SITUACIÓN DE LA TB Y LA TB INFANTIL EN EL MUNDO Y LAS … · 2014-03-25 · Situación Actual y...

SITUACIÓN DE LA TB Y LA TB INFANTIL

EN EL MUNDO Y LAS AMÉRICAS

Ciudad de Panamá

9 y 10 de diciembre de 2013

Situación Actual y Futura de la

TUBERCULOSIS

en el Mundo y en las Américas

Dr. Jorge E. Victoria R., M.D., Mg. Sc Especialista en Prevención y Control de Tuberculosis

Asesor Subregional para Centroamérica OPS/OMS victoriaj@paho.org

CARACTERISTICAS A NIVEL MUNDIAL

Fue declarada por la O.M.S. en 1993

como una urgencia MUNDIAL.

Una tercera parte de la población del

mundo está infectada.

8 - 9 millones casos nuevos por año

1,3 millones de muertes por TB.

Debilidad en reporte de TB de <15 años

Número estimado de casos

Número estimado de muertes

1,3 (1,0-1,6) millones* • 74.000 en niños

• 410.000 en mujeres

8,6 (8,3-9,0) millones • 0,5 millones en niños

• 2,9 millones en mujeres

450.000 (300-600mil)

TB todas las formas

TB- MDR

TB asociado a VIH 1,1 (1,0-1,2) millones

(13%) 320.000 (300-340mil)

Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013 * Incluye las muertes atribuidas al VIH / TB

Carga Mundial de TB - 2012

170.000 (102-242mil)

Número estimado de casos

Número estimado de muertes

21.000* (18.000 - 24.000)

268.000 (240.000 - 280.000)

6.000** (4.500 – 7.600)

TB todas las formas Brasil, Perú, México y

Haití 60% de los casos

TB- MDR

TB asociado a VIH 38.100 (34.000 - 40.000) (14%)

> 7.000

Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013 * Excluye las muertes atribuidas al VIH / TB ** TB-MDR estimada entre los casos notificados

Carga en América de TB - 2012

> 1.800

¿Quién lleva la carga de tuberculosis?

…sobre todo, los mas vulnerables

Migrantes, prisioneros, minorías, refugiados enfrentan riesgos, discriminación y barreras en la atención

410.000 mujeres y 74.000 niños mueren con TB cada año; 10 millones de huérfanos por “TB”

Asociada a VIH, desnutrición, consumo de alcohol, drogas y tabaco, diabetes

TB se disemina en ambientes pobres, hacinados, y con poca ventilación

TB en Menores de 15 años

Estimaciones OMS

• Cada día más de

200 menores de

15 años mueren

por TB

• 1 de cada 10

casos de TB es en

menores de 15

Casos Nuevos Reportados de TB (BK+, BK- y EP),

en menores de 15 años. Mundo 2000-2012

0 a 4 5 a 14 Suma 0 a 14 0 a 14 Diferencia

2000 25 36 61 27.194 27.133

2001 23 19 42 23.686 23.644

2002 32 16 48 38.031 37.983

2003 20 24 44 36.451 36.407

2004 22 12 34 42.704 42.670

2005 109 708 817 44.690 43.873

2006 32.782 31.393 64.175 120.154 55.979

2007 38.055 54.949 93.004 139.969 46.965

2008 45.459 68.811 114.270 163.178 48.908

2009 33.518 57.983 91.501 175.974 84.473

2010 61.266 101.655 162.921 196.686 33.765

2011 70.382 128.939 199.321 307.611 108.290

2012 70.279 127.146 197.425 307.964 110.539

AÑOGRUPOS DE EDAD

en menores de 15 años. América 2000-2012

2000 - - - 6.999 6.999

2001 - - - 2.847 2.847

2002 - - - 3.007 3.007

2003 - - - 3.083 3.083

2004 - - - 3.530 3.530

2005 - - - 3.238 3.238

2006 3.657 5.644 9.301 11.496 2.195

2007 3.999 6.394 10.393 11.961 1.568

2008 3.218 5.453 8.671 10.143 1.472

2009 2.683 4.748 7.431 7.969 538

2010 3.233 5.355 8.588 9.125 537

2011 3.424 5.380 8.804 11.174 2.370

2012 3.674 5.555 9.229 9.659 430

AÑOGRUPOS DE EDAD

en menores de 15 años. América 2000-2012

2000 - - - 6.999 6.999

2001 - - - 2.847 2.847

2002 - - - 3.007 3.007

2003 - - - 3.083 3.083

2004 - - - 3.530 3.530

2005 - - - 3.238 3.238

2006 3.657 5.644 9.301 11.496 2.195

2007 3.999 6.394 10.393 11.961 1.568

2008 3.218 5.453 8.671 10.143 1.472

2009 2.683 4.748 7.431 7.969 538

2010 3.233 5.355 8.588 9.125 537

2011 3.424 5.380 8.804 11.174 2.370

2012 3.674 5.555 9.229 9.659 430

AÑOGRUPOS DE EDAD

2000 - - - 6.999 6.999

2001 - - - 2.847 2.847

2002 - - - 3.007 3.007

2003 - - - 3.083 3.083

2004 - - - 3.530 3.530

2005 - - - 3.238 3.238

2006 3.657 5.644 9.301 11.496 2.195

2007 3.999 6.394 10.393 11.961 1.568

2008 3.218 5.453 8.671 10.143 1.472

2009 2.683 4.748 7.431 7.969 538

2010 3.233 5.355 8.588 9.125 537

2011 3.424 5.380 8.804 11.174 2.370

2012 3.674 5.555 9.229 9.659 430

AÑOGRUPOS DE EDAD

• 20% BK Positivo

• 57% BK Negativo

• 23% Extrapulmonar

Incidencia de TB (BK+, BK- y EP), en menores de 15

años y Población General. América 2006-2012

Proporción de casos de TB (BK+, BK- y EP), en < de 15

años y Población General. América 2006-2012

15,898

10 - 15 %

Incidencia TB (BK+, BK- y EP), en Población General.

Países Prioritarios y Panamá. 2006-2012

Incidencia TB (BK+, BK- y EP), en < de 15 años

Países Prioritarios y Panamá. 2006-2012

Asamblea Mundial de Salud 2012 Llamado de los Estados Miembros

En la 65ª Asamblea Mundial de Salud en mayo 2012, los Estados miembros, entre

ellos Brasil, Reino Unido, Italia, Swazilandia, Arabia Saudita y otros solicitaron a la

OMS desarrollar una estrategia y objetivos nuevos para después del 2015 y

presentarlos a los Estados Miembros en la 67ª Asamblea Mundial de la Salud en

Propuesta Post-2015 Estrategia y Objetivos Globales de Tuberculosis

Programa Mundial de Tuberculosis

Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza

Sesión de Información

Diciembre de 2013

Photo: Riccardo Venturi

Propuesta Post-2015 Estrategia y Objetivos Globales de Tuberculosis

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_12-en.pdf

Estrategia mundial y objetivos para la prevención de la tuberculosis, la atención y el control después de 2015

PROPUESTA Estrategia TB Post-2015 un vistazo

UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSIS Cero muertes, enfermedad y sufrimiento debido a la TB

Poner fin a la epidemia mundial de TB

95% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)

90% reducción de la tasa de incidencia de TB (<10/100,000)

75% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015) 50% reducción de la tasa de incidencia de TB (< de 55/100,000)

No mas familias afectadas que se enfrenten a costos catastróficos debido a la TB.

VISIÓN:

OBJETIVOS PARA EL 2035:

HITOS PARA EL 2025:

Metas y Objetivos propuestos

Objetivo 1

95% de reducción en las muertes por TB

(comparada con 2015)

Objetivo 2

90% de reducción de la incidencia de TB (<10/100 000)

META: poner fin a la epidemia mundial TB

CERO MUERTES POR

UN MUNDO LIBRE DE TB

Visión Propuesta

CERO CASOS POR

CERO SUFRIMIENTO

POR TB

I REUNIÓN TB Y TB-MDR INFANTIL

PANAMÁ, Diciembre 9 y 10 /2013

MARCELA CALLE P. Neumóloga Pediatra Epidemióloga Universidad El Bosque

- INTRODUCCIÓN

- MÉTODOS

- TIPO DE MUESTRAS

- CONCLUSIONES

CONTENIDO

LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA DEBE

REALIZARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE

ES PARTICULARMENTE IMPORTANTE EN NIÑOS QUE

TIENEN:

-SOSPECHA DE TB FR

-INFECCIÓN VIH

-CASOS SEVEROS O COMPLICADOS DE TB

-DIAGNÓSTICO INCIERTO

EN LOS ÚLTIMOS AÑOS SE HAN DESARROLLADO

NUEVAS TÉCNICAS. ELLAS INCLUYEN CULTIVOS

LÍQUIDOS Y TÉCNICAS GENOTÍPICAS QUE MEJORAN LA

DETECCIÓN DEL Mtb (Genotype, X-pert)

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS

Método Utilidad

Microscopía de luz

T Z-N, Kinyoun, Giemsa

Microscopía fluorescente

T Auramina O Rodamina

LED (light-emitting diode)

Diagnóstico de TB

Monitoreo de la respuesta al

tratamiento

Medios de cultivo sólidos

Basados en huevo (LJ, OK)

Basados en agar (Middlebrook

7H10, H11)

Capa delgada

Medios de cultivo líquidos

Middlebrook 7H9

Con indicadores de crecimiento:

Fluorescente (ej MGIT 960)

Colorimétrico (ej BacT/ALERT)

Microscópico (ej MODS)

Radiométrico (ej BACTEC 460)

Manométrico ( ej VersaTREK)

Diagnóstico de Tuberculosis

Identificación de especies

Test de sensibilidad

Monitoreo de la respuesta al

tratamiento

Método Ventajas Limitaciones

Microscopía de

Microscopía

fluorescente

Especificidad alta,

Útil en todo tipo de

muestras

Detección rápida (1h)

Bajo costo.

LED aprobado por OMS

En adultos microscopía de

fluorescencia tiene. Sens

10%> que microsc luz y

26-37%> en co inf con VIH

Especificidad similar a ML

y tiempo más corto

Sensibilidad baja

Niños pequeños: 1-15%

con dx clínico y del 2-

25% con confirm por

cultivo

Operador dependiente

Trabajo extenso

No especifica el tipo de

bacilo

No diferencia entre

bacilos viables o

muertos.

C. Pérez Vélez

Ventajas Limitaciones

Medios sólidos: Especif. alta

Permite diferenciación de especies

(capaz de diferenciac. feno y genotípica)

Test de sensibilidad a fármacos.

Útil en todos los tipos de muestras

Puede incluir indicadores de crecimiento

como la nitrato reductasa y el redox

colorimétrico

Relativamente bajo costo

Medios líquidos

Alta sensibilidad y especificidad.

Útiles en todo tipo de muestras

Menos dependientes de las experiencias

del operador.

Sistemas de cultivo líquido automatizado

y test de observación microscópica para

susceptibilidad a drogas son aprobados

por la OMS. En niños la sens varíable

Medios sólidos

En niños pequeños con Dx clínico de TB

intratorácica la sensibilidad es baja (alrededor

de 10-40% la mayoría aunque algunos est han

mostrado 75%), dependiendo de la severidad

de la enfermedad y el método de colección de

la muestra; tiempo de respuesta lento (2-12

semanas). Tiempo más corto por el agar de

capa delgada.

Medios líquidos

Se requiere control estricto de calidad y de

contaminación cruzada. Las niveles de

contaminación son más altas que con medios

sólidos. Costo relativo alto por test a otras

opciones. Tiempo de respuesta lento 2-8

semanas

C. Pérez Vélez

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA Vs. FROTIS DE

ESPUTO

Autor/año Observaciones

Steingart KR et al. 2006* Procesos químicos y centrifugación

aumentan la sensibilidad en el 18%

Steingart KR et al. 2006* Microscopía fluorescente aumenta la

sensibilidad en el 10%

Ventajas de microscopía de fluorescencia estándar:

• 10% más de sensibilidad

• 30% tiempo de lectura

Desventajas de la microscopía de fluorescencia estándar:

• Corta duración de las lámparas de mercurio

• Requiere cuarto oscuro

• Precio alto Microscopía de Fluorescencia LED:

• Bajo costo de LED ultra brillante

• Larga duración

• Bajo consumo de energía

• No requiere aire acondicionado o cuarto oscuro

• Precio más asequible

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA LED

EL CULTIVO ES EL MÉTODO CONSIDERADO “PRUEBA

DE ORO” PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB.

PRODUCE RESULTADOS MÁS TARDIAMENTE PERO

ES MÁS SENSIBLE QUE LA BACILOSCOPIA.

