UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE

LA SALUD HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN

“EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO DE LA SOLUCION DE SÚPER OXIDACIÓN EN EL

LAVADO INTRAABDOMINAL DE LA APENDICITIS AGUDA PERFORADA” Tesis para obtener el grado de especialista en: Cirugía General

INVESTIGADOR PRINCIPAL: Dr. Ulises Sánchez Baltazares

MEDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE CIRUGÍA GENERAL

DIRECTOR DE TESIS: Dr. Martín Adrián Bolívar Rodríguez JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA Y CIRUJANO ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Fred Morgan Ortiz

MAESTRÍA EN CIENCIAS CLÍNICAS, INVESTIGADOR NACIONAL

ASESOR ESTADÍSTICO: Dr. Felipe Peraza Garay DOCTOR EN ESTADÍSTICA, INVESTIGADOR NACIONAL, NIVEL NACIONAL

CULIACÁN, SINALOA, DICIEMBRE DEL 2015

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HOJADEFIRMAS

____________________________________________

Dr. Edgar Dehesa López

Subdirector de Investigación.

___________________________________________

Dr. Carlos Corona Sapiens

Subdirector de Enseñanza

___________________________________________

Dr. Martín Adrián Bolívar Rodríguez

Jefe de Servicio de Cirugía General

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_________________________________________

Dr. Martin Adrián Bolívar Rodríguez

Director de Tesis

______________________________________________

Dr. Fred Morgan Ortiz

Asesor Metodológico

____________________________________________

Dr. Felipe Peraza Garay

Asesor Estadístico

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ÍNDICE1. HOJADEFIRMAS..........................................................................................................................3

2. RESUMEN....................................................................................................................................8

3. MARCOTEÓRICO.........................................................................................................................9

4. PLANTEAMIENTODELPROBLEMA.............................................................................................17

5. JUSTIFICACIÓN...........................................................................................................................18

6. HIPÓTESIS.................................................................................................................................19

7. OBJETIVOS.................................................................................................................................19

8. MATERIALYMÉTODOS..............................................................................................................20

1.1. DISEÑODELESTUDIO:......................................................................................................................20

1.2. UNIVERSODELESTUDIO:..................................................................................................................20

1.3. LUGARDEREALIZACIÓN:..................................................................................................................20

1.4. PERIODODETIEMPODEREALIZACIÓN:...........................................................................................21

1.5. CRITERIOSDEINCLUSIÓN:................................................................................................................21

1.6. CRITERIOSDEEXCLUSIÓN:................................................................................................................21

1.7. CRITERIOSDEELIMINACIÓN:............................................................................................................21

1.8. ANALISISESTADÍSTICO......................................................................................................................22

1.9. CALCULODELTAMAÑODEMUESTRA:.............................................................................................22

1.10. DESCRIPCIÓNGENERALDELESTUDIO:.............................................................................................22

1.11. DEFINICIÓNOPERACIONALDELASVARIABLES:...............................................................................24

1.12. CUADRODEDEFINICIÓNOPERACIONALDELASVARIABLES............................................................25

9. INSTRUMENTOSDEMEDICIÓN:................................................................................................26

10. ASPECTOSÉTICOS......................................................................................................................28

11. RECURSOSYFINANCIAMIENTO.................................................................................................29

1.13. RECURSOSHUMANOS:.....................................................................................................................29

1.14. FINANCIAMIENTO:............................................................................................................................29

12. RESULTADOS..............................................................................................................................31

13. DISCUSIÓN.................................................................................................................................39

14. CONCLUSIONES..........................................................................................................................42

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15. REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS..................................................................................................43

16. FIGURAS.....................................................................................................................................48

17. ANEXOS......................................................................................................................................53

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TÍTULO

“EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO DE LA SOLUCION DE SUPEROXIDACION EN EL LAVADO

INTRAABDOMINAL DE LA APENDICITIS AGUDA PERFORADA”

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RESUMEN

EFICACIAENLAPREVENCIÓNDELAINFECCIÓNDELSITIOQUIRÚRGICODELASOLUCIÓNDESÚPER OXIDACIÓN EN EL LAVADO INTRAABDOMINAL DE LA APENDICITIS AGUDAPERFORADA.

Debido al importante uso de la solución de súper oxidación en el lavado peritoneal enmúltiples centros hospitalarios por cirujanos en el tratamiento de diversos procesoscausantesdesepsisabdominalylafaltadeevidenciadeventajasquepudieraofrecercontrasuvariantemaseconómica:elAguaestéril,sedeciderealizarestetrabajoenfocadoenunaentidadde importanciacomo loes laapendicitisagudaconperforaciónyconmúltiplescomplicacionesquecomprometenlacalidaddevidaylavidamismadelpaciente.

Objetivo:Establecerlaeficaciaenlaprevencióndelainfeccióndelsitioquirúrgicodelasolución de súper oxidación contra agua estéril en el lavado intraabdominal de laapendicitisagudaperforada.

MaterialyMétodos:SerealizounestudioepidemiológicodetipoCohortescomparativo,concaracterísticasobservacionales,analítico,longitudinalretrospectivo.Lapoblacióndelestudio fueron todos los pacientes ingresados bajo diagnóstico de Apendicitis Agudacomplicadaconperforaciónaloscualesseleshayarealizadoapendicetomíaylavadodecavidadabdominal,divididosendosgruposhomogéneos,Grupo1:lavadoperitonealconAguaestérilyGrupo2:Solucióndesúperoxidación,seefectúaseguimientoalpacientetrasautorizarsualtaalos7,14y28díasenelserviciodelaconsultaexternadeCirugíaGeneralpara determinar complicaciones postoperatorias. La comparativa se realiza con chi-cuadrada.

Resultados:Seestudiaron52pacientes:23pacientesdelGrupo1y29delgrupo2,noseencuentrandiferenciassignificativas(p=0.746)entreelusodelassolucionescomparadasy las complicaciones presentadas. Se encontró la presencia dematerial purulento en lacavidadabdominalalmomentodelaLaparotomíamostrandounasignificanciaestadística(p=0.02).

Conclusión: Sedemuestraque la soluciónde súper oxidación tiene lamismaeficacia yseguridadenlaprevencióndecomplicacionespostoperatoriastalescomoISQaligualqueunlavadoperitonealexhaustivoconAguaestérilutilizandounmínimode2L.Estoademásnos lleva a la conclusión de que los costos pueden disminuirse sin un aumento en laincidenciadeISQ.

Palabras clave: Apendicitis Aguda Perforada, Lavado Peritoneal, Infeccion del sitioquirurgico.

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MARCOTEORICO

Aproximadamenteel8%delapoblaciónenpaísesoccidentalesdesarrollaApendicitisagudaenalgúnmomentodesuvida,observándoseunaincidenciamáximaentrelos10y30añosdeedad,siendoporendelapatologíaquirúrgicamasfrecuenteenelmediohospitalario.1Dentrodelafisiopatologíaseobservaunaobstruccióndelaluzsecundariaadiversosfactores (oclusión de la luz apendicular por litos e hiperplasia linfoide en su granmayoríaycompromisotumoral,torsión,seccióndelaarteriaapendicular,ocupaciónporcuerpoextrañoe invasiónporparásitoscomocausasmasraras)que llevana laproliferaciónbacteriana,distensiónintraluminal,aumentodepresiónenlasparedes,compromisolinfáticoyvenoso,isquemiamucosayfinalmentegangrenayperforacion.2 Laapendicitisesunprocesoevolutivo,secuencial,deahılasdiversasmanifestacionesclınicas y anatomopatologicas que suele encontrar el cirujano y que dependeránfundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado elpaciente, seconsideranpor lo tanto lossiguientesestadios:apendicitis congestivaocatarral, apendicitis flemonosa o supurativa, apendicitis gangrenosa o necrótica yapendicitisperforada.3

La presencia de algunas condiciones y enfermedades crónicas coexistentes ha sidoenunciadacomounfactorquedificultaoretrasaeldiagnosticodeapendicitis,debidoaquelossignosysíntomasclásicos,suelenserenmascaradosporotros,propiosde lacondición o enfermedad crónica o porque estas otras producen algún grado deinmunosupresiónquehacea lospacientesmenossintomáticos.En lospacientescondiabetes mellitus, insuficiencia renal o cirrosis hepática, la respuesta inmunedisminuida,alteranelcuadroclínicoclásicoylaevoluciónnaturaldelaenfermedad,ocasionando mayor predisposición a padecer complicaciones postoperatorias.36Dentrodelcuadroclínicodestacandolorperiumbilicalporactivacióndelasneuronasaferentesviscerales,anorexiaynauseas,posteriormentepuedeocurrirlamigracióndeldolorafosailiacaderechaporirritacióndelperitoneoparietalsecundarioalaumentodelprocesoinflamatorio,vómitosescasos,fiebre,leucocitosis,hematuriamicroscópicaporlainflamacióndetejidosperiapendiculares.Lamayoríadesarrollaíleoadinámico,pocoscursancondiarrea.4

