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SITUACIÓN DE LA TB Y LA TB INFANTIL
EN EL MUNDO Y LAS AMÉRICAS
Ciudad de Panamá
9 y 10 de diciembre de 2013
Situación Actual y Futura de la
TUBERCULOSIS
en el Mundo y en las Américas
Dr. Jorge E. Victoria R., M.D., Mg. Sc Especialista en Prevención y Control de Tuberculosis
Asesor Subregional para Centroamérica OPS/OMS [email protected]
CARACTERISTICAS A NIVEL MUNDIAL
Fue declarada por la O.M.S. en 1993
como una urgencia MUNDIAL.
Una tercera parte de la población del
mundo está infectada.
8 - 9 millones casos nuevos por año
1,3 millones de muertes por TB.
Debilidad en reporte de TB de <15 años
Número estimado de casos
Número estimado de muertes
1,3 (1,0-1,6) millones* • 74.000 en niños
• 410.000 en mujeres
8,6 (8,3-9,0) millones • 0,5 millones en niños
• 2,9 millones en mujeres
450.000 (300-600mil)
TB todas las formas
TB- MDR
TB asociado a VIH 1,1 (1,0-1,2) millones
(13%) 320.000 (300-340mil)
Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013 * Incluye las muertes atribuidas al VIH / TB
Carga Mundial de TB - 2012
170.000 (102-242mil)
Número estimado de casos
Número estimado de muertes
21.000* (18.000 - 24.000)
268.000 (240.000 - 280.000)
6.000** (4.500 – 7.600)
TB todas las formas Brasil, Perú, México y
Haití 60% de los casos
TB- MDR
TB asociado a VIH 38.100 (34.000 - 40.000) (14%)
> 7.000
Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013 * Excluye las muertes atribuidas al VIH / TB ** TB-MDR estimada entre los casos notificados
Carga en América de TB - 2012
> 1.800
¿Quién lleva la carga de tuberculosis?
…sobre todo, los mas vulnerables
Migrantes, prisioneros, minorías, refugiados enfrentan riesgos, discriminación y barreras en la atención
410.000 mujeres y 74.000 niños mueren con TB cada año; 10 millones de huérfanos por “TB”
Asociada a VIH, desnutrición, consumo de alcohol, drogas y tabaco, diabetes
TB se disemina en ambientes pobres, hacinados, y con poca ventilación
TB en Menores de 15 años
Estimaciones OMS
• Cada día más de
200 menores de
15 años mueren
por TB
• 1 de cada 10
casos de TB es en
menores de 15
años
Casos Nuevos Reportados de TB (BK+, BK- y EP),
en menores de 15 años. Mundo 2000-2012
0 a 4 5 a 14 Suma 0 a 14 0 a 14 Diferencia
2000 25 36 61 27.194 27.133
2001 23 19 42 23.686 23.644
2002 32 16 48 38.031 37.983
2003 20 24 44 36.451 36.407
2004 22 12 34 42.704 42.670
2005 109 708 817 44.690 43.873
2006 32.782 31.393 64.175 120.154 55.979
2007 38.055 54.949 93.004 139.969 46.965
2008 45.459 68.811 114.270 163.178 48.908
2009 33.518 57.983 91.501 175.974 84.473
2010 61.266 101.655 162.921 196.686 33.765
2011 70.382 128.939 199.321 307.611 108.290
2012 70.279 127.146 197.425 307.964 110.539
AÑOGRUPOS DE EDAD
Casos Nuevos Reportados de TB (BK+, BK- y EP),
en menores de 15 años. América 2000-2012
0 a 4 5 a 14 Suma 0 a 14 0 a 14 Diferencia
2000 - - - 6.999 6.999
2001 - - - 2.847 2.847
2002 - - - 3.007 3.007
2003 - - - 3.083 3.083
2004 - - - 3.530 3.530
2005 - - - 3.238 3.238
2006 3.657 5.644 9.301 11.496 2.195
2007 3.999 6.394 10.393 11.961 1.568
2008 3.218 5.453 8.671 10.143 1.472
2009 2.683 4.748 7.431 7.969 538
2010 3.233 5.355 8.588 9.125 537
2011 3.424 5.380 8.804 11.174 2.370
2012 3.674 5.555 9.229 9.659 430
AÑOGRUPOS DE EDAD
Casos Nuevos Reportados de TB (BK+, BK- y EP),
en menores de 15 años. América 2000-2012
0 a 4 5 a 14 Suma 0 a 14 0 a 14 Diferencia
2000 - - - 6.999 6.999
2001 - - - 2.847 2.847
2002 - - - 3.007 3.007
2003 - - - 3.083 3.083
2004 - - - 3.530 3.530
2005 - - - 3.238 3.238
2006 3.657 5.644 9.301 11.496 2.195
2007 3.999 6.394 10.393 11.961 1.568
2008 3.218 5.453 8.671 10.143 1.472
2009 2.683 4.748 7.431 7.969 538
2010 3.233 5.355 8.588 9.125 537
2011 3.424 5.380 8.804 11.174 2.370
2012 3.674 5.555 9.229 9.659 430
AÑOGRUPOS DE EDAD
0 a 4 5 a 14 Suma 0 a 14 0 a 14 Diferencia
2000 - - - 6.999 6.999
2001 - - - 2.847 2.847
2002 - - - 3.007 3.007
2003 - - - 3.083 3.083
2004 - - - 3.530 3.530
2005 - - - 3.238 3.238
2006 3.657 5.644 9.301 11.496 2.195
2007 3.999 6.394 10.393 11.961 1.568
2008 3.218 5.453 8.671 10.143 1.472
2009 2.683 4.748 7.431 7.969 538
2010 3.233 5.355 8.588 9.125 537
2011 3.424 5.380 8.804 11.174 2.370
2012 3.674 5.555 9.229 9.659 430
AÑOGRUPOS DE EDAD
• 20% BK Positivo
• 57% BK Negativo
• 23% Extrapulmonar
Incidencia de TB (BK+, BK- y EP), en menores de 15
años y Población General. América 2006-2012
Proporción de casos de TB (BK+, BK- y EP), en < de 15
años y Población General. América 2006-2012
15,898
666
10 - 15 %
Incidencia TB (BK+, BK- y EP), en Población General.
Países Prioritarios y Panamá. 2006-2012
Incidencia TB (BK+, BK- y EP), en < de 15 años
Países Prioritarios y Panamá. 2006-2012
Asamblea Mundial de Salud 2012 Llamado de los Estados Miembros
En la 65ª Asamblea Mundial de Salud en mayo 2012, los Estados miembros, entre
ellos Brasil, Reino Unido, Italia, Swazilandia, Arabia Saudita y otros solicitaron a la
OMS desarrollar una estrategia y objetivos nuevos para después del 2015 y
presentarlos a los Estados Miembros en la 67ª Asamblea Mundial de la Salud en
2014.
Propuesta Post-2015 Estrategia y Objetivos Globales de Tuberculosis
Programa Mundial de Tuberculosis
Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
Sesión de Información
Diciembre de 2013
Photo: Riccardo Venturi
Propuesta Post-2015 Estrategia y Objetivos Globales de Tuberculosis
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_12-en.pdf
Estrategia mundial y objetivos para la prevención de la tuberculosis, la atención y el control después de 2015
PROPUESTA Estrategia TB Post-2015 un vistazo
UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSIS Cero muertes, enfermedad y sufrimiento debido a la TB
Poner fin a la epidemia mundial de TB
95% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
90% reducción de la tasa de incidencia de TB (<10/100,000)
75% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015) 50% reducción de la tasa de incidencia de TB (< de 55/100,000)
No mas familias afectadas que se enfrenten a costos catastróficos debido a la TB.
