Quemaduras

Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Otoño MMXIV

•Alma García Carrasco•Jorge Antonio Mirón Velázquez•Edna Andrea Vicente Guerra•Alejando Villalba Cariño

Epidemiología

IMPORTANCIA

2009: incremento en la incidencia de quemaduras de

109,479 a 114,385 .Riesgo de morir 2 veces mayor en hombres que en

mujeres.Grupos de edad más vulnerables son: NIÑOS y

ADULTOS MAYORES El 5% de las quemaduras registradas son severas

El 52% ocurren en menores de 15 años (cuatro de cada cinco

son menores de 5 años)

Orozco-Valerio MJ,Miranda-Altamirano RA, Mendez Magaña A. Tendencia de mortalidad

por quemaduras en México. Gaceta Médica de México. 2012;148:349-57.

No se ha demostrado con estadísticas, pero se supone

que muchas de las familias de los niños/as

quemados, son de escasos recursos ó clase media.

Etiología

Agente Causal

Fuego/flama Quemaduras re-susltantes del contacto con objeto o sustancia caliente

Orozco-Valerio MJ,Miranda-Altamirano RA, Mendez Magaña A. Tendencia de mortalidad por quemaduras en México. Gaceta Médica de México. 2012;148:349-57.

Prevención de quemaduras

Lesiones por líquidos calientes (escaldaduras)

Gire las manijas de las ollas hacia adentro al cocinar.

Cuando sea posible, cocine en las hornillas traseras.

Cuando cocine, prepare una zona de seguridad de 3 pies (aproximadamente 1 metro) alrededor de la cocina, el horno y el microondas para cocinar con seguridad y evitar otras personas.

Deje que la comida y las bebidas se enfríen antes de llevarlas, servirlas, comerlas o beberlas.

Mantenga a los niños pequeños alejados de la cocina, el horno y el microondas cuando los mismos se encuentren en uso.

Evite bañar bebés, niños y adultos con movilidad reducida bajo el agua corriente

Coloque la comida y las bebidas calientes fuera del alcance de los niños.

Caliente las mamaderas para bebés colocándolas en una taza de agua tibia

en lugar de usar el horno de microondas.

Evite usar manteles e individuales que los bebés y los niños pequeños

puedan tironear. Cuando caliente comida en el horno de

microondas, use recipientes adecuados para microondas y una

tapa que permita la salida del vapor. Para freír, use una tapa o una cubierta

que evite que la grasa salpique. Controle la temperatura del agua

antes de entrar a la bañera o la ducha o de mojarse en un lavabo.

Quemaduras por contacto

Cuando use aparatos que se calientan (como una plancha), asegúrese de que el aparato y el cable estén fuera del alcance de los niños y colocados donde nadie los pueda tocar o tropezarse con ellos mientras están calientes.

Cubra todos los radiadores y las cañerías de vapor.

Use guantes para horno y sujetadores para ollas cuando cocine en una cocina, horno u horno de microondas.

Coloque las camas y los muebles a un mínimo de 3 pies (aproximadamente 1 metro) de los radiadores, cañerías de vapor y calentadores.

Use una pantalla de protección alrededor de la chimenea y manipúlela con guantes resistentes al fuego.

Antes de subir al automóvil, revise si no hay hebillas o asientos que estén calientes. Si estaciona directamente bajo el sol, cubra el asiento con una toalla o coloque un protector en la ventana.

Use siempre calzado para caminar, correr o jugar en espacios abiertos.

Mantenga a los niños a una distancia mínima de 3 pies (aproximadamente 1 metro) de la correa móvil de una cinta ergométrica.

Quemaduras químicas

Use guantes de goma cuando utilice sustancias químicas o limpiadores.

Guarde las sustancias químicas en sus frascos originales.

Mantenga las sustancias químicas fuera del alcance de los niños.

Evite mezclar sustancias químicas. Abra las ventanas o las puertas cuando use

sustancias químicas para evitar que los gases le irriten los ojos o los pulmones.

Evite fumar o usar fósforos o encendendores o llamas abiertas cerca de las sustancias químicas.

Quemaduras eléctricas

Use un enchufe múltiple cuando enchufe varios dispositivos en una sola salida.

Revise el estado de todos los cables, dispositivos electrónicos, aparatos y herramientas eléctricas en cada uso y reemplácelos inmediatamente si el cable está roto o resquebrajado, o si el dispositivo sobrecalienta, echa humo o suelta chispas.

Si los enchufes o los interruptores de luz están calientes al tacto, desenchufe inmediatamente el cable o apague la luz y llame a un electricista para que lo revise antes de usar.

Desconecte los aparatos y los dispositivos eléctricos tirando del enchufe y no del cable.

Desenchufe los aparatos pequeños (como las tostadoras) antes de acostarse y cuando no estén en uso.

Cuando cambie bombillos de luz, use únicamente reemplazos que tengan la cantidad máxima recomendada de vatios o menos y asegúrese de que la luz esté apagada antes de cambiar el bombillo.

Coloque tapas plásticas en los enchufes sin usar.

Use los artefactos eléctricos lejos del agua.

Asegúrese de que sus manos estén secas antes de tocar cualquier cable, enfuche o circuito eléctrico.

Use aparatos electrónicos que cumplan con la marca de Underwriters

Laboratory (UL) para asegurar la calidad y la seguridad.

Enséñele a los niños a no tocar ni morder los cables y los enchufes eléctricos ni jugar en áreas donde se guarden equipos eléctricos

Primeros Auxilios

NO se debe hacer el diagnóstico de la quemadura pensando que la lesión de la que se queja el paciente es la única, como tampoco hay que olvidar que el paciente puede tener patologías concomitantes o preexistentes.

1El objetivo de priorizar la atención en estos pacientes es establecer rápidamente su gravedad e iniciar oportunamente las acciones clínicas correspondientes.

El paciente debe ser evaluado siguiendo el ABC de la atención de urgencia que establecen los programas de formación ATLS y PALS, recordando que la atención inicial de los pacientes quemados no se enfoca en la lesión de la piel, sino en el eventual shock.

Aguayo B. Initial care of burned children. Medwave 2010 Mar;10(03):e4442 doi: 10.5867/medwave.2010.03.4442

Tips en la atención inicial del paciente quemado

Tip 1: Prioridad en la atención Tip 2: Evaluación inicial Tip 3: Prevenir hipotermia Tip 4: Prevenir la infección Tip 5: No asignar culpas Tip 6: Manejar el dolor Tip 7: No indicar ayunos Tip 8: Medir diuresis Tip 9: Obtener accesos vasculares Tip 10: Sospechar el maltrato infantil

Advanced Trauma Life Suport. ATLS: Student Cours Manual. American College of Surgeon. 9° Edition.

Airway maintenance with cervical spine protection

Breathing and ventilation Circulation with hemorrhage control Disability: Neurologic status Exposure/Environmental control:

Completely undress the patient, but prevent hypothermia

Primeros Auxilios Vía aérea Asegurar la permeabilidad actual y

futura de la vía aérea. Pacientes con lesiones de cara

Observar la glotis con laringoscopio; observar la faringe así como determinar la vitalidad de la mucosa y la presencia de inflamación de cuerdas vocales, ya que los fenómenos inflamatorios asociados a la presencia de compuestos hidrocarbonatos a nivel broncoalveolar determina una mala evolución del paciente expuesto a inhalación de humo.

Primeros Auxilios

Ventilación Es importante asegurar una ventilación adecuada y eficiente. La neumonía es frecuente en la evolución posterior de los quemados

graves, de modo que la manipulación de la vía aérea debe ser mínima y segura.

En los pacientes quemados graves siempre proporcionar oxígeno 100% hasta que haya total seguridad de que no lo requiere.

En quemaduras de tórax la escara puede limitar la excursión respiratoria y producir insuficiencia respiratoria restrictiva por disminución de la distensibilidad de la jaula torácica; esta complicación se debe prevenir.

Primeros Auxilios

Circulación Se debe asegurar la perfusión tisular, ya

que cualquier nivel de shock, en cualquier fase de la evolución del paciente, se relaciona con sepsis posterior.

Evaluar hemorragia. Evaluar reposición de volumen.

Advanced Trauma Life Suport. ATLS: Student Cours Manual. American College of Surgeon. 9° Edition

Primeros Auxilios

Déficit neurológico Se debe atribuir al shock y por lo tanto se debe tratar con

reposición de volumen, aunque aparentemente no se necesite.

Se debe considerar la posibilidad de compromiso de conciencia debido a TEC cuando se trata de quemaduras debido a accidentes de tránsito, explosiones o caídas desde altura en incendios.

Se evaluará a estos pacientes con el score de Glasgow para coma, pero siempre asumiendo que el compromiso de conciencia no es por el TEC.

En caso de incendio considerar intoxicación por monóxido de carbono, en la que el paciente debe recibir tratamiento con oxígeno al 100% desde el mismo instante de la lesión.

•Eliminación rápida de las ropas afectadas.

•Aplicación de un chorro de agua fría o agua helada con grandes toallas o compresas, para calmar el dolor y disminuir las alteraciones que la alta temperatura ocasiona a los tejidos normales circundantes.

Líquido caliente

•Debe interrumpirse el tiempo de acción del fuego con agua fría; haciendo que la persona ruede lentamente por el suelo o cubriéndola con una frazada.

•Se continúa aplicando compresas frías.

•Al sospechar lesiones por inhalación, hay que llevar rápidamente al paciente a un espacio abierto y si es posible, se le suministra oxígeno húmedo.

•Debe cortarse inmediatamente el suministro eléctrico con herramientas confeccionadas con material aislante, para proteger las manos del que las maneja.

• ATLS ya que el paciente puede morir por depresión respiratoria o por fibrilación – ventricular del corazón.

•Se le debe aplicar compresas frías.

Eléctricas

•Inmediatamente se le debe hacer un lavado profuso con agua.

•Si son substancias ácidas, pueden neutralizarse con soluciones de bicarbonato de baja concentración.

•Si son substancias alcalinas, pueden neutralizarse con soluciones ácidas como el vinagre o el ácido acético de baja concentración.

•En quemaduras con fósforo, además de la irrigación profusa, se le debe cubrir las lesiones con apósitos húmedos y tela impermeable, para detener su efecto progresivo en presencia del aire.

• En quemaduras con cal, se le debe tratar de remover la mayor cantidad de polvo posible antes del lavado, porque con el agua ocurre una reacción que genera calor.

Químicas

Diagnósdtico y Tratamiento del Paciente "Gran

Quemado", México

Secrearía de Salud; 2009.

Diagnósdtico y Tratamiento del Paciente "Gran Quemado", México Secrearía de Salud; 2009.

Clasificación y Estimación de daño

Clasificación

Causas Profundidad

Sabiston Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. Elsevier- Saunders 2012

Causas

Escaldamiento

Química

Contacto: Calor/frío

Electricidad

Radiación

Daño celular

Transferencia de

energía

Escaldamiento

Contacto

Radiación

Daño directo +T

de Ene

Química

Eléctrica

Necrosis cuagulativa

Por profundidad

Primer Grado

Segundo grado superficial

Segundo grado Profundo

Tercer grado

Cuarto grado

Quemadura de primer grado Localización:

Epidermis

Dolorosa Eritematosa

Palidece al tácto

Barrera integra

Quemadura de Segundo grado Localización: Dermis

Eritematosas y Doloros

Palidecen al tacto

Vesiculantes

Conservan

anexos: Folículo

s pilosos

y glándul

as sudoríp

Superficial

Quemadura de Segundo grado Localización: Dermis reticular

Más pálida

y motea

No Palidece al tacto

Dolorosas y urentes Cicatri

zación sever

Profunda

Quemadura de tercer grado

Localización: Hipodermis

Escara curtida gruesa

Indolora

Eritematosa,

negruzca o pálida

Destrucción de

epidermis , dermis y

anexos

Quemadura de Cuarto grado Localización: Tejidos profundos

Reglas para determinar el porcentaje de superficie corporal quemada

Regla de los 9 - Adultos

Parte Superficie corporal

Brazo 9%

Cabeza 9%

Cuello 1%

Pierna 18%

Tronco anterior

Tronco posterior

QUEMADURAS

PEQUEÑAS

Transponer la medición

visualmente sobre la

herida para la

determinación de su

tamaño.

palma y los dedos

extendidos = 1% de la superficie

corporal total

Regla de los 9 - niños

Parte Superficie corporal

Brazo 9%

Cabeza y cuello

Pierna 14%

Tronco anterior

Tronco posterior

Formula de Berkow

EN NIÑOS (0-15 AÑOS), GRÁFICA DE LUND Y BROWDER.

Ferj David.Quemaduras En Edad Pediátrica: Enfrentamiento Inicial. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 849 - 859]

ZONAS NEUTRAS ZONAS ESPECIALES

> 15% niños

>25% adultos

50% muerte

Fisiopatología

Locales• Zona de Coagulación• Z. Estasis• Z. De hiperemia

Generales

• Respuesta hipermetabólica

• Inflamación• Edema• Disfunción

• GI• Renal• Inmunitario

Cambios locales

Histamina

Respuesta metabólica

Fase de reflujo48h

Fase de Flujo

2-5 días

Estado Catabólico

Fase de reflujo

Citocinas

Glucagón

Catecolamina

Cortisol

Gasto Cardiaco

Consumo de O2

Metabolismo y T°

Absorción periférica

de glucosa

Fase de reflujo

Citocinas

Glucagón

Catecolamina

Cortisol

Gasto Cardiaco

Consumo

Metabolis-mo y T°

Resistencia a la

insulina

Hiperglucemia

Proteó-lisis

Lactato

Hepatomegalia

Pérdida de proteínas

Pérdida de masa

corporal

Balance de N negativo

10% inmunosupresi

20% afectación de cicatrización

30% alto riesgo de

neumonia 40% Muerte

Disminución del

crecimiento en niños

Inflamacion y Edema

VASOCONSTRICCION Y

VASODILATACION

MEDIADORES DE LA INFLAMACION

QUEMADURAS SIGNIFICATIVAS

Presiones hidrostatica

s intersticiales dismnuidas

PIEL QUEMADA

Aumento P Hidrostatica

NO QUEMADA

PRESION ONCOTICA EN PLASMA

PRESION ONCOTICA

EN INTERSTICI

Incremento de permeabilidad x perdida de proteinas

Si no se detiene resp exagerada FALLA ORGANICA MULTIPLE

C3 y C5, IgE

Celulas endoteliales,

cebadas, acrofagos y plaquetas

Mediadores quimicos:

leucotrienos prostagandinas,

lipoxinas

HIPOVOLEMIA

Vasodilatacion y activacion de

PMN que entran a la lesion con gran fuga de

plasma

Agregación

plaquetaria

SEROTONINA

BLOQUEO

• Mejora indice cardiaco

• Disminuye consumo de oxigeno

TROMBOXANO A2

Vasoconstricción y

Agregación plaquetaria

• Expansión de zona de estasis

Efecto en Sistema Cardiovascular

Disfunción ventricular

Pérdida del

volumen vascular

Incremento de la

resistencia

Viscosida

Gasto Cardiaco

choque

Efecto en el Sistema renal

Volumen salguíneoGasto cardiaco

=Flujo sanguineo renalFiltración glomerularSabiston Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. Elsevier-

Saunders 2012

Angiotensina

Aldosterona

Vasopresina

ESTRÉS

Flujo sanguineo renal

hipermetabolismo

Disminucion de contenido

proteico

FALLA RENAL

NECROSIS

TUBULAR

OLIGURIA

Atrofia de la mucosa

Cambios en absorcion

Aumento-permeabilidad intestinal

Disminucion absorcion de

glucosa y amnoacidos

Reduccion actividad lipasa en borde en ceipillo

48 – 72

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTRAHOSPITALA-RIO DE LAS QUEMADURAS.

Diagnóstico clínico.

Cambios en estado de conciencia.

Disminución de la TA.

Aumento de la FC y FR.

Hiper o hipotermia.

Diarrea.

-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

De acuerdo a la profundidad.Epidérmica: respeta la membrana basal. Eritema e hiperestesia, cicatrización espontanea

Dérmica A: dermis papilar, ampollas de líquido claro, cicatriz 7-14 días.

Dérmicas AB: dermis reticular , ampollas gruesas de líquido turbio, 15-21 días.

Hipodérmicas: destrucción total de piel .

-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. -- Gonzales Planas G, Frías Méndez E, Quemaduras: diagnóstico y tratamiento en las primeras 72 horas.

De acuerdo a la extensión

Leve: 9% superficie corporal.

Moderado: 18%

superficie corporal.

Grave: >18%

superficie corporal.

Crítico: > 50% de la superfice corporal.

Laboratorio.Leucocitosis.

(>11,o00)

Trombocitopenia

(<100,000)

Acidosis metabólica.

Hiper o hipoglucemia.

Hemocultivo, cultivo de orina y de material

purulento

BH, TP y TTP

Sodio, Potasio,

bicarbonato, cloruros,

osmolaridad.

Tratamiento intrahospitalario.

Tratamiento intrahospitala

Vigilancia

urgencias

Resucitación (admisión-72

72hrs- curación

ManejoLocal

quirúrgico

Infección.

-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. - CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-040-08

Vigilancia según la gravedad

Mínima

•Signos vitales de rutina, observación.

Moderada

•ECG, signos vitales por hora, cuantificación de orina, Rx, valoración neurológica.

Invasiva:

•alto riesgo cardiopulmonar, uso de catéter.

Vigilancia en Urgencias. Problemas cardiopulmonares. Signos vitales Diuresis horaria. Edo. De conciencia Estado pulmonar: cefalea, vértigo, piel

color cereza ! Intoxicación por CO. Gasometría. Función gastrointestinal. Estado de la quemadura. Laboratorios.-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación

Colombiana de Facultades de Medicina.

Vigilancia en fase de resucitación Buen estado de conciencia. Pulso < 120/min. Gasto urinario: 1cc/kg/hora. Presión sistólica > 100mmHg. Ph : 7.35-7.45 Perfusión periférica Laboratorios: BH, EGO, electrolitos,TP y

Vigilancia desde 72 hrs hasta curación. RIESGO DE INFECCIÓN, DESNUTRICIÓN Y FALLA

MULTISISTÉMICA. líquidos y electrolitos: edema pulmonar,

insuficiencia cardiaca, diuresis, Na+, Ca+, K+, osmolaridad,

Estado de la quemadura: reepitelización o desprendimiento de escaras.

Infección: hipertermia, hipotermia, desorientación, hiperglucemia, acidosis metabólica.

Estado nutricional: peso y nitrógeno ureico diario.-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación

Los cristaloides son la primera opción para reponer el volumen

perdido en las primeras 24-48 hrs.

Post quemadura

No se recomienda la administración de albumina en fases

iniciales.

Los hemoderivados en pacientes con >20%

de la superficie corporal quemada

ocasionan más riesgo de mortalidad e

infección.

-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. -- CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-040-08

Manejo hidroelectrolítico

Manejo local

1° Y 2° grado reepitelizan espontaneamente.

3° grado remover la escara para poder injertar.

Enfriamiento de la quemadura 30 minutos con solución fisiológica fría.

Aspirar las ampollas

Colocar un bacteriostático tópico

-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. -- CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-040-08-

Bacteriostáticos tópicos

• Gran actividad contra S. Aureus, aplicación dolorosa.

• Buena actividad contra S. Aureus, pero sin actividad contra Pseudomona.

• Acción limitada contra estafilococo aureus, aumenta la diuresis osmótica.

• Gran espectro, baja toxicidad, no doloroso, retarda el tiempo de curación.

Sulfadiazina de plata 1%

Mafenide

MupirocinNitrofurazona

Manejo de infecciones.

Sepsis de la quemadura: cuando el crecimiento bacteriano excede 10 5 por gramo de tejido .

Sepsis por Pseudomona es fatal, pues produce suficientes toxinas aun sin diseminarse.

Cándida es el hongo oportunista más frecuente.

Dx: cultivo, cuadro clínico y exámenes de laboratorio.-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación

Infección de la quemadura.• < 10 5 por gramo de tejido• Secreción superficial, • Fiebre• leucocitosis moderada.• No hay cambios en el estado

mental.Superficial

• Material purulento. • Quemadura negra-violácea.• Alteración del edo. Mental.• Disminución del gasto urinario.• Leucocitosis• Hipotensión, taquipnea,

hipertermia.

Invasiva con

bacteremia:

*Antibióticos profilácticos. Cefalosporina o penicilina penicilinasa resistente. Nutrición

adecuada incluso con

sonda (glutamina),

de inicio a las 48hrs post

quemadura .

Inmunizaciones: toxoide tetánico.

Control del ambiente: infección

exógena y endógena.

Terapia específica al confirmar el

germen.

-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. -CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-040-08

Métodos de manejo de quemadura.

Abierto

Px expuesto al aire tibio

Económico pero

doloroso.

CerradoUso de

apósitos hidrocoloidal

es que se cambian

diariamente.

Más costoso y confortable

Desbridamiento quirúrgico.

Excisión tangencial:

• saca pequeñas porciones de dermis y epidermis hasta haber sangrado arteriolar en todas las áreas.

Excisión completa

dermoepidérmica• hasta la

hipodermis

• Poco vascularizada.

Excisión hasta la fascia.

• menos hemorragia, secuelas cosméticas.

Desbridamiento enzimático

Enzimas inactivas de Bacillus subtilis: preserva la dermis viable pero es doloroso a la aplicación

Colagenasa de Clostridium histolyticum: sólo degrada el colágeno del tejido necrótico

Autoinjerto. Ausencia de contaminación por S. Beta

hemolítico.

Preparar el sitio sin usar antisépticos sobre el tejido de granulación.

Antibiótico profiláctico para evitar la pérdida del injerto por infección (3 dosis de cefalotina 15mg/kg)-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación

Colombiana de Facultades de Medicina. -- CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-040-08

Sustitutos temporales de piel. Homoinjerto de piel de cadaver fresco

(<18hrs) Homoinjerto de piel de donante vivo. Homoinjerto de piel de cadaver

congelada Xenoinjerto congelado Membrana amniotica Sustitutos sintéticos de piel. Dermis artificial.

Bibliografía

Courtney M. T. Sabiston Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Elsevier-Saunders;2012

Herndon D. N.Total Burn Care.4th ed. Elsevier-Saunders; 2012

Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-040-08

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