PUEDE EVIDENCIAR UN MÍNIMO DE 10-100 BAAR

PRESENTES EN 1 MUESTRA.

PERMITE DETECTAR LOS CASOS ANTES DE QUE

LLEGUEN A SER INFECCIOSOS.

MEDIANTE EL CULTIVO ES POSIBLE INCREMENTAR

EL DX DE LA TB EN APROXIMADAMENTE EL 15-20%

DEL TOTAL DE CASOS Y EN EL 20-30% DE CASOS DE

TB PULMONAR.

CULTIVO

CUANDO ES NECESARIO PRIORIZAR EL USO DE

RECURSOS, EL CULTIVO ES RESEVADO PARA

SINTOMÁTICOS QUE NO HAN PODIDO SER DX POR

BACILOSCOPIA. CON ESTE CRITERIO SE SIEMBRAN:

- BACILOSCOPIAS NEG DE 2 MUESTRAS RESP.

- LAS DE LOS NIÑOS

- TODAS LAS MUESTRAS EXTRAPULMONARES

- LAS TOMADAS POR BAL, LAVADO GÁSTRICO, ORINA

- LAS DE LOS INMUNOSUPRIMIDOS, PARTIC. VIH +

- ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO ANTITB

- CONTACTOS DE TBFR

CULTIVO

Sólidos requieren semanas para evidenciar crecimiento,

favorecen la identificación de especie fácil realización y

bajo costo

Su rol es más importante como método de diagnóstico

cuando la complementa una baciloscopia positiva

Líquidos favorecen el crecimiento de las micobacterias,

resultados de 7 a 14 días.

Requieren mayor capacidad del laboratorio y

profesionales altamente capacitados (bioseguridad), su

costo es mas alto

Su rol es más importante como método de diagnostico

dada su mayor sensibilidad

CULTIVO

Método Condiciones Tiem-po Sensibilidad Espeficidad Costo

Microscopía

Ziehl Neelsen

Capacitación mínima 1 día 1 a 25% 100% bajo

LED Capacitación mínima

1 día 10% más de ZN 100% bajo a mediano

Diagnóstico microbiológico de la TB en niños

Método Condiciones Tiempo Sensibilidad Limitaciones costo

Cultivo

L.J. Equipos humanos bien capacitados

2 a 12 semanas

10 a 40% variable en niños

Solo lab. de referencia

mediano

Ogawa -Kudoh

Capacitación mínima

2 a 12 semanas

10-75%* (*Orozco) Variable en niños

Lab locales bajo

MGIT Equipos humanos bien capacitados

2 a 8 semanas

10% mas de L.J.

Solo lab. de referencia

Diagnóstico microbiológico de TB en niños

TOMA DE MUESTRAS EN EL

NIÑO CON SOSPECHA DE

ENFERMEDAD TUBERCULOSA

TUBERCULOSIS INFANTIL

MUESTRAS:

ESPUTO POR EXPECTORACIÓN

ESPUTO INDUCIDO

ASPIRADO GÁSTRICO

HISOPADO LARINGEO

ASPIRADO NASOFARINGEO

TEST DE LA CUERDA

LTB, LBA, CEP. BRONQUIAL

PUNCIÓN ASPIRACIÓN (aguja fina)

MATERIAL DE BIOPSIAS

ORINA, L.C.R., L.P. y otros líq orgánicos

INVESTIGACION DEL BACILO

- MUESTRAS SERIADAS (TRES)

- MUESTRAS: ESPUTO ESP o INDUC, ASP. G

- FOSFATO TRISODICO AL 10% - SODA 4%

(2cc POR C/10cc DE MUESTRA)

- CENTRIFUGACION 3500-4000g .

- CULTIVO DE MUESTRAS Y MATERIALES

QUIRURGICOS

- CULTIVOS: OGAWA KUDOH, LJ, MGIT.

- TOMAR MUESTRAS ANTES INICIO TTO

- REFRIGERACION A 4°C

- TRANSPORTE ADECUADO

MANEJO DE MUESTRAS DE NIÑOS CON

SOSPECHA DE TB

AYUNO DE 3-4 HORAS

PASAR SNG LA NOCHE ANTERIOR

ANTES DE QUE EL NIÑO DESPIERTE ASPIRAR

TODO EL CONTENIDO Y REALIZAR LAVADO

CON 50 CMS (20 EN RN) SOLUCIÓN ESTERIL

(SS o AD) AGREGAR FOSFATO TRISÓDICO

10% 2CC/10CM DE MUESTRA

TÉCNICA CORRECTA

ASPIRADO GÁSTRICO

Previo administración B2 inhalado Inducción de esputo* MNB Solución Salina 3-5% *Bioseguridad – Mascarilla N95

ESPUTO INDUCIDO

CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA POR ASPIRADO GÁSTRICO Y ESPUTO INDUCIDO ALGUNOS EJEMPLOS

Autor principal Pacientes Resultados principales

Orozco

104 niños

AG, E (Exp o Ind), hisopado laríngeo

4 hosp. Confirm bact 60% (un hosp: 75%)

>9 A: conf 100%. A.G.: Sens.: 55% . Esp: 93%.

Vallejo

47 < 1A Cultivo + en 75%

Lobato

100 niños

< 12 años

80 niños tenían al menos 1 AG. Cultivo +: 41%

(33/80) Hosp: 48% Pac ext: 37%.

Shata AM

et al.

1996 (11)

30 EI + en 8 (28%)

Rendimiento. LG no se midió.

La mayoría > 5 A

Zar JH el al 2000 Rendimiento del E.I. 10% y de L.G. secuencial 6%

Zar JH et al (13)

16 E.I. equivalente a A.G.

EI seguro y efectivo

Zar et al.

250 El cultivo fue positivo en el 25%

El rendimiento de 1 E.I. fue similar a 3 L.G.

Aumenta el rendimiento con una segunda muestra

Hatherill M et al.

108 Rendimiento: 10.4% 2 L.G. y 2 E.I.

Induced sputum versus gastric lavage for microbiological

confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and

young children: a prospective study Heather J Zar, David Hanslo, Patricia Apolles, George Swingler, Gregory

Hussey

Lancet 2005; 365: 130–34

ESPUTO INDUCIDO

1 muestra de esputo inducido fue equivalente a 3 muestras de LG

ASPIRADO NASOFARINGEO

Franchi LM

et al. Perú

Et al 1998

El pasar la cánula nasal provoca reflejo de tos

Rendimiento del cultivo de ANF (19/65: 30%) fue similar

al A.G. (24/64: 38%) – Niños peruanos

Owens S el al.

Uganda

Rendimiento del cultivo de una muestra de A.N.F. (24%) fue

similar a una de E.I. (22%)

Al-Aghbari N.

et al.

2009 Yemen

213 niños 5ª:1 A.N.F. y 3 A.G y 3 E. I. o esputos expec.

Cultivos sólidos fueron + en 7% de A.N.F., 9% de A. G., 8% de

esputos expect y 14% de esputos inducidos.

Rendimiento total del cultivo fue de 13.6% y el del frotis de

TEST DE LA CUERDA (STRING TEST)

CUERDA DULCE

Vargas D.

et al 2005

Adultos VIH+

Rendimiento del cultivo mediante cuerda dulce fue de

9% y el del E.I. fue de 5%.

Chow F et al. 2006 Bien tolerado por niños mayores (> 4 años)

Bae WH. Et al

El tiempo en que la cápsula permanece en el

estómago puede ser reducido a una hora sin disminuir

el rendimiento

Es improbable que este método pueda emplearse en

menores de 2 años.

FIBROBRONCOSCOPIA

ESTUDIOS EN NIÑOS MOSTRARON MEJOR RENDIMIENTO DEL

ASPIRADO GÁSTRICO QUE DEL BAL.

NO ESTA JUSTIFICADA SU REALIZACIÓN SOLO PARA TOMA DE

MUESTRAS.

PERMITE VISUALIZACIÓN DIRECTA DE LA V.A. Y LA RECOLECCIÓN

DE MUESTRAS. POSITIVIDAD EN ADULTOS: 24-40% NIÑOS: 10-13%

HALLAZGOS MÁS FRECUENTES EN NIÑOS: ENDOBRONQUITIS,

COMPRESIÓN EXTRÍNSICA, GRANULOMAS Y CASEUM

BRONCOSCOPIA EN TB INFANTIL

AUTOR AÑO No

LG BAL

Abadco 1992 20 20 50 10 50

Chan 1994 42 42 47.2 10.8 47.2

De Blic 1995 121 121 3/50LG 13 24 (29)

Somu 1995 50 50 32 12 34

CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA TB EN ASP. GÁSTRICO Y BAL

EN NIÑOS LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA HA SIDO MÁS

ALTA EN MUESTRAS DE ASPIRADO GÁSTRICO QUE DE BAL

POR ESTA RAZÓN NO SE RECOMIENDA SU EMPLEO RUTINARIO EN

NIÑOS EXCLUSIVAMENTE PARA TOMA DE MUESTRAS

SE INDICA ANTE SOSPECHA DE COMPLICACIONES OBSTRUCTIVAS

DE LA VÍA AÉREA, EMPEORAMIENTO CLÍNICO Y RADIOLÓGICO Y

EN EL ESTUDIO DE NIÑOS INMUNOSUPRIMIDOS (COINFECTADOS

VIH) . SIEMPRE CON TOMA DE BAL

SE RECOMIENDA ASPIRADO GÁSTRICO Y/O ESPUTO POST-

BRONCOSCOPIA

BRONCOSCOPIA EN TB INFANTIL

¿POR QUÉ UTILIZAR MÉTODOS QUE MEJOREN

LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA EN NIÑOS?

DEPENDEN DEL ÓRGANO COMPROMETIDO

TEJIDOS:

BIOPSIAS

PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

LÍQUIDOS CORPORALES: PUNCIÓN

MUESTRAS DIFERENTES A LAS RESPIRATORIAS

REALIZAR CULTIVOS A TODA MUESTRA DE

TEJIDOS Y LÍQUIDOS CORPORALES ADEMÁS

DEL ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

SIEMPRE CULTIVAR.

EL RENDIMIENTO DE LOS TEST MICROB. VARÍA CON LA SEVERIDAD DE

LA ENFERMEDAD, LA EDAD DE LOS NIÑOS Y EL TIPO DE MUESTRA.

EN ADULTOS M. FLUORESCENTE MOSTRÓ AUMENTO DE SENS. 10% Y T.

MEJORES RESULTADOS MEDIANTE CONCENTRACIÓN, CULTIVOS

Y REALIZACIÓN DE MÁS DE 2 PROCEDIMIENTOS.

El ESPUTO INDUCIDO MEJORA EMPLEANDO S.S. HIPERTÓNICA

CULTIVO DE MEDIOS LIQ. AUTOMATIZADOS (MGIT) MEJORAN

RENDIMIENTO.

HAY VARIACIÓN EN RENDIMIENTO DE LAS DIFERENTES

MUESTRAS Y POR P`ROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

LA OPTIMIZACIÓN DE MUESTRAS ES ÚTIL PARA LA

REALIZACIÓN DE TEST GENOTÍPICOS.

CONCLUSIONES

- CONTINUAR MICROSCOPÍA Y CULTIVO

- MÉTODOS DE CULTIVO RÁPIDO:

. SISTEMAS DE CULTIVO RÁPIDO AUTOMATIZADO

MGIT (diagnóstico más rápido, mayor costo)

- XPERT detecta micobacteria y resistencia a R.

MÉTODOS DE DX DE LA TB EN NIÑOS

El Roadmap (Hoja de Ruta) para la Tuberculosis infantil

Pilar Ustero, M.D. (Piluca)

Profesora Asociada Baylor COE, Swaziland Texas Children Hospital

Cada caso TB pediátrico es un fallo en el control de la tuberculosis.

TUBERCULOSIS PEDIÁTRICA: LA EPIDEMIA OCULTA

Donald. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:627

“The time has come for the hidden epidemic of childhood tuberculosis to emerge from the shadow of adult tuberculosis and be seen as a neglected child health problem of considerable proportions in precisely those communities that do not have the resources to deal with it adequately.”

“Ha llegado la hora de que la epidemia oculta de la tuberculosis infantil pueda salir de la sombra de la tuberculosis en

los adultos y ser visto como un problema de salud de los niños abandonados de proporciones considerables

precisamente en aquellas comunidades que no cuentan con los recursos para hacer frente de manera adecuada ".

Tuberculosis pediátrica • ~500,000 de nuevos casos anuales

• ~ 74,000 muertes anuales en niños (VIH negativos)

• No hay estimaciones para niños VIH positivos

• Los niños representan sólo el ~2% de los casos notificados como esputo positivos, y el 6% de los totales

• Los niños no suelen ser esputo positive, por lo que las notificaciones de diagnóstico y tratamiento están significativamente infra documentadas

• Los estudios epidemiológicos de prevalencia de enfermedad de tuberculosis no incluyen a niños.

• El diagnóstico de la tuberculosis infantil dependen de de los recursos disponibles en cada sitio, del interés personal…

IMPACTO ENCONÓMICO Y SOCIAL DE LA TUBERCULOSIS EN LOS NIÑOS

• Costes directos de tratamiento

• Ingreso del paciente

• Reducción de ingreso familiar

• Substrae recursos de otras necesidades

• Absentismo escolar

• Discriminación y stigma

• Aumento de huérfanos

Huérfanos por Tuberculosis

RAZONES POR LA QUE LA TUBERCULOSIS PEDIATRICA HA SIDO OLVIDADA

• Dificultad en confirmar el diagnóstico.

• Niños no suelen ser contagiosos (no son prioritarios para los sistema de salud).

• Percepción errónea de que es suficiente tratar a los adultos para disminuir la incidencia en niños.

• Mala documentación, lo que ha impedido el reconocimento del problema.

• Lenguaje que se utiliza al hablar de tuberculosis pediátrica

• Falta de adecuada investigación de contactos.

• Exceso de confianza en la vacuna (BCG).

• Falta de investigación e inversión.

• Faltaa de abogacía y mobilización en nombre de los niños y adolescentes.

RAZONES POR LA QUE LA TUBERCULOSIS

PEDIATRICA HA SIDO OLVIDADA

Los nuevos tests para la TB no estudian a los niños- 2012

Test # of published studies in children

FNA 140

Fluorescent microscopy 1

LED-FM 0

MODS 7

Line-probe assays 1

LAMP 0

GeneXpert 3

Hasta ahora… • La tuberculosis infantil era parte excluida de los programas

nacionales de tuberculosis, muchos de ellos sin guias pediátricas o material de enseñanza.

• Los niños se diagnosticaban tarde, con la enfermedad avanzada y cuando el manejo es más complicado.

• Los niños que han estado expuestos, no suelen identificarse, por lo que no tienen acceso a Isonizazida en contextos de alta prevalencia.

• “Insanity is doing the same thing over and over again

and expecting a different result!” – Albert Einstein

"Locura es hacer la misma cosa una y otra vez

y esperar un resultado diferente "- Albert Einstein

Una nueva propuesta

Necesitamos descentralizar el cuidado a las personas y las organizaciones que pueden transformar la ciencia en práctica.

Los niños y los adolescentes deben ser incluidos en los 3 pilares de la salud pública:

Ciencia e investigacion operacional

Desarrollo de políticas de salud adequadas

Implementación de adecuadas prácticas clínica.

Ciencia Guías Políticas Práctica

Importantes logros recientes en la tuberculosis pediátrica

– Aumento a nivel internacional de liderazgo

– Creación de un sub-grupo de trabajo de tuberculosis pediátrica bajo Stop TB partnership (OMS)

– Desarrollo de cursos internacionales

– Publicación de guías pediátricas y Rapid Advice

– Día Internacional de la TB, 2012 – enfocado en niños [1a vez]

– Aumento de activismo, ej. Core TB, IUATLD, Treatment

Action Group, Sentinel Project [MDR-TB], USAID,MSF

– Manejo integral de TB en las madres y los niños,MDG 4,5

– Inclusión de niños en la agenda de investigación (NIH, CDC, European

Ce¨ntre for Disease Prevention and Control, IMPAAC), OMS publica A research agenda for childhood tuberculosis.¨

Roadmap para la TB infantil: Toward Zero Deaths

• Documento avalado por la OMS, Stop TB Partnership, UNICEF, Save the Children, CDC [USA], International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Treatment Action Group, y otros grupos

• Auna el compromiso y las responsabilidades de los encargados de políticas sanitarias, de los trabajadores de salud y de los grupos que hacen abogacía

• Enfatiza en la descentralización servicios: integración, comunicación y coordinación ante el cuidado del paciente. Requiere estrategias innovadoras para este cuidado.

• “Getting to Zero” "Llegar a Cero"

Hoja de Ruta Para La TB infantil: Hacia cero muertes

Los 10 pasos del Roadmap

1. Incluir niños y adolescentes en investigación, durante el desarrollo de políticas sanitarias y en la práctica clínica

• Cuidado y prevención integrado de TB

• Desarrollar políticas y sistemas de apoyo que sean innovadoras y atrevidas

• Aumento en innovación e investigación

Los 10 pasos del Roadmap

1. Incluir niños y adolescentes en investigación, durante el desarrollo de políticas sanitarias y en la práctica clínica

• Conocer la situación de los adolescentes (10 a 19) años

• Incluir niños en los presupuestos de los programas nacionales de TB

• Identificar a una persona de referencia para TB pediátrica en los programas nacionales de TB (National Champions)

Conoce la epidemia de tu país

Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes

2. Mejorar la calidad de los datos y la documentación (incluyendo prevención)

• Incluir niños en estudios de vigilancia epidemiológica

• Incluir casos diagnosticados sin confirmación bacteriológica

• Mejorar el monitoreo y la evaluación

• Incluir niños tratados en el sector privado

• Mejorar los reportes de estudios de contactos

2. Mejorar la calidad de los datos y la documentación (incluyendo prevención)

2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención

3. Desarrollar guías, cursos y materiales de referencia

• Incluir recomendaciones para menores de 1 año, niños y adolescentes

• Incluir el estudio de contactos ( y cómo implementarlo)

• Incluir metodología para obtener muestras pediátricas y cómo procesarlas

• Identificar recursos locales que puedan ayudar en el proceso

3. Desarrollar cursos y materiales de referencia

4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local

• Para todos los trabajadores de salud

• National child TB champions

• Asociaciones nacionales de pediatría

• Expertos en enfermedades infecciosas y pulmunólogos

5. Aprovechar todas las oportunidades

Aprovechar todas las oportunidades

Susceptible

Exposed

Infected

Diseased

Diagnosed

Treated

Prevenir Infección en las clínicas [programas

de salud materno infantil] y en la comunidad.

Estudio de contactos y profilaxis

Monitorizar la profilaxis

Asegurar regímenes adecuados y la

existencia de dosis pediátricas

Estrategias para reducir las pérdidas

durante el tratamiento

Monitoreo de resultados

Mayores índices de sospecha

Mejorar capacidades diagnósticas

Sistemas para referir pacientes

6. Involucrar a todas las partes interesadas • Encargados de políticas sanitarias a todos los niveles

• Trabajadores de salud materno infantil

• Unidades de VIH

• Servicios de malnutrición

• Instituciones de enseñanza y de investigación

• Representantes del sector privado

• ONGs, organizaciones que trabajan en la comunidad, líderes locales, grupos de activitas…

6. Involucrar a key stakeholders

7. Estrategias que integren el trabajo con la familia y la comunidad

Algunos programas donde los servicios de TB pediátrica podrían ser integrados

• Integrated Management of Pregnancy & Child Health [IMPAC]

• Integrated Management of Childhood Illnesses [IMCI]

• Integrated Community Case Management [iCCM]

• Prevención de transmisión materno infantil de VIH [PMTCT]

• Programas de VIH infantil

• Programas de Malnutrición

• Planificación familiar

8. Abordar la falta de investigación- básica y de implementación

• Epidemiología

• Diagnóstico

• Medicamentos y regímenes terapeúticos

• Vacunas

9. Adecuada financiación para la tuberculosis pediátrica

• Cuidado directo: $84 - $391 por cada caso de TB

• Investigación propias a la TB Infantil

TB pediátrica: Investigación Operacional • Optimizar el diagnóstico (case finding) de casos para niños

y adolescentes

• Reforzar a documentación de casos

• Desarrollar estimaciones razonables locales y globales

• Mejores métodos para identificar y tratar a los niños espuestos a TB

• Tratamiento de la infección de TB resistente

• Colaboraciones entre servicios de TB y progrmas de salud materno infantil, VIH y malnutrición

• Necesidades de adolescentes con TB

• Mejorar el control de infección

• Mayores esfuerzos en monitoreo y evaluación

9. Adecuada financiación para la tuberculosis pediátrica

10.Convenios y colaboraciones para mejorar el cuidado para la tuberculosis pediátrica

HOJA DE RUTA PARA LA TUBERCULOSIS INFANTIL

SITUACIÓN DE LA TB Y LA TB INFANTIL EN EL MUNDO Y LAS … · 2014-03-25 · Situación Actual y...

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