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Dr. Diego E. Cohen
Docente Autorizado, Facultad de Medicina (UBA). Doctor en Medicina, Facultad de Medicina (UBA).Visitor Scholar, UCL (University College, Londres)
Neurobiología del apego en el trastorno límite de la personalidad’
XXI Jornadas de Neurociencia y Uso Racional de Psicofármacos
“El hombre es un animal social’’
B. Spinozza
Dr. Diego Cohen, 2016
APEGO: Definiciones
JOHN BOWLBY: (1907-1990), Psiquiatra y Psicoanalista Ingles.
“Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido”.“Los vínculos de apego nos acompañan desde la cuna hasta la tumba’’
Dr. Diego Cohen, 2016
MARY AYNSWORTH (1913-1999)Psicóloga estadounidense
“Aquel lazo afectivo que una persona o animal forma entre él y una figura específica”.
Dr. Diego Cohen, 2016
APEGO: Definiciones
Apego (conducta maternante homeostática)
• Relación entre el cuidador primario (madre) y el niño, decaracterísticas instintivas, innatas. Conductas que se basan enla búsqueda de proximidad física, con la finalidad de obtenerseguridad y protección (Bowlby, 1989).
• Características esenciales: selectividad y durabilidad. Laselectividad diferencia el apego de las relaciones sociales engeneral y la durabilidad lo diferencia de las relacionestransitorias.
Bonding
Toda relación afectiva que seproduce entre dos personasConducta
deApego
Vínculo AfectivoVínculo de Apego
Regulación del estrés/conductas de protección y contenciónPatrón consistente y persistente de regulación y proximidad
Lo que hace el niñopara llamar la atención del otroen sit. de estrés
VÍNCULO AFECTIVO/BONDING/APEGO
Contacto piel a piel inicial
Dr. Diego Cohen, 2016
UNA BASE SEGURA
• Enfoque etológico: el vínculo del niño con su madre esresultado de un conjunto de pautas de conductacaracterísticas (preprogramadas) que se desarrollandurante los primeros meses cuyo efecto es manteneral niño en proximidad con su madre.
• Estudios de Lorenz (1903-1989)• Estudios de Harlow con monos en 1959 (1905- 1981)• La conducta de apego se activa con: El dolor La fatiga Cualquier cosa atemorizante El hecho de que la madre sea o parezca inaccesible
Dr. Diego Cohen, 2016
Adaptado de Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6
Estructura Nueve-Amino-Acido de Arginina Vasotocina, Arginina-Vasopresina y Oxitocina
La Arginina Vasotocina es un péptido antiguo implicado en el comportamiento reproductivo de reptiles, anfibios y aves. La Vasopresina y la Oxitocina han evolucionado en los mamíferos, a través de un simple cambio de aminoácido en la segunda posición (Vasopresina) o en la octava posición (Oxitocina).
Los asteriscos* indican diferencias de secuencias
Dr. Diego Cohen, 2016
Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6
Autorradiogramas de los receptores de oxitocina y vasopresina en emparejamiento en ratones de la pradera y de la montaña
RECEPTORES DE OXITOCINA RECEPTORES DE VASOPRESINA
RATÓN DE LA PRADERA
RATÓN DE LA MONTAÑA
PL= Región prelímbica; LS= Septum lateral; AOP= Núcleo olfativo anterior; AOB= Bulbo olfativo accesorio; Nacc= Núcleo accumbens; Th= Tálamo; OB= Bulbo olfatorio; SC= Colículo superior
Dr. Diego Cohen, 2016
Adaptado de Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6 Dr. Diego Cohen, 2016
Definiciones operacionales del emparejamiento en ratones de pradera y ratones de la montaña
Propuesta de un circuito regulatorio del procesamiento de información social-emocional en humanos
ACC= Corteza cingulada anterior; PFC= Corteza prefrontal; vmPFC= Corteza prefrontal media ventral
Adaptado de Meyer-Lindenberg et al. Oxytocin and vasopressin in the human brain: social neuropeptides for translational medicine. Nature Rev 2011;12:524-538 Dr. Diego Cohen, 2016
Adaptado de Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6 Dr. Diego Cohen, 2016
Modelo de los efectos de la oxitocina en el comportamiento materno de ratas de laboratorio
AFERENTES FUENTE CAMINO TARGET EFECTO
Mamar
Distensión vaginal-cervical
? Inputscortical
HIPOTÁLAMONúcleo paraventricularNúcleo supra optico
CSF o axial BNSTLÍMBICO VMN
MPOA
CUIDADO MATERNO
Pituitaria anterior
Pituitaria posterior
ÚTERO
MAMARIO
PARTO
EXCRECIÓN DE LECHE
ESTRÓGENO: ↑ SÍNTESIS ↑ SECRECIÓN ↑ RECEPTORES
BNST= Núcleo del lecho de la estría terminal; VMN= Núcleo ventromedial del hipotálamo; MPOA= Área preóptica media
ANTECEDENTES: Separación temprana. Consecuencias.
