Enfermedad bucal y su relación con enfermedades sistémicas

Msc.Dr. Luis Jaime Argüello

Enfermedad bucal y su relación

con enfermedades sistémicas.

Msc. Luis Jaime Arguello A.

Cirujano Dentista

Epidemiólogo Médico

Cirujano de Implantes Dentales.

¨ Los términos salud bucal y salud general no deben de

ser interpretados como entidades separadas.¨

Donna E. Shalala, ex secretaria de Salud y Servicios

Humanos de Estados Unidos.

La salud bucal es integral

a la salud general y es

esencial a la salud total y

al bienestar de todos los

individuos.

La identificación temprana de los

padecimientos bucales puede contribuir al

pronto diagnóstico y tratamiento de otras

enfermedades sistémicas.

Determinantes de la salud en las

enfermedades bucales

Factores biológicos y de

caudal genético

Socio económicos,

culturales y ambientales

Acceso a los servicios

de salud

Condiciones de vida y

de trabajo

Influencia comunitaria y

de soporte social

Factores contribuyentes para la caries,

enfermedad periodontal, cáncer oral, alteraciones

de la ATM y alteraciones del flujo salival.

Consumo de azucares en la dieta

Higiene oral deficiente

Tabaquismo

Consumo de alcohol

Stress

Un detallado examen bucal puede detectar señales de deficiencias nutricionales así como varias enfermedades sistémicas, incluyendo infecciones, desordenes del sistema inmunológico, lesiones y algunos tipos de cáncer.

Las enfermedades periodontales han sido

relacionadas con una serie de condiciones con

implicaciones sistémicas.

Asimismo, las enfermedades sistémicas tienen un

impacto en la salud bucal

Los problemas en la salud oral influyen en la

condición general de la persona.

Muchas de las enfermedades poseen

manifestaciones orales, y estas pueden ser en

algunos casos el primer signo de la presencia

de la enfermedad.

Ejemplo:

La ulceracion cronica del paladar duro en la

tuberculosis pulmonar no diagnosticada.

(Michaud, 1981)

Mani, en 1984, presenta que la sífilis

secundaria es inicialmente diagnosticada por

lesiones orales.

Kanas en 1987, escribe que el

Citomegalovirus en la mucosa oral es una de

las primeras manifestaciones del SIDA.

Heimdahl y col en 1989 indican que la cavidad oral es

una puerta de entrada para las infecciones tempranas

en pacientes tratados con transplante medular óseo.

También la relaciona con los pacientes con otras

enfermedades sistémicas.

Bacteriemia de origen oral y su repercusión en el

riesgo de procesos sistémicos.

Se ha establecido que los focos sépticos son

responsables del inicio y progresión de una variedad

de enfermedades inflamatorias como: artritis, úlcera

péptica y apendicitis.

Bacteriemia

Las bacterias presentes en la cavidad bucal,

más abundantes en casos de sepsis bucal,

pueden (y de hecho lo hacen) ingresar al

torrente sanguíneo durante la manipulación de

los tejidos orales.

Se observó bacteriemia en 100 % de

pacientes luego de extracción dental, en 70 %

después del destartraje dental, en 55 % luego

de extracción de 3ra molar, y en 20 %

después de tratamiento endodóntico.

De manera que la diseminación de las

bacterias orales hacia la sangre es común, y

en menos de un minuto luego del

procedimiento bucal, pueden alcanzar el

corazón, pulmones y capilares periféricos.

Ante tales evidencias, la profilaxis antibiótica

se ha transformado en la regla de oro en

pacientes de alto riesgo, pues, por ejemplo

no se observó ninguna endocarditis

relacionada con válvula protésica en 229

pacientes que recibieron profilaxis

antibiótica.

Mecanismos de las infecciones crónicas orales

asociadas a procesos sistémicos

Está establecido que las infecciones orales,

especialmente la periodontitis, afectan el

curso y patogénesis de varias enfermedades

sistémicas, entre otras: la enfermedad

cardiovascular, neumonía bacteriana, diabetes

mellitus y bajo peso al nacer de neonatos.

