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Cáncer de ovario
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Cáncer de Ovario
Pablo E. Galindo R1 Medicina Interna
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran
Contenido
1. Clasificación
2. Epidemiología
3. Factores de riesgo
4. Tamizaje
5. Diagnóstico
6. Estadiaje
7. Tratamiento
8. Seguimiento
9. Recurrencia
Objetivos
• Recordar la clasificación histológica del cáncer de ovario
• Reconocer los factores de riesgo más importantes
• Definir las ventajas y desventajas del tamizaje
• Conocer el abordaje diagnóstico de un tumor anexial
• Conocer las opciones terapéuticas en diferentes etapas
de la enfermedad
• Definir un plan de seguimiento posterior al tratamiento
Clasificación
Clasificación
Metástasis
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
Clasificación• Epiteliales
o Serosos 60-80 %
o Mucinosos 25 %
o Endometrioides 20%
o Células claras 5%
o Tumor de Brenner <1%
• Germinaleso Teratoma
o Disgerminoma
o Tumor del seno endodérmico
o Coriocarcinoma
o Carcinoma embrionario
o Gonadoblastoma
• Cordones sexuales-
estroma o De la granulosa
o De la teca-fibroma
o Androblastoma
• Metastásicoso Mülleriano
o Extramülleriano
o Krukenberg
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
Epidemiología
Epidemiología
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México, junio 2011
Epidemiología
• 205,000 casos nuevos
• 125,000 muertes al año
• Europa
• EUA
• Canadá
• México
• Colombia
• Uruguay
• Australia
Sankaranarayannan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer. Best Prac Res Clin Obstret Gynaecol. 2005; 20: 207-225
Epidemiología
• 4.5 % de todas las
neoplasias
• Tercer neoplasia
ginecológica
• En 2008 murieron 1681
mujeres
• Tasa de mortalidad de 3.1%
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México, junio 2011
Factores de riesgo
Factores de riesgo
1. Reproductivos
2. Historia familiar 5%
• La edad media al diagnóstico es de 65 años
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario
localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
El riesgo global es de 1 en 70 1.4%
• < 20 años: 1.8 – 0.2 por 100 000• 20-49 años 9 – 15 por 100 000• 60-69 años 36 - 41.5 por 100 000• > 70 años 47 – 56 por 100 000
Factores de riesgo• Reproductivos
• Primer embarazo >35 años • Nuligesta• Menarca temprana• Menopausia tardía
1. Teoría de la ovulación incesante
1. Teoría de la estimulación por gonadotropinas
Riesgo Protectores30-60% menor riesgo
• Primer embarazo <25 años • Anticonceptivos orales • Lactancia • Ligadura • Histerectomía
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian TubeCancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
• Terapia hormonal sustitutiva• Enfermedad pélvica inflamatoria
Factores de riesgo
• Familiares
Población General1.4%
1 pariente de primer grado
4-5%
2 parientes de primer grado
7%
5%
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
Factores de riesgo
• Familiares
• BRCA1 • Ovario 15-45% • Mama 50-85%
• BRCA2 • Ovario 10-20 %• Mama 50-85%
• Cáncer de colon hereditario no poliposo
• Cáncer de endometrio• Cáncer genitourinario• Cáncer de ovario
• Edad temprana de presentación -- 10 años antes
Genes asociados a cáncer de mama Síndrome de Lynch II
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
Tamizaje
Tamizaje
Estadio % al diagnóstico
Supervivenciaa 5 años %
I 37% 83-90%
II 8% 65-71%
III 44%
A 3% 47%
B 5% 42%
C 36% 33%
IV 11% 19%
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
Tamizaje
• Causa de muerte mayor
• Alta prevalencia
• Conocimiento de la historia natural de la enfermedad
• Tratamiento en etapas tempranas
• Acceso a tratamiento y diagnóstico
• Consenso entre guías
• Costo-efectivo
• Alto valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
Criterios de la OMS para tamizaje
• Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization, 1968.
Tamizaje
Baja prevalencia
lesión precursora
Estadio I Estadio III
Cáncer invasor
Sensibilidad de al menos 75% Especificidad de al menos 99.6%
VPP 10%10 cirugías por cada caso de cáncer
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
Tamizaje
• Síntomas
• Marcadores tumorales
• Ultrasonido
• Multimodal
• Estudios controlados aleatorizados
• Recomendaciones
Tamizaje
Síntomas
• Dolor abdominal o pélvico • Distensión abdominal• Saciedad temprana• Síntomas urinarios
- Urgencia- Frecuencia
50 años o más 12 veces en un mesen el año previo
Sensibilidad 67% Especificidad 90%
III- IV
Sensibilidad 57%Especificidad 87%
I- II
• Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier dtection. Cancer 2007;109:221-7
Tamizaje• Marcadores tumorales
CA 125
80% de los estadios avanzados • Menos del 50% en estadio I• Se eleva en otras condiciones
Cáncer Benigno
Mama Endometriosis
Páncreas EPI
Colon Hepatitis
Pulmón Embarazo
Endometrial Peritonitis
Cirugía abdominal
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
Tamizaje• Marcadores tumorales
CA 125
Algoritmo de aumento a lo largo del tiempo
Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA)
Sensibilidad 86%VPP 19%
Skates SJ. Ovarian cancer screening: development of the risk of ovarian cancer algorithm (ROCA) and ROCA screening trials. Int J Gynecol Cancer 2012;22 24-26
Ultrasonido transvaginal
Tamizaje• Marcadores tumorales
Panel de marcadores tumorales
• OVA SURE• Leptina• Prolactina• Osteopontina• Factor similar a la insulina tipo II• Factor inhibidor de macrófagos • CA 125
OVA 1TranstiretinaApolipoproteína A1TransferrinaBeta-2 microglobulinaCA-125
Interpretan el patrón de diferentes marcadores en relación a otros marcadores
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177• National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian
Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
Tamizaje• Ultrasonido
• Campbell S, Bhan V, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Transabdominal ultrasaund screening for early ovarian cancer. BMJ 1989;299:1363-7
• Van Nagell JR Jr, DEPriest PD, Reedy MB, et al. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;77:350-6
Pélvico
5479 mujeres de más de 45 años USG abdominal anualmente
• 9 Dx de cáncer• 5 en estadio I
317 falsos positivos
Transvaginal
Múltiples estudios
VPP entre 1-27%
Tamizaje• Estudios controlados aleatorizados
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
Prostate, Lung, Colon and Ovarian Cancer screening Trial (PLCO)
United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening(UKCTOCS)
2014
2011
Tamizaje
• Buys SS, Partridge E, Black A et al. Effect of screening on ovrian cancer mortality: the Protate, Lung , Colorectal and Ovarian(PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305: 2295-2303
PLCO 78,216
Mujeres sanas entre 55-74 años
CA 125 + ultrasonido transvaginalAnual por 6
Tamizaje recomendado
• Estudios controlados aleatorizados
39 10539 111
Seguidas por 14 años
Cáncer 212 176Muertes 118 100
Falsos (+) 3285 Ooforectomía 1080 163 complicaciones qx
Tamizaje
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
UKCTOCS 202,638 mujeres entre 50-74 años
Examen físico anual
Ultrasonido transvaginalanual
CA 125 ROCAanual
Ultrasonido transvaginal
Especificidad
VPP
98.2 99.8%
2.8% 35.1%
Sensibilidad Sin diferencia significativa
• Estudios controlados aleatorizados
Tamizaje• Recomendaciones
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer IncludingFallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013.