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Latasatotaldeapendicitisperforadasesde25.8%.Laroturaapendicularocurreconmayor frecuenciaenunpuntodistalrespectoa laobstrucción luminala lo largodelborde anti mesentérico del apendice.5 Se debe sospechar perforación cuandoencontramosfiebremayorde39ºCylacifradeglóbulosblancosessuperiora18000leucocitos/mm3.6 Eldiagnosticoclínicocobraenestapatologíavitalimportanciaapesardelasmúltiplespruebas diagnosticas que se encuentran disponibles las cuales únicamente seconsiderancomoconfirmatoriasyseenfatizaenlarapidezdeesteconelfindeprevenircomplicacionesyavancedelaenfermedad.7,8

Elenvejecimientodelapoblacióntieneclarasconsecuenciasenlapracticaquirúrgica.Elperfilclínicodelpacienteadultomayoresvariable,porlasmanifestacionesatípicaso incompletas de la enfermedad, la frecuente asociación de patología agregada; elmayorriesgodemorbimortalidadpostoperatoria,sobretodoencirugíadeurgencia;eltiempomásprolongadoderecuperaciónpostquirúrgica,conestadíashospitalariasmáslargas. Todo esto hace que sea conveniente evitar, si es posible, las intervenciones“heroicas” y elegir los procedimientos más seguros puesto que las complicacionespostoperatoriasfrecuentesyprecocesylasreoperaciones,sonmaltoleradasenestegrupodeenfermos.34

Existenescalasquenosayudana llegaraundiagnosticomaspreciso,estratificandopacientesconsíntomassospechososdeapendicitisaguda,lamasconocidasindudaeslaEscaladeAlvarado,lacualesútilparadescartarpacientesconpocaprobabilidaddetener esta enfermedad (casos con puntaje menor a 5) o ingresar un paciente aobservaciónyprobabletratamientoquirúrgicoencasodelpuntajeestablecido(mayora7).Metaanálisisrevelanquedichapuntuaciónestábiencalibradaenloshombresconun cuadromenorde24horasdepresentación, sin embargo es inconsistente en losniñosysobrepredicelaprobabilidaddeapendicitisenlasmujeresentodoslosestratosderiesgo.32

OtrasescalascomoRIPASAyAIRShandemostradoutilidadysemejantesensibilidadyespecificidad a la Alvarado sin embargo suelen ser menos utilizadas por mayorcomplejidad.

Laapendicetomíaesactualmenteelprocedimientoquirúrgicodeurgenciamáscomúnenelmundo,elriesgocalculadodepresentarapendicitisalolargodelavidaesde8.6%parahombresyde6.7%paramujeres.Presentaunaincidenciade1.5a1.9casospor

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cada1000habitantesylapoblaciónmayormenteafectadaseencuentraentrelos15ylos35años[10].Eldiagnosticoincorrectootardíoaumentaelriesgodecomplicacionescomoinfeccióndeheridaquirúrgica(8a15%),perforación(5-40%),abscesos(2-6%),sepsisymuerte(0.5-5%).12

Ademássepuedenllegarapresentarotrotipodecomplicacionesespecificasdesdeelprimerdíapostoperatorio:hemorragia,evisceraciónpormalatécnica,íleoadinámico;segundoatercerdıapostoperatorio:dehiscenciadelmunonapendicular,atelectasia,neumonıas, infeccion del tracto urinario, fistulas estercoracea; cuarto o quinto díapostoperatorio:infeccióndelaheridaoperatoria;séptimodíapostoperatorio:abscesointraabdominal;decimodíapostoperatorio:adherencias;y luegodediezdíasomáspostoperatoriosepresentanbridas.35

Se define como apendicitis complicada aquella apendicitis aguda que presentaperforaciónapendiculary/oabscesointraabdominalconsuconsecuenteperitonitis.13Demanerauniversalelmanejoestándardelaapendicitisagudaesquirúrgico25,porloque múltiples métodos de prevención contra su mas frecuente complicaciónpostoperatoria: la Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ), han surgido a lo largo de losúltimosañosenlaausenciadebasesenlaevidencia,porloquenosllevaarealizarestetrabajo.

ConrespectoalusodeantibioticoterapiapostoperatoriaprolongadacomoprevencióndeestacomplicaciónsehademostradolafaltadecorrelaciónqueexisteentreestaylaformacióndeISQincluyendoabscesos.31

La apéndice perforada se considera la ultima etapa de esta patología y envuelvecomplicaciones de gran importancia y alta mortalidad como sepsis localizada ysistémicacomprometiendolavidadelpaciente.9Estudiosrecienteshanprobadoqueelniveldebilirrubinaséricatotalcorrelacionadoconelcuadroesdevalorcomopredictordeperforaciónapendicular.Lospacientesconhiperbilirrubinemia(mayora1mg/dL)combinadosconsíntomasysignoscompatiblesconapendicitisagudagravedebenserconsideradosparalaapendicetomíatemprana.33

La incidencia de la apendicitis no perforada varia entre los grupos de edad, que seproducenconmayorfrecuenciaenpacientesde13a40añosdeedad.Encontraste,laapendicitis perforada se produce conuna incidencia similar en todos los grupos deedad,independientementedesusexo.27

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Se han discutido diferentes tasas de progresión del proceso inflamatorio entrepacientesindividualesylosfactoresinmunológicos;ydebidoalosdiferentespatronesde incidencia algunos autores sugieren incluso que la apendicitis perforada es unaentidaddiferentedelaapendicitisnoperforada.28

Sinembargo,losfactoresderiesgoquesehanreportadoenotrosestudiosincluyenasaber: grupos etarios en los extremos, inmunocomprometidos, pacientes condiscapacidades en el razonamiento, memoria y comunicación, habitantes de zonasrurales y nivel socioeconómico bajo. 29 Otro factor de riesgo de gran importanciaencontradoenestapatologíaeselretrasoeneltratamientoquirúrgicoqueinvolucradesdeeltiempodeadmisiónhastaeltiempoenobservacióndelpacienteenUrgencias,enelcualsereportaunaumentoenlaincidenciadehasta65%cuandohanpasadomasde36horas.30

Lasepsisintraabdominalseasociaconunaaltamorbilidadymortalidad.Enloscasosde sepsis grave intraabdominal que surge de la úlcera péptica perforada, la fiebretifoidea,laapendicitisyotrascausasdeintestinogangrenado,hayunaaltatasadeISQ,a pesar del uso de antibióticos potentes. Los cirujanos son capaces de reducir lainfecciónsistémica,perolaISQsiguesiendounretodondelaincidenciatodavíapuedesertanaltacomo60-70%.

Lasinfeccionesdelsitioquirúrgicodentrodeloshospitalesdealtaespecialidadocupanun lugar importantedentrode la evolucióndepacientespostoperadosdepatologíainfecciosaabdominal complicadayaquesuestancia intrahospitalariapuede llegaraprolongarsepormástiempodelnecesario,deahílanecesidaddeldesarrollodenuevastecnologíasenesteámbitotancomplejo.

La intervención quirúrgica se produce necesariamente por una alteración en lasbarrerasnaturalesdelorganismoempezandoporlapieldondesehacelaincisión.Lainfección ha sido reconocida por muchos años como el riesgo mayor de cualquiercirugía.

LasISQsonlasinfeccionesnosocomialesmáscomunesenlospacientesquirúrgicosylaterceracausamáscomúndeltotaldelasinfeccionesnosocomiales.Estasinfeccionespueden ocurrir aproximadamente en el 3% de todas las operaciones y conducen aestanciaintrahospitalariamásprolongadaycostosadicionales.

Deacuerdoa lasGuíasparalaPrevencióndelaInfeccióndelSitioQuirúrgico,sehadefinidoalaISQcomolaimplantacióndebacteriasalolargodeunaheridasobrelacualserealizaunprocedimientoquirúrgicoylosdatosclínicosasociados37.

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Ademássehaclasificadoentrestipos:

1. INFECCIÓNINCISIONALSUPERFICIAL:Primeros30díasconafecciónapielytejidocelularsubcutáneo.

2. INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA: Primeros 30 días posteriores,involucrandofasciaycapasmusculares.

3. INFECCIÓNDEORGANOOESPACIO:primeros30días,incluyecualquiersitioanatómicorelacionadoconelprocedimiento.

La definición de ISQ superficial, publicada por Sawyer, es la más aceptada a nivelmundialycomprendelossiguientestérminos.2

1. Salidadepusdelaincisiónsuperficial2. Cultivopositivoprocedentedellíquidootejidodelaincisiónsuperficial.3. Aparicióndeunodelossiguientessignos:

a. Dolorb. Tumefacciónlocalizadac. Enrojecimiento o calor con apertura deliberada de la herida

efectuadaporelcirujano,amenosqueelcultivoseanegativo.d. Diagnóstico de infección incisional superficial efectuada por el

cirujano.

Porotrapartelospacientesconsepsisabdominalpresentanunriesgode28%al40%de desarrollar infección del sitio quirúrgico dado que son catalogados entre lospacientesconheridassuciaseinfectadas.

EnEstadosUnidos,duranteelaño2002,serealizaronaproximadamente14millonesde procedimientos quirúrgicos. Entre las 4 principales infecciones asociadas a loscuidadosdelasalud(neumonía,ISQ,infeccióndevíasurinariaseinfeccionesdelflujosanguíneo),laISQfuelasegundacausamáscomúnconun17%defrecuenciadetodaslasinfeccionesenlospacienteshospitalizados.10

Rangos similares fueronobtenidosde loshospitalesdelNationalHealthcareSocietyNetwork reportando datos de 2006-2008 de 830,748 procedimientos quirúrgicosdondehuboISQen15,862pacientesconunrangopromediocercanoal2%.10

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ElriesgodeISQestáfuertementeasociadoconlaclasificacióndelaheridaconrangomáselevadodeinfeccionesenheridascontaminadasysucias.

Existen 3 variables independientes asociadas con ISQ de acuerdo al sistemadesarrolladoporelNaturalNosocomial Infections Surveillance System (NNIS) el cualabarcalapresenciadeheridacontaminada,clasificacióndeASAIII,IVoVytiempodecirugíamayorde2horas.10

ComparandolatasadeISQsegúntrabajosnacionales,seencontraronrangossimilares.RochaAlmazanetal37informanunatasadeinfeccióndelsitiooperatorioencirugíaabdominalnotraumáticade3.98%conunamortalidadde0.75%detodalapoblaciónestudiada,mientrasqueVargasDomínguezetal2.Reportanlosresultadosde3gruposdeestudioen1930pacientesentotal,elprimeroqueabarcaelañode1995conunaincidencia de ISQ del 4%, el segundo el año 1996 con una incidencia de 1.4% y eltercero,elaño1997,encontrándoseunaincidenciade1.06%Estosresultadosfueronen cirugía electiva. Igualmente VelázquezMendoza y colaboradores21 publicaron sutrabajosobreprevalenciadeISQenpacientesconcirugíaabdominal,evaluando105pacientessometidosacirugíaelectivaydeurgenciareportándoseunatasade5.7%deISQ.

Un factor de vital importancia es la clasificación de la herida en base al grado decontaminación de esta ya que cada uno de los tipos de herida presenta un riesgoinherentedeinfecciónsitioquirúrgicoexpresadoenporcentaje.Estaclasificacióndelaheridadeacuerdoalgradodecontaminaciónsehaceenbaseal ÍndicedeAltemeier,universalmente aceptado y que establece como valores máximos de infección lossiguientesporcentajes3:

• LIMPIA:(<5%) Cirugía electiva, no infección, no contaminación ni drenes, noingresoatractoanatómicoespecífico,norupturadetécnicaaséptica.

• LIMPIACONTAMINADA:(<10%) Ingreso a tractonormalmente colonizado enformacontrolada,sininfecciónactiva,rupturamínimadetécnicasdeasepsia,notrauma.

• CONTAMINADA:(16-20%)Inflamaciónagudasinpus,aperturatractodigestivo(exceptocolon)concontaminación,orinaolíquidobiliar infectado,alteraciónmayordetécnicasdeasepsia,traumapenetrantemenorde 4horas.

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• SUCIA:(28-40%) Infección activa, perforación cavidad colonizada,contaminaciónfecal,tejidodesvitalizadoocontaminaciónconcuerposextraños,traumapenetrantemayorde4horas.

Losfundamentosbásicoseneltratamientodelacontaminaciónperitonealincluyenlasmedidas de reanimación generales, el tratamiento de la septicemia, el control de lafuentecontaminanteylimpiezaperitoneal.Sibien, lastresprimerasmedidasqueseacuerden por unanimidad, la limpieza peritoneal es un objeto de opinionescontradictorias.Ellavadoperitonealseefectúaparaayudaralpaciente,enfocándoseenelmecanismodedefensaperitoneal,paracombatirlasbacteriasofensivasyadyuvantescontaminantes,talescomosangre,bilisyotros.17

Lainstilacióndesolucionestantocristaloidescomoaguaestérilenlacavidadperitonealdurantelalaparotomíaesunaprácticaderutinaparamuchoscirujanos.18Unestudiorealizado porAhrenholz ha demostrado que el riego con estas soluciones no sólodiluyemasabacteriana,sinoquetambiénayudaenlafagocitosisbacterianadebidoaladilucióndelasproteínasdedefensabacterianacomolasopsoninas.19Otrosestudiosapoyan la idea de que la irrigación intraoperatoria con solución salina normal, enausenciadeotrasustanciaantimicrobiana,notienenningúnefectobeneficioso.20 Estudiosmasrecientesrevelanquelalimpiezaenelcierredelaheridaconestetipodesolucionesinhibenefectivamenteeldesarrollodeestetipodeinfecciones.26

El papel de los agentes antimicrobianos tales como kanamicina, metronidazol ypovidonayodadaenellavadoperitonealintraoperatorio(LPIO)fuedemostradosernoefectivaporpartedealgunosautores.

Recientemente, algunos estudios han recomendado el uso de la solución de súperoxidaciónparala irrigaciónenloscasosdesepsisintraperitonealquetienebenéficosobrelaevolucióndelpaciente.21 LassolucionesdesúperoxidacióntienenunpHneutro,sonsolucioneshipotónicasconuna cantidad controlada de especies reactivas y de bajo contenido de cloro . Suspropiedadesantisépticassondebidoasusespeciesreactivasdeoxígenoycloro.Estasespecies reactivas crean una osmolaridad desequilibrada de modo que dañan laintegridadde lamembrana celular , a continuación, reaccionanydesnaturalizan loslípidosyproteínasdeorganismosunicelulares.Estoesdebidoaunresultadodirectode la diferencia de osmolaridad entre las concentraciones de iones de la solución yorganismos unicelulares . Los organismos multicelulares no son propensos a talescambios de osmolaridad , por lo tanto , los tejidos del huésped están a salvo. Estas

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solucionessehanutilizadoen lossereshumanospara la limpiezade lasúlceras , lairrigacióndelmediastino,lavadoperitonealyellavadodemanos.22

En la actualidadelmanejo tópicode lasheridas infectadas sebasaengranparte aldesarrollodel conceptodeGeorgeWinters sobre elmanejodel “ambientehúmedo”principioquehastalaactualidadcontinuavigente,mismoquesurgeencontrapartealconcepto anterior en donde se prefería el medio seco, el cual se sabe actualmenteretrasaelprocesodecicatrización.23

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PLANTEAMIENTODELPROBLEMA

¿Es eficaz la solución de súper oxidación en la prevención de la infección del sitioquirúrgicoenellavadointraabdominaldelaapendicitisagudaperforada?

En relación con otras operaciones frecuentes como lo son la colecistectomía y lahisterectomía, la apendicetomía tiene un alto grado de complicaciones infecciosaspostoperatorias y por ende le consideramos un excelente modelo para investigarinfeccionesdelsitioquirúrgico(ISQ)enoperacionesabdominales.14

Unáreadedebateenrelacióna las ISQpostoperatoriashasidoelusode irrigaciónintraabdominal,conmasde5décadasdeliteraturaalrespecto,numerosassolucionesantibióticashansidocomparadasconsolucionesantisépticasysalinas.15,16

LadecisióndeelegirelgrupoenespecificodeApendicitisAgudaFaseIVesdebidoasuscaracterísticashomogéneasenvariablesyprobabilidaddecomplicaciónencontrastecon la elección en general de esta patología sin tomar en cuenta el grado decomplicaciónloquellevaríaalaobtencióndegruposmuyheterogéneosenfuncióndelasvariables.

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JUSTIFICACIÓN

Como es bien sabido, la apendicetomía permanece como una de las operacionesabdominalesmascomunesennuestropaísasícomoenesteHospital.

Enlaultimarevisiónde12000casosdeapendicitisagudarealizadaenelserviciodeurgenciasdelHospitalGeneraldeMéxico,6874casos(57.28%)fueronnoperforadosy5126(42.72%)perforados.10,11

Lacomplicacióndeunaapendicitisperforadaincluyelaafectacióndeórganosvecinos,connecrosisdelciego,colonascendenteíleon,trompasdeFalopioyovarios,llegandoala sepsis con foco abdominal, sistémico y con su inevitable fallamultiorganica y lamuertedenoserdiagnosticadaytratadaatiempo.Sehadescritounamortalidaddel5%.12,13

Ennuestraunidadelusodeestasoluciónesmuycomúndentrodelmanejodelpacienteséptico con focoabdominal el cual requierede lavadoperitoneal segúnel juiciodelcirujano y debido a que representa un aumento en los costos del tratamiento noinsignificantesedecidecompararsusbeneficios.