Infecciones metastásicas desde la cavidad

oral luego de transitoria bacteriemia:

Endocarditis, abscesos cerebrales, sinusitis,

Angina de Ludwing, celulitis orbital,

osteomielitis, úlcera cutánea, pústulas

palmares y plantares.

Enfermedad cardiovascular.

Varios estudios de casos y controles y

longitudinales en los 90s muestran asociación

entre la enfermedad periodontal y la

cardiovascular entre débil a moderada, en

diversas poblaciones y parece ser

independiente de los riesgos tradicionales.

Herzberg et al, donde la sistémica exposición

hematógena a los estreptococos orales ha

sido reconocido como potencial factor

iniciador de la endocarditis bacteriana

Endocarditis

Estudios controlados demuestran la

asociación entre procedimientos dentales y

endocarditis.

Se ha propuesto un mecanismo, que involucra

a una temprana y tardía bacteriemia.

La primera, puede preparar a la superficie

endotelial de las válvulas por muchos años y

promover su endurecimiento.

Estos cambios hacen a las válvulas

susceptibles a la adherencia y colonización

bacteriana.

Endocarditis infecciosa da

como resultado destrucción de

la válvula mitral.

La tardía puede actuar en días a semanas,

permitiendo la adherencia y colonización en la

válvula, resultando en una característica

infección fulminante.

Ecocardiograma de endocarditis infecciosa de la válvula mitral.

Factores del comportamiento de las

bacterias orales

Factores de adherencia: Fimbria, Cápsula, Lipopolisacdrido, sinergismos y antagonismos.

Funciones anti leucocitarias: Leukotoxina, inhibidores de la quimiotaxis, factores antifagocíticos, inhibidores de células asesinas, cápsula, Capa S.

Factores de evasión inmune: Inmunosupresión, degradación de inmunoglobulinas, degradación del Complemento, estimulación de Mulas T supresoras, etc.

Factores citotóxicos: Lipopolisacáridos, hemolisina, toxinas de células epiteliales y endoteliales.

Enzimas de destrucción tisular: Colagenasa, dentilisina, hialuroninasa.

Enfermedad Cardiovascular (ECV)

La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a

las personas a la ECV, dada la abundancia de

bacterias gramnegativas y sus metabolitos, y las

reacciones inmunes contra ellas. Hay evidencia que

Streptococcus sanguis, A. actinomycetemcomitans y

Porphyromonas gingivalis inducen agregación

plaquetaria, contribuyendo a la formación del trombo y

subsiguiente isquemia miocardial.

La infección periodontal puede

directamente contribuir a la

ateroeslerosis y la tromboembolia

al proveer cambios repetidos en el

sistema vascular por efecto de los

lipopolisacáridos, los citoquinas de

la inflamación y las bacterias

mismas.

Las reacciones a la inflamación crónica en la infección

periodontal proveen la base para el modelo hipotético

de las asociaciones observadas entre la aterosclerosis

y la enfermedad periodontal.

El análisis de regresión en el estudio de Mattila et al, indicó asociación entre la pobre salud oral y la enfermedad coronaria persistente en los controles para edad, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, péptidos C, hipertensión, presencia de diabetes y hábito de fumar.

DeStefano et al, investigaron la enfermedad coronaria y su mortalidad siguiendo sujetos por 14 años, demostrando que en alrededor de los 10 000 sujetos analizados, aquellos con periodontitis tenían incremento de riesgo de enfermedad coronaria en 25% en comparación a aquellos con mínimas alteraciones periodontales.

En hombres menores de 52 años la

enfermedad periodontal tuvo efecto de

incidencia sobre la enfermedad coronaria con

un factor de riesgo de 1.72

EI riesgo cardiovascular (incidence odds ratio) para el nivel de pérdida ósea por enfermedad periodontal fue de 1.5; 1.9 y 2.8 respectivamente para enfermedad coronaria en general, enfermedad coronaria fatal e infarto; con lo cual se muestra efecto acumulativo de la exposición (18 años) sobre la ocurrencia de la enfermedad.

