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RICHARD F. IMBACHI IRESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA2016
INTRODUCCIÓN
DAPT:(ASA + Inh P2Y12) en pacientes CAD
ClopidogrelTicagrelolPrasugrel
2011 ACCF / AHA / SCAI Guia para ICP
2011 ACCF / AHA Guía para la cirugía de revascularización coronaria
2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con Enfermedad isquémica estable
2013 ACC / AHA de Directrices para el manejo de IAM CESTE
2014 ACC / AHA Guía para el manejo de SCA SEST
2014 ACC / AHA Guía sobre evaluación peri operatoria cardiovascular y manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
BASE• 11 estudios: Pacientes con STENT coronario. (la mayoría DES)• Evaluación de < o> mayor duración de DAPT
• 1 ECA: Pacientes de 1 a 3 años después de un IAM • Evaluar la eficacia de DAPT vs monoterapia con aspirina
• Objetivo:• Duración de DAPT• Dosis de aspirina en pacientes tratados con DAPT• Terapia puente ante de Cx electiva no cardiaca en pacientes tratados con
ICP
• La duración de DAPT no aplica pacientes tratados con la terapia anticoagulante oral.
• Pacientes con SCA > 1 año se consideran: Enfermedad isquémica estable (SIHD)
PREGUNTAS CRÍTICAS SOBRE DURACÍON DE DAPT
ESTUDIOS SOBRE CORTA DURACION DE DAPT (3 – 6 MESES) VS (12 MESES)5 ECA: Pacientes con DES (electivos)- No inferioridad• Bajo riesgo (no-ACS)• Una pequeña proporción con IAM reciente.
• No encontraron ningún ↑ del riesgo de trombosis del stent con DAPT de < duración
• < complicaciones hemorrágicas
• “< duración puede ser más razonable en pacientes actualmente tratados con “DES” de nueva generación (everolimus o zotarolimus) DES”
ESTUDIOS SOBRE LARGA DURACION DE DAPT (18 – 48 MESES) VS (6 – 12 MESES)• 6 ECA: Pacientes con DES (electivos)
• DAPT prolongada?• ↓ Trombosis tardía• Previene eventos isquémicos asociados con la progresión de la enfermedad y ruptura
• DAPT (18 meses):• ↓ del 0,7% absoluto en trombosis tardía de stent• ↓ absoluta del 2,0% en IM• 1,6% MACE• ↑ absoluto del 0,9% de sangrado moderado o grave
• Análisis de riesgo-beneficio: • 6 < IM• 3 < Trombosis del stent• 5 > hemorragias importantes x cada 1.000 pacientes tratados con DAPT prolongada
DAPT > 1 AÑO EN IAM
• CHARISMA trial: Clopidogrel (28 meses)• POST HOC: IAM previo: ↓1,7%: Muerte CV, IAM, ECV• No beneficio en CAD sin IAM previo
• PEGASUS-TIMI 54 trial: (Ticagrelor vs placebo o ASA) – (33 meses)• DAPT:• ↓ 1,2% al 1,3%: Muerte CV, IM o ECV• ↑1,2% al 1,5% en hemorragia grave
• Mortalidad general• 0,5% (30 meses vs 12 meses)• Causas no CV (cáncer)
Beneficio / riesgo de DAPT prolongada: IM previo > SIHD↓ eventos isquémicos de ≈1% al 3%↑ eventos de sangrado de ≈1% 18 a 33 meses
RECOMENDACIONES DAPT
Duración: Clase I:• 6 a 12 meses en la mayoría de los casos (riesgo isquémico < con > riesgo de
sangrado
Clase IIb:• Continuación de DAPT allá de ese período de tiempo (> riesgo isquémico con <
riesgo de hemorragia.
• ASA casi siempre debe continuar por tiempo indefinido en CAD
RIESGO DE ISQUEMIA Y/O SANGRADO
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS SOBRE INHIBIDORES DE P2Y12
PLATO trial: SCA (TM o TM + ICP)
• TM: Ticagrelor 90 mg dos veces al día vs Clopidogrel 75 mg
una vez al día
• < complicaciones isquémicas y trombosis del stent
• > sangrado
TRITON-TIMI 38 trial: IM (trombolizados – ICP)
• Prasugrel 10 mg al día vs Clopidogrel 75 mg al día
• < complicaciones isquémicas y trombosis del stent
• > sangrado, hemorragia mortal.
• No beneficio neto en ≥ 75 años - <60 kg
• No daño neto de HIC en ictus TIA previos
OTROS PUNTOS
Prue
bas d
e fu
nció
n pl
aque
taria
e
inhi
bido
res P
2Y12No se recomienda el uso
rutinario de la función
de las plaquetas ni
pruebas genéticas (Clase
III)
Inhi
bido
res d
e la
bom
ba d
e pr
oton
es
y DA
PTClase I: HC de sangrado TGI antes de ser tratados con DAPT
Clase IIa: > riesgo HTGI, edad avanzada, uso de warfarina, esteroides, o AINE
Clase III: Uso rutinario
Dosis
de
ASA
en D
APTClase I:
TRIPLE TERAPIA• ↑ 2 a 3 veces las complicaciones hemorrágicas
• 1 ensayo: "doble terapia" (ACO + Clopidogrel) vs “terapia triple” (ACO+ ASA + Clopidogrel)
• 1 ensayo: Duración de la terapia triple
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA
DURACION DE DAPT EN SIHD AND ACS TRATADO CON ICP • Duración mínima de 1 mes es
generalmente (BMS)• BMS: Se reserva generalmente para
los pacientes que no pueden recibir DAPT durante más de ≈1 mes por razones de sangrado activo, la falta de adherencia a la terapia médica, o prevista de la cirugía.
• Duración mínima de 12 meses: (DES)
CABG
SIHD
SCA
ACS Y TREATED MEDICAL THERAPY ALONE
STEMI - FIBRINOLYTIC THERAPY
ACS - PCI
ACS - CABG
PERIOPERATIVE MANAGEMENT–TIMING OF ELECTIVE NONCARDIAC SURGERY - PCI AND DAPT
GRACIAS
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