• Separación temprana sin convivencia:– Conductas de miedo.– Evitación del contacto social.– Agresividad injustificada.– Alteración de la conducta sexual.
• Separación después de la convivencia:– Apego excesivo.– Disminución de la conducta
exploratoria.
Dr. Diego Cohen, 2016
ANTECEDENTES: Separación duradera.• La separación duradera PRODUCE:
– Conductas de desapego acentuadas y disminución de la conducta exploratoria.
– Disminución de la conducta pro-social y menor tolerancia a la frustración.
– Aunque estas conductas desaparezcan => permanece una mayor vulnerabilidad al estrés.
HARLOW: El apego fue más intenso entre los monos que habían sido sometidos a maltrato por sus madres.
Dr. Diego Cohen, 2016
Adaptado de Caspi A, Moffit E. Nat Rev Neurosci 2006;7:583-587 Dr. Diego Cohen, 2016
Exposición a crianza adversa, genotipo y niveles dehormona adrenocorticotrópica (ACTH)
Crianza materna
Crianza de pares
Exposición a patógenos ambientalesCondición de crianza del infante de los Rhesus Macaques
GenotipoRh-5HTTLPR
Medida reactiva del sustrato neutroLiberación de ACTH bajo estrés
Corto/Largo
Largo/ Largo
Corto/Largo
Largo/ Largo
Pre-estresorPost-estresor
Pre-estresorPost-estresor
Pre-estresorPost-estresor
Pre-estresorPost-estresor
La influencia de la exposición al estrés temprano (crianza de pares) en subsiguientes respuestas exageradas del eje límbico-hipotálamo-pituitario-adrenal (LHPA) al estrés es condicionado por la variación del promotor del gen transportador de serotonina (rf-5HTTLPR) en Rhesus Macaques. Al ser expuesto a estrés más adelante en la vida, los animales criados entre pares con genotipo corto/largo mostraron niveles más altos de ACTH que los animales con genotipo largo/ largo. No hubo diferencias en los genotipos entre los animales criados por sus madres.
Dr. Diego Cohen, 2016Adaptado de Gross C, Hen R. The developmental origins of anxiety. Nature Rev 2004;5:545-552.
Las ratas criadas por madres que muestran un comportamiento de “bajo-aseo” exhiben un comportamiento más más relacionado con la ansiedad que las ratas criadas por madres con comportamiento de “alto-aseo”
Estudios de crianza cruzada en ratas con comportamiento de bajo-aseo y alto-aseo
Apego: múltiples dimensiones
•
A
SISTEMA ABIERTO DE SERVOMECANISMO
BASE SEGURA PARA EXPLORAR EL MEDIO EXTERNO E INTERNO
REGULACION HOMEOSTÁTICA
PROXIMIDAD FISICA
ASEGURAR SUPERVIVENCIA
ONTOGENIA.