Genco et al investigaron la asociación entre infección periodontal y riesgo de enfermedad cardiovascular en 1372 americanos nativos de una comunidad india, un grupo con alta prevalencia de diabetes. Se evaluó al inicio el nivel de hueso alveolar y el estado cardiovascular y se monitoreo estas condiciones por 10 años.

Entre todos los grupos de edades el nivel de hueso alveolar fue predictivo para enfermedad cardiovascular, pero no permaneció significativo en un análisis multivariante.

Ocurrió nueva enfermedad cardiovascular en 68 personas.

Sin embargo, para personas

menores o de 60 años el nivel óseo

fue predictivo para enfermedad

cardiovascular con un factor de

riesgo (odds ratio) de 2.68 ajustando

estos efectos para sexo y tiempo de

enfermedad de la diabetes.

De acuerdo con el Instituto

Nacional de Investigación Dental y

Craneofacial, las personas con

padecimientos periodontales tienen

más posibilidades de desarrollar

una enfermedad cardiovascular.

El proceso propuesto para la endocarditis

se inicia con:

La adherencia de la bacteria en la

superficie valvular. Es muy probable que el dextrano extracelular

sea la causa de la alta adhesividad a la válvula

lesionada, dependiendo entonces de una gran

colonización bacteriana de dicha válvula que

puede arrojar bacterias al torrente sanguíneo, y

ser detectada en forma tardía por hemocultivos

posteriores, por ello la demora en el tratamiento

especifico.

b. La activación de las plaquetas.

c. La propiciación de la edificación de un trombo, con

tejido fibroso, plaquetas y bacterias.

d. La degradación enzimática en el trombo para lesionar

a la estructura valvular.

Ateroma

Liberacion de citoquinas, P-CR y

ateroesclerosis

Profilaxis antibiótica en el px con

cardiopatía.

Amoxicilina 3 g VO 1 hora antes de la

intervención odontológica, y 1.5 g 6 hrs

después de la primera dosis.

Clindamicina 600 mg VO 1 hora antes de la

intervención y 150 mg 6 hrs después de la

primera dosis.

Enfermedad Cerebrovascular

En estudio de casos se compararon pacientes con

pobre y saludable status bucal, encontrándose que los

infartos cerebrales fueron más comunes en los

primeros que en los segundos.

Gran, encontró asociación significativa entre el

componente periodontal del índice dental y la

isquemia cerebrovascular.

Infecciones Respiratorias:

Dado que los agentes infecciosos que causan

enfermedades respiratorias, se encuentran en

concentraciones mucho más altas en las personas

con padecimientos periodontales, las enfermedades

respiratorias, como neumonía, bronquitis crónica y

obstrucción pulmonar crónica, pueden ser afectadas

de manera adversa por un padecimiento periodontal.

Los pacientes ancianos y los

pacientes con funciones

inmunológicas afectadas, son

particularmente susceptibles.

Neumonía Bacteriana

Bacterias de la flora oral como Actinobacillus, actinomyces

cetecomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias

P gingivalis y Fusobacterium, pueden ser aspiradas hacia las

vías inferiores y causar neumonía.

La fuente puede ser la Placa dental y especialmente en

casos de periodontitis.

Las personas con

enfermedad respiratoria

tienen índices de higiene oral

significativamente más alta

que aquellas sin enfermedad

respiratoria.

Enfermedad periodontal y bajo peso

al nacer.

Los padecimientos periodontales han estado

relacionados a nacimientos prematuros y a bebés con

bajo peso.

Los investigadores estiman que el 18 por ciento de los

250,000 bebés prematuros y de bajo peso que nacen

en Estados Unidos cada año, puede nacer de forma

prematura debido a padecimientos infecciosos

bucales.

Adicionalmente, los elevados niveles de hormonas en las mujeres embarazadas pueden causar que las encías reaccionen de manera diferente a la bacteria que se encuentra en la placa, lo que puede incrementar la susceptibilidad a la inflamación de las encías y a enfermedades de las mismas durante el embarazo.

