SITUACIÓN ACTUAL DE LA HISTERECTOMÍA VAGINAL · •La Histerectomía Vaginal es una de las...

SITUACIÓN ACTUAL DE LA

HISTERECTOMÍA VAGINAL

Dr. Xavier Iglesias Guiu

Catedrático jubilado de Obstetricia y Ginecologíade la Facultad de Medicina de la Universidad de

Barcelona

OBJECTIVOS

• Evaluar el papel de la Histerectomía

Vaginal en el momento actual.

• Identificar las causas de la

disminución de la su práctica.

• Intentar resituar la Histerectomía

Vaginal en el lugar que le

corresponde.

• La Histerectomía Vaginal es una de las

operaciones quirúrgicas más practicadas en

Estados Unidos.

• En Estados Unidos se practican más de

400000 histerectomías cada año.

• Aarts y col. (2015) en una revisión de 47 RCT

(Randomized Controled Trials) constatan en

5102 histerectomás, que la vía vaginal es la

más segura y económica.

• El ACOG recomienda la vía vaginal como la

ruta de elección.

A pesar de esta recomendación, la proporción de histerectomías

vaginales ha ido disminuyendo de un 25% en el año 1998 a un 17%

en el año 2010.

(Wright J. D. y col., Obstet Gynecol. 2013)

Numer of hysterectomies performed stratified by year of theprocedure

En general se habla de:

• Posibles complicaciones.

• Dificultades técnicas.

• Falta de experiencia.

• Pocos casos para cada ginecólogo.

como barreras para practicar

una Histerectomía Vaginal

No existen guías clínicas básicas para

ayudar a los ginecólogos a practicar

una Histerectomía Vaginal.

Por esta razón, la “Society of

Gynecologic Surgeons Systematic

Reviews Group” ha llevado a cabo un

trabajo de revisión.

(P.C. Jeppson y col. Obstec Gynecol. 2017)

La idea se basa en crear unas guías

prácticas clínicas para estudiar los

riesgos relativos y los beneficios

derivados de los pasos

preoperatorios, intraoperatorios y

postoperatorios durante la práctica de

la Histerectomía Vaginal por

indicaciones benignas

(SGSSRG) 2017

• “Abstracts” revisados: 4250 (lengua

inglesa).

• “Abstracts” descartados: 3986

• Artículos aceptados para un estudio más

completo: 264

• Artículos excluidos: 204

• Artículos aceptados que aportan datos: 60

SELECCIÓN DEL MATERIAL

Jeppson y col. 2017

Iglesias X, Castelo-Branco C, Ribas C.

Vaginal hysterectomy with the Aautosuture stapler.

J Gynecol Surg 1994;10:21–5.

GUÍAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

PARA LA HISTERECTOMÍA

VAGINAL

1 - SELECCIÓN DE PACIENTES

Se aceptan los siguientes

condicionantes:

• Obesidad.

• Cesárea o laparotomía previas.

• Nuliparidad.

• Planificación de una S.O. bilateral.

• Útero grande.

2 – MEDIDAS PRE E INTRAOPERATORIAS

• Se sugiere 4% de Clorhexidina o

Povidona como antisépticos.

• Se sugiere inyección intracervical de

vasopresina.

• Se sugieren ingenios para sellar

tejidos y evitar pérdidas excesivas (hay

que tener en cuenta el riesgo de

complicaciones térmicas y gastos de

material).

3 - MEDIDAS INTRA Y POSTOPERATORIAS

• Si existe preocupación por la longitud

vaginal, se sugiere cerrar verticalmente la

cúpula.

• El cierre de la cúpula, puede hacerse

incorporando o no el peritoneo a la propia

vagina.

• No al taponamiento rutinario vaginal.

AREAS DONDE FALTAN GUÍAS

PARA LA HISTERECTOMÍA

VAGINAL

1-PREOPERATORIAS

• Preparación del intestino.

• Profilaxis anitbiotica.

• Tratamiento Vaginosis Bacteriana.

• Tromboprofilaxis.

2 - INTRAOPERATORIAS

• Posición de la paciente.

