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Sesion SARTD-CHGUVSesion SARTD-CHGUV
22-11-0522-11-05
José Tatay VivóJosé Tatay VivóServicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Reanimación y Tratamiento del
DolorDolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 22 de noviembre del 2005Valencia 22 de noviembre del 2005
OBJETIVO:OBJETIVO: O2 a un cerebro isquémico y prevenir los infartos cerebrales debidos a estenosis carotidea o embolia de la placa de ateroma.
RESULTADOS:RESULTADOS: Claramente beneficiosa en pacientes con sintomatología y estenosis >70% pero sin estar ocluidos.
TECNICA QUIRURGICA:TECNICA QUIRURGICA: resección de la placa ateromatosa realizada a nivel de la porción extracraneal de la arteria carótida (bifurcación) que obstruye la circulación hacia la carótida interna.
TROMBOENDARTERECTOMIA TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEACAROTIDEA
Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% no ocluidos
Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% casi ocluidos
Pacientes sintomáticos + estenosis entre 50-90%.
Pacientes con estenosis < 30%
Pacientes asintomático
EC Claramente beneficiosa
Ligero beneficio a los 2 años e incierto a los 5 años
Beneficio discreto: Selección de los pacientes
No deben ser intervenidos
Estenosis > 60%: Cirugía
Estenosis < 60%: No Cirugía
INDICACIONES INDICACIONES QUIRURGICASQUIRURGICAS
North American North American Symtomatic Carotid Symtomatic Carotid Endarterectomy TrialEndarterectomy Trial
FUNDAMENTENTAL: SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES
MORTALIDAD: 1.1%
ACV DISCAPACITANTE: 0.9%
ACV NO DISCAPACITANTE 4.5%
INDICES MORBIMORTALIDAD
ACEPTABLES
PACIENTES ASINTOMATICOS < 2-3%
PACIENTES SINTOMATICOS 4-5%
PACIENTES SINTOMATICOS + ACV PREVIO
< 7%
MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOSPERIOPERATORIOS- TABAQUISMO.
- HTA.
- ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA.
- CARDIOPATIA ISQUÉMICA.
- HIPERCOLESTERONEMIA.
- DIABETES MELLITUS.
- HIPERTRIGLICERINEMIA.
- ARRITMIAS PREVIAS.
- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.
- CRITERIOS DE EPOC.
- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
- VALVULOPATIA.
1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237.
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA LOCORREGIONAL
- INFILTRACIÓN SUBCUTANEA
- BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL
- BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO
- ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL
TIPOS DE ANESTESIATIPOS DE ANESTESIA
INFILTRACIÓN INFILTRACIÓN SUBCUTANEASUBCUTANEA
• Frecuentemente asociada a una anestesia general.
•Realizada por cirujano.
• Infiltración plano por plano
• dosis de anestesico local.
•Importante en la anestesia de bifurcación aórtica.
BLOQUEO CERVICAL
SUPERFICIAL
• Bloqueo ramas principales plexo cervical superficial
• Solo o asociado al bloqueo cervical profundo.
ANESTESIA LOCOREGIONALANESTESIA LOCOREGIONAL
• Punción en C6-C7 o C7-D1.
• 10-15 ml Bupi 0.37 o Bupi 0.4% + 50–100 μ fentanilo.
• 10-20% necesita anestesia local complementaria.
•Siempre anestesia local a nivel de bifurcación para disminuir los estímulos del globus carotideo.
•Compatible con la inyección perioperatoria de heparina(1).
1.-Derosier JP. Ann Fr Anesth Réanim 1985;4:535-536.
BLOQUEO CERVICAL
PROFUNDO
• Anestesia de las raíces C2,C3 y C4.
• Bupi 0.5%. 5 ml/raíz.
• Complicaciones : 2-3%.
• Porcentaje de fracasos 20%
ANESTESIA LOCOREGIONALANESTESIA LOCOREGIONAL
ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL
- Actualmente técnica de elección
- Inducción anestésica rápida - Éxito del 100%
- Menos movimientos - Mejor exposición de tejidos
ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL
- Ventajas técnicas:
- No hay grandes diferencias según la técnica anestésica escogida.
TIVA vs. INHALATORIA
- Fármacos anestésicos Protección cerebral consumo de O2
- - TECNICAS
• PROBLEMA ANESTESIA GENERAL: MONITORIZACIÓN CEREBRAL.
- Valorar efectos cerebrales durante pinzamiento carotideo Shunt ?