Bajo Peso al nacer de Neonatos

Los cambios hormonales de la gestación promueven

una inflamación llamada gingivitis de la gestación.

En el segundo trimestre de la gestación en la placa

dental se incrementa la tasa de bacterias anaerobias

gramnegativas respecto a las aerobias.

Estudios de casuística ha demostrado que las mujeres que tienen hijos con bajo peso al nacer, bien sea por trabajo prenatal, o bien por prematura ruptura de membrana, tienden a tener más severa enfermedad periodontal, que las madre que dan a luz niños con peso normal.

Nefritis

Los antígenos bacterianos de infecciones

crónicas orales pueden depositarse en los glomérulos desencadenando la nefritis. La formación de complejos inmunes induce la formación de Complementos: C3a y C5a. Los factores quimiotácticos causan acumulación de polimorfonucleares y liberación de enzimas lisosomales. La anafilatoxina y C5b6789 induce la inflamación y lesión de la membrana basal.

Glomerulopatía

Artritis

Los antígenos bacterianos de infecciones crónicas

orales pueden invadir la cavidad articular y

desencadenar artritis. La acumulación complejos

inmunes activan el sistema del Complemento, y

forman C3a y C5a, los que con la anafilatoxina,

activan a los macrófagos para producir citoquinas

inflamatorias como: IL I, IL6 y TNF ά

Diabetes:

La diabetes se manifiesta de manera bucal y es

reconocida por los Centros de Control y Prevención

de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus

siglas en inglés) como la cuarta causa de muerte en

este país.

Dado que los pacientes diabéticos no pueden

responder completamente bien a las infecciones,

están en mayor riesgo de padecimientos

periodontales.

Apicectomia en Px diabetico

Paciente diabético controlado con periodontitis moderada, historia de

Tratamiento endodontico de 10 años con calcificacion de los conductos

mesiales, infeccion periapical por enfermedad Periodontal

y apicectomia de raiz mesial.

Además, los padecimientos periodontales parecen

dificultar la capacidad de los diabéticos de estabilizar

sus niveles de glucosa

Por esas razones, la diaria y buena higiene bucal y la

detección temprana de las enfermedades de las

encías, son esenciales para los pacientes diabéticos.

Diabetes Mellitus

Las anormalidades metabólicas

comprometen a los ojos, riñones, sistema nervioso y vascular, y al periodonto.

La (EP) Enfermedad periodontal severa coexiste con severa diabetes. La diabetes es un factor de riesgo para la severa EP.

Se ha postulado que la severa EP incrementa la severidad de la diabetes mellitus y complica el control metabólico.

Retinopatía

diabética Glomerulopatía

Neuropatía diabética

Hiperlipidemia

La EP desarrolla mayor riesgo en diabéticos

que en no diabéticos.

En Nicaragua

Arguello y Hurtado encontraron que:

La afectación de la salud periodontal fue más relevante en las personas con discapacidad, con menor escolaridad, sin ingresos económicos y diabéticas.

Todas las personas con discapacidad que poseían enfermedad crónica, resultaron afectadas periodontalmente.

Todas las personas con discapacidad que presentaron enfermedad crónica necesitaban tratamiento periodontal.

“Estado de salud periodontal y Necesidades de tratamiento en personas

Con discapacidad en la ciudad de Managua, año 2007.”

Tales evidencias sugieren que la severa periodontitis

es un factor de riesgo importante en la progresión de

la diabetes, y el control de la EP es esencial para el

control de la diabetes a largo plazo

Osteoporosis:

Las señales de osteoporosis, una condición que afecta a más de 20 millones de personas en Estados Unidos, también pueden ser detectadas a través de exámenes bucales y Rayos X dentales.

Osteogénesis imperfecta Hiperparatiroidismo

Hay una fuerte relación entre el metabolismo de los

huesos y la salud bucal. Los Rayos X de rutina

pueden ser usados para monitorear la pérdida de

hueso.

RADIOGRAFIA POR SUBSTRACCION

Osteoradionecrosis.