• American College of O , Gynecologists Committee on GynecologicP. Committee Opnion No. 477: the role of the obstetrician-gynecoogist in the erarly detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011; 117:742-746
• U.S. Preventive ServicesTask Force. Screening for ovarian cancer: recommentdation statemente. AHRq: Agency forHealthcare Research an Quality.2010
RECOMENDACIÓN
U.S. Preventive Services TaskForce
No lo recomienda
American Cancer Society Sólo en mujeres con historia familiar
American College of Obstetricians and Gynecologists
Evaluación de signos y síntomas sugestivos
National Comprehensive CancerNetwork
No lo recomienda
Diagnóstico
Diagnóstico
• Sospecha
• Abordajeo Estudios de imagen
o Marcadores tumorales
o Multimodales
• Algoritmo de abordaje
Diagnóstico• Sospecha
• Dolor abdominal o pélvico • Distensión abdominal• Saciedad temprana• Síntomas urinarios
- Urgencia- Frecuencia
• Tumor abdominal palpable• Ascitis • Adenopatías inguinales,
axilares, supraclaviculares• Derrame pleural
Mujer postmenopáusica
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Mujer premenopáusica
Historia familiar
+
Diagnóstico• Abordaje
Estudios de Imagen Ultrasonido
• Quistes multiloculares• Proyecciones papilares sólidas• Septos irregulares • Ascitis
• 20 cm3 en premenopáusicas• 10 cm3 en postmenopáusicas
Pélvico transvaginalEs el estudio de elección en etapas tempranas
Morfología Tamaño
Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, et al. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol 2000;77:410-2
Diagnóstico• Abordaje
Estudios de Imagen Ultrasonido
Característica 0 1 2 3 4
Pared del quiste Liso <3 mm
Liso >3 mm
Proyección papilar <3mm
Proyección papilar <3mm
Sólido
Volumen <10 >10-50 >50-200 >200-500 >500
Estructura del septum No septado delgado Ancho Área sólida Sólido
Un puntaje de ≥5 es sugestivo de cáncer
Sensibilidad 89%Especificidad 70%VPP 46%
• DePriest PD, Varner E, Powell J et al. The eficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a multinstitutional investigation. Gynecol Oncol 1994;55:174-8
Diagnóstico• Abordaje
Estudios de Imagen
Tomografía
TAC abdomen y pelvis contrastada
• Estudio de elección en etapas avanzadas• Determina sitios metastásicos• Predice si la cirugía citorreductora puede ser
incompleta
Gallardo et al. Oncoguía: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Diagnóstico• Abordaje
Estudios de Imagen
Tomografía
1. Enfermedad en el compartimento supracólico2. Enfermedad alrededor del bazo y estómago3. Fosa de la vesícula biliar 4. Enfermedad en arteria mesentérica superior5. Ascitis masiva6. Implantes en peritoneo parietal7. Afección importante de epiplón
Predictores de citorreducción subóptima
Gemer O, et al. A multicenter validation of computarized tomography models as predictors of non- optimal primarycytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35(10): 1109-1112
• Bristow et al. 2000• Dowdy et al. 2004• Qayyum et al. 2005
Diagnóstico• Abordaje
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Marcadores tumorales
CA 125
• Inespecífico • 80% en etapas avanzadas• <50% en etapas tempranas• Presente en otras patologías
Cáncer Benigno
Mama Endometriosis
Páncreas EPI
Colon Hepatitis
Pulmón Embarazo
Endometrial Peritonitis
Cirugía abdominal
Diagnóstico• Abordaje
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Marcadores tumorales
CA 125
- Concentraciones basales - Detectar recurrencia- Respuesta a quimioterapia
1000 U/ml menor probabilidad de citorreducción
>65 U/ml sugestivo de CA
Diagnóstico• Abordaje
• Yedema Ca, Kenemans P, Wobbes T, et al. Use of serum tumormarkers in the differential diagnosis between ovarian and colorectaladenocarcinomas. Tumor Biol 1992;13:18-26.