- Detección de fenómenos isquémicos intraoperatorios
- OBJETIVOS
- EEG. - POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS. - PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA. - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:
. DOPPLER TRANSCRANEAL . METODO ISOTOPICO CON XENON 133- SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)
ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL
EXAMEN NEUROLOGICO
(A. REGIONAL)
- Monitorización “gold - estándar”- Elevada sensibilidad- No necesita especialistas- Signos deficitarios:
EEG
-80% ACVs en el postoperatorio inmediato se asocian a cambios EEG intraoperatorios severos
- El enlentecimiento EEG después del clampaje carotideo es indicacion de shunt carotideo
- falsos positivos
1.- Cole DJ. Et al. Anesthesia for carotid surgery 2.- Stoneham MD et al. Br J Anaesth 1999; 82: 910-919. 3-. Redèkop G et al. Neurosurgery 1992; 30: 191-194
conciencia, alteración del lenguaje fuerza en brazo contralateral
MONITORIZACION CEREBRALMONITORIZACION CEREBRAL
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-Limitada sensibilidad (50 – 60%).- Requiere especialistas
PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA
POSTPINZAMIENTO
- Fácil de realizar
- Índice poco fiable de la perfusión perfusión cerebral (1)
- Insuficiente para indicación de shunt carotideo - No detecta episodios embólicos
1.- Lehot JJ. Et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 499-507.
POTENCIALES EVOCADOS
SOMESTÉSICOS.
MONITORIZACION CEREBRALMONITORIZACION CEREBRAL
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ECO DOPPLER TRANSCRANEAL
-Permite diferenciar alteraciones neurológicas de origen hemodinámico ó embólico.
- de la velocidad > 60% tras pinzamiento = mala tolerancia hemodinámica cerebral Shunt carotideo
- Limitaciones técnicas (hiperostosis temporal, monitorización continua).
MONITORIZACION CEREBRALMONITORIZACION CEREBRAL
SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)
- Detecta cambios en la saturación cortical de O2 en la región cubierta por los sensores.
- Cambios en los valores de rSO2 la reflejan alteración entre el aporte arterial de O2 y el consumo del cerebro.
- Cambios en rSO2 >20% respecto al valor basal y caída en valor absoluto por debajo del 50 están asociado disminución cognitiva, daños lóbulo temporal y mayor tiempo de hospitalización en UCI.
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aporte
sanguíneo por circulación
compensadoraEvitar
- Hiperglucemia: efecto deletéreo en cerebro isquémico.
- Evitar aporte glucosa perioperatoria.
- Indicación: Alteraciones neurológicas o EEG en clampaje.- Respuesta muy variable.- Un shunt carotideo funcionante no asegura una perfusión cerebral adecuada- Hipotensión o bajo gasto cardiaco contrarrestan el efecto beneficioso.
PROTECCION CEREBRALPROTECCION CEREBRAL
Posición de la cabeza: Posición de la cabeza:
- Hiperextensión - Rotación lateral forzada
NormoglicemiasNormoglicemias
Shunt carotideoShunt carotideo
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Hipertensión Hipertensión leve leve
intraoperatoriaintraoperatoria
- Isquemia
-Recomendable TAM normal o ligeramente elevada.
- Evidencia reversión de episodios isquémicos TA(1)
FSC dependiente de PPC
Alteración autorregulación
1.- Stoneham MD. Br J Anaesth.2001;87641-644. 2.- Cole DJ. Anesthesia for carotid surgery
Hemodilución Hemodilución - Hto óptimo 30%.
Neuroprotección Neuroprotección farmacológicafarmacológica
- Mayoría agentes anestésicos.
- Evidencia efecto neuroprotector del tiopental en AIT previo al clampaje carotideo(2).
- Depresión miocárdica
- Retraso en el despertar.
- Problema
PROTECCION CEREBRALPROTECCION CEREBRAL
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Infiltración Infiltración seno seno
carotideocarotideo
Manipulación seno carotideo
Alteraciones TA
- Se recomienda infiltración seno o anestesia tópica
Parámetros Parámetros VentilatoriosVentilatorios
Mantener cifras de Pa CO2 de normocapnia
TemperaturaTemperatura
Hipertermia consumo O2
Hipotermia riesgo isquemia
miocardica
NORMOTERMIA
PROTECCION CEREBRALPROTECCION CEREBRAL
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Elección técnica
anestésica
Valoración individualizada
Objetivo
Actualmente no evidencia de suficientes.
Anestesia combinada
Optimizar la perfusión cerebral.
el stress miocárdico.
Rápida valoración neurológica.
Despertar rápido.
Bloqueo cervical superficial
Sedación remifentanilo
Buenos resultados
Factor determinante técnica anestésica: experiencia equipo anestésico-quirúrgico.
