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CASO CLÍNICO: Manejo Anestésico del Paciente Testigo de Jehová
Andrés Felipe Bonnet
Residente de Anestesiología
Agosto 2010
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
Femenino
47 años
Testigo de Jehová
Remitida por Hemorragia Uterina Anormal
Anemia
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
6 meses de HUA. Manejo Médico
Miomatosis Uterina
Sangrado Frecuente Hb: 4-5
3 Días: Empeoramiento de Sangrado y Síncope
Remitida para Manejo Quirúrgico
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
Miomatosis Uterina
Mioma Submucoso
72 x 50 mm
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
HTA
Enalapril 20 mg c/12 h
HCTZ 25 mg/d
Clase Funcional
Previo a Sangrado 7 METs
Desde Sangrado <4 METs
Rechaza Transfusiones
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
Hematológico
• HB: 3,8 Hcto: 15 VCM: 97 HCM: 24 O+
• Leu: 24.610 N 68% Plaq: 491.000
Renal
• Creat: 0,73 BUN 10 PTT 20,7 INR 0,94
• Na: 142 Cl: 113 K: 3.9
Gases
• pH : 7,4 CO2: 32,1 HCO3: 19,5 PaO2 147
• SaO2 99% BE -5
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
FC: 100 x´ TA: 140/83
Palidez mucocutáneasevera
RsCs soplo sistólico en todos los focos
VA: No criterios de dificultad
G/O: Sangrado activo
Abdomen blando doloroso, no irritación peritoneal
Andres Felipe Bonnet
Caso Clínico
Miomatosis Uterina
• Sangrado Activo
Histerectomía
• Única Opción
Anemia Severa
• Alta probabilidad e muerte y complicaciones
Pte Rechaza Transfusión: “Prefiere morir”
Andres Felipe Bonnet
Andres Felipe Bonnet
Por Qué Rechazan las Transfusiones?
Testigos de Jehová
1870s
Pittsburg (USA)
Charles Taze Russell
La Atalaya
Watchtower
Más de 7 Millones
Interpretación de la Biblia
Andres Felipe Bonnet
www.watchtower.org
Testigos de Jehová
"Si alguna persona de la casa de Israel, o de los extranjeros que habitan entre vosotros come cualquier sangre, pondré mi rostro contra la persona
que coma la sangre y la excluiré de entre su pueblo” Levitico 17:10-14
“Pero no comeréis carne con su vida, es decir, su sangre” Genesis 9:4
“…que os abstengáis de cosas sacrificadas a los ídolos, de sangre, de lo estrangulado y de fornicación” Hechos 15:29
La Santa Biblia. Reina-Valera Actualizada, El Paso, TX: Editorial Mundo Hispano) 1989
Andres Felipe Bonnet
Qué Riesgo tienen los pacientes anémicos?
Aporte de O2
GC
FC
VL
CaO2
Hb
Disuelto
Andres Felipe Bonnet
CaO2= (1,34xHbxSaO2) + PaO2x0,003
Andres Felipe Bonnet
Anemia Aguda y Riesgo
Estudio Retrospectivo. 7,759 Cx no Cardiaca
Anemia: 13 g/dl (39.5% ) :12 g/dl (39.9%)
Anemia y mortalidadOR 2.36 (1.57-3.41)
Independiente de Transfusiones
Transfusiones → Mortalidad
Risk Associated with Preoperative Anemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology. 2009; 110:574-81
Anemia y Riesgo
Cohorte Retrospectivo
Ptes no aceptan Transfusión (Religión)
Hb < 8 (300 de 2083 ptes)
Mortalidad Intrahospitalaria a 30d
Morbilidad: IAM, arritmia, ICC, infecciónMortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb leves
who declined blood tranfusion. Transfusion. 2002; 42: 812-818
Anemia y Riesgo
HB POP CASOS MORTALIDAD 30d
1.1- 2.0 7 7 (100%)
2.1 -3.0 24 10 (52.6%)
3.1 -4.0 28 2 (10%)
4.1-5.0 32 4 (20%)
5.1-6.0 54 3 (7.5%)
6.1-7.0 56 5 (11%)
7.1-8.0 99 0 (0%)
Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb leves whodeclined blood tranfusion. Transfusion. 2002; 42: 812-818
Anemia y Riesgo
Ajuste a Variables
• Edad, Enf CV, Score de salud agua y crónico
Ptes con Hb < 8 gr/dl
• Mortalidad OR 2,5 (1,9-3,2) por cada Gramo de Hb <8
Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb leves whodeclined blood tranfusion. Transfusion. 2002; 42: 812-818
En este caso usted…
Rechazaría el caso
Lo acepta pero transfunde a la
Pte
Acepta y No transfunde a la
Pte
Andres Felipe Bonnet
Rechazo a Atender un Paciente
El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión.
Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón a de los siguientes motivos
• Que el caso no corresponda a sus especialidad
• Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya
• Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas
Andres Felipe Bonnet
Ley 23 de 1981. Articulos 6 y 7
InformaciónConsentimiento Informado
Riesgos de anemia
Riesgo de sangrado del procedimiento
Utilidad y riesgos de la transfusión
Posibilidad de complicaciones y muerte por rechazo
Presencia de funcionario de la Personería
Andres Felipe Bonnet
Decisión de Paciente y su Familia
Directriz Anticipada y carta de poder
Rechaza transfusiones
Acepta
• Albumina, Ig, Fc Coagulación, Interferones
• Diálisis, Parche hemático, Cell saver, CE
Andres Felipe Bonnet
Andres Felipe Bonnet
Qué es Sangre?
Sangre
Andres Felipe Bonnet
Aceptados y No Aceptados
• GR, Plasma
• GB, PlaquetasProhibido
• Sustitutos Sangre
• Interferones
• Albumina, IG, Fc coagulaciónAceptado
www.ajwrb.orgWhat is blood and what is not?. Caring for the Jehova´s witness patient
undergoing cardiac surgery. Anesthesia & Analgesia. 2007. 104;4
Andres Felipe Bonnet
Qué Alternativas Existen a la Transfusión?
Opciones
• EPO, Fe, VolemiaReserva
• Desmopresina, Fc VIIHemostasia
• A. TranexámicoFibrinolisis
• Hipotensión, vasoconstricción local
Mecánico
• Autodonación, HNA, Salvador de Células
Recuperación Sangre
CASTYM. Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor. 2008
Efectividad
ESTRATEGIA UNDS AHORRADAS
Tolerancia a Anemia 1-2 Unds
Aumento preQx Masa GR 2 Unds
Donación Autóloga ProQx 1-2 Unds
Técnica Qx 1 ó Más Unds
Hemodilución Normovolémica Aguda 2 Unds
Salvador De Células 1 Und
Restricción Flebotomía POP 1 Und
Evolution in alternatives to blood tranfusion. TheHematology Journal. 2003.; 4:87-91
Opciones Aceptadas
Conservación
HNA
Salvador Células
CE
Agentes
EPO, Fe
Desmopresina
A. Tranexamico
Fc VII Recombinante
What is blood and what is not?. Caring for the Jehova´s witness patientundergoing cardiac surgery. Anesthesia & Analgesia. 2007. 104;4
Eritropoyetina
Forma recombinante
Eficaz en: (Hb 9-12)Conteo Reticulocitos
Producción GR
Hb-Hcto
Transfusiones
Con y sin donación autologa preoperato
100-600u/Kg semanal 3-4 sem
Recombinant human eriyhropoietin and management of anemia in orthopedic surgery. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine.
2006.
Eritropoyetina
Couvret RTC y RTR Hcto <37 Parte de un protocolo 600u/kg SC semanal 3 Semanas Fe Oral Donación autologa Reducción de transfusión No anémicos: No
donación
U$213 U$130
A restrictive use of both Autologous Blood donation and recombinant human erythropoietinis an efficient policy for primary total hip and knee arthroplasty. Anesthesia & Analgesia.
2004. 99; 262-71
Falta de Respuesta
12% falla Hcto deseado
Depleción de Fe
Insuficiente para eritropoyesis estimulada
Oral Sin depleción Fe
Sin donación autologa
IV 100 mg Donación autologa
Anemia
Continuar VO POPRecombinant human eriyhropoietin and management of anemia in
orthopedic surgery. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine. 2006.
Desmopresina
Derivado de Vasopresina
Liberación de Fc VW
Ptes
Enf VW
Hemofilia A
Riesgo de Sangrado
Resultados controversiales
0.3 mcg/kg en SSN 20 min
CASTYM. Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor. 2008
Acido Tranexámico
Antifibrinolítico Reducción Perdida de Sangre Transfusión Reoperación
Similar a Aprotinina Estudios en Ortopedia y
Cardiaca Trauma CRASH 2 1-2 gr/IV lentos 1 gr en 8 h
Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogenic blood tranfusion. Cochrane Database os Systematic review, 1. 2009
Hemodilución Normovolémica Aguda
Reemplazo de al menos 1 L sangre por LEV
Pérdida esperada 20% volemia
No anemia
No contraindicaciones
Sangrado no cambia
Menor masa GR
Reinfusión
No clara utilidad en la literatura
Aceptado en Testigos de Jehová
Continuidad de sangre con el pte
Cirugía Cardiaca
Perioperative management of four anaemic female Jehovah´s witnesspatientsundergoing complex cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007; 99: 349-52
HNA en Testigos de Jehová
Mantener la continuidad
Extracción por Gravedad vena de gran calibre
1 bolsa única con citrato
Cantidad de SangreCalculado para Hcto
deseado
Mantener conectado, temperatura ambiente, agitada
Perioperative management of four anaemic female Jehovah´s witnesspatientsundergoing complex cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007; 99: 349-52
Salvador de Células
Andres Felipe Bonnet
Salvador de Células
Recuperación e infusión de sangrado
Reinfusión
Aceptado si se mantiene continuidad
Obstetricia y oncologíaNueva evidencia que no
contraindica su uso
Filtros
Irradiación de sangre
Cochrane
Cx Cardiaca y Ortopédica
Reduce Tranfusiones
No impacto negativo en desenlace
Andres Felipe Bonnet
Cell salvage in the JW patient. Anesthesia & Analgesia. 2000; 90; 229Cell salvage for minimising perioperative allogenic blood tansfusions. Cochrane Database
os systematic reviews. 2010;4
Andres Felipe Bonnet
Y nuestro paciente?
Edvard Munch. La niña Enferma. 1885-1886
En Esta Paciente
↓HemodiluciónSalvador de
Células
Acido Tranexámico
Desmopresina
Andres Felipe Bonnet
Manejo Anestésico
Anestesia General
Monitoría
• Básica + Línea Arterial
Inducción Lenta
• Fentanilo 250mcg
• Midazolam 2mg
• Tiopental Sódico 250 mg
• Rocuronio 40 mg
Mantenimineto
• Sevofluorano
• FiO2 1
Analgesia POP
• Dipirona 2,5 gr
• Morfina 5 mg
Andres Felipe Bonnet
Manejo Anestésico
FC 90-110 TA 120/70Silencio 90/40
Diuresis 400 cc
Tiempo Qx1h25min
Sangrado 150cc
Andres Felipe Bonnet
Cirugía
Hallazgos
• Utero Aumentado de tamaño
• Miomatosis uterina
• Sangrado escaso
Procedimiento
• Histerectomía Abdominal Total
Andres Felipe Bonnet
UCI
Extubada
Estable
24h
Andres Felipe Bonnet
Hematología
Eritropoyetina
•30.000 u SC
Venofer IV
•200 g IV/d x 5 d
Andres Felipe Bonnet
Evolución de Anemia
Día 1
3.5
13.5
Día 7
6.8
26.6
Día 10
8.6
31.9
Andres Felipe Bonnet
Conclusiones
Los testigos de Jehová son un grupo en crecimiento
La posición sobre el uso de sangre y sus derivados puede ser variable
Se requiere de comunicación y evaluación de cada caso d3e manera individual
Es posible llevar a estos pacientes a cirugías complejas teniendo en cuenta las alternativas a la transfusión
Andres Felipe Bonnet
Andres Felipe Bonnet
Gracias
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