Historia clínica Y Valores Normales

DRA ROS A M. CAMPOSH U G O R E Y E S

O M A R R , M O R A L E S

EXODONCIA I

VALORACIÓN PREOPERATORIA

HISTORIA

CLÍNICA

Requisitos básicos para la elaboración de un diagnostico correcto:

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de los factores y leyes que rigen la oclusión.

Técnicas adecuadas para el análisis funcional del sistema estomatognático

Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

No. EXPEDIENTE______

NOMBRE_______________________________________________ FECHA_________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO_______________________________ LUGAR DE NACIMIENTO_______________________________ EDAD__________ SEXO__________ ESTADO CIVIL____________________ OCUPACIÓN______________________ DOMICILIO________________________________________________ TELÉFONO______________________________ FAMILIAR MAS CERCANO Y/O

RESPONSABLE__________________________

FICHA DE IDENTIFICACION

Presencia o ausencia de enfermedades familiares de importancia para el diagnostico de la enfermedad actual o lo ponga en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.

ANTECEDENTES   HEREDOFAMILIARE

S

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación:

CalidadCantidad: abundante, regular, escasa, nula.Frecuencia: numero de comidasPredominio: carne, pescado, pollo, frutas,

verduras, cereales, leche, huevos, harinas, agua,refrescos, (proteínas, carbohidratos, lípidos).IntoleranciaAlergias

Ejercicio: frecuencia, tipo.

Situación personal: ambiente familiar,

causas de estrés, tensión. 

Tiempo libre: 

Inmunizaciones: edad, reacciones, dosis, fecha de administración de:

DTP: polio, difteria, tos ferina, y toxoide tetanico.Influenza: gripeNeumococoHepatitis BSarampiónRubéola

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Menarca, ciclos, días, dismenorrea/eumenorreaUltima menstruaciónInicio de la vida sexual activa:Partos: vaginal, fórceps o cesárea, Abortos: edad a la que ocurrióFecha de último parto:

MenopausiaAnticonceptivosPapanicolauExploración mamaria

ANTECEDENTES

PERSONALES PATOLOGICOS

PATOLÓGICOS

FIEBRE DE HENO

TUBERCULOSIS

FIEBRE REUMÁTICA

Complicación tardía que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal órgano afectado

el corazón.

FIEBRE ESCARLATA

Enfermedad infecciosa, aguda y febril producida por el Streptococcus pyogenes

•Soplo al corazón

•Enfermedad cardiaca

•Infarto al corazón

ANGINA DE PECHO

Dolor localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón.

Hipertensión Hipotensión

incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias

Baja-anormal

ANEMIA

Concentración baja de hemoglobina en la sangre

ARTRITIS

Inflamación o desgaste de una articulación

Sangrado al toser Moretones

en la piel

Hemorragias frecuentes

Que preguntar?Ha notado algún dolor o

rigidez en músculos, cuello o espalda?

Puede vestirse, subir o bajar escaleras sin

dificultad?

Consecuencias:Dolor Incapacidad Funcional

Reumatitis.Dolor en articulaciones, músculos y huesos.

Dolor de cabeza frecuente

Tensión muscular hombros,

cuello, cuero

cabelludo y mandíbula

Estrés, depresión, ansiedad, traumatismo craneal,

sostener cabeza y cuello en una posición

anormal.

Infección cerebral como meningitis o abscesoTumor cerebralHidrocefaliaProblemas con los vasos sanguíneosSeudotumor cerebralPresión arterial muy altaAfeccion bucal

Enfermedades venéreas

Vida sexual activa

Anticonceptivos

Cuenta con información de ETS

Higiene personal

Consulta periódica al médico especialista para exámenes genitourinarios de control

Insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en la sangre.

Sintomas:

DIABETES

Sangrar mucho después de lesión o un accidente. Sangrar por las rodillas, tobillos y codos. La hemorragia en las articulaciones provoca dolor y, cuando no se trata, puede conducir a artritis.

HEMOFILIA

TX PSIQUIATRICO

Problemas intestinales

• Evacuacion• Frecuencia• Heces• Duracion • Infecciones bacterianas,

víricas o por parásito• Medicamentos (como

antiácidos que contengan magnesio, o antibióticos)

• Síndrome del intestino irritable

Dieta

PADECIMIENTO

ACTUAL

1. Inicio2. Evolución3. Estado actual

Signos SíntomasLocalizaciónCantidadCalidadTiempos: duración, frecuencia, inicio

Intensidad

Dolor: Difuso: no tiene punto localizado.

Lacerante, ardoroso, urente, cólicoDuración: segundos, minutos, u horas.Frecuencia: cuantas veces se presenta en un lapso.

Exacerbación: aumenta conAtenuantes: disminuye conPeriodicidad: cada cuando le da el dolor?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS

Cabeza:Cefaleas, mareos, síncopeHipermetropia: no ve de cercaMiopía: no ve de lejosDiplopia: visión dobleEpifora: lagrimeo excesivoFotofobia: dolor o molestias la luzSecrecion de ojos serosaAcusia: sorderaHipoacusia: disminución de la agudeza

auditivaTinitus: silbatos o pitidosSecreciones de oídosAnosmia: no distingue oloresHiposnmia: agudeza olfativa

Epistaxis: hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior

Rinorrea: secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta

SinusitisUlceraciones en la mucosa oralHalitosis Disfonia: cambio de tono de voz

Afonia: perdida o disminución de la voz

Odinofagia: dolor para tragar

Disfagia: dificultad para tragar líquidos o sólidos

Dolor de ATMDolor al mover el cuelloAumento de volumen

PRESIÓN ARTERIALValores normales:Adulto: 120-80 mmHg

Alteraciones :HipertensiónHipotensión

SIGNOS VITALES

Valores normales:Adulto: 12 a 20 respiraciones por

minuto.

