Suicidio20153546

Universidad de Chile. Facultad de Medicina, Sede Norte. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental.

Jonathan Véliz Uribe. Psiquiatra.

Clínica Psiquiátrica Universitaria.

Suicidio patológico y conducta suicida.

Puntos a tratar

• Introducción

• Epidemiología

• Estrategia Nacional de Salud (MINSAL)

• Estrategias Prevención de Suicidio

• Factores de Riesgo y Factores Protectores

• Instrumento de evaluación de riesgo suicida

• Evaluación de conducta suicida

• Conclusiones

INTRODUCCIÓN

https://www.youtube.com/watch?v=SuawwL1yZ4c

El mito de Sísifo

• “No hay más que un problema filosófico

verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar si la vida vale o no vale la

pena vivirla es responder la pregunta

fundamental de la filosofía…”

Albert Camus

INTRODUCCIÓN

• El suicidio es una causa de muerte potencialmente prevenible y es considerado un problema de salud pública a nivel mundial.

• La conducta suicida es un fenómeno complejo donde convergen factores biológicos, psicológicos y socioculturales.

• La suicidalidad se da en un continúo: desde ideas de muerte, pasando por la planificación suicida hasta el suicidio consumado

EPIDEMIOLOGÍA

Panorama Mundial

• Un millón de personas mueren por suicidio al año.

• Tasa global de mortalidad de 16 por 100 mil habitantes.

• En los últimos 45 años las tasas de suicidio han aumentado en un 60% en todo el mundo.

• Tres principales causas de muerte entre los 15 y 44 años en algunos países.

• Segunda causa principal de muerte en el grupo de edad de 10-24 años.

http://www.who.int/mental_health/preve

ntion/suicide/suicideprevent/en/

Suicidio en Chile

• Las tasas de suicidio aumentaron de 9,6 en el año 2000 a 11,7 en el 20101.

• Datos de la Organización para la cooperación y el desarrollo económicos (OCDE), señala que al 2008, las mayores tasas de suicidio en adolescentes, fueron observadas en Chile, Finlandia, Irlanda y Nueva Zelanda, con tasas sobre 10 por 100.000 habitantes2.

1. Ministerio de salud. Departamento de

estadísticas e información en salud.

Mortalidad por causas 2000-2010.

2.ttp://www.oecd.org/dataoecd/39/36/48

968307.pdf

Suicidio en Chile

• En un estudio realizado por el SML y los datos obtenidos entre los años 2000 al 2008, se describe el suicidio como un fenómeno que va en aumento y que es mayoritariamente masculino.

• Es llamativo que a pesar de que la cantidad de mujeres que se suicidan es menor, se duplicó el número de suicidios femeninos en los años analizados.

Nahuelpan E, Varas J. Suicidio en

Chile. Análisis del fenómeno desde los

datos médico legales. Unidad de

estadísticas del SML. 2008

Tasas de suicidio por región. 2009

Fuente: DEIS-MINSAL

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD

Plan Nacional de salud

• Objetivos Sanitarios 2000-2010:

• ↓ de la tasa suicidios en un 10%.

Resultado: 11,2 (2007) aumento del 60%

Grado de cumplimiento: con retroceso

http://www.redsalud.gov.cl

Estrategia Nacional de Salud 2011-2020

• Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas a lo largo del ciclo vital.

– Salud del adolescente.

– Objetivo: disminuir la mortalidad por suicidio en adolescentes.

– Meta: disminuir 15% la Tasa de Mortalidad proyectada por suicidio en población de 10-19 años.

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD

Para el cumplimiento de los Objetivos

Sanitarios de la Decada

2011-2020

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD

• Específicamente en el área de suicidio adolescente, se proponen 4 estrategias:

– Trabajo intersectorial

– Detección de casos de riesgo

– Cobertura y calidad en la atención

– Vigilancia

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD

Para el cumplimiento de los Objetivos

Sanitarios de la Decada

2011-2020

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Suicide Prevention Strategies A Systematic Review

• Reduce tasas de suicidio:

– La educación a médicos en el reconocimiento y tratamiento de la depresión.

– Restricción al acceso de métodos letales.

• Es necesaria mayor evidencia para otras intervenciones.

• Las intervenciones son posibles debido a que un 83% de los pacientes ha tenido contacto con médico general un año previo al suicidio, y un 66% el mes previo.

JAMA. 2005;294:2064-2074

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

Enfermedad psiquiátrica como factor de riesgo

• El 90% de los fallecidos por suicidio presenta algún diagnóstico psiquiátrico al momento de la muerte.

• Trastornos afectivos, adicciones, esquizofrenia y trastornos de personalidad: TDPL, antisociales.

• La comorbilidad aumenta el riesgo.

Hawton K, Appleby L, Platt S, et al. J

Affect Disord 1998; 50: 269–76.

