Sindrome Coronario Agudo - Revisión

HAMILTON JAVIER DELGADO ARGOTE

SECCIÓN MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2013

¿Qué es?

“Desbalance entre la suplencia y demanda de oxígeno miocárdico, ocasionado por un súbito deterioro del flujo sanguíneo coronario”.

SCASEST

SCACEST

Epidemiología

1 de 6 hombres, 1 de 7 mujeres. ~3 / 1.000

Disminución de la mortalidad intra y extra hospitalaria.

Principal causa de muerte en países industrializados,

para el 2020 en países en vía de desarrollo.

Para el 2030 la principal causa de mortalidad será:

enfermedad isquémica del corazón.

La prevalencia de SCASEST está en aumento cuando

se compara con el SCACEST.

Factores de riesgo

cardiovasculares

(ENFREC II).Revista colombiana de cardiología. 2010

Fisiopatología

Definición internacional de IAM

Aumento y posterior descenso de biomarcadores con al menos un valor, mayor al percentil 99 del límite superior normal, junto con evidencia de isquemia miocárdica:

1. Síntomas de isquemia.

2. Cambios electrocardiográficos que indiquen nueva

Isquemia.

3. Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.

4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable, o de un trombo coronario.

SCASEST

Se caracteriza por

una disminución

critica, pero no

completa, de la luz

de la arteria o con

circulación colateral.

1. IAM sin elevación

del ST.

2. Angina inestable.

Angina Inestable

Revista colombiana de cardiología. 2010

Revista colombiana de cardiología. 2010

Presentación clínica SCA

Presentación típica Presentación atípica

Dolor torácico opresivo

intermitente o

prolongado, irradiado a

brazo izquierdo o

mandíbula.

Diaforesis.

Nauseas.

Disnea.

Sincope.

Dolor tipo punzada.

Síntomas G.I

Disnea creciente

Más común en pacientes

ancianos, mujeres, D.M y

enfermedad renal.

Herramientas diagnosticas

Exploración clínica.

EKG de 12 derivadas.

Biomarcadores.

Imágenes

• Técnicas no invasivas

• Técnicas invasivas

Exploración clínica

Descartar las causas no cardiacas del dolor torácico y los trastornos cardiacos no isquémicos.

Síndrome de Tietze.

TEP

Disección aórtica.

Taponamiento cardiaco.

Neumotórax a tensión.

Pericarditis.

Valvulopatía.

EKG

EKG de 12 derivadas

en reposo en los

primeros 10 min.

Depresión del

segmento ST o la

elevación transitoria y

cambios en la onda T.

Cambios en Q.

Repetir EKG según

condición del paciente.

Cara inferior:

Septo:

Cara anterior:

Cara posterior:

Biomarcadores

Troponinas

Permiten diferenciar entre IAMSEST y una angina inestable.

Su incremento se da durante las primeras 4 h.

Se consideran positivas por encima del percentil 99 del límite superior de referencia

¿Cuando repetir?

¿Que hay de nuevo?

Rev Esp Cardiol. 2012

Imágenes

Técnicas no invasivas

Ecocardiografía.

RM.

Perfusión miocárdica nuclear.

Pruebas de estrés en pacientes de bajo riesgo.

Técnicas invasivas

Angiografía coronaria

Clasificación del riesgo

Resultado Clínico

GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events)

TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction).

Riesgo de hemorragia

CRUSADE

ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy)

TIMI SCORE

Variables

Edad ≥ 65 años

≥ factores de riesgo tradicionales

Uso de ASA 7 días previos

A.P de estenosis coronaria ≥ 50 %

Desviación del segmento ST en el electrocardiograma

Inicial

Dos o más episodios de angina en las veinticuatro

horas previas al ingreso

Elevación sérica de marcadores.

Puntaje Riesgo

0-2 Bajo

3-4 Intermedio

5-7 Alto

¿Como influye en riesgo?

Riesgo alto o intermedio requieren arteriografía. Unidades de cuidado coronario.

Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario.

1 o 2 vasos obstruidos tratamiento farmacológico y PCI con stent.

