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TEMA27. CONCEPTOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y URGENCIAS. RCP EN ADULTOS Y EN PEDIATRÍA. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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• Urgencia • Subjetivo. • No necesariamente mortal • Atención sin demora

• Emergencia • peligro la vida • Objetivo • Atención inmediata

CATÁSTROFE: Situación que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trágica desproporción entre recursos y necesidades.

INTRODUCCIÓN

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• Fallo circulatorio agudo. Provoca: • Inadecuada perfusión periférica • Reducción de oxígeno a las cél.

• Inadecuada perfusión tisular que no satisface las necesidades metabólicas

de oxígeno de los tejidos.

• Desequilibrio entre la demanda/ oferta de oxígeno y nutrientes a los tejidos

• Genera metabolitos tóxicos que producen lisis celular.

SHOCK

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• ESTADÍO 1 O SHOCK COMPENSADO • Sintomatología escasa • Perfusión org. Vitales y TA mantenidas • Tto efectivo

• MECANISMOS COMPENSATORIOS

• SNS: FC y contractilidad cardiaca • VC para perfusión a org principales • Estimulación hormonal ( sist. RAA) • Compensación química: hiperventilación

MODIFICADO DEL LIBRO

FASES DEL SHOCK

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• ESTADÍO 2 SHOCK DESCOMPENSADO

• Manifestaciones neurológicas/ cardiacas

• Oliguria • HipoTA • Mec. compensatorios no suficientes

• ESTADÍO 3 SHOCK IRREVERSIBLE

• Fallo multiorgánico • Muerte celular • No respuesta tto

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• Hipotensión: TAS < 90 o <30 habitual • Taquicardia * • Taquipnea • Alt cutáneas • Oligoanuria < 30 ml • Alt conciencia • Analíticamente: acidosis metabólica

MODIFICADO DEL LIBRO

CLÍNICA SHOCK

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• SHOCK HIPOVOLÉMICO • Reducción del vol. intravascular • Etiología:

• Hemorragias • Diarreas • Ascitis • grandes quemados.

• CLÍNICA • Sed extrema • Dolor precordial

ABSOLUTA

RELATIVA

TIPOS DE SHOCK

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• TRATAMIENTO: Corrección hipovolemia

• Posición : trendelemburg

• Fluidoterapia:

• [hematíes]/ plasma • Cristaloides y coloides*

• Correccion de la hipoxemia: oxigenoterapia

• Corrección Balace Ac. Base: bicarbonato

• Fcos.

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• SHOCK CARDIOGÉNICO • Alteración bombeo cardiaco

• Etiología: valvulopatías - CID – IAM

• Clínica:

• Dolor torácico

• Tto • Fcos: Inotrópicos – VD ( postcarga)- diuréticos • Asistencia mecánica: BIAC/ asist. Ventricular • Cirugía: By pass.

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1.- ANAFILÁCTICO 2.- SÉPTICO 3.- NEUROGÉNICO VASODILATACIÓN GENERALIZADA

SHOCK DISTRIBUTIVO

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• Forma sistémica grave de hipersensibilidad inmediata • Etiología:

• Medicamentos(ATB) • Ag diagnósticos • Alimentos.

• Clínica:

• Manif. Cutáneas • Actitud • Manifestaciones respiratorios • Manifestaciones GI • Parámetros HD: hTA-taquicardia-aumento GC

SHOCK ANAFILILÁCTICO

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•Pérdida o supresión del tono simpático

• Etiología: • Lesión medula espinal (T5) • Bloqueo farmacológico de SNS.

• Clínica:

• Retorno venoso precarga+ GC hipovol/TA • BC • Hipotermia

• Tratamiento: • Atropina. Disminución Est. Vagal • Mantener perfusión • Calentar

SHOCK NEUROGÉNICO

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•Invasión por microorganismos y fallo mecanismos de defensa • Etiología: virus – bacterias - hongos

• Factores de riesgo

• Clínica:

• Fiebre • Crepitantes • Piel rosada y caliente

• Tratamiento

• Agente causal: ATB • Soporte HD

SHOCK SÉPTICO

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• POLITRAUMATIZADO • 2 o más lesiones traumáticas de las que al menos una

le compromete la vida.