PROTECCION CEREBRALPROTECCION CEREBRAL
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Deterioro función cerebral en el
postoperatorio inmediato
- 10-25%. Transitorio.
- Causas ; hipoperfusión, microembolias…
Sd hiperperfusión cerebral
postoperatoria
- súbito del FSC en un cerebro isquémico con alteración de los mecanismo autoregulación
- Diagnostico precoz con DTC.
- Factor predisponente: HTA.
- Clínica: cefalea, TIA, convulsiones, coma.
- Control de PPC durante postoperatorio inmediato.
Disfunción de pares craneales
- N. Recurrente homolateral (5-6%). Dificultad toser.
- N laringeo superior: (2%), fatigabilidad para hablar.
- Otros pares craneales (<2%) :hipogloso, glosofaringeo..
COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
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PROBLEMAS VENTILATORIOS
Y VIA AEREA
Disminución de la función
diafragmatica
-Parálisis frenica por bloqueo cervical (65%).
-Sin relevancia clínica o Pa CO2
Obstrucción vía aérea alta
- RIESGO VITAL.
- Causa: Hematoma.
- IOT Y VENTILACIÓN EXTREMADAMENTE DIFICIL
- TRAQUEOSTOMIA URGENTE ?
COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
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ESTUDIO PREANESTESICO
Amnanesis centrada en factores de riesgo.
PROTOCOLO: PREOPERATORIOPROTOCOLO: PREOPERATORIO
ACV previo HTA Diabetes Mellitus Enf Cardiaca Insuf Renal
DESCOMPENSADOSCOMPENSADOS
INTERVENCION QUIRURGICA
ESTUDIO PREVIO +AJUSTE TERAPEUTICO
- CAMA REANIMACION- TTO MEDICO HABITUAL + ANSIOLITICOS
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PROTOCOLO: INTRAOPERATORIOPROTOCOLO: INTRAOPERATORIO
- MONITORIZACION ESTANDAR
- ECG (DII + V5)- SAT. O2- Et CO2- PAI- Tª- MONITORIZACION NEUROLOGICA:
- HIPERTENSION ARTERIAL LEVE- Hto 30%- NORMOCAPNIA- NORMOTERMIA- ESTABILIDAD HEMODINAMICA- CONTROL NEUROLOGICO
DIAGNOSTICO PRECOZ FENOMENOS ISQUEMICOS
DETECCION ALTERACIONES NEUROLOGICAS O EEG DURANTE CLAMPAJE CAROTIDEO
SHUNT CAROTIDEO
rSO2
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TECNICA ANESTESICA
ANESTESIA LOCOREGIONAL
+SEDACION
ANESTESIA GENERAL
CIRUJANO + ANESTESIOLOGO + PACIENTE
PROTOCOLO: INTRAOPERATORIOPROTOCOLO: INTRAOPERATORIO
EMPLEO DE FARMACOS DE VIDA MEDIA CORTA
DESPERTAR EN QUIROFANO - VALORACIÓN NEUROLOGICA
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PROTOCOLO: POSTOPERATORIOPROTOCOLO: POSTOPERATORIO
REANIMACIÓN CUIDADOS INTERMEDIOS
Pacientes < 3 factores riesgo. Tras 8 horas. Sin incidencias
QUIRÓFANO
Pacientes >4 factores de riesgo. Tras 8 horas.
Sin incidencias Pase a sala convencional.(1)
1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237
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ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUVESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV
PACIENTES: 20 : 3 (15%)
: 17 (85%)
0
2
4
6
8
10
12
< 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 > 80
Columnas 3D 1DISTRIBUCION POR EDAD EDAD MEDIA: 70´05 AÑOS
FACTORES DE RIESGO:
02468
1012141618
AIT
pre
vio
card
iopatia
isquem
ica
HTA
FU
MA
DO
R
DM
II
FACTORES RIESGO
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ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUVESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV
DIAS DE INGRESO EN REANIMACION:
02468
101214161820
< 1 DIA 1 - 2DIAS
> 2DIAS
12 pac. Ingresaron intubados (60%) 8 pac. Ingresaron extubados (40%)
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Complicaciones leves (no retraso alta sala): 11/20 = 55% Complicaciones moderadas-severas (retraso alta) 1/20 = 5%
Sangrado autolimitado 2 casos. 10% HTA postoperatoria de difícil control: 7 casos. 35%
Hipotensión mantenida: 1 caso. 5% Cefalea postoperatoria 1 caso. 5%
Agitación severa: 1 caso. 5%
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