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Fisiopatología de la Lumbalgia

Dra Rosa María Guillén Romero Cirujano Pediatra. Profesor base del

Depto de FisiopatologíaFacultad de Medicina de la UAG.

Lumbalgia,fisiopatología RMGR 2

Objetivo

• Que se conozcan las alteraciones funcionales, la multicausalidad y la importancia de incapacidad laboral por lumbalgia.

Definición

• Lumbalgia se refiere a dolor bajo de la espalda de etiología múltiple, también se denomina lumbago

Epidemiología

• Hult, en 1954, en Suecia reportó 64% entre trabajadores de industria de 25-59 años

• Nagi, en 1973 en E. U., reporta 80% entre 18 y 64 años

• Deyo y Cols., en 1987 y 1991 reportó 70 millones de gentes o sea 30%, 1a. causa de incapacidad y 50% de la población laboral

• H. G. México, de los problemas de columna el 84% eran lumbalgias

Actividad

• Alumnos: alrededor de 14 años, ciatalgia en 1.8%, lumbalgia en 39% ataque agudo, el 65% se recuperaron en un mes y el 7.8% presentó cronicidad

• Atletas jóvenes del 5 al 8% por crecimiento rápido, estiramiento muscular, frecuencia del ejercicio, discrepancias de miembros pélvicos

• Trabajos sedentarios: operadores de grúas, de carros y oficinistas en 50, 44 y 34%

• Conductores expuestos a vibraciones: entre el 63 y 80%

• Trabajo industrial farmacéutico, el 66.3%. La mayoría labora en paquetería

• Enfermeras, en un estudio de 25 años el 77.9% por levantar objetos pesados

Costos, en E. U.

• Grazier, en 1984, 15,872,760 000• Snock y Cols. En 1990, entre gastos de

urgencia, hospitalización, diagnóstico y tratamiento de 75 a 100 billones de dólares al año

• Moens y Dohogne reportan que las labores fueron suspendidas en un 29% de población laboral, con promedio de incapacidad de 36 días

Factores de riesgo

• Discrepancia de miembros pélvicos• Incremento en la lordosis• Escoliosis• Cefalea• Dolor de cuello• Estrés• Depresión• Abuso de drogas• Angor pectoris• Tabaquismo• Multiparidad

DOLOR LUMBAR

ELEMENTOS EMBRIOLÓGICOS • Formación de la línea

primitiva (15 días).• Formación de la

Notocorda (28 días).• Formación del somito y

sus derivados (42 a 44 somitas).

• Constitución de la vertebra primitiva.

• Condrificación y osificación vertebral(3 meses de embarazo a 16 años de edad).

Anatomía

• La región lumbar incluye 5 vértebras y la 1a. Sacra es parte integral, ligada con articulaciones y disco. Funcionalmente la parte anterior soporta peso y absorbe choques verticales, los cuerpos se unen por los discos.

• Cuerpos vertebrales tienen tejido óseo trabecular, limitado por cortical, caras cóncavas para el acomodamiento del disco, que permita movimiento en “mecedora”

Anatomía

• El segmento posterior, no soporta peso, protege las estructuras nerviosas y posee un par de articulaciones que permite movimiento limitado; está constituído, por los arcos, apófisis transversas, articulaciones hipofisiales, láminas y apófisis espinosa

Anatomía

• Disco intervertebral, por material grueso y duro en la periferia, anillo fibroso con capas concéntricas, encapsula una sustancia pulposa, gelatinosa, polisacárido con tensión osmótica alta, absorbe agua. La presión de masa sobre el disco, lo deshidrata, al igual que las actividades, lo cual proporciona más flexibilidad

Anatomía

• Ligamentos vertebrales, longitudinales anterior y posterior, éste se estrecha a nivel de L5-S1, donde se recibe el mayor peso y estrés estático y mayor carga corporal.

• Los bordes de la lámina dan apoyo 4 ligamentos: amarillo, supraespinoso, interespinoso e intertranverso

DOLOR LUMBARELEMENTOS BIOMECÁNICOS

UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL:

2. Lig.Lon. Posterior.3. Lig. Lon. anterior.4. Cuerpo vertebral.5. Disco intervertebral.6. Agujero de

conjugación y raíz nerviosa.

9. Artic. intervertebral.13. Canal vertebral.

Anatomía

• Músculos, extensores para mantener la posición erecta, desde el occipucio hasta el sacro, sacroespinales y transverso espinales. Los paravertebrales, el psoas, son flexores contrapuestos al igual que los músculos abdominales, rectos y oblicuos interno y externo

DOLOR LUMBARFISIOPATOLOGÍA DE COLUMNA

Cuerpo vertebral:2. Disco intervertebral.3. Ligamentos

vertebrales.4. Músculos espinales y

abdominales.5. Estructuras medulares

y radiculares.

Anatomía

• Inervación, cada nervio espinal tiene 3 ramas: lateral, que inerva el músculo íleo costal lumbar; intermedia, inerva articulaciones hipofisiales y músculos largos y la medial, que inerva mismas articulaciones y ligamentos interespinosos.

• El cuerpo vertebral recibe fibrillas nerviosas inmunorreactivas a sustancia P

DOLOR LUMBARCONSIDERACIONES FUNCIONALES

Funciones biomecánicas fundamentales:2. Transferencia del peso estático y dinámico

del esqueleto axial y apendicular.3. Permitir el apoyo de los movimientos

fisiológicos.4. Proteger las estructuras de la médula

espinal y raíces nerviosas.

CINEMÁTICAVALORES REPRESENTATIVOS DEL MOVIMIENTO DE LA

COLUMNA

DOLOR LUMBARBASES CINEMÁTICAS

FACTORES DE RIESGO:

2. Edad (20 a 60 años).3. Postura espinal

estática.4. Ocupación y postura

dinámica.5. Exposición a la

vibración corporal prolongada.

6. Condición física y actividad deportiva.

7. Aspectos psicológicos.

CINEMÁTICA2. Movilidad de la unidad

funcional.3. Movilidad de la

columna vertebral.

DOLOR LUMBARBASES CINEMÁTICAS

DOLOR LUMBARInternational Asociation For Estudy Of Pain

I. De acuerdo al sistema comprometido y a su etiología.

2. Sistema:Músculo-esquelético.Neurológico.Visceral o vascular.PsicológicoIdiopático

2. Etiología:• Degenerativa.• Inflamatoria.• Metabólica.• Neoplásica.• Traumática.• Congénita.• Infecciosa.

DOLOR LUMBAR

III. De acuerdo con los síntomas, signos y hallazgos radiológicos:

2. Dolor lumbar.3. Radiculopatía.4. Lumbociática.5. Dolor lumbar y

radiculopatía.

Etiología

• Congénita: sacralización, lumbarización, lisis o listesis, asimetría de miembros pélvicos, con desviación de columna lumbar que altera la biomecánica y produce dolor.

• Mecánica postural, por disfunción de la musculatura anterior y posterior, insuficiencia vertebral, alteraciones de postura y fuerza, fatiga, por posturas funcionales (hábito, ocupación, entrenamiento) y discrepancia de miembros pélvicos

• Traumática, por distensión ligamentaria y esguince, por caída o esfuerzo al levantar peso, obesidad, debilidad muscular, ligamentosa y columna inestable. Esguince agudo, dolor incapacidad, espasmo muscular, escoliosis postural con concavidad hacia el espasmo. Esguince crónico, postura defectuosa y debilidad de tejidos después de la 4a. década, fatiga persistente

Fractura del cuerpo vertebral, por aplastamiento en cuña, por caída en flexión de columna, dolor intenso con incapacidad total, espasmo muscular paravertebral intenso, percusión dolorosa, puede complicarse con alteración neurológica, íleo paralítico, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar; se deberá descartar terreno patológico: osteoporosis o tumoral

• Infecciosa, en inmunosuprimidos consumidores de drogas y diabéticos. Infección aguda, por osteomielitis directa o posquirúrgica por S. Aureus, E. Coli o vía hematógena, de piel, tracto respiratorio o aparato génitourinario, puede lesionar cuerpo, disco y meninges. > VSG. Rx con destrucción cuerpo vertebral y absceso.

La infección por TB es secundaria, procede de ganglios, pulmón riñón, peritoneo, tiende a la cronicidad, se colapsa el cuerpo vertebral y se destruye cartílago y disco, dos vértebras se aplastan en cuña y se produce xifosis, el tejido de granulación comprime médula y se produce el mal de Percyval Pott, se produce absceso del psoas que drena en región inguinal. También la Brucelosis, afecta área lumbosacra y es endémico en Jalisco, Michoacán y Zacatecas.

• Inflamatoria, etiología desconocida, en jóvenes, crónica y progresiva, sobre articulaciones sacroiliacas y vertebrales, produce anquilosis, > en sexo masculino, una gran giba al final, con deformación y dolor en pies. Rx: osteoporosis del cuerpo vertebral, sindesmocitos intersomáticos (aspecto de caña de bambú), alteraciones del cartílago, anquilosis de articulaciones y espóndilodiscitis en 3-6% de casos.