ElpresentetrabajodeinvestigaciónesposiblerealizarloenpacientesdelHospitalCivildeCuliacányaquesecuentaconrecursoshumanosadecuadamentepreparadosenlasáreasdeCirugíaGeneralpararealizarundiagnosticoytratamientooportuno,conlainfraestructuranecesariaparallevaracaboeltratamiento,asícomosepretendecontarconlaautorizacióndelJefedeServiciodelÁreaydelaautorizaciónporpartedelComitédeInvestigaciónClínicayBioéticadelaInstitución.Laimportanciadelosresultadosresaltaenexponerlaverdaderanecesidaddeutilizarlasoluciónencuestióncomounantiséptico eficaz en el lavado peritoneal y da hincapié a nuevos estudios en eltratamientodelasepsisabdominal.LarealizacióndelapresenteinvestigaciónsellevóacabodeacuerdoalaspolíticasqueelCentrodeInvestigaciónyDocenciaenCienciasdelaSalud(CIDOCS)enelHospitalCivildeCuliacáncuentaconlaexistenciadeunCuerpoAcadémicoenFormaciónyunadelaslíneasdeinvestigacióneslarelacionadaconCirugíaGeneral.

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HIPÓTESISH0:LasolucióndesúperoxidaciónnoesmaseficazqueaguaestérilparalaprevencióndelainfeccióndelsitioquirúrgicoenellavadointraabdominaldelaApendicitisAgudaPerforada.

H1:LasolucióndesúperoxidaciónesmaseficazqueelaguaestérilparalaprevencióndelaISQenellavadointraabdominaldelaApendicitisAgudaPerforada.

OBJETIVOS

OBJETIVOGENERAL

Establecerlaeficaciaenlaprevencióndelainfeccióndelsitioquirúrgicodelasolucióndesúperoxidacióncontraaguaestérilenellavadointraabdominaldelaapendicitisagudaperforada.

OBJETIVOSESPECÍFICOS

Determinarcomplicacionespostquirúrgicas,frecuenciadepresentacióndeacuerdoalaedadysexo,alteracioneslaboratoriales,díasdeestanciahospitalaria, mortalidad,evaluarlosresultadosquirúrgicosfinales.

Sustentarrelacióncosto–beneficiodelasolucióndesúperoxidacióncontraelusodelasolucióndeaguaestérilparaunmejorresultadofinalenelpaciente.

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MATERIALYMETODOS

DISEÑODELESTUDIO:

Tipodeestudio:Cohortescomparativo.

Unestudioepidemiológico,observacional, analítico, longitudinal retrospectivo, enelquesehaceunacomparaciónde la frecuenciadeenfermedad(odeundeterminadodesenlace)entredospoblaciones,unade lascualesestáexpuestaaundeterminadofactordeexposiciónofactorderiesgoalquenoestáexpuestalaotra.Losindividuosquecomponenlosgruposdeestudioseseleccionanenfuncióndelapresenciadeunadeterminadacaracterísticaoexposición.

UNIVERSODELESTUDIO:

Lapoblaciónouniversodelestudioserántodoslospacientesingresadosbajodiagnósticode Apendicitis Aguda complicada con perforación corroborado en el quirófano tras lainspección de la cavidad abdominal a los cuales se les haya realizado apendicetomía ylavadodecavidadabdominal,serealizaraunarevisióndelexpedienteenformafísicadesdeelmomentodesuinternamientoasícomoelexpedienteelectrónicoyarchivofísico,sedaráseguimientoalpacientetrasautorizarsualtaalos7,14y28díasenelserviciodelaconsultaexternadeCirugíaGeneralparadeterminarcomplicacionespostoperatorias.

LUGARDEREALIZACIÓN:

ServiciodeCirugíaGeneraldelHospitalCivildeCuliacán,ubicadoenAvenidaÁlvaroObregón1422,ColoniaTierraBlanca,CuliacándeRosales,Sinaloa,México.

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PERIODODETIEMPODEREALIZACIÓN:

El periodode realización es el comprendido entre el 1º deMarzode2012 al 1º deOctubrede2015.

CRITERIOSDEINCLUSIÓN:

Pacientesdeambosgéneros,mayoresde16años(edadmínimaconlacualseaceptanpacientesenestehospital)aloscualesselesencuentrepormediodelaparotomíadatosmacroscópicosdeunaapéndiceperforada.

Definimos perforación como una perdida de la continuidad de la capa serosaencontrandounaaperturadelaluzdelaapéndicevermiformealingresoalacavidadabdominalolapresenciadeunfecalitolibreenesta.

CRITERIOSDEEXCLUSIÓN:

Pacientesquenopresentendatosdeperforaciónde laapéndicececal,pacientesconapendicitis reactiva, apéndice perforada al momento de la manipulación, operadosmediante laparoscopia, pacientes con perforación colonica o compromiso de otrosórganos intraabdominales, aquellos que presentaron información incompleta oerróneaenelexpedienteyaquellosquefueronperdidosenelseguimiento.

CRITERIOSDEELIMINACIÓN:

Pacientes que soliciten abandonar el estudio voluntariamente o que se pierda suseguimiento debido a que no acudieron a seguimientomedico en consulta y no fueposiblesulocalizacióndurantelarealizacióndelestudio.

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ANALISISESTADÍSTICO

El análisis estadístico fue realizado con el software IBM SPSS Statisticsversión22.

Serealizóestadísticadescriptivaparadeterminarlafrecuenciaeincidencia.

CALCULODELTAMAÑODEMUESTRA:

Serequierendosgruposdetamañon=31cadaunoparaalcanzarunapotenciadel80%paradetectarunadiferenciade0.3entrelasproporcionesdeinfectados.SeasumequelaproporcióndeinfectadosenelGrupodeaguadestiladaesentre.4y.6yelestadísticoutilizadoeseldeMantel-Haenzelunilateral.Elniveldesignificanciaseleccionadoparaestediseñoesde.05.

DESCRIPCIONGENERALDELESTUDIO:

Lamuestra se obtuvo de la revisión de los expedientes de pacientes que se habíanintervenidoquirúrgicamentedeApendicetomíaabiertaporApendicitisagudaFaseIVduranteelperiodoentreel1ºdeMarzode2012al1ºdeOctubrede2015.Setomóencuenta el seguimiento a 30 días pactado en el objetivo general de la investigaciónrespetando la definición de infección de sitio quirúrgico, quedando un total de 52expedientes,loscualesconteníanlosdatosmínimosparalainclusiónyrevisióndelospacientes.

El seguimiento de los pacientes se realizó pormedio de la revisión del expedientemedicodesdelahospitalizaciónhastalas3consultasdeperiodopostquirúrgicoyendeterminados casos llamada telefónica, estos siendo aquellos donde el paciente nocompletolas2consultaspostquirúrgicasyfueronlocalizados.

Seefectuóentodoprocedimientoapendicetomíamediantelaparotomía.

Se realiza lavado peritoneal local (evitando así extensión del foco infeccioso yextraccióndepus,detritusyotrascolecciones)usandounmínimode2Lconsolucióndesúperoxidaciónoaguaestéril(dependiendoelgrupo),asícomolavadodeltejidoadiposoposterioralcierredelalaminaabdominalanteriorconmismasolución.

23

PacientescondiagnosticodeApendicitisAguda.

516

ApendicitisAgudaFaseIV.

69

OtrasApendicitis.

447

Pacientespostoperados deApendicectomiaabiertaporApendicitisFaseIV.

69

Pacientesconvaloracionpostquirurgicacompleta.

52

UsodeMicrodacyn.

29

SinInfecciondesitioquirurgico..

27

PresentaInfecciondesitioquirurgico..

2

Usodeaguaesteril.

23

SinInfecciondesitioquirurgico.

18

PresentaInfecciondesitioquirurgico.

5

Pacientesconcriteriosdeeliminacion.

17

24

DEFINICIÓNOPERACIONALDELASVARIABLES:

VARIABLESDEPENDIENTES:1. InfeccióndeSitioQuirúrgico.

VARIABLESINDEPENDIENTES:

1. Soluciónusada.2. Género.3. Edad.4. Comorbilidades.5. Automedicación.6. Leucocitosis.7. Temperatura.

25

CUADRODEDEFINICIÓNOPERACIONALDELASVARIABLESVARIABLE DEFINICIÓN

CONCEPTUAL

DEFINICIÓN OPERACIONAL

TIPO DE VARIABLE

UNIDAD DE MEDICION

Apendicitis aguda complicada con perforación

Eslainflamacióndelapéndicececal,debidoalaoclusióndelaluzintestinallacualpresentaperforacióndelaparedconsalidadelcontenidointraluminal.

Existe presencia de dolor importante, fiebre y leucocitosis.

CUALITATIVA DICOTÓMICA NOMINAL

SI NO

Infección de sitio quirúrgico Infección que ocurre después de la cirugía en la parte del cuerpo donde se realizó la operación.

