socorro Pampas tayacaja

180 P.S.túpacamaru túpacamaru ahuaycha tayacaja

34C.S.danielHernández

danielHernández

tayacaja

181 P.S.toccllacuri toccllacuri Colcabamba tayacaja

182 P.S.mashuayllo mashuayllodanielHernández

tayacaja

183 P.S.marcopata marcopatadanielHernández

tayacaja

184P.S.Santiagodetucuma

Santiagodetucuma

Pampas tayacaja

35 C.S.Salcabamba Salcabamba Salcabamba tayacaja

185 P.S.ayaccocha ayaccocha Salcabamba tayacaja

186 P.S.Patay Patay Salcabamba tayacaja

187 P.S.Quishuar Quishuar Quishuar tayacaja

36 C.S.acostambo acostambo acostambo tayacaja

anexos

188 P.S.Chucuna Chucuna acostambo tayacaja

189 P.S.HuaytaCorral HuaytaCorral acostambo tayacaja

190 P.S.Imperial Imperial Ñahuimpuquio tayacaja

191 P.S.Ñahuimpuquio Ñahuimpuquio Ñahuimpuquio tayacaja

16 Microrred de Pazos

37 C.S.Pazos Pazos Pazos tayacaja

192 P.S.Coyllorpampa Coyllorpampa Pazos tayacaja

P.S.SanPedrodemullaca

SanPedrodemullaca

Pazos tayacaja

P.S.Sanlucasdetongos

Sanlucasdetongos

Pazos tayacaja

195 P.S.SantaCruzdeIla SantaCruzdeIla Pazos tayacaja

38 C.S.Huaribamba Huaribamba Huaribamba tayacaja

196 P.S.anta anta Huaribamba tayacaja

197 P.S.ayacancha ayacancha Huaribamba tayacaja

198 P.S.Huayarqui Huayarqui Huaribamba tayacaja

199P.S.SantiagodePichus

SantiagodePichus

Huaribamba tayacaja

200 P.S.tapo tapo Huaribamba tayacaja

17 Microrred de Colcabamba

39 C.S.Colcabamba Colcabamba Colcabamba tayacaja

201 P.S.andaymarca andaymarca Colcabamba tayacaja

202 P.S.Carpapata Carpapata Colcabamba tayacaja

203 P.S.ocoro ocoro Colcabamba tayacaja

204 P.S.Poccyacc Poccyacc Colcabamba tayacaja

205P.S.Santarosadeoccoro

Santarosadeoccoro

Chinchihuasi Churcampa

206 P.S.tocas tocas Colcabamba tayacaja

207 P.S.SanJosé SanJosé Colcabamba tayacaja

18 Microrred de San Isidro

40C.S.SanIsidrodeacobamba

SanIsidrodeacobamba

Sanmarcosrocchac

tayacaja

208 P.S.Cedropampa Cedropampa Salcabamba tayacaja

209 P.S.Chuyapata Chuyapata Salcahuasi tayacaja

210 P.S.Huari HuariSanmarcosrocchac

tayacaja

211P.S.SanantoniodeSalcabamba

SanantoniodeSalcabamba

Salcahuasi tayacaja

212 P.S.Salcahuasi Salcahuasi Salcahuasi tayacaja

213P.S.Sanmarcosderocchac

Sanmarcosderocchac

tayacaja

41 C.S.Surcubamba Surcubamba Surcubamba tayacaja

214P.S.CochabambaGrande

CochabambaGrande

tintayPunco tayacaja

215 P.S.Huachocolpa Huachocolpa Huachocolpa tayacaja

216P.S.PuertoSanantonio

PuertoSanantonio

tintayPunco tayacaja

217 P.S.Santamaría Santamaría Huachocolpa tayacaja

218 P.S.Sachacoto Sachacoto Surcubamba tayacaja

219 P.S.tintayPunco tintayPunco tintayPunco tayacaja

19 Microrred de Churcampa

42 C.S.Churcampa Churcampa Churcampa Churcampa

220 P.S.Ccaranacc Ccaranacc mayocc Churcampa

221 P.S.lamerced lamerced lamerced Churcampa

222 P.S.locroja locroja locroja Churcampa

223P.S.SanJuandeoccopampa

SanJuandeoccopampa

locroja Churcampa

224P.S.Sanmigueldemayocc

Sanmigueldemayocc

mayocc Churcampa

anexos

225 P.S.Paccay Paccay Churcampa Churcampa

226 P.S.yaurican yaurican locroja Churcampa

43 C.S.anco anco anco Churcampa

227 P.S.Cosme Cosme anco Churcampa

228 P.S.Cuyocc Cuyocc anco Churcampa

229 P.S.elCarmen elCarmen elCarmen Churcampa

230 P.S.manzanayocc manzanayocc anco Churcampa

231 P.S.Palermo Palermo elCarmen Churcampa

232P.S.Sanmigueldearma

Sanmigueldearma

anco Churcampa

20 Microrred de Paucarbamba

44 C.S.Paucarbamba Paucarbamba Paucarbamba Churcampa

233 P.S.Chinchihuasi Chinchihuasi Chinchihuasi Churcampa

234 P.S.Huanchos Huanchos Chinchihuasi Churcampa

235 P.S.Huaribambilla Huaribambilla Paucarbamba Churcampa

236 P.S.Pachamarca Pachamarca Pachamarca Churcampa

237 P.S.Patallaccta Patallaccta Pachamarca Churcampa

238P.S.SanCristóbaldeCocha

SanCristóbaldeCocha

Paucarbamba Churcampa

45C.S.SanPedrodeCoris

SanPedrodeCoris

Churcampa

239 P.S.Carhuancho CarhuanchoSanPedrodeCoris

Churcampa

240 P.S.Cobriza CobrizaSanPedrodeCoris

Churcampa

241 P.S.Patibamba Patibamba Pachamarca Churcampa

242 P.S.PioPachamarca PioPachamarca Pachamarca Churcampa

Fuente: oIte-DIresaHuancavelica.

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