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Seminario N°83

Transfusión Intrauterina

Dra. Carla Berríos Luxoro, Dra. Daniela Cisternas Olguín,

Dr. Leonardo Zúñiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodríguez Aris

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Embriogénesis

• Hematopoyesis comienza +- semana 11 en líneas celulares de

la MO, principalmente en huesos largos, aumentando 4to mes.

• La eritropoyesis se inicia a los 14 días en el SV, siendo todas las

células rojas nucleadas y macrocíticas. A los 22 días ingresan a

la circulación junto con el inicio de la contractibilidad cardíaca.

• Posteriormente la eritropoyesis normoblástica se inicia en el

hígado a las 6-8 sem, reemplazado a las originadas en SV,

disminuye en el 2°T y finaliza poco después del nacimiento.

• Finalmente y reemplazando a las células originadas en el

hígado, a las 20 sem comienza el aporte creciente de la MO.

Mauro Parra C., Manuel Schepeler S., Lorena Quiroz V. y cols. “Actualización en el diagnóstico y manejo

de alteraciones hematológicas del feto”, Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1):33-40.

Hematopoyesis

Anemia fetal

• La anemia fetal se divide en leve,

moderada o severa de acuerdo al grado

de desviación según mediana/EG.

• La anemia severa tiene un déficit mayor

a 7 g/dL de hemoglobina, y se

caracteriza por circulación

hiperdinámica, hidrops y muerte fetal.

Mauro Parra C., Manuel Schepeler S., Lorena Quiroz V. y cols. “Actualización en el diagnóstico y manejo

de alteraciones hematológicas del feto”, Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1):33-40.

Clínica

Hidrops fetal

Patrón Sinusoidal

Doppler ACM

Causas de Anemia fetal

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de alteraciones hematológicas del feto”, Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1):33-40.

Anemia Aloinmune

Anemia Aloinmune

“Guía Clínica Isoinmunización”, Unidad Clínica de Hematología Fetal, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina

Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

10% de los casos desarrollarán Anemia severa que requiera Tx <34sem.

Anemia Aloinmune

“Guía Clínica Isoinmunización”, Unidad Clínica de Hematología Fetal, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina

Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Anemia Infecciosa

• Parvovirus B19, virus DNA de hebra única causante del Eritema

infeccioso.

• Afecta al sistema hematopoyético produciendo anemia aplástica y

en ocasiones, leucopenia y trombocitopenia. Tiene tropismo por

los eritrocitos inmaduros en la MO e hígado fetal.

• Tasa de transmisión vertical 25-33%, solo 5% de las infecciones en

embarazadas producen hidrops y muerte fetal.

• 27% de los hidrops fetal no inmune.

• Se confirma por IgM, desde los 12 días de inoculación, y puede

durar hasta 10 meses postinfección. Se puede realizar PCR en LA y

sangre fetal, con alta S y E.

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de alteraciones hematológicas del feto”, Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1):33-40.

Talasemias

• Este tipo de anemia se observa con más frecuencia

en Asia, Mediterráneo y África.

• En el Sureste Asiático, la α talasemia es la principal

causa de hidrops no imnune (60 a 90%).

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de alteraciones hematológicas del feto”, Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1):33-40.

Metodología de la medición de la velocidad sistólica

de la arteria cerebral media (VS-ACM)

• Feto en reposo y madre en apnea.

• Corte axial del cráneo fetal a nivel del esfenoides.

• Visualización del polígono Willis mediante Doppler color.

• Aumentar la imagen, de forma que la ACM más cercana al

transductor ocupe más del 50% de la pantalla, y se visualice en

toda su longitud.

• El cursor debe localizarse cerca del origen de la ACM y el

ángulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0°. No

se debe utilizar el corrector de velocidades debido al ángulo de

insolación.

• Las ondas (entre 5-10) deben ser similares y medirse el peak

sistólico más alto.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Metodología de la medición de la velocidad sistólica

de la arteria cerebral media (VS-ACM)

• Evitar comprimir el cráneo fetal (se pueden afectar las velocidades).

• La VS-ACM se expresa en cm/s y se traduce a múltiplos de la mediana

(MoM) de acuerdo a la tabla de Mari, o en desviaciones estándar.

• Repetir la medición en 3 ocasiones y utilizar el promedio.

