TOC

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAPrevalencia: 2-3% de la población

10% de pacientes psiquiátricos

Hombres=Mujeres en adultos (Inicio más temprano en hombres)

Edad media de comienzo: 20 años

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo o TOC es un trastorno de ansiedad bastante desconocido por la sociedad.

Sin embargo, es uno de los cinco los trastornos psiquiátricos más discapacitantes según la OMS y es el 4º trastorno psiquiátrico más frecuente entre la población española adulta.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAFACTORES GENÉTICOS

SUBSTRATO

NEUROBIOLÓGICO

FENOTIPO

CLÍNICO

FACTORES AMBIENTALES Y PSICOSOCIALES

A partir de una predisposición genética, el paciente tiene una vulnerabilidad neurobiológica que se va reduciendo o acentuando, moldeando y precipitando a partir de su interacción con los factores del medio ambiente y psicosociales, dando como resultado, diferentes fenotipos de la enfermedad.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAFactores biológicos:- Posible desregulación 5HT- Posible alteración funcional de circuitos

neurológicos entre corteza fronto-orbitaria, el caudado y el tálamo evidenciado en TAC y RNM

- Genético: de 21 a 25% de familiares de pacientes con TOC también padecen la enfermedad.

- Posible vinculación con síndromes de Tics motores (Tno de la Tourette y Tics motores crónicos)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAFactores psicosociales:- 15 a 35% de pacientes con TOC ha

tenido rasgos obsesivos premórbidos

- Mecanismos de defensa frente a la angustia inconsciente (Teoría Psicoanalítica)

La característica esencial del TOC es el síntoma de obsesiones o compulsiones recurrentes suficientemente graves para causar malestar profundo en una persona.

Las obsesiones y las compulsiones demandan tiempo e interfieren significativamente con la rutina normal, el desempeño laboral, las actividades sociales o las relaciones del individuo.

Las personas con TOC viven “atrapadas” persistentemente por ideas o pensamientos obsesivos inquietantes que no pueden evitar y por comportamientos compulsivos o rituales que no pueden dejar de hacer. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros.

Son reconocidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.

No pueden controlar sus obsesiones y compulsiones, generándose un círculo del que les resulta imposible salir, que les causa una fuerte ansiedad y un gran sufrimiento personal.

El TOC puede coexistir con otras alteraciones que en orden decreciente son: depresión, fobia selectiva, fobia social, trastornos alimentarios,

alcoholismo y pánico. La detección y el tratamiento de estas co-morbilidades son un

aspecto importante de la terapia del TOC.

Existen 6 preguntas básicas que el médico debe realizar a un paciente para el diagnóstico de TOC:

- ¿Se lava o limpia repetidamente durante el día?- ¿Realiza controles de cosas repetidamente?- ¿Tiene algún pensamiento que lo molesta continuamente y que desearía eliminar?- ¿Tarda mucho en finalizar sus actividades cotidianas?- ¿Le importa mucho el orden y la simetría?- ¿Le preocupan estos problemas?

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. DSM-IV-TRCRITERIOS DIAGNÓSTICOS. DSM-IV-TRA. Se cumple para las obsesiones y compulsiones:Las obsesiones se definen por:1- Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y

persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.

2- Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

3- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

4- La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR DSM-IV-TR

Las compulsiones se definen por:1- Comportamientos o actos mentales de

carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

2- El objetivo es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento negativo; sin embargo no estan conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente obsesivos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TRCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TRB. En algún momento del curso del trastorno la

persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una perdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o académicas y su vida social.

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASSíntomas primarios: Obsesiones y compulsiones

Síntomas secundarios: Ansiedad, depresión, irritabilidad.

La ansiedad es un síntoma secundario, a pesar de que al TOC todavía se lo ubica como un trastorno de ansiedad.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASCaracterísticas de las obsesiones:- Intrusivo- Dubitativo- Permanente - Sin propósito- Dual o ambivalente: Cree y descree al

mismo tiempo de sus obsesiones. Egodistónico.

- Displacentero- Oculto o secreto: Habitualmente

aparecen en secreto sin ser compartidos con nadie por considerarlas absurdas o vergonzantes.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASTipos fenomenológicos de obsesiones:

- Contaminación- Agresivas- Sexuales- Somáticas- Religiosas- Coleccionismo o acumulación- Necesidad de simetría o precisión- Duda patológica

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASTipos de compulsiones:

- Cognitivas o ideativas: Urgencia irresistible de llevar a cabo un acto mental o intrapsíquico. Ejemplo: Compulsión a contar.

- Motoras:LavadoVerificaciónColeccionismoRepetición

F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos

Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo.

Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente.

A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables.

Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.

La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.

F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)

La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden.

En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro.

Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento.

En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones.

Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación del comportamiento.

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.

La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones.

Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.

F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos .

F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.

ESPECTRO COGNITIVOESPECTRO COGNITIVO

Adecuado Insight Bajo Insight Ausencia de Insight

Idea obsesiva Idea Sobrevalorada

Idea delirante

Insight: Conciencia de enfermedad

ESPECTRO COGNITIVOESPECTRO COGNITIVOIdea Obsesiva: No es el producto de un juicio

desviado. Idea errónea reconocida por el enfermo, quien comprende su carácter patológico

Idea Sobrevalorada: Creada por un juicio parcialmente interferido por los estados afectivos surgidos de las creencias y de los conceptos científicos, religiosos, políticos o social.

Idea Delirante: Producto de la elaboración de un juicio perturbado. Tiene significado erróneo y es irreductible

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOEVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO5 a 10 años antes de recibir

atención psiquiátricaLa mayoría de los pacientes con

TOC tienen un curso clínico crónico.Las remisiones sostenidas son

relativamente inusuales en el TOC

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLos mejores resultados se obtienen con la

combinación de tratamiento farmacológico y terapia conductista.

FARMACOTERAPIA: ISRS a dosis altas (Fluoxetina, Paroxetina o

Sertralina) Clomipramina (ATC)TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: Tan eficaz como la farmacoterapia.

Enfoques de exposición y prevención a la respuesta

PSICOTERAPIA PSICOANALITICA: No hay estudios adecuados que

comprueben su eficacia.

Algoritmos terapéuticos para niños y adolescentes y para adultos. TCC: tratamiento de comportamiento cognitivo; PER: prevención de exposición y respuesta; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina.