ACTUALIZACION EN INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA

Insuficiencia Pancreática ExócrinaDRA ROMMY VACA

Concepto

Reducción grave de la secreción pancreática que conlleva a la

incapacidad para realizar una digestión normal de nutrientes

La IPE siempre se asocia a maldigestión

La maldigestión conlleva malabsorción y malnutrición

El tratamiento enzimático sustitutivo esta siempre indicado en IPE

Causas de IPE

PRIMARIAS Pancreatitis aguda

(necrosectomía pancreática)

Pancreatitis crónica

Fibrosis Quística

Cáncer de páncreas

Diabetes Mellitus

SECUNDARIAS Cirugía GI:

gastrectomía/bypass

duodenectomía/bypass

Enfermedades intestinales:

enfermedad celiaca

enfermedad de Crohn

pH duodenal ácido

PANCREATITIS CRONICA

Pancreatitis crónica:

Una Enfermedad infradiagnosticada

PC Etiología

Meta-analysis: case-control estudies + 2 cohort studies n=1705 patients with chronic pancreatitis

RR for current smokersvs never smokers:

2.8 (95% CI 1.8-4.2)

2.5 (95% CI 1.3-4.6)adjusted for alcohol consumption

Dose-response effect of tobacco:

- 1 pack/day: RR 2.4 (95% CI 0.9-6.6)

+ 1pack/day: RR 3.3 (95% CI 1.4-7.9)

former smokers: RR 1.4 (95% CI 1.1-1.9)

Andriulli et al, Pancreas 2010

PC Etiología

Altas concentraciones de tabaco inducen un incremento significativo de los niveles de calcio intracelular, secreción de amilasa y necrosis de las células acinares pancreáticas.

A concentraciones más bajas, el tabaco, dispara la respuesta inflamatoria a través de la activación de NFkB e induce la apoptosis de las células acinares pancreáticas.

El alcohol induce únicamente incremento en los niveles de calcio intracelular en los mismos modelos experimentales.

ESTOS RESULTADOS SOPORTAN EL ROL REELEVANTE QUE TIENE EL TABACO COMO FACTOR ETIOLOGICO DE LA PANCREATITIS CRONICA.

PC Etiologia

El Tabaco, ha demostrado en los estudios, ser un importante factor en la etiología de la fibrogénesis pancreática, solo o en combinación con alcohol.

PANCREATITIS CRONICA

ASPECTOS CLAVE PARA SU DIAGNOSTICO

PC Aspectos clave para su diagnóstico

Dispepsia: Predominio de dolor epigástrico

Postprandial precoz o no relacionado con la ingesta

Puede interrumpir el descanso nocturno

Presencia de factores de riesgo:

Hábitos tóxicos (alcohol/tabaco)

Pancreatitis alcohólica o idiopática previa

Historia familiar de enfermedades pancreáticas

Enfermedades autoinmunes asociadas

Alteraciones metabólicas

PC: Por qué es una enfermedad infra diagnosticada?

Histología no disponible

Diagnóstico indirecto

Demostración de cambios morfológicos

ECO-EDA

Elastografía pancreática

test endoscópicos de función pancreática

evaluación dinámica del conducto pancreático

PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

La probabilidad de IPE se relaciona con:

Etiología

Extensión de la necrosis

Localización de la necrosis

Complicaciones (disrupción ductal)

Necrosectomía

Impacto de la IPE en Cáncer de Páncreas

Pérdida de peso y caquexia se asocian a corta supervivencia y mala calidad de vida.

La IPE es la causa principal de la pérdida de peso en el cáncer de páncreas.

Davidson W, et al. Clin Nutr 2004

Bachmann J, et al. BMC Cancer 2009

Cambios fisiológicos tras duodeno pancreatectomía

Cambios en la fisiología gástrica:

Adaptación y vaciamiento gástrico

Cambios en fisiología duodenal:

Secreción de CCK

Cambios en fisiología pancreática

Endocrina: DM 20-50%

Exocrina: secundarios a cambios gastroduodenales

secundarios a la enfermedad y la resección pancreática

Cambios en digestión:

Asincronía entre el vaciamiento gástrico de nutrientes y la secreción biliopancreática

Consecuencias Clínicas de la IPE

Síntomas:esteatorreaBajo IMCOtros síntomas de maldigestión

MALNUTRICION !!!!

