Broncoespasmo Intraoperatorio

BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO

Iván Fernando Quintero CifuentesResidente de Anestesiología

UniValle

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES Rinitis alérgica desde la niñez. Sinusitis maxilar polipoidea. Cocina ocasionalmente con humo de leña. Fuma ocasionalmente 1 cigarrillo al día.

Edad: 42 años. Sexo: Femenino. O/P: La esmeralda/ San Pedro. Ocupación: Panelera.

Múltiples episodios al día de rinitis alérgica y vasomotora.

Manejo alérgico:• Loratadina 10 mg VO

cada noche.• Beclometasona spray

nasal a demanda.

• Medidas no farmacológicas.

Programada para polipectomía endoscópica de senos paranasales.

Peso: 65 kg, Talla: 1,67 mt. TA: 120/80 mmHg, FC: 76 x min, FR:

14 xmin.

Mucosa nasal rosada. No signos activos de rinitis. Pulmones: murmullo vesicular. CV: Normal. SNC: Normal.

Valoración Preanestésica

Valoración Preanestésica

5 días antes de la cirugía.

Capacidad funcional: 7 mets

Riesgo quirúrgico: Bajo

Riesgo cardiovascular: Bajo

Riesgo respiratorio: Mínimo-Intermedio

Consideraciones Anestésicas

Preanestesia

Continuar antihistamínico.

Continuar manejo esteroide nasal.

Control del medio ambiente.

Cese de fumar.

Vigilar signos de anafilaxia.

PARACLINICOS

Consideraciones Anestésicas

Procedimiento Anestésico

Medicamentos de inducción.

Medicamentos de mantenimiento.

Vigilar signos de anafilaxia.

Consideraciones Anestésicas Postanestesia

Extubación.

Sitio para recuperación.

Medicamentos en recuperación.

Oxigenoterapia postanestesica.

Vigilar signos de anafilaxia.

REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO

Bronchospasm or blocked tracheal tube?

Anaesthesia. 2003 Jul;58(7):718-9. Dick J, Newton M.

OBJETIVOS

Revisión Holística de la literatura acerca del

Broncoespasmo

Detección y manejo:

Pre anestésico. Anestésico. Post anestésico.

Clasificación:

Alérgico. No Alérgico.

BRONCOESPASMO

SIBILANCIAS

BRONCOESPASMO Vs SIBILANCIA

Asma. EPOC. Bronquiectasia. Edema pulmonar. Embolismo

pulmonar. Bronquiolítis. Fibrosis quística. Neumotórax.

Obstrucción mecánica del tubo.

Inadecuada profundidad anestésica.

Intubación inadecuada.

BRONCOESPASMO VS SIBILANCIA

ALERGIA Vs NO ALERGIA

Manifestaciones

Espiración prolongada. Sibilancías espiratorias. Cambio en la capnografía. Desaturación. Hipoventilación. Reducción de VT.

Incremento en las presiones de VA. Hipotensión.

AUSCULTACIÓN SILENCIOSASEVERIDAD

Capnografía

Broncoespasmo

Presiones de Vía Aérea

∆P: Pel + Pr + Pacc

∆P: ∆V x Ers + Q x Rrs + A x Irs

P: V x E + Q x R Q=0

P: V x E E: P / V

C: 1 / E C: V / P

Mecánica Respiratoria

DISTENSIBILIDAD• Estática:

50 – 100 ml/cmH2O

• Dinámica:

40 – 80 ml/cmH2O

DISTENSIBILIDAD• Estática:

50 – 100 ml/cmH2O

• Dinámica:

40 – 80 ml/cmH2O

Cest = VTe/Pmeseta - PEEP

Cdin = VTi / Ppico - PEEP

PULMONAR

PULMÓN-TÓRAX

RESISTENCIA

Rsr = Ppico – Pm /Flujo 1.5 cm H2O/L/seg

Mecánica Respiratoria

CURVAS DE FLUJO

FASES DEL CICLO VENTILATORIO

Cambio desde la fase de expiración a

la inspiración

Fase ExpiratoriaFase Inspiratoria

Disparo

Pre

sión

Límite

Cambio desde la fase de inspiración

a la expiración

Ciclado

PEEP

Curva Presión - Tiempo

Presión Presión

0

cm H2O

0

cm H2OTiempo/Seg Tiempo/Seg

PEEP

Curva de Volumen, presión PEEP

Volumen Volumen

Presión Presión

PEEP

0

0 10

Presión Pico elevada sin cambios en la plateau

Tasa alta de flujo inspiratorio.

Incremento en la resistencia de la vía aérea.

Broncoespasmo Obstrucción del tubo

endotraqueal. Secreciones. Aspiración de cuerpo extraño. Compresión de la vía aérea.

Presiones pico y plateau elevadas

Volumen corriente elevado. Intubación endobronquial.

Distensibilidad Toraco-pulmonar disminuida. Edema pulmonar. Derrame pleural. Alta presión intrabdominal. Neumotorax a tension. Cifoescoliosis.

Complicaciones Ventilatorias

Am J Respir Crit Care Med 1994.

Parametros Ventilatorios de Prevención

FR 8 a 10 por min.

VT menor a 8 ml/kg.

Volumen minuto 115L/kg.

Flujo inspiratorio 80 a 100 L/min.

I: E 1:3 o 1:4Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res Clin Anaest. 2004

PEEP - Intrinsico

Am J Respir Crit Care Med 1994.

Manejo del Auto - PEEP

Ppl no mayor de 35 cm H2O.

Incremento del flujo inspiratorio.

Bajo VT.

80 % del PEEP intrinsico.

Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res Clin Anaest. 2004

VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO PULMONAR

Sibilancias 0.17 % en no asmáticos y en 0.8% de los asmáticos.

Broncoespasmo intraoperatorio es riesgo de hipoxemia y daño cerebral.

Factores de Riesgo para complicaciones pulmonares

postoperatorias

CONDICIONES ASOCIADAS

Enfermedades pulmonar.

Asma. EPOC. Edad mayor de 50

años. Exposición a gases

irritantes.

Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery. Ann Intern Med. 2006 .

Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996 Sep;110(3):744-50

Perioperative respiratory complications in patients with asthma. - Anesthesiology 1996 Sep;85(3):460-7.

Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications. Mayo Clin Proc 1989 Jun;64(6):609-16.

Obesidad. Atopías. Infección

respiratoria baja. Fumador . ASA-AINES

CIRUGIA TORACICA / ABDOMINAL SUPERIOR

↑ REACTIVIDAD DE VIAS AEREAS

TRAUMAQUIRURGICO

↑ BRONCOESPASMO

Más de 3 horas de duración de la

anestesia

A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthesiol Scand 1990 Feb;34(2):144-55.

Test Diagnósticos

Confirman una impresión clínica de severidad.

Adicionan poco a la estimación del riesgo clínico.

Dos objetivos que justifican su uso: Identificación del riesgo quirúrgico vs beneficio.

Identificaciar pacientes de muy alto riesgo QUE PERMITA administrar un manejo perioperatorio agresivo.

Test Diagnósticos

Espirómetria.

Rx Toráx.

Gases Arteriales.

PicoFlujo.

Cuando pedir una espirometria?

Paciente con EPOC o asma si la evaluación clínica no puede determinar:

Estado basal. Obstrucción al flujo de aire es

adecuadamente reducida.

Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece inexplicada después de evaluación clínica.

No deben ser usados para denegar una cirugía.

Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians..Ann Intern Med. 2006 .

Espirómetria

Patrón Obstructivo

FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.

Pico flujo espiratorio

Curva Flujo - Volumen

Principal utilidad en el paciente

Asmático

Rango normal 80 a 100% en descanso

Leiner, GC, et al, Am Rev Respir Dis 1963; 88:644.

PEFFemale = eTo((0.376 * ln(Age)) - (0.012 * Age) - (58.8 / Height) + 5.63) PEFMale = eTo((0.544 * ln(Age)) - (0.0151 * Age) - (74.7 / Height) + 5.48)

Radeos MS, Camargo CA. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):516-21.

GREEM (80 to 100 percent): All ClearYELLOW (50 to 80 percent): Caution.

RED (below 50 percent): Medical alert.

Gases Arteriales

No identifica pacientes de alto riesgo que no hayan sido identificados por otros factores de riesgo clínico.

No indicados para estratificar el riesgo de complicaciones.Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and

benefits. Am Rev Respir Dis 1979; 119:293.

Rx Toráx

Anormalidades en los Rayos x incrementan con la edad.

Poca capacidad de valorar pacientes saludables.

Recomendación: Enfermedades cardiacas, pulmonares o

mediastinicas.

Mayor de 50 años en procedimientos de alto riesgo (abdominal superior, aórtico, esofágico y torácico).

Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 1993 Nov;40(11):1022-7

Detección de Broncoespasmo en

Anestesia

Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.

Broncoespasmo durante la Inducción

Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.

Broncoespasmo durante el Mantenimiento

Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.

Broncoespasmo durante emergecia o recuperación

Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.

Anafilaxis y Broncoespasmo

Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.

Algoritmo

MANEJO DE EMERGENCIA

FiO2 100 % .

Cese del estimulo/ quirúrgico.

Profundice el nivel anestésico.

Excluya inadecuada posición del tubo.

Revise obstrucción del tubo.

Medicamentos.

SI NO MEJORA

Edema pulmonar.

Neumotórax.Aspiración.Anafilaxia.

Disminuir reflejos de la vía aérea.

Evitar: Barbituricos y etomidato. RMN - Hys.

Efecto broncodilatador: Propofol. Halotano más que Isorane. Menos pungente Sevorane.

Relajación directa del musculo liso. Ketamina.

Medicamentos en Broncoespasmo

Beta agonistas

Salbutamol

Micronebulizador20 a 40 gotas cada 20 min por 3 veces,luego cada 1 a 4 horas.

Inhalador4 a 8 puff cada 20 min.

Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007;13:27–38.

Anticolinergicos

Bromuro de Ipatropio:

Nebulizaciones: 500 mcg cada 20 min por 3 dosis.

Inhalador: 4 a 8 puff cada 20 min.

Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007;13:27–38.

Principios de Inhaloterapia

1 a 5 micras. VA periférica.

Dispositivos: Nebulizador jet. Nebulizador ultrasónico. Inhalador de dosis medida.

MDI

Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. Expert Opin Drug Deliv. 2007;4:47–61.

Principios de Inhaloterapia

Espaciador Disminuye

velocidad. Vol recomendado

750 ml.

Aerocamara Valvulas

unidireccionales. No sobrepasar más

de 2 sg.

Factores que inciden en el depósito de aerosol en VM

Bronchodilator Aerosol Delivery in Mechanical Ventilation. J Intensive Care Med.1999

Influencias en el deposito de aerosoles

A menor calibre del TET hay mayor impactación.

Puff lejos del TET, aumenta el depósito pulmonar por menor impactación inercial.

El calor y la humedad del aire inspirado disminuyen el depósito pulmonar. Aumenta el tamaño de las partículas.

Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

Deposito del Aerosol

Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

Técnica MDI en VM

Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

Posición de nebulizador en VM

Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

MDI vs Nebulización

A comparision of bronchodilator therapy by nebulization and metered dose. Chest 1999

MDI vs Nebulización

A comparision of bronchodilator therapy by nebulization and metered dose. Chest 1999

Corticoesteroides sistémicos

Crisis moderada a severa .

Metilprednisolona:60 a 125 mg cada 6 a 12 hr.

A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995.

Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999.

Sulfato de Magnesio

2gr en 20 min IV.

Inhibición del flujo de calcio intracelular.

Coadyuvante en casos severos.

Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department. JAMA 1989.

Heliox - Oxigeno

Baja densidad del Heliox

Mejor ingreso microparticulado .

Efecto disminución de la resistencia.

Mejora la ventilación.

Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature.Emerg Med J 2004.

GRACIAS