Cardiopatía y Embarazo

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.O.D.PERINATOLOGÍA Y MEDICINA MATERNO –

FETALDR.CORONEL

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO

INCIDENCIA.

1 % de todos los embarazos.

Mortalidad.- 10 al 60 %.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

“ La prevención de las

complicaciones

cardiovasculares debe ser el

primer objetivo del equipo

de salud (PERINATÓLOGO Y

CARDIÓLOGO) involucrados

en el manejo de la paciente

con cardiopatía “

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CAMBIOS DE LA ANATOMÍA CARDIACA DURANTE EL EMBARAZO

Diámetros ventriculares.

Velocidades trans-valvulares.

Insuficiencia valvular ligera.

Diámetro de la raíz aortica.

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CAMBIOS FISIOLÓGICOSVolumen sanguíneo

Gasto cardiaco.- 35 a 40 %

Volumen circulante.- 2 a 2.5 lts.

Volumen plasmático 75 %.

Glóbulos rojos.- 25 %

“Anemia fisiológica”Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-

84.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS Frecuencia cardiaca

materna en 8 a 12 latidos/minuto (10 a 15 %)

Frecuencia respiratoria en 6 a 8 respiraciones /minuto.

Volumen sistólico 27 %

PVC.- Normal.

Presión arterial pulmonar.- Normal.

Presión coloidosmótica

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RETENCIÓN HIDRICA

12 a 14 semanas.

24-26 semanas.

34 a 36 semanas.

Trabajo de parto.

Puerperio inmediato Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA

Resistencias vasculares periféricas

(25 %).- 12 a 14 semanas

Tensión Arterial.- * Insensibilidad a efectos

presores de catecolaminas.

* Función placentaria.

* Recuperación de TA.- 34 a 36 semanas.

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EFECTOS MATERNOS“ LA MORBI-MORTALIDAD

PARA LA PACIENTE

EMBARAZADA DEPENDE DEL

TIPO DE CARDIOPATÍA Y DE

LA CAPACIDAD FUNCIONAL

AL MOMENTO

DE LA CONCEPCIÓN ”

SÍNTOMAS CARDIO-VASCULARES(PROPIOS DEL EMBARAZO)

Taquicardia.

“Palpitaciones”

Disnea.

Disnea nocturna.

Edema.

Debilidad progresiva.

Vértigo

Lipotimia

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CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS.

ENFERMEDAD REUMATICA 75 %.

ESTENOSIS MITRAL 90 %

INSUFICIENCIA MITRAL 6.5 %

INSUFICIENCIA AORTICA 2.5 %

ESTENOSIS AORTICA 1 %

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CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

PADECIMIENTOS CONGÉNITOS 25 %.

COMUNICACIÓN INTER-VENTRICULAR 7 a 26 %

COMUNICACIÓN INTER-AURICULAR 8 a 38 %

PERSISTENCIA DEL DUCTUS ARTERIOSO 6 a 20 %

TETRALOGIA DE FALLOT 2 a 15 %

SINDROME DE EISENMENGER 2 a 4 %

COARTACIÓN DE LA AORTA 4 a 18 %

ESTENOSIS AORTICA 2 a 10 %

ESTENOSIS PULMONAR 8 a 16 %

HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA 1 a 2 %

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MORTALIDAD MATERNA.

TIPO DE CARDIOPATIA.

MORTALIDAD %

HIPERTENSION PULMONAR CRÓNICA

53

SX. DE MARFAN 50

SX. EISENMENGER 33

CARDIOMIOPATIA 15 al 60

FIBRILACIÓN AURICULAR

14 a 17

TETRALOGIA DE FALLOT

12

COARTACIÓN DE LA AORTA

9

ESTENOSIS MITRAL 4 a 5

PROTESIS CARDIACA 1

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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO.CLASIFICACIÓN POR GRADO DE RIESGO

BAJO RIESGO.. Cardiopatías congénitas corregidas sin defecto ni disfunción residual

- Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensión pulmonar

- Insuficiência mitral o aórtica moderada o severa assintomáticas y sin disfunción ventricular izquierda

-Estenosis pulmonar moderada

-Prótesis biológicas sin disfunción residual

- Válvula aórtica bicúspide

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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO.CLASIFICACIÓN POR GRADO DE RIESGO

- Coartación aórtica no corregida

- Estenosis aórtica no severa

- Estenosis pulmonar severa

- Síndrome de Marfán sin dilatación de la raíz aórtica

- Estenosis mitral

MEDIANO RIESGO- Prótesis mecánica

- Fisiología uni-ventricular , con función sistólicaConservada

- Cardiopatías cianóticas no corregidas, sin hipertensión arterial pulmonar

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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO.CLASIFICACIÓN POR GRADO DE RIESGO

ALTO RIESGO- Hipertensión arterial pulmonar

- Síndrome de Eisenmenger

- Hipertensión pulmonar secundaria

- Hipertensión pulmonar primaria

- Síndrome de Marfán con dilatación de la raíz aórtica

-IAM durante el embarazo

Estenosis aórtica severa

- Disfunción ventricular severa

- Miocardiopatía dilatada

- Miocardiopatía peri-parto previa

- Ventrículo derecho sistémico con disfunción severa

- Fisiología uni-ventricular con disfunción ventricular severa

- Estenosis mitral severawww.ginecologiayobstetricia.net.mx

/2010

CLASIFICACIÓN (NYHA)NEW YORK HEART ASSOCIATION.

I.- Sin limitación con la actividad física.

IV.- Marcada restricción para la actividad física, con síntomas aún durante el reposo.

III.-La actividad física menor a la ordinaria causa síntomas.

II.- La actividad física ordinaria causa síntomas.

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FRECUENCIA.

CLASE FUNCIONAL

1.- 89.0 %

2.- 96.0 %

3.- 0.03 %

4.- 0.007 %

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MORTALIDAD MATERNA

CLASE FUNCIONAL

MORTALIDAD

1.- < 1 %

2.- 5 A 15 %

3.- 25 A 50 %

4.- > 50 %

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MORTALIDAD PERINATAL

CLASE FUNCIONAL

PREMATUREZ

MORTALIDAD

1.- O % 0 %

2.- 2 % 1 %

3.- 4 % 1 %

4.- 6 % 2 %

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INSUFICIENCIA CARDIACA.FACTORES PREDISPONENTES

-Valvulopatía acentuada.

- Evolución de la cardiopatía.

- Cardiomegalia importante.

- Trastornos del ritmo.

- Infección de vías respiratorias.

- Uso inadecuado de soluciones parenterales.

- Mala asistencia Obstétrica.

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SÍNTOMAS CARDIO-VASCULARES.

- Disnea paroxística nocturna.

- Hemoptisis.

- Cianosis.

- Hipocratismo digital.

- Ingurgitación yugular.

- Estertores bibasales.

- Soplo sistólico GIII o IV.

- Soplo diastólico.

- CardiomegaliaRev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-

84.

INSUFICIENCIA CARDIACA Y EMBARAZO.TIPOS.

Falla cardiaca izquierda. - Fatiga.

- Acortamiento de respiración.

- Ortopnea.

- Congestión pulmonar.

Falla cardiaca derecha.

- Edema.

- Hepatomegalia.

- Aumento presión venosa yugular.

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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO. SIGNOS.

- Impulso ventricular izq. desplazado e hiper-dinámico.

- Onda del pulso venoso yugular con “a” prominente, “v” positiva y“x” e ”y” negativas.

- Aumento del 1er ruido cardíaco.

- Amplio desdoblamiento del 2º ruido cardíaco.

- Soplo meso-sistólico pulmonar y supra-clavicular.

- Soplo continuo mamario.

- Edema maleolar y varicosidades

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VALORACIÓN CARDIO-VASCULAR

EKG.

Eco cardiografía.

Hollter.

Resonancia magnética nuclear.

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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO.CAMBIOS ELECTRO-CARDIOGRÁFICOS

Eje eléctrico rotado a la izquierda.

Acentuación de la onda P.

Aplanamiento de la onda T.

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MEDIDAS GENERALES DE MANEJO

Valoración integral en conjunto con el CARDIOLOGO.

Con clase funcional IV y con la posibilidad de muerte materna, aborto terapéutico antes de la semana 12.www.ginecologiayobstetricia.net.mx

/2010

MEDIDAS GENERALES DE MANEJO REPOSO

CLASE FUNCIONAL HORAS AL DÍA.

1.- 10

2.- 10

3.- Absoluto.

4.- Hospitalización inmediata

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MEDIDAS GENERALES DE MANEJOVIGILANCIA

CLASE FUNCIONAL.

CONSULTA.

1.- 15 días.

2.- 15 días

3.- Semanal

4.- Hospitalización inmediata

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MEDIDAS GENERALES DE MANEJOINTERNAMIENTO.

CLASE FUNCIONAL SEMANAS DE

EMBARAZO

1.- 38

2.- 36

3.- 34

4.- Hospitalización inmediata

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MEDIDAS GENERALES DE MANEJO

- Reposo

- Dieta hipo-sódica.

- Control estricto de líquidos.

- Monitorización cardiaca.

- Anti-coagulación.

- Profilaxis antibiótica.

- Oxigeno terapia.

- Decisión sobre la interrupción del embarazo.

- Corrección de anemia

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INSUFICIENCIA CARDIACA Y EMBARAZO.MANEJO.

- Bloqueadores beta.

- Digitalicos.

- Diuréticos.

- Asistencia ventricular.

Vasodilatadores periféricos.

Balón intr-aortico de contra-pulsación.

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DIURÉTICOS.

Hidroclorotiazida.

Furosemide.

Manitol.

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GLICOSIDOS.

Digoxina.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

ANTI-COAGULACIÓN

1 a 14 semanas.- Heparina.

14.1 a 36 semanas.- Acenocumarina.

36.1 a 40 semanas.- Heparina Rev Esp Cardiol.2010, 60(9),

908-34.

ANTICOAGULACIÓN. PUERPERIO

Parto vaginal.- Reiniciar 6 a 8 hrs.

Cesárea.- Reiniciar 10 a 12 hrs.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

MONITORIZACIÓN.

Oximetría de pulso.

Registro de pulso, TA y diuresis horaria.

Monitor electro-cardiográfico constante.

Analgesia precoz. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

CARDIOPATÍA Y EMBARAZOMANEJO INTRA-PARTO.

Monitorización electro - cardiográfica.

Pulsioximetría.

Determinación invasiva de la TA.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO. ANESTESIA.

Analgesia epidural.- Evita cambios hemo-dinámicos bruscos.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

ANALGESIA.

Estenosis aortica.

Cortocircuitos de izquierda

a derecha.

Hipertensión pulmonar.

Utilizar opiáceos, evitando anestésicos. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9),

908-34.

CAMBIOS FUNCIONALES EN EL TRABAJO DE PARTO

PAS y PAD

Frecuencia cardiaca.

Volumen 300 a 400 ml. en cada contracción.

Puerperio volumen en 600 a 700 ml. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9),

908-34.

TRABAJO DE PARTO.

Decúbito lateral izquierdo.

Infusión de líquidos IV a 75 ml./hr.

Evitar altas dosis de oxitócina.

Control estricto de líquidos.- * Sonda Foley a derivación. * CVC. * Swan-Ganz. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9),

908-34.

PARTO VAGINAL

Aplicación de fórceps.

Cesárea.- Con indicación Obstétrica (materna, fetal y ovular)

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

INDICACIONES DE CESÁREA POR LA CARDIOPATÍA

Síndrome de Marfán con dilatación aórtica > 45 mm.

En toda paciente en tratamiento con dicumarínicos en el momento del parto.

En casos de deterioro hemodinámico materno rápido en los que el parto vaginal no sea posible.

Algunos autores recomiendan la cesárea en mujeres con hipertensión pulmonar severa.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

CESÁREA

Coartación de la aorta.

Sx. de Marfan.

Sx. Ehlers Danlos.

Aortitis de Takayasu.

Cardiopatía cianosante.

Sx. Eisemenger. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

CESÁREA. EFECTOS INDESEABLES SOBRE LA CARDIOPATÍA

Hemorragia.

Descompensación hemodinámica.

Infección.

Íleo paralitico.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

EFECTOS FETALES Riego útero-placentario.

Hipoxia.

Amenaza de parto pre-término (20 a 30 %)

Restricción del crecimiento intra-uterino (12 a 15 %)

Prematurez (15 a 30 %).

Sufrimiento fetal agudo (10 a 15 %)

Daño neurológico (6 a 9 %)

Cardiopatía congénita (8 a 40 %) Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

ANTICOAGULANTES. EFECTOS FETALES

Sx. Warfarina fetal.

Hipoplasia de huesos faciales.

Hidrocefalia.

Microcefalia.

Alteraciones oftalmológicas.

Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

ANTIARRITMICOS. EFECTOS FETALES.

Amiodarona.-

- Alteraciones en la función de la glándula tiroides.

Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

DIURÉTICOS. EFECTOS FETALES

Tiazidas.

Trombocitopenia neonatal en el tercer trimestre

Espironolactona.-

- Feminización en feto masculino.

Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

ANTIHIPERTENSORESEFECTOS FETALES

Inhibidores de la ECA.-

- Anuria prenatal irreversible.