Antecedente de intento suicida como factor de riesgo

• Poderoso predictor de morir por suicidio.

• El intento suicida previo aumenta el riesgo de morir por suicidio en 30 a 40 veces.

• La autoagresión es uno de los predictores más importantes de conducta suicida futura.

• El mayor riesgo ocurre durante el primer año post intento.

Zahl DL, Hawton K. Br J Psychiatry

2004;185:70-5

Suicidio y enfermedades médicas

• El riesgo suicida está aumentado en pacientes con enfermedades somátocas crónicas:

– Enfermedades neurológicas (epilepsia, ACV)

– Cáncer

– VIH/SIDA

– Dolor crónico

Suicidio y factores sociodemográficos y ambientales

Sexo

Edad (15-34 y >65)

Estado civil

Desempleo

Ocupación

Rural/urbano

Migración

Estresores vitales

Disponibilidad del método

Exposición a suicidio

Efecto Werther

• Libro de Goethe (1774), en donde el protagonista se suicida “por amor”.

• Fue imitado por jóvenes de la época, por lo que el libro fue prohibido en varios países.

Factores protectores

• Estilo cognitivo y personalidad

• Patrones familiares

• Factores culturales y sociales

• Factores ambientales

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Instrumentos de Evaluación

• El uso de escalas, si bien puede ser necesario para objetivar una percepción sobre el riesgo, no reemplaza el juicio clínico.

• Serían útiles en miembros del equipo de salud en formación psiquiátrica, y en donde se requiere tomar una decisión rápida (triage).

• No pueden predecir con precisión el suicidio en cada caso individual:

– el suicidio es un evento extremadamente raro incluso en aquellos individuos con varios de los factores de riesgo.

General Hospital Psychiatry 22, 445–451, 2000

Guía Práctica para la evaluación del riesgo suicida. Dr. Sergio A. Pérez Barrero

Screening for Suicide Risk. Systematic Evidence Reviews, No. 32. Gaynes et al.

Instrumentos de Evaluación

• Sí pueden realizar una estimación del riesgo, lo cual puede servir como guía para el manejo de estos pacientes.

• En Chile no existen escalas validadas.

• La evaluación del riesgo es seriada y dinámica.

Dificultades con el uso de escalas

• No miden factores exclusivos de la conducta suicida.

• En la conducta suicida convergen múltiples de variables.

• No son capaces de vincular la valoración del riesgo a un margen de tiempo.

• Los instrumentos diseñados para una determinar población frecuentemente no son extrapolables a otras.

• Las escalas en general son:

– altamente sensibles

– una baja especificidad

– “falsos positivos”.

Valoración del intento de suicidio en

urgencias. C. Diaz-Sastre. 2000

SAD PERSONS (Patterson, 1983)

• Es el acrónimo de los factores de riesgo más importantes a la hora de valorar una tentativa. Cada ítem puntúa 1 si está presente el factor de riesgo.

• Ventajas:

– aporta una guía para tomar una actitud terapéutica,

– es de fácil uso y está validada por profesionales no psiquiatras.

Evaluation of suicidal patients: The SAD

PERSONS scale. Patterson et al, 1983

SAD PERSONS (Patterson, 1983)

Sex (masculino)

Age (<19 o >45 años)

Depression

Previous attempt

Ethanol abuse

Rational thinking loss (psicosis)

Social supports lacking

Organized plan

No spouse

Sickness (enf.crónica o de mal pronóstico)

SAD PERSONS (Patterson, 1983)

Guía para la acción con escala

0-2: alta a domicilio con seguimiento

3-4: seguimiento cercano; considerar hospitalización

5-6: Considerar fuertemente hospitalizar

7-10: Hospitalización voluntaria o involuntaria

Guía Práctica para la evaluación del riesgo de suicidio. (Pérez Barrero )

1. ¿Los familiares temen que el sujeto realice un intento de suicidio? (3 ptos)

2. Actitud poco cooperadora del sujeto en la entrevista. (3 ptos)

3. El sujeto manifiesta deseos de morir. (2 ptos)

4. El individuo manifiesta ideas suicidas. (4 ptos)

5. El sujeto expone un plan suicida. (5 ptos)

6. El individuo tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos. (4 ptos)

Guía Práctica para la evaluación del riesgo de suicidio. (Pérez Barrero )

7. El sujeto tiene antecedentes de hospitalización psiquiátrica reciente. (2 ptos)

8. El individuo tiene antecedentes de intento de suicidio. (3 ptos.)

9. El sujeto tiene antecedentes familiares de conducta suicida. (3 ptos.)

10. Presencia de un conflicto actual (pareja o familia). (2 ptos)

Guía Práctica para la evaluación del riesgo de suicidio. (Pérez Barrero )

• Si la suma de la puntuación de todos los ítems sobrepasa los 18 puntos el sujeto debe ser trasladado a recibir atención psiquiátrica de urgencia ya que el peligro de suicidio es muy elevado.

• Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Asesor Temporal de OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las Américas. Desde 1993 se aplica en Granma, Cuba

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

• Los errores más frecuentes de los profesionales en la evaluación del riesgo se relacionan con la negación, minimización o descalificación del problema considerándolo como una conducta manipuladora.

Evaluación psiquiátrica de pacientes con conducta suicida

A. Características de suicidalidad actual

– Conductas suicidas o de autoagresión, pensamientos, planes, o intencionalidad.

– Métodos específicos para suicidarse.

– Desesperanza, impulsividad, anhedonia, crisis de pánico o ansiedad.

– Razones para vivir y planes para el futuro.

– Uso de OH u otras sustancias asociados.

– Pensamientos, planes o intenciones de heteroagresividad.

Practice Guideline for the Assessment

and Treatment of Patients With Suicidal

Behaviors. APA 2003.

Evaluación psiquiátrica de pacientes con conducta suicida

B. Enfermedad Psiquiátrica

– Signos actuales y síntomas de trastornos psiquiátricos:

• trastornos del ánimo (principalmente depresión mator o episodios mixtos), Esquizofrenia, adicciones, trastornos de ansiedad y T. de P. (antisocial y límite).

– Diagnósticos psiquiátricos y tratamientos previos, incluyendo inicio de la enfermedad, curso y hospitalizaciones.

Evaluación psiquiátrica de pacientes con conducta suicida

C. Historia

– Intentos de suicidio anterior o conductas de autoagresiones.

– Diagnósticos médicos y tratamientos previos o actuales.

– Historia familiar suicidalidad o enfermedades mentales.

Evaluación psiquiátrica de pacientes con conducta suicida

D. Situación psicosocial

– Crisis psicosociales agudas y estresores crónicos.

– Ocupación y red de apoyo.

– Calidad de las relaciones familiares.

– Creencias culturales o religiosas sobre la muerte y el suicidio.

Evaluación psiquiátrica de pacientes con conducta suicida

E. Vulnerabilidades y fortalezas individuales

– Estrategias de afrontamiento

– Rasgos de personalidad

– Respuestas pasadas al estrés

– Capacidad para realizar pruebas de realidad

– Capacidad para tolerar el dolor psicológico

Manejo general del riesgo y registro en la evaluación y manejo del paciente

suicida

Generar alianza de colaboración y comunicación entre médico y paciente.

Involucrar tempranamente a un familiar responsable.

Manejo general del riesgo y registro en la evaluación y manejo del paciente

suicida • Documentación cuidadosa incluyendo:

• Evaluaciones del riesgo

• registro del proceso de toma de decisiones

• descripciones de los cambios en el tratamiento

• registro de comunicaciones con otros médicos

• registro de llamadas telefónicas de los pacientes o sus familiares

• registros del tratamiento indicado

Manejo general del riesgo y registro en la evaluación y manejo del paciente

suicida • Documentación en situaciones críticas:

– En la primera evaluación psiquiátrica – Con la aparición de cualquier conducta o ideación

suicida – Ante cualquier cambio importante en la clínica – Para pacientes hospitalizados, antes de otorgar

permisos • Observar problemas de transferencia y

contratransferencia a fin de optimizar el juicio clínico.

• Consultar una segunda opinión en caso necesario.

• Alta cuidadosa (con la documentación adecuada).

GUÍA DEPRESIÓN MINSAL (2009)

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

• El intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresión, eleva 40 veces la posibilidad de morir por suicidio.

• Se considera intento suicida severo cuando existe:

– Presencia de método de alta letalidad (arma de fuego, gas o veneno, salto altura, ahorcamiento)

– Alta intención suicida (premeditación, aislamiento, negación del intento u ocultamiento)

PROTOCOLO DE MANEJO PACIENTES CON CONDUCTA SUICIDA

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

• En nuestro país las tasas de suicidio se han incrementado a pesar de las estrategias implementadas para su prevención.

• Uno de los objetivos sanitarios de la presente década es disminuir las tasas de suicidio en adolescentes.

• Los factores involucrados en la conducta suicida son múltiples, por lo que resulta complejo su estudio y el manejo.

CONCLUSIONES

• Una de las aproximaciones para la prevención de la conducta suicida es a través de la identificación de grupos de mayor riesgo: aquellos con antecedentes de intentos suicidas previos y con patología psiquiátrica.

• Una de las estrategias de prevención más importantes, es la capacitación a médicos en el reconocimiento y tratamiento oportuno de la depresión.

• Los Instrumentos de evaluación han sido diseñados para objetivar el riesgo suicida, y dar directrices en cuanto al manejo, pero nunca reemplaza el juicio clínico.