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ansiedad y depresión en el adulto mayor, con y sin demencia
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ANSIEDAD Y DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR
DR. RODRIGO SANCHEZ GARCIA
MEDICINA INTERNA
agosto 2014
AGENDA
Ansiedad
Depresión
ANSIEDAD
La ansiedad es un estado emocional subjetivo que se caracteriza por aprensión y síntomas objetivos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo
La ansiedad es debida a una hiperactividad de la función noradrenérgica, relacionada con una amenaza potencial, real o imaginada de peligro, a nuestra integridad física o psíquica
Como una reacción de adaptación y de alerta que se va a manifestar en forma de síntomas físicos y psíquicos.
ANSIEDAD
se puede manifestar con síntomas cognitivo-emocionales, conductuales o somáticos: angustia, temores, preocupación,
inseguridad; inquietud, distracción; tensión motora, hiperactividad autonómica, digestiva, cardiocirculatoria, respiratoria...
ANSIEDAD
SINTOMA FRECUENTE EN EL ANCIANO Y EN LAENFERMEDAD DE ALZHEIMER
HASTA LA FECHA HAY POCOS ESTUDIOS Y SE SUBESTIMA LA PREVALENCIA DE LA ANSIEDAD EN EL ANCIANO Y MAS SUBESTIMADA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
AL PARECER EL PACIENTE PERCIBE LOS CAMBIOS COGNITIVOS AL INICIO Y ESTO LE GENERA ANSIEDAD
ANSIEDAD
MUY IMPORTANTE TENER EN CUENTA ESTOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ESTE GRUPO DE EDAD.
REPERCUSION: Calidad de Vida Rendimiento Depresión Aumenta el riesgo de suicidio Uso excesivo de los servicios de Salud
TRASTORNOS DE ANSIEDAD. DSM IV
Trastorno por ataques de pánico o crisis de angustia(con o sin agorafobia)
Agorafobia (sin historia de crisis de angustia). Fobia social. Fobias específicas. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno por estrés postraumático. Trastorno agudo por estrés. Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad
médica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
ANSIEDAD
Debido a la restricción de los servicios de salud es importante conocer los trastornos de este grupo de edad, incluyendo los psiquiátricos
Se le da mas importancia a la prevalencia de la depresión que a los trastornos de ansiedad en los ancianos
Hay factores asociados al envejecimiento que predisponen a trastornos de ansiedad:
Aislamiento social, descenso de la autonomía, dificultades económicas, estado de salud, la proximidad de la muerte.
ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad traducen un ingreso mínimo a los servicios psiquiátricos hospitalarios
Hay una prevalencia menor que en las personas de menos de 65 años
Dado que la ansiedad la manifiesta como somatizaciones, pasa desapercibido en ocasiones por el personal de salud
ANSIEDAD
En general los trastornos de ansiedad en el anciano tiene menor prevalencia que el resto de la población
Las mujeres padecen mas trastornos de ansiedad que los varones en este grupo de edad.
Las fobias y el trastorno de ansiedad generalizado son los padecimientos mas frecuentes
El trastorno de pánico es raro La agorafobia y el trastorno obsesivo
compulsivo es mas frecuente en las mujeres en edades tardías
ANSIEDAD
Hay una considerable comorbilidad entre las depresiones mayores y la ansiedad generalizada y las fobias en la tercera edad.
Muchas de estas depresiones son interpretadas como estados de ansiedad y son inadecuadamente tratadas.
ANSIEDAD
CAUSAS DE ANSIEDAD
Bases biológicas y psicológicas Sistemas de neurotransmisión
interconectados Alteraciones serotoninergicas: angustia y
ansiedad. Alteraciones gabaérgicas: beta-carbolinas
bloquean los receptores benzodiacepínicos causando ansiedad
Alteraciones de sistema opiode y dopaminergico
Alteraciones noradrenergicas centrales: hiperexcitacion del locus ceruleos determina las crisis de angustia y ansiedad generalizada
ANSIEDAD
Todo parece indicar que el Locus ceruleos, el centro noradrenergico encefalico, cuando está estimulado es el responsable de la ansiedad.