Beta-bloqueadores.-

-Insuficiencia respiratoria.

-Apnea.

-Bradicardia.

-Hipoglucemia.

-Óbito (Propanolol)

Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

CONTROL FETAL USG DE ALTA DEFINICIÓN, 3

D Y 4 D.- 11 a 14 semanas.

ECO-CARDIOGRAMA.- 24 semanas.

MONITORIZACIÓN CARDIO-TOCOGRÁFICA.- 28 SEMANAS.

PERFIL BIO-FÍSICO

DOPPLER COLOR.- Arteria cerebral media y umbilical. Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-

84.

MANIFESTACIONES CLÍNICASESTENOSIS MITRAL

Fibrilación auricular.

Edema de pulmón.

Rev Esp Cardiol.2009, 59(9);971-84.

ARRITMIAS Y EMBARAZO.MANEJO.

Arritmias sostenidas y extra sístoles.

Taquicardia paroxística supra-ventricular. Beta-bloqueadores.- Primer elección.

Cardioversión eléctrica.

Amiodarona.

Desfibrilador automático implantable.

Marcapasos.

Proteger vía área materna y vigilar FCFetal. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9),

908-34.

PRÓTESIS VALVULAR

Mayor incidencia de endocarditis y trombo-embolismo.

Anti coagulación.

Suspensión 24 a 48 hrs. Ante-parto.

Reinicio post parto vaginal.- 6 a 8 hrs.

Reinicio post-cesárea.- 10 a 12 hrs.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

TROMBOEMBOLIA Y EMBARAZO. MANEJO

- Incidencia 5 veces más.

- Puerperio 11 veces más.

- Hipertensión arterial pulmonar.

- Arritmia.

- Estenosis mitral.

- Válvulas protésicas mecánicas.

- Anti coagulación.

- Trombo lisis.

Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

PACIENTES TRASPLANTADAS.

Mayor incidencia de HAAE.

Resolución preferentemente por parto vaginal.

Evitar cesárea. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-34.

INFARTO AL MIOCARDIO Y EMBARAZO. MANEJO.

Posición DLI a 15-30 grados de inclinación.

Masaje cardiaco a mayor altura.

Compresión cricoidea

Cesárea de emergencia.

Uso de fármacos convencionales y necesarios. Rev Esp Cardiol.2010, 60(9), 908-

34.

CIRUGÍA CARDIACA DURANTE EL EMBARAZO

2º Trimestre.

Circulación extra-corpórea.

Regulación estricta del volumen cardiaco.

Monitorización constante de la FCFetal.

Bypass normo- térmico.

Evitar cambios súbitos de volumen materno.

Mortalidad fetal del 30 %.Rev Esp Cardiol.2010, 60(9),

908-34.

ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN

CARPREG.

562 pacientes, 617 embarazos.

Cardiopatías.- Congénitas y adquiridas.

Complicaciones.- 13 %.

Insuficiencia cardiaca y arritmias.

3 muertes maternas.

FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES MATERNAS DURANTE

LA GESTACIÓN

CARPREG Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase > II)

Disfunción ventricular izquierda (FE < 40%)

Lesiones obstructivas izquierdas, área valvular mitral < 2 cm2, área valvular aórtica < 1,5 cm2 y gradiente estimado mediante Doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo > 30 mmHg.

Historia previa de arritmias con repercusión clínica o de ictus

o insuficiencia cardiaca.NYHA: New York Heart Association.

CARDIOPATÍA Y EMBARAZORIESGOS FETALES

CARPREG Transmisión hereditaria 4.0 %.

Población general.- 0.8 %.

Autosómica dominante.- 50.0 %

Restricción del crecimiento IU. 85.0 %

Prematurez. 8.0 %

Hemorragia IV. 5.0 %

Perdida fetal. 2.0 %

FACTORES DE RIESGO . COMPLICACIONES FETALES DURANTE LA GESTACIÓN CARPREG.

- Clase funcional previa al embarazo avanzada (NHYA clase > II)

- Lesiones obstructivas izquierdas, área valvular mitral < 2 cm2, área valvular aórtica < 1,5 cm2 y gradiente estimado mediante Doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

- Disfunción ventricular izquierda (FE < 40%) > 30 mmHg.

- Cianosis.

- Anti coagulación.

- Gestación múltipleTabaquismo.

- Edad materna de < 20 años o > 35

MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE SEGUIMIENTO

Manejo con el CARDIOLOGO.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR.

coronel1019@hotmail.com