VISIÓN:
META:
OBJETIVOS PARA EL 2035:
HITOS PARA EL 2025:
Metas y Objetivos propuestos
Objetivo 1
95% de reducción en las muertes por TB
(comparada con 2015)
Objetivo 2
90% de reducción de la incidencia de TB (<10/100 000)
2035
META: poner fin a la epidemia mundial TB
CERO MUERTES POR
TB
UN MUNDO LIBRE DE TB
Visión Propuesta
CERO CASOS POR
TB
CERO SUFRIMIENTO
POR TB
I REUNIÓN TB Y TB-MDR INFANTIL
PANAMÁ, Diciembre 9 y 10 /2013
MARCELA CALLE P. Neumóloga Pediatra Epidemióloga Universidad El Bosque
- INTRODUCCIÓN
- MÉTODOS
- TIPO DE MUESTRAS
- CONCLUSIONES
CONTENIDO
LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA DEBE
REALIZARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
ES PARTICULARMENTE IMPORTANTE EN NIÑOS QUE
TIENEN:
-SOSPECHA DE TB FR
-INFECCIÓN VIH
-CASOS SEVEROS O COMPLICADOS DE TB
-DIAGNÓSTICO INCIERTO
EN LOS ÚLTIMOS AÑOS SE HAN DESARROLLADO
NUEVAS TÉCNICAS. ELLAS INCLUYEN CULTIVOS
LÍQUIDOS Y TÉCNICAS GENOTÍPICAS QUE MEJORAN LA
DETECCIÓN DEL Mtb (Genotype, X-pert)
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS
Método Utilidad
Microscopía de luz
T Z-N, Kinyoun, Giemsa
Microscopía fluorescente
T Auramina O Rodamina
LED (light-emitting diode)
Diagnóstico de TB
Monitoreo de la respuesta al
tratamiento
Medios de cultivo sólidos
Basados en huevo (LJ, OK)
Basados en agar (Middlebrook
7H10, H11)
Capa delgada
Medios de cultivo líquidos
Middlebrook 7H9
Con indicadores de crecimiento:
Fluorescente (ej MGIT 960)
Colorimétrico (ej BacT/ALERT)
Microscópico (ej MODS)
Radiométrico (ej BACTEC 460)
Manométrico ( ej VersaTREK)
Diagnóstico de Tuberculosis
Identificación de especies
Test de sensibilidad
Monitoreo de la respuesta al
tratamiento
MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS
Método Ventajas Limitaciones
Microscopía de
luz
Microscopía
fluorescente
Especificidad alta,
Útil en todo tipo de
muestras
Detección rápida (1h)
Bajo costo.
LED aprobado por OMS
En adultos microscopía de
fluorescencia tiene. Sens
10%> que microsc luz y
26-37%> en co inf con VIH
Especificidad similar a ML
y tiempo más corto
Sensibilidad baja
Niños pequeños: 1-15%
con dx clínico y del 2-
25% con confirm por
cultivo
Operador dependiente
Trabajo extenso
No especifica el tipo de
bacilo
No diferencia entre
bacilos viables o
muertos.
C. Pérez Vélez
MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS
C. Pérez Vélez
Ventajas Limitaciones
Medios sólidos: Especif. alta
Permite diferenciación de especies
(capaz de diferenciac. feno y genotípica)
Test de sensibilidad a fármacos.
Útil en todos los tipos de muestras
Puede incluir indicadores de crecimiento
como la nitrato reductasa y el redox
colorimétrico
Relativamente bajo costo
Medios líquidos
Alta sensibilidad y especificidad.
Útiles en todo tipo de muestras
Menos dependientes de las experiencias
del operador.
Sistemas de cultivo líquido automatizado
y test de observación microscópica para
susceptibilidad a drogas son aprobados
por la OMS. En niños la sens varíable
Medios sólidos
En niños pequeños con Dx clínico de TB
intratorácica la sensibilidad es baja (alrededor
de 10-40% la mayoría aunque algunos est han
mostrado 75%), dependiendo de la severidad
de la enfermedad y el método de colección de
la muestra; tiempo de respuesta lento (2-12
semanas). Tiempo más corto por el agar de
capa delgada.
Medios líquidos
Se requiere control estricto de calidad y de
contaminación cruzada. Las niveles de
contaminación son más altas que con medios
sólidos. Costo relativo alto por test a otras
opciones. Tiempo de respuesta lento 2-8
semanas
C. Pérez Vélez
MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA Vs. FROTIS DE
ESPUTO
Autor/año Observaciones
Steingart KR et al. 2006* Procesos químicos y centrifugación
aumentan la sensibilidad en el 18%
Steingart KR et al. 2006* Microscopía fluorescente aumenta la
sensibilidad en el 10%
Ventajas de microscopía de fluorescencia estándar:
• 10% más de sensibilidad
• 30% tiempo de lectura
Desventajas de la microscopía de fluorescencia estándar:
• Corta duración de las lámparas de mercurio
• Requiere cuarto oscuro
• Precio alto Microscopía de Fluorescencia LED:
• Bajo costo de LED ultra brillante
• Larga duración
• Bajo consumo de energía
• No requiere aire acondicionado o cuarto oscuro
• Precio más asequible
MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA LED
EL CULTIVO ES EL MÉTODO CONSIDERADO “PRUEBA
DE ORO” PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB.
PRODUCE RESULTADOS MÁS TARDIAMENTE PERO
ES MÁS SENSIBLE QUE LA BACILOSCOPIA.
PUEDE EVIDENCIAR UN MÍNIMO DE 10-100 BAAR
PRESENTES EN 1 MUESTRA.