Taquipnea respiracion muy rapida y superficial

Bradipnea lentitud anormal de la respiracion

Disnea Dificultad esfuerzo para respirar

FRECUENCIA RESPIRATORIA

VALORES NORMALES:Adulto: 60-100 lpm.Niños: 104-120 lpm.

TaquicardiaBradicardia

PULSO

Resultado del equilibrio entre la producción y la eliminación de calor

VALOR NORMAL: 36.5- 37°C

TEMPERATURA

Peso: Parámetro clínico para evaluar el estado de nutrición, cantidad de tejido adiposo.

PESO

EXPLORACIÓN CLÍNICA

1. Exploración Extraoral

2. Exploración Intraoral

Simetrías y Asimetrías faciales

GANGLIOS LINFÁTICO. ADENOPATÌAS

EXPLORACIÓN DE LA ATM

EXPLORACIÓN INTRAORAL

LABIOS

VESTIBULO BUCAL

PALADAR

PALADAR

LENGUA

LENGUA

PISO DE LA BOCA

INSPECCIÓN DENTAL

ODONTOGRAMA

Es una representación anatómica o esquemática de los dientes, organizados por cuadrantes , y sobre los que se señalan las patologías y/o tratamientos con los que llega el paciente

EXPLORACIÓN PERIODONTAL

El examen general de orina (EGO) es una prueba de gran importancia para el clínico y para el paciente mismo.

El análisis de orina realizado en el laboratorio clínico, puede proporcionar una información amplia, variada y útil del riñón de un individuo y de las enfermedades sistémicas que pueden afectar este órgano excreto.

UREA: compuesto químico e incoloro resultado final del metabolismo de proteínas. (2.5%).

Sus niveles normales son de 10 a 40 mg/dl.creatinina: es el producto de desecho del metabolismo

normal de los músculos que se produce muy constante.

Nm. Hombres 0.7-1.3 mg/dl.Mujeres:0.5-1.2mg/dl.

PRUEBAS DE URÉA

Resultado de la descomposición de purinas los niveles dependen de la ingesta y producción endógena de 250 a 650mg/dia.

ACIDO ÚRICO

Pigmento biliar de color amarillo anaranjadoAumenta en enfermedades en vías biliares.SirrosisCálculosHepatitisVesícula biliar

BILIRRUBINA

Es la cantidad de glucosa en muestra de orina y si hay presencia se denomina glucosuria.

Valor de 0-15mg/dl.Puede deberse a diabetes

GLUCOSA

Estas pruebas abarcan colesterol total, proteína total y diversos electrolitos en el cuerpo, como sodio, potasio, cloro y muchos otros.El resto de las pruebas examina los químicos que ayudan a que el hígado y el riñón descompongan diversas sustancias.

Es el 52,8-66,6 % de las proteínas totales, es decir, la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre:— 2,9 y 5,5 en recién nacidos.— 3,8 y 5,5 en niños.— 3,3 y 6,1 en hombres.— 2,7 y 5,6 en mujeres.

ALBUMINA

Su tiempo es de: 12 a 14 seg.Tromboplastina:25 a 35 seg.

PROTROMBINA

Tiempo de protombina internacional es de 0.8 a 1.2

BIOMETRÍA HEMÁTICA

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Proporciona información sobre parámetros relacionados con

cada tipo de célula sanguinea

Mide la cantidad de todos los

diferentes tipos de células en la

sangre

Es una de las pruebas de sangre más comúnmente solicitadas por los

médicos

Formula Roja: Determina parámetros relacionados con el eritrocito y plaquetas.

FÓRMULA ROJA

FÓRMULA ROJA

• Conteo Eritrocitario ( Eri ) mm3

• Hemoglobina ( Hb) - g/dl • Hematocrito ( Ht) - %

ANEMIA VCM HCM

ANEMIA Macrocítica + Hipercromica +

ANEMIA Normocítica Normocromica

ANEMIA Microcítica – Hipocromica –

Cromia cantidad de Hb Macro/Normo/Micro Tamaño del GR

SEXO # ERITROCITOS

HEMATOCRITO HEMOGLOBINA

HOMBRE 5,5/m(10)6 47% 16 g/dl

MUJER 4,8/ m(10)6 42% 14 g/dl

VALORES NORMALES FR

PLAQUETAS 300,000 mm3

Formula Blanca: Determina parámetros relacionados con los leucocitos.

FÓRMULA BLANCA

FÓRMULA BLANCA

• Numero de leucocitos – mm3

• Recuento diferencial: % de las diferentes variedades de leucocitos

# LEUCOCITOS

# Disminuido Leucopenia

# Aumentado Leucocitosis

VALORES NORMALES FB

Tipo Celular Numero Celular Porcentaje

Neutrofilos 4,500 59%

Bandas 220 3.0 %

Segmentados 4,300 56%

Linfocitos 2,500 34%

Monocitos 300 4.0%

Eosinofilos 200 2.7%

Basófilos 40 0.5%

Leucos-totales 7,500 (4,500 -11,000 )

100%