Marcadores tumorales
CA 19-9
Tumores mucinosos
ACE
Si la lesión se considera metastásica
CA125/ACE <25
Colonoscopia y panendoscopia
Diagnóstico• Abordaje
Multimodales
Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA125, ultrasound anmeopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922-9
Índice de riesgo de malignidad
U x M x CA-125
1. Quistes multi-loculares2. Áreas sólidas 3. Metástasis4. Ascitis 5. Tumor bilateral
0=0 1=1 >2=3
Menopausia
PRE =1POST = 3 Valor en UI/ml
Valor mayor a 200 altamente sugestivo de malignidad
Diagnóstico• Abordaje
Multimodales
Akturk E, et al. Comparison of four malignancy risk indices in the detection of malignant ovarian masses. J Gynecol Oncol2011: 22; 3:177-182
Índice de riesgo de malignidad
RM 1 Jacobs et al. 1990 U X M X CA125 > 200
RM 2 Tingulstad et al. 1996 U X M X CA125 > 200
RM 3 Tingulstad et al. 1999 U X M X CA125 > 200
RM 4 Yamamoto et al. 1999 U X M X S X CA125 > 450
Sensibilidad 86.8% Especificidad 91.0%VPP 63.5%VPN 97.5%
Diagnóstico• Abordaje
Otros estudios
Radiografía de tórax
Mastografía
PanendoscopiaColonoscopia
• Derrame pleural 15%• Metástasis pulmonares
Cáncer de mama
Cáncer metastásico
Gallardo et al. Oncoguía: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Diagnóstico Tumor Anexial
CA 125, ACE
Colonoscopia y panendoscopia
CA125/ CEA < 25
Ultrasonido
TAC
Características sospechas
Índice de riesgo de malignidad
Extensión de la enfermedad
CA 125 ACE
Resecable
CX citorreductora
TAC
Irresecable
Biopsia
Mastografía Placa de tórax
Seguimiento
No sospechoso
Anemia ferropénica
Estadiaje
Estadiaje
• El estadiaje es quirúrgico
• Debe realizarse por un cirujano oncólogo
• De acuerdo a la última revisión de la FIGO octubre 2013
Limitado a los ovarios
Extensión PélvicaPeritoneo fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales.
Metástasis a distancia
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
Etapa I 1A 1 sólo ovario, sin superficie y sin células malignas en ascitis
1B 2 ovarios, sin superficie y sin células malignas en ascitis
1C 1 ó 2 ovarios + - Ruptura quirúrgica- Superficie- Células malignas en ascitis
Estadiaje
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
Etapa II
II A Extensión a útero o salpinges.
II B Extensión a otros tejidos pélvicos intraperitoneales
Estadiaje
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
Etapa III IIIA1 Ganglios retroperitoneales solamenteIIIA2 Peritoneo extrapélvico microscópico, con o sin ganglios retroperitoneales
IIIB Peritoneo extrapélvico macroscópico <2 cm, con o sin ganglios retroperitoneales
IIIC Peritoneo extrapélvico macroscópico >2cm Extensión a cápsula de hígado y bazo, con o sin ganglios retroperitoneales
Estadiaje
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
Etapa IV
IV A Derrame pleural con citología positiva
IV B Metástasis parenquimatosas Órganos extra-abdominalesGanglios inguinales y ganglios fuera de la cavidad abdominal
Estadiaje
Grado histológico
Grado 1: 3-5 puntos
Grado 2: 6-7 puntos
Grado 3: 8-9 puntos
Shimizu Y, Kamoi S, Amada S et al. Toward the development of a universal grading system for ovarian epithelialcarcinoma: testing of a proposed system in a series of 461 patients with uniform treatment and follow-up. Cancer1998;82:893-901
Arquitectura
Glandular----1Papilar -------2Sólido --------3
Pleomorfismo nuclear
Leve ----------1Moderado-- 2Marcado ----3
Actividad mitótica
0-9------------110-24---------2 > 24-----------3
Grado histológico
Vang R, Shih I-M, Kurman RJ. Ovarian low-grade and high-grade serous carcinom: pathogenesis, clinicopathológic and molecular biologic features, and diagnostic probles. Adv Anat Pathol 200;16:267-282
Serosos 80%
Bajo grado Alto grado
Atipia citológica de leve a moderada Atipia citológica marcada
Actividad mitótica baja Actividad mitótica alta
10% 90%
• Edad más temprana• Mayor sobrevida • No responden a quimioterapia tradicional
Tratamiento
Tratamiento
• Cirugíao Objetivos
o Citorreducción óptima
o Criterios de irresecabilidad
• Quimioterapia o Adyuvante
o Neoadyuvante
• Tratamiento por etapa clínica
• Algoritmo de tratamiento
Tratamiento
Etapa IEtapa II
Etapa III
Etapa IV
Cirugía citorreductora
Cirugía citorreductora
Quimioterapia paliativa
Quimioterapia Neoadyuvante
Quimioterapia Adyuvante
IntravenosaIntraperitoneal
Cirugía
Tratamiento
Tratamiento
• Cirugía
1.- Confirmación histológica 2.- Estadiaje 3.- Citorreducción
Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
Tratamiento
• Cirugía
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Cirugía estadificadora citorreductora primaria
1. Incisión media, supra e infraumbilical2. Inspección y palpación meticulosa de la cavidad abdominal3. Aspirado de líquido de ascitis o lavado peritoneal4. Estudio transoperatorio5. Salpingo-ooforectomía bilateral 6. Histerectomía7. Omentectomía infracólica8. Biopsia de serosas9. Linfadenectomía pélvica10. Muestreo ganglionar paraaórtico
Apendicectomía (histología mucinosa)
Tratamiento
• Cirugía Citorreducción óptima
• du Bois A, Reuss A, Pujade- Lauraine E et al. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelialovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials by the AGO-OVAR and GINECO. Cancer 2009;115:1234-1244
Mejor factor pronóstico que la clasificación FIGO
ESMO Sin enfermedad residual visible
NCCN Nódulos tumorales residuales <1 cm
IIB-IIIB Citorreducción subóptima
IIIC Citorreducción óptima
Tratamiento
• Cirugía
Criterios de irresecabilidad
1. Karnofsky de ≤70%2. Ascitis masiva >5 litros3. CA 125 >1000 u/ml4. Tumor palpable aún con ascitis5. Tumor en fondo de Douglas
Martinez- Said H, Rincón DG, Montes de Oca MM, Ruiz GC, Ponce JL, López-graniel CM. Predictive factors for irresectabilityin advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14:423-430
Si no es posible la citorreducción óptima es mejor no intentarla
≈ III C
Quimioterapia
Tratamiento
Tratamiento • Quimioterapia
NeoadyuvanteAdyuvante
Cirugía
Quimioterapia
Quimioterapia
Cirugía
Quimioterapia
Quimioterapia
Cirugía Intravenosa Intraperitoneal
Tratamiento
• Quimioterapia Adyuvante
Día 1--- Paclitaxel 135 mg/m2 en 24 hrsDía 2--- Cisplatino 100mg/m2 IPDía 8--- Paclitaxel 60 mg/m2 IP
IntraperitonealIntravenosa
Carboplatino AUC 5-6Paclitaxel 175mg/m2
Cada 3 semanas
6 ciclos
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer IncludingFallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
Cirugía
Supervivencia libre de enfermedad
Supervivencia global
Intraperitoneal 23.8 meses 65.6 meses
Intravenoso 18.3 meses 49 meses
Marth C Walker JL et al . Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy in patients with ovarian cancer. Cancer 2007;109:645-649
Tratamiento
• Quimioterapia Intraperitoneal
Mielosupresión, infección, toxicidad renal, dolor abdominal, neurotoxicidad
Sólo en centros especializados
Técnica compleja
Tratamiento
• Quimioterapia Neoadyuvante
Carboplatino AUC 5-6Paclitaxel 175mg/m2
Cada 3 semanas
6 ciclos
Carboplatino AUC 5-6Paclitaxel 175mg/m2
Cada 3 semanas
3 ciclos
Cirugía
Cirugía
3 ciclos
• Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med2010;363:943-953
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
Tratamiento • Quimioterapia
Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovariancancer. N Engl J Med 2010;363:943-953
• No inferioridad en supervivencia con respecto a citorreducción primaria
• Tendencia a menor morbilidad y mortalidad postquirúrgica
632 mujeres en etapa III y IV
Citorreducción primaria Neoadyuvante + Citorreducción
Óptima 41.6% Óptima 80.6 %
Progresión de la enfermedad 10% Error al diagnóstico 3%
Neoadyuvante
Tratamiento • Quimioterapia
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
40 mujeres en etapa III y IV2007-2012
Neoadyuvancia
Neoadyuvante
Respuesta parcial 72.5% (29)Enfermedad estable 17.5 % (7)Respuesta completa 2.5% (1)
Citorreducción óptima 72.5 %Citorreducción subóptima 27.5 %
Mediana de seguimiento 18.5 meses
Supervivencia libre de recurrencia 40% a 18.5 m Supervivencia global 80% a 18.5 m
Cirugía
Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante
Supervivencia libre de recurrenciaÓptima-----------15 mesesSubóptima-------11 meses
P=0.56
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante
Supervivencia globalÓptima-----------43 mesesSubóptima-------20 meses
P=0.11
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
Tratamiento
Tratamiento según
etapa clínica
Tratamiento
• Quimioterapia Etapa IA Etapa IB
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Observación
Observación
Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos
Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer IncludingFallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
Citorreducciónóptima
Citorreducciónóptima
Citorreducciónóptima
Tratamiento
• Quimioterapia Etapa IC
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer IncludingFallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
Citorreducciónóptima
Tratamiento
• Quimioterapia Etapa IIEtapa III AEtapa III B
Taxanos/carboplatino 6 ciclos
Citorreducción óptima
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer IncludingFallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
Tratamiento • Quimioterapia
Etapa III CEtapa IV
Taxanos/carboplatino 3 ciclos
Citorreducciónóptima
Taxanos/carboplatino 3ciclos
• Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363:943-953
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
Citoreducciónóptima
Taxanos/carboplatino6 ciclos
Taxanos/carboplatino 6 ciclos
Citorreducciónóptima
Neoadyuvante CitorreducciónPrimaria
Algoritmo
Tratamiento
Tratamiento Candidato a cirugía Criterios de irresecabilidad
1. Diagnóstico2. Estadiaje3. Citorreducción
Etapa IA, grado 1Etapa IB, grado 1
Etapa I, grado 3Etapa ICEtapa IIEtapa III A,B
Etapa III CEtapa IV
• Biopsia • Citología
Quimioterapia Neoadyuvante
CitorreducciónObservaciónQuimioterapia
Adyuvante
Cirugía
Etapa IA, grado 2Etapa IB, grado 2
Seguimiento
Seguimiento
Tratamiento inicial
Reevaluación
Remisión completa Seguimiento
• Remisión parcial • Progresión
Tratamiento de segunda línea
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer IncludingFallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
Seguimiento
Cada 2-4 meses Cada 3-6 meses
1 2 3 4 5
Anual
Años
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Seguimiento
En cada visita
• Interrogatorio dirigido • Exploración completa (recto-vaginal)• CA 125
Sospecha de recaída
• BH, PFH, QS• Placa de tórax• TAC• RM
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
Recurrencia
Recurrencia
Clínica
Bioquímica
Imagen
Síntomas característicos
Aumento de CA 125
RECIST (Response Evaluation
Criteria in Solid Tumor)
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
Recurrencia
Refractaria a platinos
Resistente a platinos
Parcialmente sensible a platinos
Sensible a platinos
6 12
Meses
4
Semanas
Progresión
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
Recurrencia
Sensible y parcialmente sensible Resistente o refractaria
• Carboplatino/paclitaxel• Carboplatino/paclitaxel semanal• Carboplatino/docetaxel• Carboplatino/gemcitabina• Carboplatino/doxorubicina• Cisplatino/gemcitabina
• Docetaxel• Etopósido• Gemcitabina• Doxorubicina• Paclitaxel semanal• Topotecán
• Calidad de vida • Síntomas
Supervivenciaglobal <12 m
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
Conclusiones
• El Ca de ovario es la tercera neoplasia
ginecológica en México
• La mayoría se diagnostica en etapas avanzadas
• El tamizaje no ha mostrado ser útil para mejorar la
sobrevida
• El abordaje diagnóstico debe ser completo y
dirigido a cada paciente
• Tanto el estadiaje inicial como la enfermedad
residual son factores pronósticos importantes
• Se deben reconocer los casos con poca
probabilidad de citorreducción
• La citorreducción primaria se considera en estadios
tempranos
• La terapia neoadyuvante se debe considerar en
estadios avanzados
• El objetivo del tratamiento es siempre una
citorreducción óptima
Conclusiones
Recommended