De cierta manera es la central de alarmas y vigilancia del cerebro, capaz de recibir información continua de posibles riesgos del exterior o del propio organismo.
ANSIEDAD EN EL ANCIANO
La ansiedad tiene dos componentes el cognitivo y el somático
El anciano presta mas atención a los síntomas somáticos que al componente cognitivo. Esto hace mas difícil su diagnostico
La comorbilidad con trastornos médicos y la depresión (30-70%) hace aún más difícil su detección.
ANSIEDAD Y ALZHEIMER
Hay pocos estudios que aborden la relación de ansiedad y demencia
Los síntomas de ansiedad son mas frecuentes en la fase inicial del Alzheimer que la población geriátrica no demente
El rango de conductas de ansiedad oscila de 0 a 50% con una media de 32%
ANSIEDAD Y ALZHEIMER
Según Cohen, hay varios tipos de ansiedad en la enfermedad Alzheimer:
Ansiedad ante el desafío: generan ansiedad al darse cuenta de no poder realizar ciertas tareas
Ansiedad ante situaciones no familiares: cambios de entorno, cambio de cuidadores, cambio de residencia
Ansiedad por aislamiento o por falta de vínculos
Ansiedad por problemas médicos o por medicamentos
ANSIEDAD. TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento requiere de un diagnóstico preciso. Abordando cinco campos específicos:
Medico Psiquiátrico Farmacológico Síndrome ansioso especifico Cambios familiares o ambientales
ABORDAJE
Medico: se debe descartar causas que originen o perpetúen la ansiedad:
arritmias, enfermedades vasculares cerebrales, excesos cafeínicos, déficit vitamínico, alteraciones endocrinas o electrolíticas Psiquiátrico: descartar presencia de otras
alteraciones como la depresión Farmacológico: Diversos fármacos pueden
provocar o exacerbar síntomas ansiosos, como los neurolépticos (haloperidol), antidepresivos, anticolinérgicos, broncodilatadores, corticoides, digital...
ABORDAJE
Síndrome Ansioso Específico.- Distinguir si los síntomas corresponden a una crisis de angustia, a una fobia, a un trastorno obsesivo-compulsivo.
Cambios familiares o ambientales en el entorno del paciente.
TRATAMIENTO DE ANSIEDAD
Intervenciones no farmacológicas: evitar el aislamiento, apoyo y tranquilización
verbal, técnicas de relajación, aspectos conductuales, fomentar su participación en decisiones y actividades
En casos de que la ansiedad sea importante o persistente el tratamiento farmacológico está indicado o cuando existen antecedentes de buena respuesta a un medicamento.
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
Intervencion farmacologica Benzodiacepinas de accion intermedia y
corta (loracepam y oxacepam) Evitar alprazolam y triazolam
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
En los casos en los que la ansiedad es secundaria a un trastorno depresivo u otra patología psiquiátrica (trastorno obsesivo-compulsivo), se aconseja un tratamiento específico,
Generalmente por su perfil de seguridad se prefieren los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina o paroxetina
Se ha señalado que la buspirona puede ser un ansiolítico útil,
ANSIEDAD EN PACIENTE DEMENCIADO
En los pacientes demenciados con frecuencia son útiles dosis bajas de neurolépticos (risperidona o haloperidol o tioridacina) en el tratamiento de cuadros de ansiedad o agitación.
A veces, es útil añadir dosis bajas de una benzodiazepina de vida media corta o intermedia (oxacepam o lorazepam).
Existen escasos estudios que comparen la eficacia ansiolítica de las benzodiazepinas con neurolépticos en pacientes demenciados; sin embargo, en algunos estudios como el de Salzman no han mostrado una eficacia superior.
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
En general, la terapia en el anciano -y especialmente en el paciente demenciado- tiene que ser individualizada,
Evitar fármacos de vida media larga, arritmógenos o con efectos anticolinérgicos y valorando las interacciones.
A veces, es prudente saber esperar y, sobre todo, no polimedicar.
PREGUNTAS ? COMENTARIOS?
DEPRESION
DEPRESION:
Experiencia de tristeza, luto o melancolía de mas de 6 semanas
DEPRESION Y EL ADULTO MAYOR
HAY POCOS ESTUDIOS DE DEPRESIÓN EN MÉXICO, MENOS RELATIVOS AL ADULTO MAYOR
ENCUESTA NACIONAL DE DESEMPEÑO 2002 DEPRESION EN EL 4.5 % DE LA POBLACION
ADULTA EN MEXICO 6 % MUJERES 2,5 % HOMBRES AUMENTA LA DEPRESION CON LA EDAD
GUANAJUATO OCUPA 12º LUGAR A NIVEL NACIONAL
DEPRESION
ESTUDIO DE SALUD MENTAL ARROJO QUE
8% DE POBLACION EN GENERAL PADECE ALGUNA ENFERMEDAD MENTAL
DEPRESION EN 8 MILLONES DE PERSONAS
DEPRESION
EN LA CIUDAD DE MEXICO, LOS TRASTORNOS AFECTIVOS AFECTAN EL 9% DE LA POBLACION ADULTA (ENTRE 18 Y 65 AÑOS DE EDAD)
8 % DEPRESION MAYOR: POR CADA HOMBRE EXISTEN 2,5 MUJERES QUE LA TIENEN
1.5 % DISTIMIA, IGUAL EN MUJERES Y HOMBRES
PREVALENCIA DE LA DEPRESION
ALGUNOS ESTUDIOS REPORTAN PREVALENCIAS DE 10 % DE DEPRESION EN PERSONAS GERIATRICAS EN COMUNIDAD
HASTA 15-20% EN PERSONAS INSTITUCIONALIZADAS
DEL 50 AL 70 % DE LAS DEPRESIONES NO SE DETECTAN A TIEMPO
SOLO EL 10% D LOS CASOS RECIBE TRATAMIENTO
SINDROMES GERIATRICOS
DETERIORO INTELECTUAL (DEMENCIA, DELIRIO)
INCONTINENCIA INESTABILIDAD-CAIDAS INMOVILIDAD MALNUTRICION ALTERACIONES SENSORIALES (AUDICION,
VISTA)
DEPRESION-SOLEDAD
DEPRESION EN EL ANCIANO
TIENE FORMA INESPECIFICA Y UNA PRESENTACION CLINICA ATIPICA
FRECUENTE ERROR DE DIAGNOSTICO CON REPERCUSION EN EL PACIENTE Y MEDIO FAMILIAR
DIFICULTAD DIAGNOSTICA
DEPRESION EN EL ANCIANO
PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS
15% PRESENTAN ALGUN TRASTORNO DE ESTADO DE ANIMO
4% DEPRESION MAYOR
7% ESTADO DEPRESIVOS ASOCIADOS A OTRAS ENFERMEDADES
DEPRESION EN AL ANCIANO
NO ES NORMAL NI PARTE DEL ENVEJECIMIENTO.
PUEDE LLEGAR A PASAR DESAPERBICIDO
SE ESTIMA QUE EL 30-50% DE TODOS LOS ADULTOS MAYORES TENDRAN UN EPISODIO DE DEPRESION EN EL TRANSCURSO DE SU VIDA (Tanner 2005)
DEPRESIÓN. ENFERMEDADES QUE COEXISTEN.
Trastornos de ansiedad (estrés postraumático, pánico, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada)
Abuso/dependencia de alcohol
Adicción a drogas
Enfermedades cardiacas, cáncer, SIDA, Diabetes mellitus, Parkinson
CAUSAS DE DEPRESIÓN
CAMBIOS EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PERDIDA DE INDEPENDENCIA AISLAMIENTO PERDIDA DE APOYO FAMILIAR, ECONOMICO Y
SOCIAL ENFERMEDADES MEDICAMENTOS
FACTORES DE RIESGO
PSICOLOGICOS
Hipocondriasis Ansiedad Sentimiento de culpa, autoreproches Alteraciones del sueño Agitación Ideación suicida
FACTORES DE RIESGO
NEUROLOGICOS
Alzheimer Parkinson (40-90%, más en mujeres) Esclerosis múltiple Enfermedad vascular
FACTORES DE RIESGO
ENDOCRINOLOGICOS
Enfermedades de tiroides
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
FACTORES DE RIESGO
INFECCIOSOS
Influenza Tuberculosis Hepatitis Herpes zoster sida
FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONAL
Desnutrición Alteraciones en sodio, potasio y calcio
INFLAMATORIAS Lupus Artritis reumatoide
FACTORES DE RIESGO
CANCER Mama, pulmón, riñón, ovario, leucemia,
linfoma
CARDIOVASCULARES Infarto al miocardio Insuficiencia cardiaca
FACTORES DE RIESGO
MEDICAMENTOS
Benzodiacepinas L-dopa Propranolol Digoxina Tamoxifeno Estrógenos, progesterona
DIAGNOSTICO
LOS ESTADO DEPRESIVOS SE DIAGNOSTICAN POR CLINICA
DEBIDO A LOS SINTOMAS ATIPICOS ES NECESARIO EL USO DE CRITERIOS RIGIDOS Y CLASIFICADOS
EXISTEN PRUEBAS ESPECIALES COMO LA DE YESAVAGE
ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA Ref: Yesavage et als. J. Psychitry ¿Está básicamente satisfecho con su vida? si NO ¿Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses? SI no ¿Siente que su vida está vacía? SI no ¿Se siente a menudo aburrido? SI no ¿Está de buen talante la mayor parte del tiempo? si NO ¿Tiene miedo de que le suceda algo malo? SI no ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si NO ¿Se siente a menudo sin esperanza? SI no ¿Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas nuevas? SI no ¿Piensa qué tiene más problemas de memoria que la mayoría? SI no ¿Cree que es maravilloso estar vivo? si NO ¿Piensa que no vale para nada tal como está ahora? SI no ¿Piensa que su situación es desesperada? SI no ¿Se siente lleno de energía? si NO ¿Cree que la mayoría de a gete está mejor que usted? SI no Si las respuestas coinciden con alternativas en negrita anotar un punto. Valoración: 0-5 = Normal 5-10 = Depresión Moderada + 10 = Depresión Severa
PRESENTACIÓN CLINICA
NIEGAN O MINIMIZAN DISFORIA APATIA AISLAMIENTO SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD PERDIDA DE AUTOESTIMA TRASTORNOS DE SUEÑO Y APETITO ALTERACION EN MOTRICIDAD PRESENTACION ATIPICA: ALCOHOLISMO,
PRESENCIA DE DOLOR, HIPOCONDRÍA, SEUDODEMENCIA
PRESENTACION
La forma de presentarse es distinta que en el adulto joven
Existen dos variantes que es importante resaltar:
Depresión de inicio tardío
Depresión menor
PRESENTACION
Inicio tardío O de tipo vascular
se asocia con atrofia cerebral y enfermedad de la circulación cerebral
Tiene poca respuesta a tratamiento y peor evolución
PRESENTACION
Depresión breve trastorno depresivo breve recurrente Depresión de remisión parcial Pródromos de depresión mayor Distimia Personalidad depresiva
Debe tener al menos 2 a 3 semanas de duración
DEPRESION MENOR EN EL ANCIANO
Debe durar 2 a 3 semanas al menos 3 criterios de los siguientes: Alteración en apetito o pérdida de peso Insomnio o hipersomnia Inquietud o retraso psicomotor Pérdida de energía Inutilidad o culpabilidad Alteración en la concentración y toma de
decisiones Pensamiento recurrente de muerte o suicidio
CUADRO CLINICO
UNO ESPERA QUE HAYA DESCENSO DEL ESTADO DE ANIMO
MANIFIESTAN MAS SINTOMAS CORPORALES O DE HIPOCONDRÍA (65%)
IDEAS DELIRANTES DE CULPABILIDAD, PERSECUSION, CELOS; MELANCOLIA Y SENTIMIENTOS DE CULPA
HAY ALTERACION EN CONCENTRACION, ATENCION Y MEMORIA
CUADRO CLINICO
Estado de ánimo (deprimido, irritable, ansiedad, accesos de llanto)
Psicológicas (falta de autoconfianza, baja autoestima, remordimiento, mala memoria, indiferencia, retracción social, desesperanza)
Somáticas (fatiga, agitación, anorexia, disminución de peso, insomnio)
Psicóticas (ideas delirantes de pecado, mala salud, pobreza, alucinaciones)
DEPRESION Y ALZHEIMER (EA)
La depresión es muy frecuente en las etapa iniciales e intermedias de la EA
Los familiares cuidadores son susceptibles al estrés que genera alto riesgo de depresión y enfermedades físicas.
50% de los pacientes con EA tienen depresión, aproximadamente el 25% tienen depresión mayor
DEPRESION Y ALZHEIMER (EA)
Tanto la depresión como la apatía con partes centrales de la enfermedad de Alzheimer.
La depresión comórbida no detectada produce disfunción cognitiva, los síntomas son muy parecidos:
Pérdida de la memoria Dificultad para concentrarse Procesamiento lento Incapacidad para pensar claramente
DEPRESION Y ALZHEIMER
Existe un instrumento útil para distinguir la depresión de la enfermedad de Alzaheimer
Escala de Cornell
CO R N E L L S C A L E . DE P R E S I Ó N E N D E M E N C I A Nombre Edad Sexo Fecha A. SIGNOS RELACIONADOS CON EL HUMOR-ÁNIMO 1. Ansiedad A 0 1 2 2. Tristeza A 0 1 2 3. Pérdida de reactividad frente a acontecimientos alegres A 0 1 2 4. Irritabilidad A 0 1 2 B. TRASTORNOS DE CONDUCTA 5. Agitación A 0 1 2 6. Retardo-lentitud A 0 1 2 7. Múltiples quejas físicas A 0 1 2 8. Pérdida de interés A 0 1 2 C. SIGNOS FÍSICOS 9. Pérdida de apetito A 0 1 2 10. Pérdida de peso A 0 1 2 11. Pérdida de energía 0 1 2 D. FUNCIONES CÍCLICAS 12. Variación diurna de síntomas de ánimo A 0 1 2 13. Dificultad para dormir A 0 1 2 14. Despertar múltiple durante el sueño A 0 1 2 15. Despertar precoz o de madrugada A 0 1 2 D. TRASTORNO IDEACIONAL 16. Suicidio A 0 1 2 17. Baja autoestima A 0 1 2 18. Pesimismo A 0 1 2 19. Delirios congruentes al ánimo: de pobreza, enfermedad, pérd i d a A 0 1 2 A No evaluado 0 Ausente 1 Suave o intermitente 2 Severo
DEPRESIÓN ENTRE FAMILIARES CUIDADORES
El estrés de ser cuidador conduce a depresión. Existen instrumentos para su detección efectiva:
Cuestionario de Salud del paciente (PHQ)-9 No todos ocupan apoyo formal Intervenciones como psicoeducación Entrenamiento de habilidades de resolución
de problemas Estrategias de manejo de comportamiento Consejería Grupos de apoyo hospedaje
DEPRESION Y ALZHEIMER
La depresión en las primeras etapas de la EA es leve a moderada
Responden satisfactoriamente con antidepresivos del tipo SSRI
ENFERMEDAD ALZHEIMER
La edad y antecedentes familiares son factores de riesgo
Incidencia del 20-40% después de los 85 años
En la mujer es más frecuente Concusión cerebral previa EVC reduce el umbral para EA Diabetes mellitus aumenta en tres veces el
riesgo de desarrollar EA
TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS
PSICOTERAPIA
ELECTROCHOQUE
REFORZAMIENTO DE SOPORTE FAMILIAR Y SOCIAL
TRATAMIENTO
AL MENOS 6 A 12 MESES DE TRATAMIENTO EN PACIENTES VULNERABLES O POR SIEMPRE SI HAY 3 O MAS CUADROS DE PRESENTACION
EL 60% DE LOS CASOS MEJORA CON ANTIDEPRESIVOS
RECIDIVA HASTA EN UN 40- 80%
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