• Degenerativo, por cambios bioquímicos e histológicos en el disco y se alteran músculos, ligamentos y apófisis articulares. Coexisten factores como edad avanzada, metabólicos, endócrinos, constitucionales, hereditarios, ambientales, traumáticos y vasculares que tienen un efecto acumulativo. Rx: osteofitos, pinzamientos, plataformas irregulares, discos calcificados

• Metabólica, por osteoporosis, descalcificación ósea, rarefacción y disminución a la resistencia mecánica, la primaria es posmenopaúsica y la senil, se puede fracturar el cuerpo vertebral, la columna se rectifica o se produce cifosis, disminuye la talla >VSG, >fosfatasa alcalina, calciuria. Se detecta por densitometría ósea, TAC

• Tumoral, osteoma osteoide y osteoblastoma benigno, TAC lo detecta. Neurinomas, múltiples, se originan en vainas de Schwan. RM y mielografía. Meningiomas se originan en aracnoides. Mieloma, múltiple, da zonas líticas, la TAC muestra desorganización ósea, proteína de Bence Jones + en 50%, biopsia ósea y de médula. Metastásico, de pulmón, mama, próstata, Rx muestra zonas blásticas o líticas, fracturas y pérdida del patrón óseo. TAC, RM y gammagrama óseo

• Aneurisma de la aorta, al erosionar la pared anterior de un cuerpo vertebral; Rx: erosión y pérdida del muro anterior de la vértebra, con dilatación aórtica, la angiografía lo determina. Insuficiencia vascular intrínseca, por várices intracanaliculares, TAC y RM masa ocupativa, flebografía es de elección

Otras causas de Lumbalgia

• Hematológica, enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de células falciformes, no cede a Aines y se agrava con la evolución

• Ginecológica, en dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPI

• Urológica, por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con alteraciones

Fisiopatología

• Disturbios emocionales a través del simpático autonómico produce vasoconstricción focal en músculos. El espasmo muscular sostenido produce acumulación de metabolitos y fatiga muscular con contracciones involuntarias de los músculos paraespinales, exacerbando las fuerzas de compresión y rotación

Lumbalgia

• Como dolor referido al área lumbar en procesos urológicos y en salpingitis, al igual que los aneurismas u oclusión de la aorta abdominal o unilateral si el proceso es de arteria iliaca o renal con embolia o aneurisma. También las masas retroperitoneales, linfosarcomas, enfermedad de Hodgkin

• Los cambios degenerativos, primero como sinovitis de articulaciones hipofisiales, la cápsula más laxa permite subluxaciones con formación de osteofitos subperiostiales, con estenosis del canal vertebral

• En el disco rasgamientos circunferenciales, el anillo fibroso se suaviza y abomba, se puede provocar aplastamiento, destrucción anterior, lateral y posterior y presión de la raíz y nervio espinal con movimientos de torsión

ROSA MARIA GUILLEN:

DOLOR LUMBAR

De acuerdo con la duración e intensidad:

2. Duración:Agudo (0 a 3 m).Crónico (>3 m).F. Temprana(3 a 6 m).Fase Intermedia (6 a 24 m).F. Tardía (+ 2 años).

2. Intensidad:• Leve.• Moderada.• Severa.• Muy severa.

Examen físico

Maniobras:

3.Lasegue4.Patrik o Fabere5.Gaeslin6.Hoover, para descartar al simulador

Lumbalgia,fisiopatología RMGR 47Lumbalgia,fisiopatología RMGR 44

Diagnóstico

• Laboratorio: B.H., E.G.O., Q.S., perfil reumatológico

• Por imagen, Rx simple de columna lumbar AP, Lateral y Oblicua y Ap de Pelvis, con el paciente de pie y descalzo. TAC y RM en situaciones más específicas

Tratamiento

• Basado en la escalera analgésica de la OMS• Preventivo conservador, higiene de columna,

con ejercicios, posturas correctas, tipos de colchón. Medicamentoso, causal y miorrelajantes con un AINE o con inhibidores de la COX-2, adyuvar con medicamentos antidepresivos, si dolor severo, opioides, tramadol, morfina, oxicodono; invasivos bloqueos terapéuticos con aplicación de corticoesteroides de depósito, con lidocaín y bupivacaína

• Soportes y corsés, elásticos o semirrígidos en la etapa aguda o en pacientes ancianos con gran alteración mecánica, con grave hipotrofia muscular abdominal.

• Quirúrgico, cuando exista compresión del saco dural o raíces nerviosas con alteración de la sensibilidad y fuerza muscular severas, en patologías congénitas, compresivas, fracturas, tumores, infecciones

Medicina física

• Compresiva, ultrasonido, corrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (tens), masaje con aceites calientes, calor local, actúan bien en lumbalgias con actividad anti-inflamatoria

• Otras alternativas, acupuntura y estimulación de alta y baja frecuencia, neuroreflexoterapia por expertos profesionales y éticos

• Clínicas del Dolor por un grupo interdisciplinario

Bibliografía

• Harrison, Principios de Medicina Interna. 15a. Edición. Interamericana. 2000.

• Jinich, Signos y Síntomas Cardinales. Interamericana 2004.

• Mac. Bryde, Signos y Síntomas. Fisiopatología aplicada. 5a. Edición. Interamericana. 1988.

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