• TRAUMATIZADO GRAVE • 1 o varias lesiones con riesgo vital potencial.

• POLIFRACTURADO • Múltiples fracturas óseas sin riesgo para la vida

• POLICONTUSIONADO

POLITRAUMATIZADOS

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• Muerte en 3 picos • 1º Pico

• Primeros minutos. • Daños cerebrales, grandes vasos y lesiones espinales.

• 2º Pico

• Primeras horas. Hora dorada. «Evitable». • Obstrucción VA, neumotórax a tensión, shock hipovolémico.

• 3ºPico:

• Dias o semanas. • Sepsis o FMO.

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• ECG

• TRAUMA SCORE REVISADO

INDICES GRAVEDAD DE TX

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• Objetivo: • Lesiones mortales en pocos minutos.

• Secuencia ABCDE • A: permeabilidad VA • B: ventilacióny oxigenación • C: circulación y control hemorragia • D: Daños viscerales y valoración neurológica • E: Exposción: exptremidades y CV.

ATLS (ADVANCED TAUMA LIFE SUPPORT) 1ª FASE: VALORACIÓN PRIMARIA

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• A. Elevación mentón/ tracción mandibular/ guedell • B: Ver/oir /sentir- ¿tx toracico? • C: Control hemorragia/ identificación Shock.

• Presión • Torniquete

• D: Glasgow/ Reflejos pupilares • Normal: 13-15 • Alteración: 9-12 • Coma: < 8

• Pérdida de reflejos en estado de coma: • 1º doloroso – 2º nauseoso - 3º corneal

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TAMAÑO

Mióticas < 2 mm

Midriáticas > 5mm

Medias 2-5 mm

REACTIVIDAD

Reactivas Contracción

Arreactivas No rspta a luz

Perezosas Rspta lenta

COMPARACIÓN

Isocóricas Simetricas

Anisocóricas Diferentes

Disocóricas Amorfas

VALORACIÓN DE LAS PUPILAS

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• Lesión craneal y facial por impacto violento

ENCEFEFALO

CEREBRO CEREBELO TRONCO

ENCEFÁLICO

SRAA

CE •Piamadre •Hematoma subaracnoideo

RE •Aracnoides •Hematoma subdural

BRO •Duramadre •Hematoma Epidural

TCE

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P. PARENQUIMA

CEREBRAL P.

SANGRE P. LCR PIC 1- 15

mmHg

Hipótesis de Monro – Kellie: equilibrio

HIC : PIC mantenida con valores superiores a 15 mmHg. PPC = PA media – PIC.

• Valores: 70-90 PA media = PS – 2PD / 3.

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• Lesión primaria/ secundaria

• Gravedad • TCE leve: GCS, 14-15 puntos. • TCE moderado: GCS, 9-13 puntos. • TCE grave: GCS menor o igual a 8 puntos

CLASIFICACIÓN

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• HIC • Cefalea • Somnolencia • Vómitos • SCG • Pupilas • Hemiplejia • Cushing: BC e HTA

• HERNIACIÓN • Coma • Midriasis unilat • Hemiparesia contralat • Descerebración • Decorticación • Apnea • PCR

COMPLICACIONES

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DESCEREBRACIÓN

DECORTICACIÓN

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• Cuidados Enfª: ABCDE • Manejo HIC

• Disminuir el edema : • Sol. Hipertónicas • Esteroides • Hiperventilación mecánica • Antipiréticos.

• Mantener perfusión cerebral:

• GC – Liquidos • Agentes inotrópicos.

• Reducir vol. LCR: Drenado.