• Cuando el valor > 1.5 MoM se recomienda confirmarlo a las 24 horas.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Valores de la VS-ACM correspondientes a 1.5 MoM para cada semana

gestacional en el diagnóstico no invasivo de la anemia fetal

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Hb fetal v/s Vmáx ACM

según EG

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de alteraciones hematológicas del feto”, Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1):33-40.

Transfusión sanguínea fetal

• Tratamiento más efectivo para mantener el

bienestar hemodinámico y hematológico fetal

y así poder prolongar el embarazo, en casos

de aloinmunización Rh, cuando el feto se

encuentra en anemia moderada a severa.

• Ha mejorado significativamente la sobrevida

de estos fetos.

Transfusión sanguínea fetal

• En los 60’ se realizaron las

primeras transfusiones

sanguíneas fetales

intravasculares.

– Arteria femoral, vena safena o

vaso de la placa coriónica.

– Técnica abierta, por

Histerotomía

• Alta mortalidad fetal, sobre todo

por PPrem.

Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica

Panamericana, pág 569, 2009.

Transfusión sanguínea fetal

• El principal método de transfusión fetal en los 60-70’ era

intraperitoneal.

• A partir de los 80’ se reemplazó por la vía intravascular.

• Enfermedades graves que requieren Tx <20sem es más

segura la vía intraperitoneal, posterior a ello la intravascular.

Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica

Panamericana, pág 569, 2009.

Cordocentesis

• Indicada hasta las 35+6 semanas, ante

la sospecha de anemia fetal moderada o

grave para realizar un hemograma fetal:

– VS-ACM > 1.5 MoM

– Hidrops

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Transfusión Intrauterina

• Se indica si la Hb fetal está por debajo de

-4DE para la EG (anemia moderada).

• Valorar transfusión en anemia leve (Hb < -

2DE ó HCTO < 30%) caso a caso.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

TIV v/s TIP

• TIV aporta información sobre

severidad de la enfermedad

• Corrige la anemia fetal en forma más

fisiológica

• < riesgo de complicaciones y >

sobrevida fetal.

Transfusión intraperitoneal

• Descrita por Liley en 1963

• Transfusión de sangre a la cavidad peritoneal del

feto, absorbida vía linfática y ductus venoso.

• No se recomienda después de la semana 24.

• Si hay ascitis, se aspira antes de la transfusión

una cantidad igual al volumen de sangre que va a

transfundirse.

• Muy utilizada en la década del 70, pero luego su

uso disminuyó, porque no solucionó todos los

casos de enfermedad hemolítica.

– Mortalidad atribuible hasta 20%.

Transfusión intraperitoneal

• Volumen a transfundir (en mL):

– (E.G. en semanas - 20) x 10.

– Se transfunde de a 10 ml, monitorizando

bienestar fetal.

• No se puede evaluar hematocrito

fetal.

Transfusión intraperitoneal

• La absorción de GR desde la cavidad

peritoneal es lenta (10 – 15% en 24 horas)

• Puede producirse mucha hemólisis de la

sangre transfundida en la cavidad

peritoneal.

• Se puede producir aumento de la presión

intraabdominal y complicar más la HTP.

• A su vez no se logra corregir con rapidez

la anemia fetal.

Transfusión intraperitoneal

Complicaciones

• Sobrevida mayor al 70% con TIP

• Precoces: – Punción de arteria fetal o del corazón fetal

– Desencadenamiento de trabajo de parto

– RPM

– DPPNI

– Infección ovular

– Muerte fetal

• Tardías: – Reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del

donante

– Susceptibilidad transitoria a infecciones virales en el primer

año de vida en los sobrevivientes.

Transfusión intraperitoneal

Técnica

• Inserción de aguja #20 guiada por eco

dentro de la cavidad amniótica.

• Transductor con vista transversal de

abdomen fetal y perpendicular a la aguja,

que se dirige anterolateral entre vejiga y

ombligo, y hacia adelante en cavidad

peritoneal.

• Se retira estilete y se aspira ascitis si

presente (+-= vol que post Tx).

Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica

Panamericana, pág 569, 2009.

Transfusión intraperitoneal

Técnica

• Se conecta aguja a vía de 3 pasos.

• La sangre del dador se introduce en la jeringa y se

infunde manualmente a 5-15ml/min.

• Durante el proceso se controlan LCF

continuamente por eco.

• Volumen total de sangre transfundida

– 5ml a las 16-18sem

– 10ml a las 19-21sem

– 10ml/Sem >21sem

Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica

Panamericana, pág 569, 2009.