Presencia de infección en sitio quirúrgico hasta 30 días del posoperatorio.

CUALITATIVA DICOTÓMICA NOMINAL

SI NO

Edad Años del individuo en función del tiempo transcurrido desde el nacimiento

Años del individuo en función del tiempo transcurrido desde el nacimiento.

CUANTITAVA DISCRETA

AÑOS

Género Aspecto social de la división sexuada.

División del género humano en dos grupos: mujer u hombre.

CUALITATIVA DICOTÓMICA NOMINAL

MASCULINO FEMENINO

Solución Solución usada en el lavado peritoneal

Uso de solución Microdacyn o uso de agua estéril.

CUALITATIVA DICOTÓMICA NOMINAL

MICRODACYN AGUA ESTERIL

Estancia hospitalaria Tiempo de permanencia en su estancia en el hospital desde su ingreso a su alta clínica.

Tiempo expresado en numero de horas

CUANTITATIVA DISCRETA

HORAS

Leucocitosis Aumento en el número de células de glóbulos blancos de la sangre por encima de 11 000 por mm3.

Numero de leucocitos reportado en Biometría Hemática

CUANTITATIVA DISCRETA

NUMERO POR mm3

Hipertermia Respuesta del organismo a agentes de naturaleza infecciosa o causas no infecciosas.

Pacientes que presentan temperatura basal por encima de los 38ºC

CUALITATIVA DICOTÓMICA NOMINAL

SI NO

Automedicacion Es la medicación inducida por el mismo paciente sin consejo o evaluación medica.

Pacientes que refieren haber cualquier tipo de farmaco previo a su valoracion medica

CUALITATIVA DICOTOMICA NOMINAL

SI NO

26

INSTRUMENTOSDEMEDICIÓN:

Estandarizacióndelosinstrumentosdemedición:

Apendicitis aguda perforada: perdida de la continuidad de la capa serosaencontrandounaaperturadelaluzdelaapéndicececalolapresenciadeunfecalitolibreenlacavidadabdominal.

Flemón(plastrón)apendicular:tumorinflamatorio,formadoporelapéndiceafectoalqueseadhiereelepiplónylasasasintestinalesvecinas,puedepalparsecomounatumoraciónredondeadaenlafosailíacaderecha.Lavado peritoneal: El lavado peritoneal diagnóstico es un procedimiento invasivoutilizadoinicialmenteenelpacientepolitraumatizadocontraumaabdominalcerradopara ladetecciónde sangrado intraperitoneal.Actualmente sepopularizo suusoenfocossépticosintraabdominalesparaprevenirlaextensióndelainfección.

Apendicetomía abierta: Resección del apéndice cecal por medio de laparotomíaexploradora.

Absceso Intraabdominal: Colección de liquido purulento aislada del resto de lacavidad abdominal por una pared medianamente definida formada por materialinflamatorio,asasintestinales,epiplónyotrasvísceras.

InfeccióndelSitioQuirúrgico:Infecciónnosocomiallocalizadaogeneralizadalacualnoseencontrabapresenteoenperiododeincubaciónalingresodelpaciente,ocurreenellugardelaincisiónenpacientespostoperadosysedivideensuperficial,profundaydeórganosyespacios.

Infección del sitio quirúrgico superficial: Compromete la piel y el tejido celularsubcutáneoyalmenosunade lossiguientecriterios:drenajepurulento,aislamientomicrobiológicodelasecreciónotejidosuperficialdelaincisión,almenosunsíntomaosigno de infección (dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor), incisión superficialabierta deliberadamente por un cirujano, el cirujano diagnostica infección del sitiooperatorio.

Infeccióndel sitioquirúrgicoprofunda:Compromete elmúsculo y la fascia de laincisión y al menos una de los siguiente criterios: drenaje purulento de la incisiónprofunda,perosincompromisodeórgano/espacio,dehiscenciadelafasciaoaperturade la fascia deliberadamente por un cirujano debido a signos de inflamación,identificacióndeabscesoprofundoporexamendirectooreoperación,histopatologíay

27

imágenesradiológicas,diagnosticodeinfeccióndesitioquirúrgicoprofundahechoporuncirujano.Infección del sitio quirúrgico de espacio – órgano: Compromete estructuras oespaciosanatómicosmanipuladosdurante lacirugíayalmenosunade lossiguientecriterios: drenaje purulento por un dren colocado dentro de un órgano/espacio,aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio tomado en forma aséptica,abscesoidentificadoenunórgano/espacioporexamendirecto,reoperación,ométodosradiológicos,diagnosticodeinfeccióndesitioquirúrgicoórgano/espaciohechoporuncirujano.SepsisAbdominal:Respuestasistémicaaunprocesoinfecciosolocalizado,sedivideensepsislocalizada,difusasinrepercusiónsistémicagraveyfinalmenteconafectaciónsistémicagrave.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Conjunto de manifestacionessecundariasaunarespuestainflamatoriasistémica,SIRScuandocumpledosomásdelossiguientescriterios:temperatura>38°co<36°c,frecuenciacardíaca>90ppm,frecuencia respiratoria > 20 rpm, o bienpaco2< 32mmhg, recuento leucocitario >12.000 células/μl, < 4.000 células/μl, o bien > 10% de formas inmaduras.

28

ASPECTOSÉTICOS

Elpresenteestudioseamparódeacuerdoalasregulacionesyconsideracioneséticasemitidasconrelaciónalainvestigacióndondeparticipensereshumanos.IgualmentesesometióaevaluaciónporelComitédeBioéticaeInvestigaciónClínicadelCIDOCSparasuaprobación.Losdatosdelospacientesfueronmanejadosconlamayordiscreción,respetandolosderechosinalienablesdelserhumanoalaprivacidadydeacuerdoalosprincipiosdelabioéticayladeclaracióndeHelsinkide1975enmendadaen1998.

29

RECURSOSYFINANCIAMIENTO

RECURSOSHUMANOS:

• DIRECTORDETESIS:Dr.MartinAdriánBolívarRodríguez

• ASESORMETODOLOGICO:Dr.FredMorganOrtiz

• ASESORESTADISTICO:Dr.FelipePerazaGaray

• INVESTIGADOR:Dr.UlisesSánchezBaltazares

• COLABORADORES:

FINANCIAMIENTO:

El financiamiento se obtuvo a través de los investigadores principales, los gastosrealizadoscorrespondenapapelería,teléfonocelular,viáticos.

COSTOSPORPARTEDELPACIENTE:

• ConsultasdeCirugíaGeneral:MXN$150.00• ConsultadeAnestesiología:MXN$150.00• Laboratoriales:

- Biometríahemática:$50.00- Químicasanguínea(glucosa,urea,creatinina):$135.00- TP:$50.00- TPT:$50.00- VIH:$150.00- Pruebascruzadas:$150.00- ES:$400.00- PFH:$400.00- Gasometríaarterial:$450.00

• CostodeLaparotomía:MXN$8,000• Hospitalizaciónpordía:$150.00• GalóndeSolucióndesúperoxidación(Microdacyn)MXN$950.00

30

• Medicamentos:- Antibióticos:

Ertapenem(1gr),1amp/24horas,preciopromedio:$900.00Ceftriaxona(1gr)1ampconpreciopromedio$120.00

Ciprofloxacino(400mg)1amp.Conunpreciopromedio$360.00- Analgésicos:- Ketorolaco(30mg)3ampconunpreciopromedio:$150.00- Tramadol(100mg)2amp.Preciopromedio:- Antiemético:- Metoclopramida(10mg)3amp.conunpreciopromedio:1$40.00- Ondansetron(8m)3amp.conunpreciopromediode$400.00

• Biopsiayresultadodehistopatología:$500.• Cultivodesecrecióndeherida:$200.00.

Nota:Numerodeelementosvariablesporcadapaciente.

31

RESULTADOS

Conelobjetivogeneraldedeterminarlaeficaciaenlaprevencióndelainfeccióndelsitioquirúrgicode la soluciónde súperoxidacionenel lavado intraabdominalde laApendicitisAgudaPerforadaserealizóunestudiodecohortescomparativo.Lamuestraconsistióenuntotalde52pacientesconedadpromedio36.29±16.7añosenunrangodelos15alos72años.Tabla1.

Tabla1.DistribuciónporEdad

N Válido 52

Media 36.29 Mediana 31 Desviación estándar 16.792 Mínimo 15 Máximo 72

Seencuentraunmayorpredominioenelgéneromasculinocon35pacientes(67.3%)deltotaldecasoscomparadocon17(32.7%)depacientesfemeninos.SeutilizaronlassolucionesdeAguaestérilconunnumerode23pacientes(44.2%)yMicrodacyncon29 pacientes (55.8%). Se tomaron en cuenta otros valores tales como laAutomedicacióndondeseobservan32pacientes(61.5%)quienesyahabíaningeridoalgúntipodemedicamentoyComorbilidadessiendolademayorimportanciaelusodedrogasrecreativas(5.8%).Tabla2.