PERMITE DETECTAR LOS CASOS ANTES DE QUE
LLEGUEN A SER INFECCIOSOS.
MEDIANTE EL CULTIVO ES POSIBLE INCREMENTAR
EL DX DE LA TB EN APROXIMADAMENTE EL 15-20%
DEL TOTAL DE CASOS Y EN EL 20-30% DE CASOS DE
TB PULMONAR.
CULTIVO
CUANDO ES NECESARIO PRIORIZAR EL USO DE
RECURSOS, EL CULTIVO ES RESEVADO PARA
SINTOMÁTICOS QUE NO HAN PODIDO SER DX POR
BACILOSCOPIA. CON ESTE CRITERIO SE SIEMBRAN:
- BACILOSCOPIAS NEG DE 2 MUESTRAS RESP.
- LAS DE LOS NIÑOS
- TODAS LAS MUESTRAS EXTRAPULMONARES
- LAS TOMADAS POR BAL, LAVADO GÁSTRICO, ORINA
- LAS DE LOS INMUNOSUPRIMIDOS, PARTIC. VIH +
- ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO ANTITB
- CONTACTOS DE TBFR
CULTIVO
Sólidos requieren semanas para evidenciar crecimiento,
favorecen la identificación de especie fácil realización y
bajo costo
Su rol es más importante como método de diagnóstico
cuando la complementa una baciloscopia positiva
Líquidos favorecen el crecimiento de las micobacterias,
resultados de 7 a 14 días.
Requieren mayor capacidad del laboratorio y
profesionales altamente capacitados (bioseguridad), su
costo es mas alto
Su rol es más importante como método de diagnostico
dada su mayor sensibilidad
CULTIVO
Método Condiciones Tiem-po Sensibilidad Espeficidad Costo
Microscopía
Ziehl Neelsen
Capacitación mínima 1 día 1 a 25% 100% bajo
LED Capacitación mínima
1 día 10% más de ZN 100% bajo a mediano
Diagnóstico microbiológico de la TB en niños
Método Condiciones Tiempo Sensibilidad Limitaciones costo
Cultivo
L.J. Equipos humanos bien capacitados
2 a 12 semanas
10 a 40% variable en niños
Solo lab. de referencia
mediano
Ogawa -Kudoh
Capacitación mínima
2 a 12 semanas
10-75%* (*Orozco) Variable en niños
Lab locales bajo
MGIT Equipos humanos bien capacitados
2 a 8 semanas
10% mas de L.J.
Solo lab. de referencia
alto
Diagnóstico microbiológico de TB en niños
TOMA DE MUESTRAS EN EL
NIÑO CON SOSPECHA DE
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
TUBERCULOSIS INFANTIL
MUESTRAS:
ESPUTO POR EXPECTORACIÓN
ESPUTO INDUCIDO
ASPIRADO GÁSTRICO
HISOPADO LARINGEO
ASPIRADO NASOFARINGEO
TEST DE LA CUERDA
LTB, LBA, CEP. BRONQUIAL
PUNCIÓN ASPIRACIÓN (aguja fina)
MATERIAL DE BIOPSIAS
ORINA, L.C.R., L.P. y otros líq orgánicos
INVESTIGACION DEL BACILO
- MUESTRAS SERIADAS (TRES)
- MUESTRAS: ESPUTO ESP o INDUC, ASP. G
- FOSFATO TRISODICO AL 10% - SODA 4%
(2cc POR C/10cc DE MUESTRA)
- CENTRIFUGACION 3500-4000g .
- CULTIVO DE MUESTRAS Y MATERIALES
QUIRURGICOS
- CULTIVOS: OGAWA KUDOH, LJ, MGIT.
- TOMAR MUESTRAS ANTES INICIO TTO
- REFRIGERACION A 4°C
- TRANSPORTE ADECUADO
MANEJO DE MUESTRAS DE NIÑOS CON
SOSPECHA DE TB
AYUNO DE 3-4 HORAS
PASAR SNG LA NOCHE ANTERIOR
ANTES DE QUE EL NIÑO DESPIERTE ASPIRAR
TODO EL CONTENIDO Y REALIZAR LAVADO
CON 50 CMS (20 EN RN) SOLUCIÓN ESTERIL
(SS o AD) AGREGAR FOSFATO TRISÓDICO
10% 2CC/10CM DE MUESTRA
TÉCNICA CORRECTA
ASPIRADO GÁSTRICO
Previo administración B2 inhalado Inducción de esputo* MNB Solución Salina 3-5% *Bioseguridad – Mascarilla N95
ESPUTO INDUCIDO
CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA POR ASPIRADO GÁSTRICO Y ESPUTO INDUCIDO ALGUNOS EJEMPLOS
Autor principal Pacientes Resultados principales
Orozco
1991
104 niños
AG, E (Exp o Ind), hisopado laríngeo
4 hosp. Confirm bact 60% (un hosp: 75%)
>9 A: conf 100%. A.G.: Sens.: 55% . Esp: 93%.
Vallejo
1994
47 < 1A Cultivo + en 75%
Lobato
1998
100 niños
< 12 años
80 niños tenían al menos 1 AG. Cultivo +: 41%
(33/80) Hosp: 48% Pac ext: 37%.
Shata AM
et al.
1996 (11)
30 EI + en 8 (28%)
Rendimiento. LG no se midió.
La mayoría > 5 A
Zar JH el al 2000 Rendimiento del E.I. 10% y de L.G. secuencial 6%
Zar JH et al (13)
2002
16 E.I. equivalente a A.G.
EI seguro y efectivo
Zar et al.
2005
250 El cultivo fue positivo en el 25%
El rendimiento de 1 E.I. fue similar a 3 L.G.
Aumenta el rendimiento con una segunda muestra
Hatherill M et al.
2009
108 Rendimiento: 10.4% 2 L.G. y 2 E.I.
Induced sputum versus gastric lavage for microbiological
confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and
young children: a prospective study Heather J Zar, David Hanslo, Patricia Apolles, George Swingler, Gregory
Hussey
Lancet 2005; 365: 130–34
ESPUTO INDUCIDO
1 muestra de esputo inducido fue equivalente a 3 muestras de LG
ASPIRADO NASOFARINGEO
Autor/año Observaciones
Franchi LM
et al. Perú
Et al 1998
El pasar la cánula nasal provoca reflejo de tos
Rendimiento del cultivo de ANF (19/65: 30%) fue similar
al A.G. (24/64: 38%) – Niños peruanos
Owens S el al.
Uganda
2007
Rendimiento del cultivo de una muestra de A.N.F. (24%) fue
similar a una de E.I. (22%)
Al-Aghbari N.
et al.
2009 Yemen
213 niños 5ª:1 A.N.F. y 3 A.G y 3 E. I. o esputos expec.
Cultivos sólidos fueron + en 7% de A.N.F., 9% de A. G., 8% de
esputos expect y 14% de esputos inducidos.
Rendimiento total del cultivo fue de 13.6% y el del frotis de
8.5%
TEST DE LA CUERDA (STRING TEST)
CUERDA DULCE
Autor/año Observaciones
Vargas D.
et al 2005
Adultos VIH+
Rendimiento del cultivo mediante cuerda dulce fue de
9% y el del E.I. fue de 5%.
Chow F et al. 2006 Bien tolerado por niños mayores (> 4 años)
Bae WH. Et al
2008
El tiempo en que la cápsula permanece en el
estómago puede ser reducido a una hora sin disminuir
el rendimiento
Es improbable que este método pueda emplearse en
menores de 2 años.
FIBROBRONCOSCOPIA
ESTUDIOS EN NIÑOS MOSTRARON MEJOR RENDIMIENTO DEL
ASPIRADO GÁSTRICO QUE DEL BAL.
NO ESTA JUSTIFICADA SU REALIZACIÓN SOLO PARA TOMA DE
MUESTRAS.
PERMITE VISUALIZACIÓN DIRECTA DE LA V.A. Y LA RECOLECCIÓN
DE MUESTRAS. POSITIVIDAD EN ADULTOS: 24-40% NIÑOS: 10-13%
HALLAZGOS MÁS FRECUENTES EN NIÑOS: ENDOBRONQUITIS,
COMPRESIÓN EXTRÍNSICA, GRANULOMAS Y CASEUM
BRONCOSCOPIA EN TB INFANTIL
AUTOR AÑO No
PAC
No
BRONC
BACI-
LOSC
CULT+
LG %
CULT+
BAL%
CULT+
LG BAL
Abadco 1992 20 20 50 10 50
Chan 1994 42 42 47.2 10.8 47.2
De Blic 1995 121 121 3/50LG 13 24 (29)
Somu 1995 50 50 32 12 34
CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA TB EN ASP. GÁSTRICO Y BAL
EN NIÑOS LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA HA SIDO MÁS
ALTA EN MUESTRAS DE ASPIRADO GÁSTRICO QUE DE BAL
POR ESTA RAZÓN NO SE RECOMIENDA SU EMPLEO RUTINARIO EN
NIÑOS EXCLUSIVAMENTE PARA TOMA DE MUESTRAS
SE INDICA ANTE SOSPECHA DE COMPLICACIONES OBSTRUCTIVAS
DE LA VÍA AÉREA, EMPEORAMIENTO CLÍNICO Y RADIOLÓGICO Y
EN EL ESTUDIO DE NIÑOS INMUNOSUPRIMIDOS (COINFECTADOS
VIH) . SIEMPRE CON TOMA DE BAL
SE RECOMIENDA ASPIRADO GÁSTRICO Y/O ESPUTO POST-
BRONCOSCOPIA
BRONCOSCOPIA EN TB INFANTIL
¿POR QUÉ UTILIZAR MÉTODOS QUE MEJOREN
LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA EN NIÑOS?