• Posición del ginecólogo (cansancio).

• Anestesia general o regional.

3 - TECNICA QUIRURGICA

• Disección fina o roma.

• Técnica de la Colpotomía

• Tipo de separador.

• Técnicas de morcelación.

4 - POSTOPERATORIO INMEDIATO

• Hb i Ht rutinarios.

• Análisis de sangre.

5 – POSTOPERATORIO TARDÍO

• Función sexual.

• Dolor crónico.

• Prolapso vaginal.

• Incontinencia urinaria.

• Calidad de vida.

• Satisfacción de la paciente.

HAY QUE ENCONTRAR SOLUCIONES PARA:

• Disminuir el número de ginecólogos de

“bajo-volumen”.

• Crear incentivos para estimular la

práctica de la Histerectomía Vaginal.

• Determinar qué otros factores son

responsables de las bajas tasas de

Histerectomías Vaginales.

LA HISTERECTOMÍA VAGINAL, ¿ES

TECNICAMENTE POSIBLE?

• Esta definición depende de la experiencia del

ginecólogo.

• Está claro, también, que no todas las

Histerectomías pueden hacerse por vía

vaginal.

• Hay que debatir qué tipos de factores influyen

en la falta de experiencia técnica.

COMPARACIÓN DE DATOS PERIOPERATORIOS Y

COMPLICACIONES

Robótica:1338 H.V.: 361 LAVH : 438 Laparoscopia : 539

Pèrdida hem/ml 94,2 157,2 190,1 175,4

Tiempo enhoras

2,3 1,7 2,1 2,2

Peso pieza (gr) 178,9 111 147,2 205,2

Transfusión (%) 0,82 1,66 1,83 2,04

Swenson et al.; Am. J. Obstet Gynecol. 2016

GASTOS

• Robótica 13429 $

• Laparoscopia 11558 $

• Laparoscopia y vaginal 10069 $

• Solo vaginal 7903 $

La Histerectomía vaginal tiene

tasas de morbilidad comparables a

otras opciones mínimamente

invasivas pero con costes

reducidos.

HISTERECTOMIAS EN BARCELONA

Bellvitge:

Poca patología

benigna

Dexeus:

Pocas vaginales

Más laparoscopia.

Sant Joan de Deu:

H.V. 37%.

Más laparoscopia.

Hospital Clínic:

H.V. 45%

Abdominal. 10%

Laparoscopia. 45%

Hospital de Sant Pau

H. Laparoscópica 61%

H. Laparotómica 10%

H.V. 28%

CONCLUSIONES

La evidencia es que cada candidata a

una Histerectomía debería ser, de

entrada, candidata a una Histerectomía

Vaginal. Pocos casos en la práctica,

necesitarían otra ruta.

DADES DE L’HOSPITAL CLÍNIC

TAH: 10%

Laparoscòpia: 45%

C/S: 25%

Forceps: 3%

V.E. Més que el fórceps.

EXPERIÈNCIA ALS ESTATS UNITS

Factors que poden disminuir l’experiència

tècnica

• Disminució de les hores de treball dels

Residents.

• Disminució del nombre d’histerèctomies.

• Expansió d’atres tècniques i rutes que fan que

els Residents no arribin a ser experts en H.V.

• El 75% dels caps de Residens no se senten

còmodes febt una H.V.

VISIÓ DELS GINECÒLEGS PRACTICANTS

ALS ESTATS UNITS

• La majoria dels ginecòlegs parcticants als

Estats Units fanuna mitja de 3,1

Histerectomies l’any.

• Un 80 % en fan menys d’una al mes.

(Boyd et al. Obstet. Gynecol. 2010 i Rogo – Gupta et

al. Obstet. Gynecol. 2010)

ALTRES RAONS

Els ginecòlegs amb baix volum d’intervencions:

• Augmenten les complicacions.

• Disminueixen el nombre d’Histerectomies

mínimament invasives, especialment les H. V.

• Als Estats Units i segurament també entre

nosaltres, les plataformes del mercat robòtic

empenyen cap a la utilització de la cirurgia

robòtica.