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• MÉDULA ESPINAL: • Prolongación del cerebro • Recoge sensibilidad • Conduce órdenes motoras

• Lesión Medular • Primaria • Secundaria

• Columna inestable

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR LESIONES MÉDULA, RAÍCES NERVIOSAS Y ESTRUCTURAS

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Sd. Medular anterior: • Daño 2/3 anteriores de la ME. • Parálisis motora • Respeto columnas posteriores (posición, propiocepción) Central: • Daño en sust. Gris central • Deficit función motora en brazos y manos Posterior: • Únicamente sensibilidad táctil grosera Hemisección o de Brown – Séquard • Daño ½ ME con respeto de la otra ½ • Parálisis motora - pérdida posición y propiocepción / pérdida

sensibilidad térmica y dolorosa

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• VENTILACIÓN • LMA: Insuf. Resp. • C4: no vent.espontánea • C5-D12 : Parálisis

• CIRCULACIÓN

• Shock neurógeno – shock hemorrágico

• VASCULARES : • TVP - TEP

• TERMORREGULACIÓN

• GI

• CUTANEAS

• UROLÓGICAS

• MUSC.ESQ: T1

COMPLICACIONES

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• FRACTURA COSTAL • Lesión caja torácica y su contenido

• Fracturas costales:

• Dolorosas: resp.superf.– acúmulo secrecciones.

• Tto: Reposo – fisioterapia resp. – analgesia.

• NUNCA VENDAJE – INMOVILIZACIÓN !!!!

TRAUMATISMO TORÁCICOS

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• 2 o +costillas consecutivas fracturadas a dif. Nivel.

• Movimiento independiente del segmento

• Inspiración: hundimiento del fragmento

• Espiración: protusión del fragmento

• Tto: reposo – ventilación mecánica

VOLET COSTAL

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• Presencia de aire en el espacio pleural • Clínica: dolor – dificultad respiratoria

• NEUMOTÓRAX MASIVO: colapso pulmón

• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: desplazamiento mediastino contralateral y

colapso ambos pulmones.

• Tto : drenaje. • NEUMOTÓRAX ABIERTO: Herida torácica

• TTO: Apósito de Asherman

NEUMOTORAX

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APÓSITO DE ASHERMAN

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• >1500ML • CLÍNICA: Shock – sintomas respiratorios • TTO:volumen y drenaje

• Acumulación sangre en saco pericárdico • TRIADA BECK: hTA–distensión yugular-ruidos apagados • TTO: STP - pericardiocentesis

TAPONAMIENTO CARDIACO

HEMOTÓRAX MASIVO

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DIAFRAGMA

PELVIS

BAZO: signo kehr HIGADO

HEMATURIA

FX PELVIS

SHOCK HEMORRÁGICO

TRAUMATISMO ABDOMINAL

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• Evaluación 1ª: ABCDE • Evaluación 2ª:

• Signo de Grey Turner • Signo de Cullen • Signo de blumberg

TTO / CUIDADOS ENF

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• EVISCERACIÓN: • No reducir • Cubrir con gasa empapada SSF • Cubrir con otro seco – Tª

• EMPALAMIENTO:

• No extraer objeto • Estabilizarlo

• POSICIÓN

• DS con piernas flexionadas

MANEJO TX ABDOMINAL

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• Esguince

• Luxación

• FX

• FX- luxación

TRAUMATISMO EXTREMIDADES

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• Hemorragia: p. directa – torniquete

• Rabdomiolisis

• Fx abiertas

• Sd. Compartimental: • contractura Volkman • 5P

MANEJO

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• DEFINICIÓN: heridas que afectan en extensión y profundidad.

• Lesión en los tejidos que da lugar a una alt. proteica, edema y pérdida de volumen del LIV por permeabilidad vascular

QUEMADOS

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• Shock hipovolémico • Hipoproteinemia • Infección – sepsis • Reacciones locales • Alteraciones renales • Alteraciones respiratorias

• FACTORES: Intensidad – tiempo - tejido

QUEMADOS: EFECTOS A NIVEL CORPORAL

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• Extensión • Profundidad • Antecedentes previos • Interacción con el individuo

QUEMADOS GRAVEDAD Y PRONÓSTICO

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• Según el agente causal:

• Eléctricas:

• Alt de fx vitales(arritmias) • Alt HE • Mioglobinuria.