SEÑALES DEL NIÑO QUE INDICAN APEGO
SISTEMA NEUROBIOLÓGICO
“CARE CIRCUIT” (Panksepp)
IMPORTANCIA DEL AMBIENTE EXTERNO
BOWLBY: RO + PSICOLOGIA COGNITIVA(PIAGET)+
ETOLOGIA (SOCIOBIOLOGIA)
GENERACION DE IWM: SISTEMA
REPRESENTACIONALES DEL SELF/OBJ. AFECTO
Indicaciones de hiperactividad de apego en síntomas centrales de TLP
• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
• Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono
• Falla en la regulación temporal: pasan de conocidos a gran intimidad.
Dr. Diego Cohen, 2016Bateman & Fonagy, 2004
Hipocampo
Tálamo
AmígdalaCortezaMedial Prefrontal
Hipotálamo Corteza Orbital Prefrontal
Dr. Diego Cohen, 2016
La Red Frontolímbica en TLP
• La red frontolímbica parece ser central en la desregulación emocional de los pacientes BPD
• Esta red se estructura mediante:corteza cingulada anterior (ACC)corteza orbitofrontal (OFC)corteza dorsolateral prefrontal (DPC)hipocampoamígdala
Dr. Diego Cohen, 2016Schmahl and Bremner, J Psych Res 40:419-427, 2006
Neuroimágenes de pacientes BPD adultos sugieren que la hipersensibilidad
amigdalina y la desregulación emocional pueden estar relacionadas a disfunciones
especificas en la corteza prefrontal y la ACC
-Herpertz et al., Biol Psych 50: 292-298, 2001-Donegan et al., Biol Psych 54: 1284-1293,2003-Schmahl et al., Biol Psych 54: 142-151, 2003
Dr. Diego Cohen, 2016
AMÍGDALA
PROCESOS REFLEXIVOS/AUTOMÁTICOS:
REGULACIÓN “BOTTOM-UP”
Regulación “Bottom-Up” de la emoción
Dr. Diego Cohen, 2016
AMÍGDALA
CORTEZA PREFRONTAL:REGULACIÓN “TOP-DOWN”
Dr. Diego Cohen, 2016
PROCESOS REFLEXIVOS/AUTOMÁTICOS:
REGULACIÓN “TOP-DOWN”
De la Mentalización a la función defensiva “lucha-huida”
low arousal high arousal
prefrontal capacitiesexecutive
complex flexible
switch point
posterior-subcortical capacities automatic
simple habitual
Respuesta a expresiones faciales
Dr. Diego Cohen, 2016
Los pacientes BPD muestran una mayor activación en amígdala izquierda ante las expresiones faciales en comparación con el grupo control.
Los pacientes BPD atribuyen cualidades negativas las expresiones faciales neutras
Donegan et al., 2003
Sensibilidad emocional intensificada• Los sujetos BPD se mostraron más sensibles que los
controles sanos al identificar la expresión emocional en general.
• Sus resultados apoyan la afirmación de que la sensibilidad emocional intensificada puede ser una característica central de los BPD.
• Los hallazgos son consistentes con la desregulación emocional como aspecto central de los BPD. Estos pacientes reaccionan exageradamente a expresiones emocionales relativamente menores y señales interpersonal
- Lynch et al. Emotion 2006;4:647-655. Dr. Diego Cohen, 2016
Evidencias de la hipersensibilidad emocional
Expresión facial Sensibilidad frecuente al estadode los otros significativos.
Expresión facial de enojo Mayor reactividad
Los sint. TLP pueden remitir mediante experienciasemocionales afectivas positivas con los otros (ApegoSeguro). Recaída frente a experiencias emocionalesnegativas: Apego no resuelto o desorganizado.
Dr. Diego Cohen, 2016
Patrones de Apego en el AdultoEntrevista de Apego del Adulto (AAI)
1. Seguro/autónomo: integra las memorias de relaciones pasadas en una narrativa coherente. Demuestran valorar las relaciones de apego. Encuentran significado en los vínculos de apego.
2. Inseguro/rechazante: las narrativas no resultan coherentes, no recuerda memorias específicas que apoyen el argumento narrativo. Idealización, devaluación o negación de las relaciones tempranas o actuales.
3. Preocupado: las narrativas no resultan coherentes. Demuestra confusión, enojo o miedo en relación a las figuras de apego.
4. No resuelto/desorganizado: confusiones semánticas o sintácticas en la narrativas concernientes a traumas o duelos durante la infancia.
Forma prototípica de apego en TLP
• PREOCUPADO (ambivalente): búsqueda deproximidad, intimidad o relaciones cercanas pero almismo tiempo, preocupado por la posibilidad de serdevaluado o dependiente. Sentimientos ‘’erráticos yambivalentes en la relaciones cercanas’’ (Meyer2001, J P Disor)
Factores de riesgo. Etiología
1) Sensibilidad genética a relaciones interpersonales caóticas
2) Falla biparental en el cuidado temprano
3) Estresores durante la vida adulta.
Generación de relaciones interpersonales de apego controladoras y desorganizadas
Dr. Diego Cohen, 2016
-Sensibilidad de origen genético a las relaciones interpersonales (niño pre-border)
Factores de riesgo etiológicos para el desarrollo de TLP
+ descuido maternal temprano
Estresores durante la vida adulta
Establecimiento de estrategias de relaciones controladoras y desorganizadas
Dilema Border Necesidad de cercanía emocional, al mismo tiempo temor alrechazo y/o abandono heredabilidad 0.48
1) Configuración de un nuevo fenotipo: hipersensibilidad interpersonal
Dr. Diego Cohen, 2016Gunderson, 2008
TLP Modelo de Desarrollo
Falla biparental+
Estrés ambiental+
Temperamento niñoPre-border
Padres: Retiro emocional (temerosos, sentimientos de impotencia, desvalimiento)
Suma de interacciones negativas
0 a 18 M 6a
Niño hipersensible(Vulnerabilidad factor de riesgo)
25 aSint TLP completo del adulto
Dr. Diego Cohen, 2016
• Apego y mentalización son sistemas acoplados. • La mentalización tiene sus raíces en el sentido
de haber sido entendido por una figura de apego
• El TLP se asocia con un sistema hiperactivo de apego como resultado de trauma temprano y negligencia en el cuidado
• Las ratas situadas con madres negligentes no se calman con su presencia
Dr. Diego Cohen, 2016
Apego y Mentalización
- Bateman & Fonagy 2004; Nemeroff
Salud
Ansiedad social o estrés• Circuito amígdala-
cingulada• Eje hipotálamo-
pituitario-adrenal
Dr. Diego Cohen, 2016
Comportamiento pro-social o cognición(Apoyo social, comportamiento de acercamiento y contacto físico)
Sistema oxitocínico central(Secreción, receptores y genética)
Sistema oxitocinérgicocentral(Secreción, receptores y genética)
Psicopatología
Psicoterapia
Tratamiento agonista de
oxitocina
Tratamiento antagonista de
V1a y V1b
Terapia Psicobiológica
Regulador social
Lidiar
+
+
+
+ +
+
+
Conclusiones
• Importancia clínica:• Rta. Del TLP a OXT variable, no incremento la
confianza y cooperación.• El estudio e investigación del apego y su
aplicación en TLP puede generar modelos de tratamiento combinados (MBT y medicación) que permitan incrementar la eficacia terapéutica en este grupo de pacientes complejos
Conclusiones (cont.)• El estudio de la relaciones tempranas y la predicción
de relaciones interpersonales inseguras entre lasfiguras de apego y el futuro paciente TLP podríaconducir a medidas de intervención temprana comofactor preventivo.
• El estudio neurobiológico del apego como conductainnata universal y la relación particular con lapsicopatología puede incrementar la comprensión dela relación gen/ambiente en patologías mentalesgraves y frecuentes
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