DEPENDEN DEL ÓRGANO COMPROMETIDO
TEJIDOS:
BIOPSIAS
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
LÍQUIDOS CORPORALES: PUNCIÓN
MUESTRAS DIFERENTES A LAS RESPIRATORIAS
REALIZAR CULTIVOS A TODA MUESTRA DE
TEJIDOS Y LÍQUIDOS CORPORALES ADEMÁS
DEL ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
SIEMPRE CULTIVAR.
EL RENDIMIENTO DE LOS TEST MICROB. VARÍA CON LA SEVERIDAD DE
LA ENFERMEDAD, LA EDAD DE LOS NIÑOS Y EL TIPO DE MUESTRA.
EN ADULTOS M. FLUORESCENTE MOSTRÓ AUMENTO DE SENS. 10% Y T.
MEJORES RESULTADOS MEDIANTE CONCENTRACIÓN, CULTIVOS
Y REALIZACIÓN DE MÁS DE 2 PROCEDIMIENTOS.
El ESPUTO INDUCIDO MEJORA EMPLEANDO S.S. HIPERTÓNICA
CULTIVO DE MEDIOS LIQ. AUTOMATIZADOS (MGIT) MEJORAN
RENDIMIENTO.
HAY VARIACIÓN EN RENDIMIENTO DE LAS DIFERENTES
MUESTRAS Y POR P`ROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
LA OPTIMIZACIÓN DE MUESTRAS ES ÚTIL PARA LA
REALIZACIÓN DE TEST GENOTÍPICOS.
CONCLUSIONES
- CONTINUAR MICROSCOPÍA Y CULTIVO
- MÉTODOS DE CULTIVO RÁPIDO:
. SISTEMAS DE CULTIVO RÁPIDO AUTOMATIZADO
MGIT (diagnóstico más rápido, mayor costo)
- XPERT detecta micobacteria y resistencia a R.
MÉTODOS DE DX DE LA TB EN NIÑOS
El Roadmap (Hoja de Ruta) para la Tuberculosis infantil
Pilar Ustero, M.D. (Piluca)
Profesora Asociada Baylor COE, Swaziland Texas Children Hospital
Cada caso TB pediátrico es un fallo en el control de la tuberculosis.
TUBERCULOSIS PEDIÁTRICA: LA EPIDEMIA OCULTA
Donald. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:627
“The time has come for the hidden epidemic of childhood tuberculosis to emerge from the shadow of adult tuberculosis and be seen as a neglected child health problem of considerable proportions in precisely those communities that do not have the resources to deal with it adequately.”
“Ha llegado la hora de que la epidemia oculta de la tuberculosis infantil pueda salir de la sombra de la tuberculosis en
los adultos y ser visto como un problema de salud de los niños abandonados de proporciones considerables
precisamente en aquellas comunidades que no cuentan con los recursos para hacer frente de manera adecuada ".
Tuberculosis pediátrica • ~500,000 de nuevos casos anuales
• ~ 74,000 muertes anuales en niños (VIH negativos)
• No hay estimaciones para niños VIH positivos
• Los niños representan sólo el ~2% de los casos notificados como esputo positivos, y el 6% de los totales
• Los niños no suelen ser esputo positive, por lo que las notificaciones de diagnóstico y tratamiento están significativamente infra documentadas
• Los estudios epidemiológicos de prevalencia de enfermedad de tuberculosis no incluyen a niños.
• El diagnóstico de la tuberculosis infantil dependen de de los recursos disponibles en cada sitio, del interés personal…
IMPACTO ENCONÓMICO Y SOCIAL DE LA TUBERCULOSIS EN LOS NIÑOS
• Costes directos de tratamiento
• Ingreso del paciente
• Reducción de ingreso familiar
• Substrae recursos de otras necesidades
• Absentismo escolar
• Discriminación y stigma
• Aumento de huérfanos
Huérfanos por Tuberculosis
RAZONES POR LA QUE LA TUBERCULOSIS PEDIATRICA HA SIDO OLVIDADA
• Dificultad en confirmar el diagnóstico.
• Niños no suelen ser contagiosos (no son prioritarios para los sistema de salud).
• Percepción errónea de que es suficiente tratar a los adultos para disminuir la incidencia en niños.
• Mala documentación, lo que ha impedido el reconocimento del problema.
• Lenguaje que se utiliza al hablar de tuberculosis pediátrica
• Falta de adecuada investigación de contactos.
• Exceso de confianza en la vacuna (BCG).
• Falta de investigación e inversión.
• Faltaa de abogacía y mobilización en nombre de los niños y adolescentes.
RAZONES POR LA QUE LA TUBERCULOSIS
PEDIATRICA HA SIDO OLVIDADA
Los nuevos tests para la TB no estudian a los niños- 2012
Test # of published studies in children
FNA 140
Fluorescent microscopy 1
LED-FM 0
MODS 7
Line-probe assays 1
LAMP 0
GeneXpert 3
Hasta ahora… • La tuberculosis infantil era parte excluida de los programas
nacionales de tuberculosis, muchos de ellos sin guias pediátricas o material de enseñanza.
• Los niños se diagnosticaban tarde, con la enfermedad avanzada y cuando el manejo es más complicado.
• Los niños que han estado expuestos, no suelen identificarse, por lo que no tienen acceso a Isonizazida en contextos de alta prevalencia.
• “Insanity is doing the same thing over and over again
and expecting a different result!” – Albert Einstein
"Locura es hacer la misma cosa una y otra vez
y esperar un resultado diferente "- Albert Einstein
Una nueva propuesta
Necesitamos descentralizar el cuidado a las personas y las organizaciones que pueden transformar la ciencia en práctica.
Los niños y los adolescentes deben ser incluidos en los 3 pilares de la salud pública:
Ciencia e investigacion operacional
Desarrollo de políticas de salud adequadas
Implementación de adecuadas prácticas clínica.
Ciencia Guías Políticas Práctica
Importantes logros recientes en la tuberculosis pediátrica
– Aumento a nivel internacional de liderazgo
– Creación de un sub-grupo de trabajo de tuberculosis pediátrica bajo Stop TB partnership (OMS)
– Desarrollo de cursos internacionales
– Publicación de guías pediátricas y Rapid Advice
– Día Internacional de la TB, 2012 – enfocado en niños [1a vez]
– Aumento de activismo, ej. Core TB, IUATLD, Treatment
Action Group, Sentinel Project [MDR-TB], USAID,MSF
– Manejo integral de TB en las madres y los niños,MDG 4,5
– Inclusión de niños en la agenda de investigación (NIH, CDC, European
Ce¨ntre for Disease Prevention and Control, IMPAAC), OMS publica A research agenda for childhood tuberculosis.¨
Roadmap para la TB infantil: Toward Zero Deaths
• Documento avalado por la OMS, Stop TB Partnership, UNICEF, Save the Children, CDC [USA], International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Treatment Action Group, y otros grupos
• Auna el compromiso y las responsabilidades de los encargados de políticas sanitarias, de los trabajadores de salud y de los grupos que hacen abogacía
• Enfatiza en la descentralización servicios: integración, comunicación y coordinación ante el cuidado del paciente. Requiere estrategias innovadoras para este cuidado.