• Químicas • Por inhalación • Térmicas:

• frío o calor

• Según la gravedad

• Extensión

• profundidad

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

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• Superficie corporal quemada: • REGLA DE WALLACE O DE LOS 9.

QUEMADOS: GRAVEDAD - EXTENSIÓN

OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD

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OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD

OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD

OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD

OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD

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• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: • Edad • Localización • Patología asociada

• QUEMADO CRÍTICO:

• <14 >15% • >65 >15% • 14 – 65 > 25%

QUEMADOS

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≤15% 1-2° Adultos ≤ 10-20% - 1°-2° niños ≤ 2%. 3° ojos cara genitales

15-25% -2° Adultos 10-20% -2° niños 2-10%. 3° ojos cara genitales

•˃25% -3° Adultos •˃20% -2° niños •˃10%. 3° •2 y 3° ojos orejas cara mano/pies •articulaciones perine y genitales • Lesiones inhalatoria •Quemaduras electricas •Quimicas ojos orejas cara mano/pies articulaciones perine y genitales •Quemaduras + tx •Quemadura + pte de riesgo

MENORES

MODERADAS

MAYORES

American Burn Asociation

CRITERIOS DE GRAVEDAD

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• PERIODO INICIAL • Lesiones locales • Sd. Compartimental

• REABSORCIÓN EDEMAS

• 5-7 Días

• PERIODO CICATRIZACIÓN • Infección • Desnutrición

• SECUELAS

• Cicatrización defectuosa

CLÍNICA

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1.- QUEMADURAS MODERADAS/GRAVES • TTO LOCAL:

• Lavado exhaustivo • Analgesia • Si compromiso circulatorio:

• Fasciotomía ( trozo) / Escarotomía (cortes)

• Evaluación gnral: • ABCDE • Vvp: líquidos* • Profilaxis antitetánica - ATB

TRATAMIENTO: INICIAL

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LÍQUIDOS A ADMINISTRAR:

• Fórmula de Brooke – Parkland= • 4 ml x % superficie quemada x Kg de peso

• 50% administrarlo en las 1ª 8 h. • Resto administrarlo hasta las 24 h.

• 1º día: Ringer • 2º día: coloides • 3º día: elementos formes (plasma y GR)

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• Admon volumen: • pigmentos liberados x zonas necrosadas pueden

obstruir túbulos renales.

• Diuresis: • Adulto: Peso / 2. Diuresis mínima. • Niños: Diuresis mínima = a su peso • Quemadura electrica: doble de su peso. • Deseable: 70 – 100 ml/h.

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• Aporte hídrico y nutrientes • Prevenir infección • Tto locas: cura y desbridamiento diario • 2ºp y 3º:

• Tto quirúrgico • Injertos: si menos de 30% SCQ y forma precoz

TRATAMIENTO: FASE DE ESTADO

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• Definición tóxico

• Vias de intoxicación 1.- VALORACIÓN INICIAL:

• ABCD

2.- TTO SINTOMÁTICO • Inconsciente: glucosa-tiamina-naloxona-flumacenilo.

INTOXICACIONES

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5.-DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO • VÍA CUTÁNEA • VÍA INHALATORIA • INGESTIÓN

• Retirada del ap. Digestivo • Vómito • Lavado gástrico

• Bloquear absorción • Carbon activado • Aumento velocidad del transito intestinal

6.- ACELERAR ELIMINACIÓN 7.- ANTÍDOTO

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• Leve. 32-35ºC • Moderada. 28-32ºC • Grave: 28ºC

• CLÍNICA

• VC Periférica • metabolismo • Alt. SNC • BC – hTA – Bradipnea – Arritmias • Midriasis arreactiva

HIPOTERMIA

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• ABCDE • Evitar movimientos bruscos(FV) • Retirar del medio/ Recalentamiento • No fcos si:

• FA y Flutter • BC: solo tto tras recalecantamiento

• PCR: • < 30º no medicación • >30º: adrenalina al doble del tiempo.