Transfusión intravascular

• La técnica preferida actualmente para

realizar la TIV es la cordocentésis.

– Cordón umbilical→ Vena Umbilical

• Cerca de inserción placentaria.

• Si ésta falla puede recurrirse a la vía

intrahepática o cardiocentésis.

– Cavidad abdominal→ Vena hepática.

• Más pérdidas fetales y necrosis hepática,

menos taponamiento CU y contaminación

con sangre materna.

Transfusión intravascular

• Sobrevida

– 70 a 85% para fetos hidrópicos

– 85 a 95% fetos no hidrópicos

• El riesgo de complicaciones graves en la punción

del cordón umbilical es de 4% v/s 20% TIP.

– Infección

– RPM

– Parto prematuro

– Hemorragia fetal

– Tamponamiento, trombosis o laceración del cordón

– Espasmo de la arteria umbilical

– DPPNI y hemorragia feto-materna.

Cordocentesis

• Se determina Hb fetal y, si bajo rango, se

mantiene aguja y se infunde manualmente sangre

Rh(-) fresca compatible con la de la madre, hacia

circulación fetal.

Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica

Panamericana, pág 569, 2009.

Cordocentesis

• En placentas anteriores, la punción

transplacentaria facilita el procedimiento pero

agrava el grado de isoinmunización.

• Se repiten las transfusiones c/1-3semanas,

y se realiza el parto a las 36-40semanas.

• La supervivencia en embarazos con GR

isoinmunizados tratados con

Cordocentesis es >90%.

Gratacós E., Gómez R., Nicolaides K. y cols., “Medicina Fetal”, Editorial Médica

Panamericana, pág 569, 2009.

Concentración de Hb fetal correspondiente a la media para cada

semana gestacional y a - 4 DE, valor límite para la anemia fetal

moderada, a partir del cual se indicará transfusión intrauterina

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Método

• Consentimiento informado

• Solicitar sangre 0(-) el día antes y pruebas de compatibilidad materna.

• La sangre tiene que ser compatible con cualquier anticuerpo del suero

de la madre, con donante sero(-) para CMV, desleucocitada por

filtración, irradiada y con HCTO 75-85%.

• Ecografia previa: trayecto intrahepático de la VU e inserción placentaria

del cordón, EPF y cervicometría.

• MP si >24 semanas (betametasona 12mg/24h 2 dosis).

• Nifedipino 20 mg oral o sublingual si cérvix < 15 mm

• Antibiótico de rutina (cefazolina 2g ev en suero de 100 mL) en vía

periférica.

• Inmovilización fetal si fuera necesario: punción im (norcuronio 0.1mg/Kg

peso fetal + fentanilo 10mcg/kg peso fetal).

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Método

• Previamente se prepara la vía de infusión de la

sangre. La vía de salida de la bolsa de sangre se

conecta distalmente a la llave de 3 pasos, con un

alargue que se conecta a la aguja de punción. El

paso del medio de la llave se conectará a una jeringa

de 10 mL que servirá alternativamente para aspirar la

sangre de la bolsa y para infundirla en el torrente

sanguíneo fetal.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Circuito de transfusión

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Método

• Hemograma fetal en el primer ml

de sangre fetal, asegurándose de

que no esté diluida en LA.

• Determinación del grupo fetal y

Coombs directo en el segundo ml.

• Se calcula la cantidad de sangre

a transfundir a partir de la volemia

fetal esperada en función de la

EG multiplicada por un factor

determinado por los hematocritos

del feto y del donante.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Cálculo de volumen

sanguíneo necesario

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Volumen a transfundir = Hcto donante - Hcto deseado X volumen fetal sanguíneo

--------------------------------------

Hcto deseado – Hcto fetal

Método

• Transfusión bajo control ecográfico continuado: visualizar todo el

trayecto de la aguja (#20). La entrada de la sangre en el torrente

circulatorio fetal se visualiza como burbujas en la ecografía.

• 5-10ml/min.

• Periodos en los que no se infunde sangre, controlar FCF.

• En anemia severa, considerar transfundir cantidad inferior a la

requerida: evitar descompensación HDN por hipervolemia, y completar

la transfusión en una semana.

• Hematocrito final, después de infundir 2 mL de suero fisiológico en

dirección a la aguja.