Caries por radiación

Osteonecrosis maxilar por

bifosfonatos.

VIH/SIDA:

Un padecimiento que a menudo se manifiesta primero

en la boca, es el VIH/SIDA. A menudo se presentan

lesiones e inflamación de las encías.

El sangrado espontáneo es frecuente en un paciente

que es VIH positivo, igual que es frecuente la

Candidiasis, una infección asociada con las bajas

funciones inmunológicas.

CONCLUSIÓNES

Hay evidencias que la bacteriemia ocurre en 100 % de

pacientes luego de extracción dental, en 70 %

después del destartraje dental, en 55 % luego de

extracción de 3ra molar, y en 20 % después de

tratamiento endodóntico

La profilaxis antibiótica es necesaria en pacientes de

alto riesgo.

La endocarditis es una seria y frecuente enfermedad

sistémica y está asociada a enfermedades dentales y

su tratamiento.

La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a

las personas a la Enfermedad Cardiovascular, dada la

abundancia de bacterias gramnegativas y sus

metabolitos, y las reacciones inmunes contra ellas.

Hay evidencia que Streptococcus sanguis, A.

actinomyeetemcomitans y Porphyromonas gingivalis

inducen agregación plaquetaria, contribuyendo a la

formación del trombo y subsiguiente isquemia

miocardial.

En estudio de casos de Enfermedad cerebrovascular

se observa mayor casuística en pacientes con pobre

status bucal.

La Placa dental y especialmente los casos de periodontitis pueden ser fuente de Actinobacillus. actinomycetemcomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias P. gingivalis y Fusobacterium, que luego de aspiradas hacia las vías inferiores pueden causar neumonía.

El nivel de PGE2 del fluido

gingival crevicular, es mas

elevada en madres de

neonatos con bajo peso al

nacer, que en las madres de

neonatos con pesos

normales.

Hay evidencias de coexistencia de infecciones

crónicas orales con dermatitis, nefritis, artritis y

diabetes mellitus.

Existe la necesidad de actualizar los conocimientos

de las enfermedades bucales y su repercusión

sistémica.

Enfermedades bucales mas comunes en

personas adultas.

Enfermedad periodontal.

Caries radicular.

Disfunción temporomandibular por perdida prematura de piezas.

Maloclusiones por desplazamiento de piezas.

Dolor bucodental.

Focos sépticos dentales.

Piezas dentales remanentes con desgastes, abrasiones,

erosiones y atrición.

Consecuencias.

Disminución de la eficacia masticatoria.

Alteraciones traumáticas en las mucosas.

Leucoplasias y paraqueratinización en

fumadores.

Deterioro en la higiene oral.

Xerostomia.

Hiperplasia de la encía.

Desnutrición.

Necesidades de tratamiento.

Rehabilitación oral funcional.

Eliminación de focos sépticos.

Mantenimiento periodontal.

• Gamonal J. Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en la población de 35-44 y de 65 a 74 años de nivel socioeconómico bajo y medio-bajo de la provincia de Santiago, Región Metropolitana, y determinación de los recursos humanos necesarios para su tratamiento. Región Metropolitana 1996. (*1) • MINSAL. EncuestaNacional de Salud (ENS). Chile, 2003. (*2) • Badenier O, Cueto A, Moya R y col. Estudio de Prevalencia de las enfermedades bucodentales y necesidades de tratamiento en la V Región. 2007. (*3)

Recomendaciones

Incluir en la historia medica la historia buco dental.

Realizar inspección general de la boca.

Considerar evaluación del paciente por el odontólogo

Establecer comunicación efectiva entre médico y odontólogo en el tratamiento del paciente.

Considerar tratamiento odontológico integral para prevenir complicaciones sistémicas, también previo a cirugías de diferentes índole.

Msc.Dr. Luis Jaime Argüello A. Postgrado en Cirugía Implantológica y Prótesis sobre implantes dentales.

Epidemiólogo Médico.

Km. 16.8 a Masaya,

residencial sierras

doradas, casa N-15.

22792594

88839795

ljarguello2@yahoo.com

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