• “Getting to Zero” "Llegar a Cero"
Hoja de Ruta Para La TB infantil: Hacia cero muertes
Los 10 pasos del Roadmap
1. Incluir niños y adolescentes en investigación, durante el desarrollo de políticas sanitarias y en la práctica clínica
• Cuidado y prevención integrado de TB
• Desarrollar políticas y sistemas de apoyo que sean innovadoras y atrevidas
• Aumento en innovación e investigación
Los 10 pasos del Roadmap
1. Incluir niños y adolescentes en investigación, durante el desarrollo de políticas sanitarias y en la práctica clínica
• Conocer la situación de los adolescentes (10 a 19) años
• Incluir niños en los presupuestos de los programas nacionales de TB
• Identificar a una persona de referencia para TB pediátrica en los programas nacionales de TB (National Champions)
Conoce la epidemia de tu país
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Mejorar la calidad de los datos y la documentación (incluyendo prevención)
• Incluir niños en estudios de vigilancia epidemiológica
• Incluir casos diagnosticados sin confirmación bacteriológica
• Mejorar el monitoreo y la evaluación
• Incluir niños tratados en el sector privado
• Mejorar los reportes de estudios de contactos
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Mejorar la calidad de los datos y la documentación (incluyendo prevención)
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar guías, cursos y materiales de referencia
• Incluir recomendaciones para menores de 1 año, niños y adolescentes
• Incluir el estudio de contactos ( y cómo implementarlo)
• Incluir metodología para obtener muestras pediátricas y cómo procesarlas
• Identificar recursos locales que puedan ayudar en el proceso
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
• Para todos los trabajadores de salud
• National child TB champions
• Asociaciones nacionales de pediatría
• Expertos en enfermedades infecciosas y pulmunólogos
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
5. Aprovechar todas las oportunidades
Aprovechar todas las oportunidades
Susceptible
Exposed
Infected
Diseased
Sick
Diagnosed
Treated
Cured
Prevenir Infección en las clínicas [programas
de salud materno infantil] y en la comunidad.
Estudio de contactos y profilaxis
Monitorizar la profilaxis
Asegurar regímenes adecuados y la
existencia de dosis pediátricas
Estrategias para reducir las pérdidas
durante el tratamiento
Monitoreo de resultados
Mayores índices de sospecha
Mejorar capacidades diagnósticas
Sistemas para referir pacientes
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
5. Aprovechar todas las oportunidades
6. Involucrar a todas las partes interesadas • Encargados de políticas sanitarias a todos los niveles
• Trabajadores de salud materno infantil
• Unidades de VIH
• Servicios de malnutrición
• Instituciones de enseñanza y de investigación
• Representantes del sector privado
• ONGs, organizaciones que trabajan en la comunidad, líderes locales, grupos de activitas…
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
5. Aprovechar todas las oportunidades
6. Involucrar a key stakeholders
7. Estrategias que integren el trabajo con la familia y la comunidad
Algunos programas donde los servicios de TB pediátrica podrían ser integrados
• Integrated Management of Pregnancy & Child Health [IMPAC]
• Integrated Management of Childhood Illnesses [IMCI]
• Integrated Community Case Management [iCCM]
• Prevención de transmisión materno infantil de VIH [PMTCT]
• Programas de VIH infantil
• Programas de Malnutrición
• Planificación familiar
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
5. Aprovechar todas las oportunidades
6. Involucrar a key stakeholders
7. Estrategias que integren el trabajo con la familia y la comunidad
8. Abordar la falta de investigación- básica y de implementación
• Epidemiología
• Diagnóstico
• Medicamentos y regímenes terapeúticos
• Vacunas
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
5. Aprovechar todas las oportunidades
6. Involucrar a key stakeholders
7. Estrategias que integren el trabajo con la familia y la comunidad
8. Abordar la falta de investigación- básica y de implementación
9. Adecuada financiación para la tuberculosis pediátrica
• Cuidado directo: $84 - $391 por cada caso de TB
• Investigación propias a la TB Infantil
TB pediátrica: Investigación Operacional • Optimizar el diagnóstico (case finding) de casos para niños
y adolescentes
• Reforzar a documentación de casos
• Desarrollar estimaciones razonables locales y globales
• Mejores métodos para identificar y tratar a los niños espuestos a TB
• Tratamiento de la infección de TB resistente
• Colaboraciones entre servicios de TB y progrmas de salud materno infantil, VIH y malnutrición
• Necesidades de adolescentes con TB
• Mejorar el control de infección
• Mayores esfuerzos en monitoreo y evaluación
Los 10 pasos del Roadmap 1. Incluir niños y adolescentes
2. Recoger datos y reportar, incluyendo prevención
3. Desarrollar cursos y materiales de referencia
4. Desarrollar conocimiento y liderazgo a nivel local
5. Aprovechar todas las oportunidades
6. Involucrar a key stakeholders
7. Estrategias que integren el trabajo con la familia y la comunidad
8. Abordar la falta de investigación- básica y de implementación
9. Adecuada financiación para la tuberculosis pediátrica
10.Convenios y colaboraciones para mejorar el cuidado para la tuberculosis pediátrica
HOJA DE RUTA PARA LA TUBERCULOSIS INFANTIL