Consecuencias Clínicas de la IPEMalnutrición

Malabsorción de vitaminas liposolubles (D, E , A, K )

Aumento plasmático de los niveles de cobre.

Déficit de proteasas (malabsorción de vitamina B12).

Aumento en los niveles de triglicéridos, Quilomicrones y lipoproteínas de baja densidad.

Disminución de los niveles de carotenoides y licopenos (Sd metabólico)

Consecuencias clínicas de la IPE

Déficit nutricional en IPE se asocia a: Riesgo de eventos cardiovasculares

Riesgo de fracturas

Riesgo de infecciones

Elevada mortalidad

En PC más episodios de dolor y de más hospitalizaciones

Consecuencias Clínicas de la IPEDiabetes Mellitus

En PC cuando la reserva funcional pancreática inferior al 80%

Prevalencia aumenta con :

la edad.

la presencia de calcificaciones pancreáticas.

Más frecuente en PC de etiología alcohólica.

Empeora el estrés oxidativo propio de la PC.

Consecuencias Clínicas de la IPEEsteatorrea

Síntoma / Signo clave en maldigestión.

Hasta que los niveles de lipasa sean menores al 10% de lo normal.

La digestión de grasas más alterada que carbohidratos y proteínas:

1. Secreción de lipasa disminuye más tempranamente.

2. Inactivación de lipasa en tramos proximales del intestino

3. La lipasa es más sensible a pH ácidos.

4. La reducida secreción pancreática de bicarbonato en PC.

5. Mecanismos extra pancreáticos compensan la amilasa.

Diagnóstico de la IPEen la práctica clínica

Pancreatitis aguda necrotizante

Cirugía pancreática y gastrointestinal

Cáncer de cabeza de páncreas

PROBABILIDAD DE IPE ES MAYOR AL 80%

NO REQUIERE NINGUN TEST DIAGNOSTICO !!!

Métodos de Diagnóstico de la IPEProbabilidad de IPE según hallazgos

morfológicos

A mayor número de criterios sonográficos de PC hay un mayor porcentaje de pctes con IPE.

Ante la presencia de calcificaciones más dilatación ductal, mayor el número de pctes con IPE.

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINADiagnóstico

Ante la sopecha de PC:Elastasa fecal (Normal mas de 200ug)Exploración USE de páncreas u otras

imágenes.

IPEDIAGNOSTICO

1. Test que evalúan la función pancreática:

CFA

TEST DE ALIENTO 13C-MTG

2. Test que evalúan la secreción pancreática:

ELASTASA FECAL

3. Métodos que evalúan la consecuencia de la IPE:

EVALUACION NUTRICIONAL

MARCADORES SEROLOGICOS NUTRICIONALES

ANTROPOMÉTRICOS:

Peso

IMC

TEST SANGUINEOS:

Hemoglobina

proteínas plasmáticas (albumina, prealbumina, RBP, transferrina)

Cuantificación de vitaminas liposolubles (D-E)

Magnesio

Zinc

COMPETENCIA INMUNE:

Conteo de linfocitos

Métodos de Diagnóstico de la IPEMarcadores nutricionales

Se ha demostrado una asociación directa entre el número de parámetros nutricionales patológicos y la probabilidad de IPE.

Parámetros Nutricionales Probabilidad de IPE

Cero parámetros 0%

Un parámetro. 27%

Dos parámetros 50%

Tres parámetros 67%

Más de tres parámetros 100%

• 40000 a 50000 unidades.

Dosis Mínima Recomendada

con cada comida principal.

•20000 unidades.

Dosis recomendada

con el refrigerio

Tratamiento IPECorregir las alteraciones nutricionales y metabólicas con un adecuado

tratamiento enzimático sustitutivo.

TRATAMIENTO IPECUAL ES LA DOSIS CORRECTA

LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS DEBEN DARSE A UNA DOSIS CAPAZ DE EVITAR SINTOMAS Y NORMALIZAR LA DIGESTION !!

Gracias