Tratamiento

Fármacos antiisquémicos Bloqueadores beta

Inicio en las primeras 24 horas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90, Bloqueo AV II o III

Metroprolol inicialmente I.V posteriormente V.O

Nitratos Sublingual o I.V 0.5mcg/kg/min – 5 mcg/kg/min

Vasodilatadora, relaja musculo liso vascular, anti anginoso. (Taquifilaxia) Nunca en IAM del ventrículo derecho.

Oxigeno AHA/ACC recomienda oxígeno suplementario (cánula nasal a 2-3 lt/min) para los pacientes que presentan disnea o cianosis

Fármacos antiplaquetarios

ASA 300 mg en dosis de carga. 100 mg/día dosis de

mantenimiento.

Inhibidores del receptor P2Y: Clopidrogel

300 mg VS 600mg como dosis de carga y 75 mg vs 150 mg en dosis de mantenimiento.

Diferencias

Inhibidores del receptor de la

glucoproteína IIb/IIIa

Abciximab.

Eptifibatida.

Tirofiban.

No han demostrado reducción en la mortalidad.

El único beneficio significativo que se observo fue

cuando se mantenían durante la angioplastia.

Anticoagulantes

Todo paciente debe ser anticoagulado por lo

menos las primeras 48 horas.

Inhibidores indirectos de la coagulación

Inhibidores indirectos de la trombina: HNF;

heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

HNF: en pacientes que sangren fácilmente, UCI.

60 U/ Kg en bolo; luego 12U/kg infusión continua .

PTT 1.5- 2 veces control. 6 horas de inicio.

Inhibidores indirectos

del factor Xa: HBPM;

fondaparinux.

Enoxaparina 1mg/kg

cada 12 h. No requiere

mediciones de TTP, ni

TP.

Revascularización coronaria

Estratificación del riesgo

debe realizarse lo antes

posible. (GRACE, TIMI)

Estrategia invasiva muy

precoz (0,5-14 h) frente

a una estrategia invasiva

tardía (21-86 h).

¿Que cambia en el paciente

anciano?

SCACEST

Se caracteriza por la oclusión completa trombótica de una arteria coronaria.

30% de pacientes con IAMCEST se presenta con síntomas atípicos.

Historia de dolor torácico de 20 min de duración o más que no responde a la nitroglicerina

EKG

Elevación del segmento ST, en

el punto J en 2 derivaciones

contiguas y debe ser:

≥ 0,25 mV en ♂ < 40 años

≥ 0,2 mV en ♂ de >40 años

≥ 0,15 mV en ♀ en las

derivaciones V2-V3

≥ 0,1 mV en otras

derivaciones

Tiempos ideales para Tto.

Terapia de reperfusión.

La angioplastia primaria, ICP,es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAMCEST.

Si la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el PCM, se considera la fibrinólisis angiografía.

La terapia de reperfusión esta indicada en todos los pacientes con síntomas de < 12 h de duración y elevación del ST o bloqueo de rama izq.

Se puede realizar si hay evidencias de isquemia en curso, incluso cuando los síntomas se hayan iniciado > 12 h.

Terapia Trombolitica

Contraindicaciones

MANEJO DURANTE LA

HOSPITALIZACIÓN Y AL ALTA

Unidad coronaria. Parta todo paciente luego de

terapia de reperfusión.

Monitorización. como mínimo, 24 h desde el

inicio de los síntomas.

Movilización.

Valoración de la viabilidad miocárdica PET, R.M, ECO estrés.

Tratamientos a largo plazo

Intervenciones sobre el estilo de vida y control de los factores de riesgo.

Tto . antitrombotico. (12- 24

meses)

Beta bloqueadores .

Tto. Hipolipemiante.

Nitratos

IECA, ARA II

Algunas Complicaciones

Trastornos

hemodinámicos.

Falla cardiaca.

Arritmias y trastornos de la

conducción.

Complicaciones cardiacas

Rotura cardiaca.

Pericarditis.

Rotura septal ventricular.

Aneurismas.