32

Tabla2.ValoresCualitativos

Frecuencia Porcentaje Genero Masculino 35 67.3

Femenino 17 32.7 Total 52 100,0

Tipos de soluciones utilizadas Agua 23 44.2 Microdacyn 29 55.8

Drenajes utilizados Ninguno 18 34.6 Penrose 24 46.2 Blake No Si Ninguna DMT2HASQuirúrgicosDrogasDM+HASHAS+Qx

10 19.2

20 32

38,5 61,5

Automedicación

39 222322

75 3.83.83.85.83.83.8

Comorbilidades

A su vez factores cuantitativos de importancia diagnostica como Hemoglobina,Hematocrito y Leucocitosis, así como días de estancia Hospitalaria también fueronincluidosenelestudio.Tabla3y4.

33

Tabla3.ValoresenBiometríaHemática. Hemoglobina Hematocrito Leucocitos N 52 52 52 Media 13.806 40.681 14.480 Mediana 13.850 40.750 14.345 Moda 13.2 42.5 5.2a Desviación estándar 1.6500 4.4361 4.3188 Asimetría ,032 ,072 ,128 Error estándar de asimetría ,330 ,330 ,330

Rango 7.9 21.6 22.0 Mínimo 10.2 31.0 5.2 Máximo 18.1 52.6 27.2 Percentiles 25 12.800 37.850 11.400

50 13.850 40.750 14.345 75 14.900 43.675 17.343

a. Existen múltiples modos. Se muestra el valor más pequeño.

Tabla4.Díasdeestanciahospitalaria.

N Válido 52 Media 3.1 Mediana 2 Moda 2 Desviación estándar 1.6 Rango 7 Mínimo 2 Máximo 9

ConrespectoalasvariablesestudiadascomofactoresderiesgoparainfeccióndelsitioquirúrgicoenApendicitisAgudaPerforada,losresultadosobtenidosseobservanenlassiguientes tablasdondenose identificandiferenciassignificativasenambosgrupos,porloqueseconsideraunamuestrahomogénea.

34

Tabla5.Distribucióndegrupos.

Agua MIcrodacyn Significancia

Sexo H

M 17 (73.9%)

6 (26.1%)

18 (62.1%)

11 (37.9%)

.393

Edad 33.30 ± 14.17 38.6 ± 18.5 .258

Laboratorio Hemoglobina

Hematocrito

Leucocitosis

14.1± 1.7

41.6 ± 4.8

14.9 ± 4.6

13.6 ± 1.6

39.9 ± 4.1

14.2 ± 4.2

.271

.178

.579

Días de estancia 3.3 ± 2.0 2.9 ± 1.3 .383

Comorbilidades Ninguna 39 (75%)

DM 2 (3.8%)

HAS 2 (3.8%)

Quirúrgicos 2 (3.8%)

Drogas R. 3 (5.8%)

DM+HAS 2 (3.8%)

DM+QX 2 (3.8%)

15 (65.2%)

1 (4.3%)

1 (4.3%)

1 (4.3%)

3 (13%)

1 (4.3%)

1 (4.3%)

24 (82.8%)

1 (3.4%)

1 (3.4%)

1 (3.4%)

0

1 (3.4%)

1 (3.4%)

.566

Hallazgos Ninguno 9 (17.3%)

Seroso 8 (15.4%)

Pus<50 14 (26.9%)

Pus>50 13 (25%)

Fecalito 6 (11.5%)

Plastrón 1 (1.9%)

Tiflitis 1 (1.9%

5 (21.7%)

4 (17.4%)

7 (30.4%)

4 (17.4%)

2 (8.7%)

1 (4.3%)

0

4 (13.8%)

4 (13.8%)

7 (24.1%)

9 (31%)

4 (13.8%)

0

1 (3.4%)

.755

EnlarealizacióndeesteestudioseencuentrancomofactoresderiesgoparapresentarInfeccióndeSitioQuirúrgicoenlaApendicitisAgudaPerforadaelsexoMasculinodondesepresentaronelnumerototaldecomplicacionesestudiadas(7)observándoseasíestadiferencia significativa (p=0.07) y la presencia dematerial purulento en la cavidadabdominalalmomentodelaLaparotomíaconunasignificanciaestadísticadep=0.02talycomosedemuestraenlassiguientestablas:

35

Tabla6.Complicaciónpresentadaenperiodopostquirúrgico.

TotalNinguna Fiebre SeromaISQ

SuperficialISQ

Profunda

ISQÓrgano-Espacio

DistribuciónporGenero

Masculino 27 0 1 5 1 1 35

67,5% 0,0% 33,3% 100,0% 100,0% 100,0% 67,3%

Femenino 13 2 2 0 0 0 17

32,5% 100,0% 66,7% 0,0% 0,0% 0,0% 32,7%

Total 40 2 3 5 1 1 52

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla7.Complicaciónpresentadaenperiodopostquirúrgico

TotalNinguna Fiebre SeromaISQ

SuperficialISQ

ProfundaISQÓrgano-Espacio

OtrosHallazgosenlacirugía

Ninguno 8 1 0 0 0 0 9 20,0% 50,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 17,3%

LiquidoSeroso

8 0 0 0 0 0 8 20,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 15,4%

Pus<50ml 9 0 1 3 0 1 14 22,5% 0,0% 33,3% 60,0% 0,0% 100,0% 26,9%

Pus>50ml 11 0 0 2 0 0 13 27,5% 0,0% 0,0% 40,0% 0,0% 0,0% 25,0%

Fecalito 4 1 0 0 1 0 6 10,0% 50,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 11,5%

Plastrón 0 0 1 0 0 0 1 0,0% 0,0% 33,3% 0,0% 0,0% 0,0% 1,9%

Tiflitis 0 0 1 0 0 0 1 0,0% 0,0% 33,3% 0,0% 0,0% 0,0% 1,9%

Total 40 2 3 5 1 1 52 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

36

Seencontraron4(7.6%)pacientesquepresentaroncomoantecedentespersonalesdeimportancia hipertensión arterial sistémica, 4 (7.6%) pacientes eran diabéticos, 4(7.6%)teníanantecedentesquirúrgicosy3(5.8%)teníanantecedentedeusodedrogasrecreativas, sin embargo no se logro demostrar ninguna significancia estadística(p=0.162)deningúnantecedentepersonalpatológicodeimportanciacomofactorderiesgoparalapresentacióndelascomplicacionesblancolascualessepresentaronensumayoría(42.8%)enpacientessanos.Tabla8

Tabla8.DistribuciónporComorbilidades*Complicación

Recuento

Complicación presentada en periodo postquirúrgico

Total Ningun

a Fiebre Seroma ISQ

Superficial ISQ

Profunda

ISQ Órgano-Espacio

Distribución por Comorbilidades

Ninguna 32 2 2 2 0 1 39 DMT2 1 0 0 1 0 0 2 HAS 2 0 0 0 0 0 2 Quirúrgicos

1 0 0 1 0 0 2

Drogas 1 0 1 1 0 0 3 DM+HAS 1 0 0 0 1 0 2 HAS+Qx 2 0 0 0 0 0 2

Total 40 2 3 5 1 1 52

Respondiendoalapreguntametodológicadeestetrabajo,noseencuentrandiferenciassignificativas(p=0.746)entreelusodelassolucionescomparadasylascomplicacionespresentadas.Seobservaron6 (26.1%)decomplicacionesconAguay6 (20.7%)conMicrodacyn.VerTabla8,enlaTabla9semuestranlostiposdecomplicaciones.

Tabal9.Porcentajedecomplicaciones

37

SoluciónutilizadaenelLavadoPeritoneal

TotalAgua Microdacynpcomplicacion No 17 23 40

73.9% 79.3% 76.9%Si 6 6 12

26.1% 20.7% 23.1%Total 23 29 52

100.0% 100.0% 100.0%

Tabla10.Complicacionespostoperatorias.

Complicaciones

Agua MIcrodacyn Significancia Ninguna 40 (76.9%)

Fiebre 2 (3.8%)

Seroma 3 (5.8%)

ISQ Sup. 5 (9.6%)

ISQ Pro. 1 (1.9%)

ISQ O-E 1 (1.9%)

17 (73.9%)

0

1 (4.3%)

3 (13%)

1 (4.3%)

1 (4.3%)

23 (79.3%)

2 (6.9%)

2 (6.9%)

2 (6.9%)

0

0

.562

SeevidencialaimportanciadeevitarlaISQdebidoalaseriedecomplicacionesalasquesepuederelacionaryelimportanteaumentodedíasdeEstanciaHospitalaria(>6díasconunasignificanciadep=0.000)conrepercusiónen laelevaciónde losgastosmédicos, demora para la reincorporación las actividades laborales y comoconsecuenciafinalalaeconomíadelpaciente.

Tabla11.Díasdeestanciahospitalaria*Complicacióntabulacióncruzada

38

Complicaciónpresentadaenperiodopostquirúrgico

TotalNinguna Fiebre SeromaISQ

SuperficialISQ

ProfundaISQÓrgano-Espacio

Díasdeestanciahospitalaria

2 24 0 3 1 0 0 283 13 0 0 0 0 0 134 2 1 0 0 0 0 35 1 1 0 0 0 0 26 0 0 0 2 1 0 37 0 0 0 2 0 0 29 0 0 0 0 0 1 1

Total 40 2 3 5 1 1 52

39

DISCUSIÓN

Lasinfeccionesdelsitioquirúrgicosonlasinfeccionesnosocomialesmáscomunesenlos pacientes quirúrgicos y la tercera causamás común del total de las infeccionesnosocomiales.Estasinfeccionespuedenocurriraproximadamenteenel3%detodaslas operaciones y conducen a estancia intrahospitalaria más prolongada y costosadicionales.

Porsupartelasepsisabdominalrepresentaunadelasprincipalescausasdeingresoalasunidadesdeterapiaintensivapolivalentecontasasdemortalidadqueoscilandesdeun25%hastaun75%deacuerdoadiversaspublicaciones.Conunatazaaproximadade infección del sitio quirúrgico de 27% debido al tipo de herida que representanpuestoquelaslaparotomíasendichospacientessonclasificadascomoheridassuciaseinfectadas.37

Enelpresentetrabajoencontramosunafrecuenciadeinfeccióndelsitioquirúrgicode13.4%enungrupodepacientescompartiendoelmismodiagnosticoycaracterísticassimilaresloquecontrastasignificativamenteconloreportadoenlaliteraturapuestoquedeacuerdoalopublicadoenel2008porRochaetal37sedocumentaunafrecuenciadeinfeccióndelsitioquirúrgicosuperioral27%debidoaquelasheridasquirúrgicasdeestegrupodepacientescorrespondenheridassucias–infectadasporlapresenciadepusyperforaciónapendicular.Enelaño2008Watanabeetal.38realizaronunestudioprospectivoqueinvolucroalospacientessometidosaprocedimientosquirúrgicosgastrointestinalesde27hospitalesde Japón con la finalidad de identificar los factores de riesgo de infección del sitioquirúrgicoencontrandounOR=1(conp=:0.0003)paracirugíagástrica,OR=3.71(p=0.0007) para colon y OR= 2.21 (p = 0.0021) para apéndice. En nuestro estudio lospacientesquedesarrollaron infeccióndelsitioquirúrgico teníanun focosépticoporapendicitisaguda,

Seobservoaltaprevalenciaenelsexomasculinoconun100%enlascomplicaciones;teóricamente, después de los 25 años de edad la frecuencia de la apendicitis agudadisminuye gradualmente entre los varones hasta ser similar para ambos sexos. Sicomparamos estos resultados con el trabajo de investigación de Chian et al.39observamos que en este caso no hubo diferencias significativas en cuanto al sexo.Ambos sexos presentaron el mismo porcentaje de pacientes con complicacionespostoperatorias(13,46%).

40

Delos52pacientesquecumplieronconloscriteriosdeinclusión,4(7.6%)presentaroncomoantecedentespersonaleshipertensiónarterialsistémica,4(7.6%)pacienteserandiabéticos,4(7.6%)teníanantecedentesquirúrgicosy3(5.8%)teníanantecedentedeusodedrogas recreativas.Álvarezetal34en2002, reportaronensuestudioqueelantecedentepatológicomásfrecuentefuecardiovascularcon41,7%delospacientes.De estos pacientes, el mayor porcentaje de complicaciones postoperatorias estuvopresenteenhipertensosconcardiopatíaasociada,representandoel10,72%deltotalde pacientes, seguido de 7,14% de las complicaciones en hipertensos, 3,75% enaquellos con insuficiencia renal crónica. La presencia de éstas condiciones yenfermedadescrónicascoexistenteshasidoenunciadacomounfactorquedificultaoretrasaeldiagnosticodeapendicitis,debidoaquelossignosysíntomasclásicos,suelenserenmascaradosporotros,propiosdelacondiciónoenfermedadcrónicaoporqueestasotrasproducenalgúngradodeinmunosupresiónquehacealospacientesmenossintomáticos,asociándoseamayorriesgodecomplicacionespostoperatorias,tambiéncomollegaaseñalarMouschaetal40losfactoresderiesgodetipomodificablescomoel uso de drogas pueden llegar a representar un elemento importante en lainmunosupresióndel individuomodificandoigualmenteeldiagnosticoytratamientooportuno. Sin embargo en este estudio no se encontró una significancia estadística(p=0.162)deningúnfactorderiesgoparalapresentacióndelascomplicacionesblancolascualessepresentaronensumayoría(42.8%)enpacientessanos.

Dentrodeloshallazgosoperatoriosenelgrupoestudiado,observamosqueel51.9%presentoliquidopurulentoencavidadabdominal,seguidode17.3%conningúnotrohallazgoademásdelaperforacióndelapéndicey11.5%presentounfecalitolibreenlacavidadabdominal.Moralesetal41(2002),encontraronquelafasegangrenosafuelamás frecuente seguidade laapendicitis congestivay como tercer lugar laperforadadonde la colecciónpurulenta seobservóenuna frecuenciaequitativaaesteestudio(63%).

Lascomplicacionespostoperatoriassepresentaronenun13.4%delospacientesqueintegranlamuestradeestudio,deloscualeslacomplicaciónmásfrecuentefuelaISQSuperficial. De los 52 pacientes ingresados por Apendicitis Aguda Perforada, 5presentaron ISQ Superficial, 1 paciente curso con ISQ Profunda y 1 presento ISQÓrgano-Espacio,1pacientesecomplicoconneumoníayderramepleural,2pacientespresentaronfiebreenelperiodopostoperatoriomediatoy3presentaronseromaalos7 días, ningún paciente falleció. Las complicaciones postoperatorias que fueronevaluadas en este trabajo son las que fueron observadas durante el periodo dehospitalizaciónqueenpromediofue3.04díasylosquesereportaronenlaconsultaexterna de cirugía general a los 7, 14 y 28 días. Se demuestra que la complicación

41

postoperatoria predominante fue la Infección de Sitio Quirúrgico Superficial lo quecoincideconlosvaloresobtenidosporÁlvarezetal34yMoralesetal41dondeestascomplicacionesrepresentaronel24%y22,9%respectivamente.

SeencontraronenelgrupodeAguaestéril3pacientescon ISQSuperficial (13%),1pacienteconISQProfunda(4.3%)y1pacienteconISQÓrgano-Espacio(4.3%)yenelgrupodelasoluciónMicrodacyn:2pacientesconISQSuperficial(6.9%),sinembargono fue posible demostrar la significancia estadística (p=0.562) de la eficacia de laSolución de súper oxidación en el lavado Intraabdominal en los pacientes condiagnosticodeApendicitisAgudaPerforadacontrastandolosresultadosdeGargetal42(2013) el cual fue el único estudio de características similares encontrando en laliteraturaprevioydurantelarealizacióndeestetrabajoconelquesepuedafinalmentecompararresultadosdondesesugierelaefectividadyseguridaddelasolucióndesúperoxidación reduciendo las complicaciones postoperatorias estudiadas (ISQ, íleopostoperatorioyepisodiosdefiebrepostoperatoria)dondeseencontrólatasadeISQde(7/50)14%enelgrupodeestudioy(20/50)40%enelgrupocontrol(p=0.0034).

42

CONCLUSIONES

La sepsis abdominal representa uno de los retos actuales para el cirujano que seenfrentaaéstadadoquellegaatenerunamortalidaddel25%yenalgunasseriesdehasta75%.19TieneunaincidenciasimilaralaNeumoníayBacteriemiaenlaunidaddecuidadosintensivosyporlotantoelpronósticoyelcostodeatenciónsonsimilares.

No se encontraron diferencias de la prevención de ISQ en el grupo control encomparación con el grupo de estudio, con estos resultados, se demuestra que lasolucióndesúperoxidacióntiene lamismaeficaciayseguridaden laprevencióndecomplicaciones postoperatorias tales como ISQ al igual que un lavado peritonealexhaustivo conAguaestérilutilizandounmínimode2L.Estoademásnos llevaa laconclusióndequeloscostospuedendisminuirsesinunaumentoenla incidenciadeISQ.

Se lograron demostrar ademas el importante aumento de los dias de estanciahospitalaria(>6dias)enlapresentaciondeISQdecualquiergradoyelaumentodelriesgo de ISQ ante la presencia de material purulento en la cavidad abdominal almomentodelaLaparotomiaconunasignificaciaestadistica(p=0.02).

43

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

1PrystowskyJB,PughCM,NagleAP:CurrentProblemsinSurgery:Appendicitis.CurrProblSurg200542:688.742.

2AddisDG,ShafferN,FowlerBS,etal:TheepidemiologyofAppendicitisandAppendectomyintheUS.AMJEpidemiol2001132:910-925.

3SolomkinJ,MazuskiJ:DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.SurgicalInfections2010;11(1):79–109.

4Nachon-GarciaF,DiazJT,etal:Lavadoperitonealtransoperatorioconsoluciónelectrolizadaporselectividadionicaenperitonitissecundaria.CirujanoGeneral201032;1:11–16.

5GregS.Martin,M.D.,DavidM.Mannino,M.D.,etal:TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.

6 Juarez–Corona D, Gomez–Bautista F et al: Tratamiento de la sepsis abdominal Cir Gen1995;17:170-173.

7 Culver DH, Horam TC., et al: Surgical Wound Infection rates by wound class. Nationalnosocomialinfectionsurveillancesystem.AmJMed1991;132S-157S.

8 Barie PS, et al: Management of complicated intra-abdominal infections. J Chemother1999;11:464477.

9BlairNP,BugisPS,TurnerJLetal:Reviewofthepathologicdiagnosesof2,216appendectomyspecimens.AmJSurg1993;165:618-624.

44

10BaronEJ,BennionR,ThompsonJ,StrongCetal.:Amicrobiologicalcomparisonbetweenacuteancomplicatedappendicitis.ClinInfectDis1992;14:227.231.

11GuizarBC,AthieGC,AlcarazHG,RodeaRHetal.:Analisisde8,732casosdeapendicitisagudaenelHospitalGeneraldeMéxico.CirGen1999;21:105-109.

12 Athie GC, Guizar BC, Rivera RHH: Epidemiologia de la patología abdominal aguda en elserviciodeurgenciasdelHospitalGeneraldeMéxico.Analisisde30años.CirGen1999;21:99-104.

13PrystowskyJB,PughCM,NagleAP:CurrentproblemsinSurgery:Appendicitis.CurrProblSurg42:688-742,2005.

14BendeckSE,Nino-MurciaM,BerryGJetal.:NegativeAppendectomyandperforationrates.Radiology225:131-136,2002.

15SoJB,ChiongECetal.:Appendectomyforperforatedappendicitis.WorldJSurg26:1485-1488,2002.

16 Urbach DR, Marret LD, Kung R, et al.: Association of perforation of the appendix. Am JEpidemiol153:566-571,2001.

17 ScheinM, Gecelter G, FreinkelW, Gerding H, Becker PJ. Peritoneal lavage in abdominalsepsis;Acontrolledclinicalstudy.ArchSurg1990;125:1132-5.

18BurnettWE,BrownGRJr,RosemondGP,CaswellHT,BuchorRB,TysonRR.:Thetreatmentofperitonitisusingperitoneallavage.AnnSurg1957;145:675-82.

19 Ahrenholz DH., et al: Effect of intraperitoneal fluid on mortality of Escherichia coliperitonitis.SurgForum1979;30:483-4.

45

20 Lally KP, Nichols RL., et al: Various intraperitoneal irrigation solutions in treatingexperimentalfecalperitonitis.SouthMedJ1981;74:789-91,798.

21KhanSM,VermaAK,ShahidM,KhanMM.Evaluationofpre-operativeperitoneallavagebysuper-oxidizedsolutioninperitonitis.MiddleEastJInternMed2009;3:15-35.

22SakashitaM,IwasawaA,NakamuraY.,etal:Antimicrobialeffectsandefficacyonhabituallyhand-washingofstrongacidicelectrolyzedwater-Acomparativestudyofalcoholicantisepticsandsoapandtapwater.KansenshogakuZasshi2002;76:373-7.

23LiponelliG,LaqrenceT.,etal:Wounddressingsanditsimportantrole.SurgClinNorthAm2003;83:617-38.

24Al-OmranM,MamdaniMM,McLeodRS,etal:EpidemiologicfeaturesofacuteappendicitisinOntario,Canada.CanJSurg200346:263–268.

25AsociaciónMexicanadecirugíageneral,Guíapracticaclínica:DiagnosticoytratamientodelaApendicitisAguda,México,D.F.Octubre2014.

26AkioKubota,TaroGoda,TomimitsuTsuru,etal:Efficacyandsafetyofstrongelectrolyzedwaterforperitoneallavagetopreventsurgicalsiteinfection.SurgToday201545:876-879.

27HartwigKorner,M.D.,KarlSo¨ndenaa,M.D.,Ph.D.,JonArneSo¨reide,M.D.,etal:IncidenceofAcute Nonperforated and Perforated Appendicitis: Age-specific and Sex-specific Analysis,WorldJ.Surg.200721,313–317.

28Butler,C.,BergerD.ButtenschoenKetal:Surgicalpathologyofacuteappendicitis.Hum.Pathol.12:870,1981

46

29 Ponsky TA, Huang ZJ, Kittle K, EichelbergerMR, Gilbert JC, Brody F, et al.: Hospital andpatient-levelcharacteristicsandtheriskofappendicealruptureandnegativeappendectomyinchildren.JAMA2004,292:1977–1982.

30BrenderJD,MarcuseEK,KoepsellTD,HatchEI.Childhoodappendicitis:factorsassociatedwithperforation.Pediatrics.1995Aug;76(2):301-6.

31HenryMC,WalkerA, SilvermanBL et al, Risk factors for thedevelopment of abdominalabscessfollowingoperationforperforatedappendicitis:amulticentercase-controlstudy.ArchSurg(2007)142:236–241.

32RobertOhle,FranO’ReilyTheAlvaradoscoreforpredictingacuteappendicitis:asystematicreviewBMCMed.2011;9:139.10.1186/1741-7015-9-139.

33Giordano,S.,Pääkkönen,M.,Salminen,P.,&Grönroos,J.M.(2013).Elevatedserumbilirubinin assessing the likelihood of perforation in acute appendicitis: a diagnostic meta-analysis.International Journal of Surgery (London, England), 11(9), 795–800.doi:10.1016/j.ijsu.2013.05.029

34Álvarez,R.,Bustos,V.,Torres,O.,Cancino,A.(2002).Apendicitisagudaenmayoresde70anos.RevistaChilenadecirugıa.54(4),345-349.

35Rivera,A.,Ruiz,M.,Montero,R.(2005).Apendicitisagudaeneladultomayor.RevistaMedicadeCostaRicayCentroamerica.62(573),151-155.

36Quiroga,A.,Perez,C.,Bonilla,R.,Castrillon,C.,Navarro,P.,Dıaz,A.(2000).DiagnosticodeApendicitis Aguda en un Centro deReferencia. UnEnfoqueBasado en la Evidencia. RevistaColombianadeCirugıa,15(3),278-281.

37.-RochaAM,SánchezAM.Infeccióndelsitiooperatorioencirugíaabdominalnotraumática.CirCiruj2008Mar-Abr;76(2):127-131.

47

38.-WatanabeA,KohnoeS.RiskFactorsAssociatedwithSurgicalSiteInfectioninUpperandLowerGastrointestinalSurgery.SurgToday2008;38:404–412.

39.-Chian,V.,Vicuna,V.,Ricardo,I.,Baracco,V.(1996).Apendicitisaguda:Aspectosclınicosydelaboratorio.RevistaMedicaHerediana.7(1),17-23.

40.-ModifiableRiskFactorsforSurgicalSiteInfectionCalinS.Moucha,MD;TerryClyburn,MD;RichardP.Evans,MD;LauraProkuski,MDJBoneJointSurgAm,2011Feb16;93(4):398-404.

41.- Morales, R., Ordinales, J., Salcedo, L., Lahaba, N., Fernandez, S. (2002). Morbilidad yMortalidaddelaApendicitisAguda1990–1999.RevistaCubanadeCirugıa.41(1),28-32.

42.-PankajKGarg,AshwaniKumarEvaluationofintraoperativeperitoneallavagewithsuper-oxidizedsolutionandnormalsalineinacuteperitonitisArchofIntSurg,2013Aug28,Vol3(1),43-48.

48

FIGURAS

Gráfico 1. Frecuencia de acuerdo a la edad.

49

Gráfico 2. Frecuencia de acuerdo al sexo.

50

Gráfico 3. Distribución por Genero*Complicación.

51

Gráfico 4. Distribución por Hallazgos*Complicación.

52

Gráfico 5. Distribución por Solución*Días de estancia Hospitalaria.

53

ANEXOS

54

HOJADERECOLECCIÓNDEDATOS

ProtocoloID:

“COMPARACIÓNDERESULTADOSDELUSODESOLUCIONDESUPEROXIDACIONCONTRAAGUAESTERILENELLAVADOINTRAABDOMINALDELAAPENDICITIS

AGUDAPERFORADA”

HojadeRecoleccióndeDatos

ID:delpacienteComorbilidades: _____________________________________________Edad: Hb: Leu: Sexo: Hto: Drenaje:

Hallazgos ISQ

Soluciónusada DíasHospitalización