• RBNE post-procedimiento a partir de las 26 semanas x 2hrs.

• Reposo 24h post procedimiento.

• Control ecográfico a las 24h.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Cardiocentesis

• Casos en que las otras técnicas han fallado

• Bajo visión ecográfica, con aguja #22 en dirección

al tórax anterior y ventrículo de más fácil acceso.

• Se aspira la sangre fetal y se procede a la Tx.

• Complicaciones: – Tasa de mortalidad 6,5%

– No se ha reportado >morbilidad en los RN

– La tasa de complicaciones está relacionada con: • Estado del feto al momento de la toma de muestra

• Número de intentos

• Antecedente de cordocentésis fallida

Seguimiento

• Control semanal por la Unidad de Hematología Fetal

• Control de VS- ACM y ecografía semanal

• RBNS a partir de las 28 semanas

• Indicación de nueva cordocentesis (<36s): en general la caída

de HCTO fetal es de 1% diaria después de la primera

transfusión, pero varía notablemente en las siguientes, por tanto

la decisión de nueva transfusión se tomará en base a una

combinación de:

– VS-ACM: después de una primera transfusión se utiliza el mismo cut-off (1.5

MoM)

– Estimación de caída de Hto fetal en un 0.9% diario después de 2

transfusiones y del 0.6% después de 3 transfusiones.

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Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Interrupción del embarazo

• Fetos transfundidos: 36-38 semanas: el momento exacto

tendrá en cuenta el intervalo de transfusión y las pruebas de

bienestar fetal.

• Fetos no transfundidos: En general a las 38 semanas

– Si existe riesgo de anemia moderada o grave (VS-ACM > 1.5 MoM

o hidrops) a partir de las 36 semanas (en edades gestacionales

previas: cordocentesis y eventual transfusión).

“Guía Clínica Isoinmunización”, Unidad Clínica de Hematología Fetal, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina

Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Vía de Parto

• Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin

transfusión previa), no existe contraindicación para el

parto vaginal, pero se tendrán en cuenta:

– Condiciones obstétricas

– Requiere vigilancia con monitorización continua y control

bioquímico fetal.

• Sospecha de anemia fetal grave (RBNS no reactivo

persistente o patrón sinusoidal o presencia de

hidrops): cesárea vía de elección.

“Guía Clínica Isoinmunización”, Unidad Clínica de Hematología Fetal, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina

Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 2014.

Zwiers C., Lindenburg IT., Klumper FJ., “Complications of intrauterine intravascular blood transfusions:

lessons learned after 1678 procedures”, Ultrasound Obstet Gynecol. 2016, Oct 5.

Zwiers C., Lindenburg IT., Klumper FJ., “Complications of intrauterine intravascular blood transfusions:

lessons learned after 1678 procedures”, Ultrasound Obstet Gynecol. 2016, Oct 5.

Lindenburg I., Van Kamp I., Oepkes D., “Intrauterine Blood Transfusion: Current

Indications and Associated Risks”, Fetal Diagn Ther 2014; 36:263-271

• TIU hoy en día se puede considerar un método seguro y

exitoso para el tratamiento de la anemia fetal grave.

• Las dos indicaciones más comunes son anemia debido a

isoinmunización y la infección por parvovirus B19.

• TIU para otras enfermedades (raras): análisis cuidadoso

riesgo-beneficio.

• Centralización de los conocimientos y las habilidades es de

gran importancia.

• Necesidad de registro internacional de resultados y

complicaciones.

• Evaluar manejo y resultado de cohorte internacional de embarazos

con trombocitopenia aloinmune fetal y neonatal (FNAIT).

• 615 embarazos con FNAIT en 10 países: Cohorte más grande

publicada.

• Observacional prospectivo y retrospectivo, registro multicéntrico

internacional NOICH 2001-2010.

• Evaluó la especificidad del antígeno plaquetario humano (HPA), las

intervenciones prenatales y posnatal realizadas y los resultados

clínicos.

• Anti-HPA-1a fue el Ac más comúnmente implicado.

• Tratamiento prenatal en 273 embarazos (44%): transfusión

intrauterina de plaquetas, administración materna de

inmunoglobulinas, esteroides o combinación.

• Se diagnosticó hemorragia intracraneal en 23 fetos o neonatos

(3,7%).

• La mortalidad perinatal total fue de 1,14% (n = 7).

• El tratamiento prenatal para FNAIT tiene resultados favorables.