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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN
TRASPLANTE DE RGANOS SLIDOS Luis F. Arias, M.D., Ph.D. Patologa,
Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal
V Encuentro Nacional de Profesionales de Enfermera en
Trasplante
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Indicacin
clnica: Disfuncin Protocolo: Seguimiento Investigacin Lesiones
focales (masas, quistes)
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Disfuncin
Complicaciones quirrgicas Obstruccin (rin hgado - pncreas)
Infecciones Toxicidad por medicamentos (rin) Recidiva de enfermedad
del rgano Rechazo
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Procesamiento de la biopsia
Fijacin: Formol Excepto: - Estudio por congelacin -
Inmunofluorescencia - Microscopa electrnica
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servicio de las regiones y del pas Procesamiento de la biopsia
Inmunofluorescencia - Enviar en fresco - En solucin salina - Gasa
empapada s. salina y sobre papel filtro - Enviar rpidamente; - si
no: refrigerar (mximo 6 horas)
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servicio de las regiones y del pas Procesamiento de la biopsia
Estudio convencional: - Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas
(usualmente al da siguiente) - Coloraciones especiales (rin, hgado)
Un das ms Microscopa electrnica Varios das. Poco usada en
trasplante.
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Para qu?
Disfuncin por muchas causas Distintas causas igual clnica En muchas
slo la visualizacin directa microscpica del tejido permite el Dx.
Principal razn: Diagnstico preciso
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Otra
utilidad? 1. Determinar pronstico (severidad del dao dao crnico) 2.
Detectar alteraciones adicionales al diagnstico principal 3.
Evolucin de las lesiones (Biopsias Posteriores) Aprender ms del
trasplante (investigacin en cada centro, mejores tratamientos)
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo De acuerdo a la
presentacin clnica: Hiperagudo (inmediatamente) Agudo acelerado
(primera semana) Agudo (cualquier momento) Crnico (evoluciona en
tiempo largo)
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
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antgenos HLA y otros antgenos celulares en: Clulas endoteliales:
todos los rganos Clulas epiteliales: Rin, hgado, pncreas, pulmn,
intestino, otros Clulas estromales: Corazn (otros)
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo De acuerdo al mecanismo
Rechazo celular ( mediado por clulas T) Rechazo humoral (mediado
por anticuerpos) Combinacin de mecanismos
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo hiperagudo Anticuerpos
preexistentes Es inmediato post-trasplante Casi inexistente en la
actualidad Dao endotelial severo con alteracin de la
microvasculatura: - Microangiopata trombtica - Cambios isqumicos
severos - No funcin Tratamiento: Explante
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- Rechazo agudo Clulas infiltrantes Linfocitos Macrfagos
Granulocitos Clulas plasmticas Clulas NK
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Arteritis (ms fcil de detectar en rin) - Venulitis Infiltracin
intersticial Lesin epitelial o de clulas estromales
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
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1.Severidad del infiltrado linfocitario 2.Severidad del dao
epitelial (mioctico en corazn) Presencia o no de lesin vascular y
severidad de sta En general: leve, moderado, severo (grado 1, 2,
3)
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- Rechazo agudo Si hay rechazo arterial, es ms severo y suele
requerir tratamiento ms agresivo
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
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rgano con lesiones irreversibles Ms frecuentemente (o mejor
conocido) mediado por clulas Tambin existe dao crnico por
anticuerpos (>renal) Graduacin de acuerdo a fibrosis, prdida
epitelial y fibrosis intimal arterial
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- Rechazo crnico: pulmn
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo crnico: pncreas
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo crnico: intestino
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Ms estudiado en rin Ms reconocido el hiperagudo y el agudo Existe
tambin crnico
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos
Criterios: Disfuncin del rgano Cambios morfolgicos Demostrar
depsitos de anticuerpos o de va clsica del complemento (C1 C4)
Demostrar Anticuerpos anti-donante
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Cambios morfolgicos: Clulas inflamatorias en capilares
(Capilaritis) Microangiopata trombtica Necrosis sin infiltrado
linfocitario Abundantes polimorfos Otros de acuerdo al rgano Casos
sin cambios morfolgicos evidentes
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos
C4d: Fraccin del complemento Suele indicar activacin por la va
clsica (por anticuerpos) Es ms duradero en el tejido Hay un buen
mtodo para detectarlo en el laboratorio
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas C4d en hgado Baumgartner WA et
al. Heart and Lung Transplantation. 2002
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas C4d en corazn Arias LF, et al.
Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6
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C4d Qu indica?: Casi siempre activacin del complemento Sugiere
rechazo por Anticuerpos. Ayuda a confirmar sospecha de rechazo
humoral Demostrada utilidad en seguimiento de biopsias
renales.
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C4d, Problemas: A veces positivo y no rechazo En corazn no utilidad
en biopsias de seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in
surveillance endomyocardial biopsies from well-functioning heart
allografts. Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6 En hgado y
otros rganos pocos estudios
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Si hay activacin del complemento (C4d) y anticuerpos anti-donante,
pero no alteraciones morfolgicas ni disfuncin: Acomodacin (o
adaptacin) (??)
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servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos
C4d, Problemas: Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal
allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low-
income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Infecciones
Virus (citomegalovirus, poliomavirus, otros) Hongos (Histoplasma,
Criptococo, Aspergillus, Cndida) Micobacterias (TBC, atpicas)
Neoplasias (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)
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servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Toxicidad
Principalmente renal Recidiva enfermedad del rgano Hgado
(hepatitis) Corazn (enfermedad coronaria, Chagas) Pulmn (inusual)
Rin (Glomerulopatas)
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Quilty
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Efecto Quilty
Etiologa no conocida Posible sitio de reconocimiento antignico No
clara asociacin con rechazo No implicaciones en pronstico o
tratamiento Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently
associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung
Transplantation 2008; 27:775-9
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Efecto Quilty
Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with
endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008;
27:775-9
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del donante
Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por
congelacin) Intraoperatoria: para conocer histologa de base
(corazn)
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del donante Recomendable
en todos los casos de donante subptimo (no ideal, limtrofe,
marginal) Lesiones focales: ndulos, reas hemorrgicas o con aspecto
anormal
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Biopsia del donante En corazn
suele hacerse por protocolo. Cuestionada su utilidad en los ltimos
aos Medelln: Entre 200 trasplantes con biopsia del donante: Ninguna
anormal Utilidad?
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Conclusiones Diferente enfoque
diagnstico y teraputico si se hace biopsia por disfuncin o por
protocolo Si hay disfuncin el diagnstico ms frecuente es rechazo,
pero hay otros diagnsticos importantes El estudio histopatolgico
adems de hacer diagnstico grada lesiones y orienta pronstico
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- Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al
servicio de las regiones y del pas Conclusiones El rechazo humoral
es cada vez ms reconocido y acompaa muchos casos de rechazo celular
Muy importante la prontitud del diagnstico En un futuro cercano ms
pruebas moleculares
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servicio de las regiones y del pas www.kidneypathology.com