• FV: • Única descarga hasta recalentamiento

MANEJO HIPOTERMIA

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• Pérdida de agua y electrolitos • TIPOS

• ISOTÓNICA • Na=H2O=plasma

• HIPOTÓNICA

• Na>H2O • < [plasmática]

• HIPERTÓNICA

• Na<H2O • > [plasmática]

DESHIDRATACIÓN

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• ISOTÓNICAS • Hemorragia

• HIPOTÓNICA • Renales • Extrarrenales

• HIPERTÓNICA • Renales • Extrarrenales

CAUSAS

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• Sequedad piel y mucosas - hipotermia • hTA • Ojos y fontanela hundidos • Pulso rápido y débil • Alt SNC

• Sed-letargia-coma • Cefalea – convulsiones – coma

• Oliguria • Riñón competente: no natriuresis • Riñón no competente: natriuresis

CLÍNICA

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• PCR: Fallo cardio circulatorio brusco de F(x) cardíaca y ventilatoria, reversible si intervención inmediata.

• RITMOS PCR: • FV • Asistolia • AESP

• DIAGNÓSTICO

• ABCDE • Consciencia – apnea – ausencia pulso – piel • Midriasis = anoxia cerebral

RCP

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• 1.- CADENA DE SUPERVIVECIA ERC

ACTITUD ANTE PCR ABC

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• A: Análisis y apertura VA • Valoración inicial y rápida

• 1.-NdC 2.- ¿ respira? 3.- Estado HD

1.- Consciente: = posición + reevaluación • Inconsciente:

• 1.- Solicitar ayuda • 2.- Permeabilizar VA.

ACTITUD ANTE PCR ABC

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B: Ventilación

• Ver – oir – sentir respiración • 1.- Inconsciente + respira = PLS • 2.- Inconsciente + no respira = valorar pulso • [O2] = 100% • Ritmo ventilaciones: 15 -20 rpm • Comprobar ventilación con expansión torácica

ACTITUD ANTE PCR ABC

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C: soporte circulatorio • Masaje cardiaco externo

• Superficie dura • Brazos RECTOS 90º con cuerpo • Profundidad al menos 4-5 cm esternón • 100 compresiones por minuto • LOCALIZACIÓN MANOS

• Experimentado: 2 traveses por encima ap.xifoides • No experimentado: centro del pecho

ACTITUD ANTE PCR ABC

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• Inicio RCP tras PCR: max. 10 min • Excepción

• Ahogamiento • Hipotermia • Intoxicación barbitúricos

• PAUTA • 2 Reanimadores: 30 c / 2 v • GOLPE PRECORDIAL:

• Inicio TV o FV • Asistolia tras bloqueo en que golpes producen QRS

CONSIDERACIONES

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• SVB

• Gasping • Resucitadores entrenados: 30 :2 • Resucitadores no entrenados:

• No ventilaciones solo compresiones

• TERAPIAS ELÉCTRICAS: • No RCP antes descargas • Minimizar interrupciones

descargas < 5 sg

• SVA

• Elimina RCP antes de desfibrilación

• FV/TVSP en cateterismo: 3 descargas agrupadas

• Riesgo hiperoxemia: [O2] para sat O2 ≥94-98%

• IOT • Evitar hipoglucemia

ILCOR 2010 = ERC + AHA

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• PEDIATRÍA

• 2 o más reanimadores experimentados • 15:2 hasta la pubertad

• Reanimadores no experimentados o único: • 5 ventilaciones de rescate • 30:2

• TÉCNICA DE COMPRESIÓN • < 1 año: 2 dedos si único reanimador

Envolver con manos si 2 reanimadores • > 1 año: No diferencias • DEA en niños > de 1 año

ILCOR 2010 = ERC + AHA

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• VÍA DE ELECCIÓN

• 1° VVP supradiafragmáticas

• 2° Vía intraósea

• Contraindicada intratraqueal e intracardica

• Tras admon: 20/5-10 ml SSF+ elevar extremidad

• 10-20 sg

• FV/TV

90 sg

MEDICACIÓN EN RCP

• 3 descargas + 1 mg adrenalina + 300mg amiodarona

• 1 mg adrenalina cada 3-5 minutos/ciclos alternos

• No atropina

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< 8años

> 8años

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• DESFIBRILACIÓN

• Arritmias ventriculares • No sincronizadas • Energia:

• 150 J bifásico • 360 J monofásico • 5-40J

• CARDIOVERSIÓN

• Arritmias supraventriculares • Existe ritmo ventricular • Sincronización con onda R • Energía

• 50J • 200J

DEA: PCR > 1 vez cada 2 años. Única descarga +2 min RCP

TERAPIAS ELÉCTRICAS

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• TRASLADO: • Desplazamiento de enfermos en vehículos acondicionados

• TRANSPORTE PRIMARIO

• Desde lugar accidente al centro sanitario

• TRANSPORTE SECUNDARIO

• De hospital < nivel a hospital de > nivel

• TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO

• Entre hospitales del mismo nivel

TRASLADO PTE CRÍTICO

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• 1.- Valoración

• 2.- Adecuación y posición • NO ALT: Fowler • IR: DS + cabecero 90º. • SHOCK-Hta: Trendelemburg • TCE-HTA: Antitrendelenburg • GESTANTES ( 6ºm): DLI • TRAUMATIZADO: DS Puro + alineación+cabeza neutra • ICC-EAP: Sedestación • Bajo NdC: DLD • CLÍNICA ABDOMINAL: DS + almohada rodillas • PARTO: Genupectoral

CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE

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• Cabeza en dirección de la marcha.

• <14 a: acompañados

• Transferencia: cama hospitalaria

• RUTA: • + Accesible • + Segura • + Confortable • No la + corta

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• Movilizar como lesión vertebro espinal • DS+COLUMNA ALINEADA+CABEZA NEUTRA • INMOVILIZACIÓN : suprimir la movilidad

• OBJETIVOS: • Disminuir efectos de lesión 1ª • Evitar lesión2ª

• Contracción dolorosa • Resistencia movilización • Déficit neurológico

Inmovilzar = posición

POLITRAUMATIZADO

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COLLARÍN PHILADELPHIA

INM

OVILIZA

DO

R D

E CA

BEZA

DISPOSITIVOS INMOVILIZACIÓN

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TABLERO ESPINAL LARGO CAMILLA DE CUCHARA

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CHALECO DE EXTRICACIÓN KENDRICK

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COLCHÓN DE VACÍO

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• Seguridad • Situación • CLASIFICACIÓN ( TRIAJE): Priorización

• START: • Triage básico • Triage avanzado

VALORACIÓN ESCENA

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• Valoración : Hª clínica • Valorar traslado

• Tiempo de Expulsivo • Presentación • Prematuridad • Ritrodina

• DLI

PARTOS INESPERADOS MADRE

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• Desinfección/esterilidad • VVP - ¿oxígeno? • Comprobar • Bolsa – Romper • pujos: momento + intenso de contracción • Valorar episiotomía • Evitar salida brusca cabeza: maniobra de ritgen • Evaluar vueltas cordón • Hombros – hombro anterior • Cortar cordón:

• 1ª pinza cm inserción fetal • 2ª 5 cm de la primera • Cortar entre ellas

• Alumbramiento

PARTO

OPE País Vasco MANIOBRA DE RITGEN

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• Estimular y secar

• Temperatura

• Apgar : 1-5-10

• Limpiar VA: • Líquido teñido = lavado gástrico • No aspiración sistemática

PARTOS INESPERADOS NIÑO

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• Descartar cuadros orgánicos: • Hipoglucemia, TCE, encefalopatía hepática, est. Postcomicional.

• AGITACIÓN:

• Reducción. Evaluación y TTO • Vía de escape • Sedación • Medidas de seguridad personal

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS