XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS en CIRUGÍA

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía

METAANÁLISISMETAANÁLISISen CIRUGÍAen CIRUGÍA

Análisis estadístico de una colección de Análisis estadístico de una colección de resultados de estudios individuales que resultados de estudios individuales que

son integrados en uno solo, para son integrados en uno solo, para determinar si existen determinar si existen diferenciasdiferencias entre entre

dos tratamientos …dos tratamientos …Gene Glass (1976)

… … con la potencial capacidad de resolvercon la potencial capacidad de resolvercontroversias existentes en la literaturacontroversias existentes en la literatura

ión n

ión s

aanál

BÚSQUEDABIBLIOGRÁFICA

RESULTADOSRESUMIDOS

Formulación de objetivos

Búsqueda bibliográfica

Cálculos

Resultados Puntos débiles

PRESENTACIÓNConclusiones y Recomendaciones

Recogida de datos

CriteriosInclusión-Exclusión

Calidadde los estudiosSelección

SELECCIÓN: CalidadSELECCIÓN: Calidad

www.consort-statement.org www.strobe-statement.org

Estudiosincluidos

Normas CONSORT(ensayos clínicos)

Normas STROBE(no aleatorizados)

RECOGIDA de DATOS:RECOGIDA de DATOS:variables variables CuantitativasCuantitativas

Grupo A Grupo B

Año Estudio Total Media Desv. Est.

Autor 1 1999 50 12 8 60 6 10

Autor 2 2001 75 20 6 85 4 15

Autor 3 2005 90 10 4 120 2 6

Diferencia Media Ponderada

Total Media Desv. Est.

RECOGIDA de DATOS:RECOGIDA de DATOS:variables variables CualitativasCualitativas

Grupo A Grupo B

AñoEstudio Total Sucesos Total Sucesos

Autor 1 1999 125 30 130 25

Autor 2 2001 250 48 245 66

Autor 3 2005 135 44 139 55

Diferencia Ponderada de RIESGO:Diferencia de proporciones, Odds ratio, Riesgo relativo, etc.

MODELOS de CÁLCULO:MODELOS de CÁLCULO:1º) 1º) Efectos FijosEfectos Fijos

Población similarPoblación similar Variables similaresVariables similares Medidas similaresMedidas similares Método similarMétodo similar Objetivos similaresObjetivos similares Mínima sospecha de sesgosMínima sospecha de sesgos Búsqueda exhaustiva de Búsqueda exhaustiva de

estudios …estudios …

Ensayos de “gran calidad”Ensayos de “gran calidad”

Ensayo clínico 1

Ensayo clínico 2

Ensayo clínico 3

Metaanálisis

MODELOS de CÁLCULO:MODELOS de CÁLCULO:2º) 2º) Efectos AleatoriosEfectos Aleatorios

Poblaciones distintasPoblaciones distintas Objetivos no coincidentesObjetivos no coincidentes Método diferenteMétodo diferente Medidas disparesMedidas dispares Posibilidad de sesgosPosibilidad de sesgos Búsqueda menos Búsqueda menos

completacompleta

Ensayos de “menor Ensayos de “menor calidad”calidad”

Metaanálisis

MODELOS de CÁLCULOMODELOS de CÁLCULO

EFECTOS FIJOSEFECTOS FIJOS:: Mayor diferenciaMayor diferencia Mayor precisiónMayor precisión

EFECTOS ALEATORIOSEFECTOS ALEATORIOS:: Menor diferenciaMenor diferencia Menor precisiónMenor precisión

RESULTADOS:RESULTADOS:Gráfico Gráfico FORESTFOREST

Mejor A Mejor B 0

RESULTADOS:RESULTADOS:Gráfico Gráfico FUNNELFUNNEL

-15 -11 -7 -3 1 5 95

ERROR ESTÁNDAR

DIFERENCIAS

METAANÁLISIS

VALIDEZINTERNA

VALIDEZEXTERNA

HETEROGENEIDAD SESGO de PUBLICACIÓN

RESULTADOS:RESULTADOS:Puntos débilesPuntos débiles

¡¡HETEROGENEIDAD!!

RESULTADO

SESGO de PUBLICACIÓN

RESULTADOS:RESULTADOS:Orden de lecturaOrden de lectura

Mejor A Mejor B

HeterogeneidadHeterogeneidad

Mejor A Mejor B

I2 > 15-20%p < 0,05

Estadístico I2 (%) y Valor p

40 90 1400

Mejor A Mejor B

I2 = 85%p < 0,001

-20 -10 10 0

Mejor A Mejor B

I2 = 3%p = 0,90

-15 -5 5 15 0

Mejor A Mejor B

I2 = 36%p = 0,28

Sesgo de PublicaciónSesgo de Publicación

-15 -11 -7 -3 1 5 95

DIFERENCIAS

ERROR ESTÁNDAR

Grandes ensayos clínicos

Ensayosmenores

Ensayosnegativos

-15 -11 -7 -3 1 5 95

DIFERENCIAS

Ensayosmenores

ERROR ESTÁNDAR

-15 -11 -7 -3 1 5 95

DIFERENCIAS

Ensayosmenores

ERROR ESTÁNDAR

-15 -11 -7 -3 1 5 95

DIFERENCIAS

Ensayosmenores

ERROR ESTÁNDAR

Sesgos en generalSesgos en general

Análisis de SensibilidadAnálisis de Sensibilidad : Excluir cada uno : Excluir cada uno de los estudios y calcular el resultadode los estudios y calcular el resultado

Si los resultados difieren ampliamente …

HETEROGENEIDAD & SESGOS

¡Siempre provienen de los mismos ensayos clínicos!

DIFERENCIAS

Análisis de Sensibilidad

DIFERENCIAS

En CirugíaEn Cirugía

Menos ensayos clínicos disponibles Menos ensayos clínicos disponibles y con distintos enfoquesy con distintos enfoques

Metaanálisis de “Efectos Aleatorios”Metaanálisis de “Efectos Aleatorios” Existencia de factores de confusión Existencia de factores de confusión

en los ensayos clínicos quirúrgicosen los ensayos clínicos quirúrgicos Selección de casos y aleatorizaciónSelección de casos y aleatorización Medición de variables de resultadosMedición de variables de resultados Derivados de la Derivados de la Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica Derivados del Derivados del FACTOR CIRUJANOFACTOR CIRUJANO

Consecuencia:Consecuencia: HeterogeneidadHeterogeneidad

Reinicio ingesta oral en Cáncer Gástrico precoz (Memon et al.)

Consecuencia:Consecuencia: HeterogeneidadHeterogeneidad

Mortalidad relacionada con el Cáncer de Colon (Reza et al.)

Factor CirujanoFactor Cirujano

¿Principio de incertidumbre?¿Principio de incertidumbre? Selección antes de aleatorizarSelección antes de aleatorizar Publicación (revisión por pares)Publicación (revisión por pares) Selección para metaanálisisSelección para metaanálisis

Interacción Cirujano-TécnicaInteracción Cirujano-Técnica Curva de aprendizajeCurva de aprendizaje Variabilidad en una misma Variabilidad en una misma

técnicatécnica Preferencia hacia una técnicaPreferencia hacia una técnica Experiencia (nº casos operados)Experiencia (nº casos operados)

Sesgo de publicación {

{Heterogeneidad

Normas QUOROM

Metaanálisis

www.consort-statement.org

PUBLICACIÓN:PUBLICACIÓN:Confección y PresentaciónConfección y Presentación

PUBLICACIÓN:PUBLICACIÓN:Normas Normas QUOROMQUOROM

PUNTOS DÉBILES:PUNTOS DÉBILES:““mil conejos blancos nomil conejos blancos no

hacen un caballo blanco”hacen un caballo blanco”

Consideraciones finalesConsideraciones finales

Metaanálisis Metaanálisis ≠ ≠ “Asunto Resuelto”“Asunto Resuelto” Pero es mejor que cualquier ensayo Pero es mejor que cualquier ensayo

individual:individual: Es un resumen ponderadoEs un resumen ponderado Aporta más información y más detalles de interésAporta más información y más detalles de interés

La heterogeneidad, en sí misma no es La heterogeneidad, en sí misma no es algo absolutamente pernicioso, pues algo absolutamente pernicioso, pues identifica:identifica:

Puntos de controversiaPuntos de controversia Puntos de variabilidadPuntos de variabilidad Posibles fuentes de sesgosPosibles fuentes de sesgos Aspectos a seguir investigandoAspectos a seguir investigando Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!

En Cirugía, hasta un metaanálisis de resultados heterogéneos, siempre que esté bien confeccionado y presentado,

seguirá ocupando el primer puesto de la Medicina Basada en la Evidencia

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

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