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TEMA 3. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA. INTRODUCCION. Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos. De aquí la necesidad de clasificación. ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES. Supuestos básicos de toda clasificación: - PowerPoint PPT Presentation
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TEMA 3TEMA 3
CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIAEN PSICOPATOLOGIA
INTRODUCCION
• Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos.
• De aquí la necesidad de clasificación.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
• Supuestos básicos de toda clasificación:– Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o
categorías en base a atributos comunes.
– Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría.
– Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica.
– Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación.
– Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.
• Ventajas de la categorización / clasificación en general:
1. Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la naturaleza.
2. Facilitar la codificación, memorización y evocación de los datos.
3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones.
4. Permitir el desarrollo de lenguaje común.
5. Intento de comprender mejor la realidad.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
• Ventajas de la clasificación en psicopatología:1. Nomenclatura común
2. Facilitar la comunicación.
3. Favorecer la fiabilidad.
4. Servir de base de datos.
5. Permitir hacer predicciones .
6. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
– Según la estrategia taxonómica: • Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los
miembros de una clase) vs. Fenética (según la apariencia) / intensiva.
– Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. Inferencial.
– Según el producto final: • Monotética (pocas características) vs. Politética (muchas características) /
Prototípica (lo ideal, lo común).
– Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados.
• Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico,
fenomenológico y conductual.
Tipos de clasificación:
MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.
• Organización taxonómica:
– En la actualidad las clasificaciones están organizadas siguiendo una taxonomía
• vertical (jerárquica: la clasificación de los T. afectivos en la DSM IV),
• horizontal (multiaxial, con segmentación en categorías paralelas o ejes : DSM III y IV),
• Circular / circumpleja: estructura de la personalidad de Eysenck y Millon.
– Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más comprensible para establecer un plan de acción.
– Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología.
– El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes:
• 1) Síndromes psiquiátricos.
• 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo.
• 3) Trastornos físicos.
• 4) Gravedad global de los estresores psicosociales.
• 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.
– Se han sugerido otros ejes:
• 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento.
• 2) El tipo de funcionamiento familiar.
A. Procedimientos multiaxiales:
1. Categoriales– asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple
criterios).– Ventajas:
• facilita la comunicación.• Crear diseños memorizables.• Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas.• Estudios epidemiológicos.• Dan unidad a la psicopatología.
– Desventajas: • creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades
concretas.• Imponer estructura a algo que no tiene.• Pérdida de información. Ser restrictivos• Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas.• Estigmatización
B. Clasificaciones categoriales vs dimensionales
2. Dimensionales– Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el
lugar que ocupa o la relación en esa dimensión.
– Ventajas:• Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial.
• Facilita la asignación de casos atípicos.
• La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo.
• Permite apreciar los cambios.
– Desventajas:• Aspectos metodológicos.
• Esquemas complicados poco didácticos.
Clasificaciones categoriales vs dimensionales
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS PSICOPATOLOGICAS
• Los antecedentes históricos– James (1742): acuña el término “nosología” como
explicación de las enfermedades.– Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome”
(Sydenham)– XIX surge la psicopatología descriptiva.– Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las
clasificaciones antes de Kraepelim – Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”.
– Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos”.
– DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis.
– DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos
– CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión).
• CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V).
• La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.
Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE
– Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER-72)
– Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusión / exclusión.
– Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos.
– Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.
La corriente Neo-Kraepeliana:
– Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas
– Pretende ser ateórico. • Otros, ven un empeño en incorporar a la psiquiatría en las
disciplinas médicas y el uso de medicamentos.
• Se suprimen los términos más psicodinámicos.
– Criterios explícitos de inclusión/exclusión.
La versión DSM III (APA 1980)
– Se combina la organización multiaxial con la jerárquica • Arbol sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y
jerarquía.
– Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en:
• mayor homogeneidad,
• mayor fiabilidad,
• mayor precisión,
• mejores estudios de campo,
• aproximación conductual.
– Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron
La versión DSM III (APA 1980)
• Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clínicos.
• Incrementar la fiabilidad diagnóstica.
• Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia.
• Nuevas categorías diagnóstica (“otros”)
• Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: – I: trastornos psiquiátricos, – II: Trastornos del desarrollo y personalidad, – III: Problemas físicos, – IV: Estresores psicosociales, – V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.
La versión DSM III (APA 1980)
– No se dan cambios sustantivos.
– Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales)
– Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por
• Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF.
– Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9– La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.
DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987)
La CIE-10 (OMS, 1986)
– Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico.
– El capítulo “F”El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento”
– 100 categorías o “trastornos”
– Resultado de una larga gestación.
– Los siguientes documentos: • 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y
una escueta descripción de las categorías. • 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas.• 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial
– Otros documentos:• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)• Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN)• El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).
La CIE-10 (OMS, 1986)
– Pretende la coordinación con la CIE-10.
– Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que los de consenso.
– Especial estudio de los trastornos de personalidad.
– Se conserva el sistema multiaxial.
– 16 categorías principales y un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.
El DSM-IV (APA, 1994)
– Cada trastorno en los siguientes epígrafes: 1. Características diagnósticas
2. Características y trastornos asociados
3. Características relacionadas con la edad, cultura, género
4. Prevalencia, incidencia y riesgo
5. Evolución
6. Complicaciones
7. Factores predisponentes
8. Patrón familiar
9. Diagnóstico diferencial
El DSM-IV (APA, 1994)
– Algunos cambios respecto al DSM-III: • Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”.
• Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”.
• Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”.
• Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”.
• Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen).
• Se reformulan los “T. de personalidad”.
El DSM-IV (APA, 1994)
– Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes.
– Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea• Se emplea la CIE10 para el “registro”
• Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico
Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV:
CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS
• Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). – Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios
biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes2. La exhaustividad.
• Los valores de la cultura occidental.
• Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatización
• Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo.
• Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).
EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ
• Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.
• Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto.
• Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.
• Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir).
• Validez de criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta.
• Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría
EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ
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