Como diagnosticamos el sindrome antifosfolipidos

COMO DIAGNOSTICAMOS EL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

Bill Giannakopoulos, Freda Passam, Yiannis Loannou

University of New South Wales, Australia

Introducción

Es una importante causa de trombofilia adquirida y abortos recurrentes

El artículo se enfocara en la los anticuerpos anti B2 glicoproteína dado su reciente inclusión en los criterios diagnósticos

Se discutirá la evidencia sobre los Ac. contra fosfatidililetanolamina y antiprotrombina, como herramientas diagnosticas.

Introducción

La utilidad de los Ac. contra B2 glicoproteínas por ELISA, cuando se usa en conjunto con Ac. Anticardiolipina y el Anti coagulante lúpico en la estratificación de riesgo de pacientes con SAF

Introducción

Los Abortos, son la característica más importante del SAF, , la relativa importancia del Anticoagulante lúpico, La anticardiolipinas por Elisa, y las B2GPI, por Elisa en el diagnostico de SAF, en el contexto de abortos tempranos o tardíos.

Aclarando la nomenclatura Anticuerpos anti fosfolípidos es un

termino usado, para anticuerpos detectados mediante 2 técnicas, Anticoagulante lúpico y ACA.

En 1989, Mc Neil, hizo el primer reporte de un cofactor asociado a los ACA en SAF, posteriormente se demostró era la B2GPI

Aclarando la nomenclatura En lo subsiguiente, se evidencio, que los

Ac, podían unirse a la B2GPI, en ausencia de ACA

Se pueden producir ACA, durante las infecciones, sin que exista respuesta contra B2GPI

Lepra, Lesishmania, Leptospirosis, inducen Ac Anti B2GPI.

Aclarando la nomenclatura La elevación de Ac. Anti B2GP, en las

infecciones usualmente es contra el domino V y las trombosis son cuando ocurre contra el dominio I, además, los Ac trombogénicos son del tipo IgG, mientas que en las infecciones se producen del tipo IgM.

Aclarando la nomenclatura Actualmente el termino Anticuerpo

antifosfolípidos es un termino genérico, que se aplica a los Ac. Específicos contra B2GPI y Protrombina

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Es una prueba que detecta inmunoglobulinas, aunque previene la coagulación in vitro, esta asociada con trombosis.

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Cumplir con los 3 criterios de la ISTH

1. (Pesquiza) Demostración de prolongación en la coagulación en una prueba fosfolípido dependiente, más allá del limite superior del intervalo de referencia.

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Cumplir con los 3 criterios de la ISTH

2. (Mezcla) Confirmación de la presencia de un inhibidor y la exclusión de la deficiencia de un factor.

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Cumplir con los 3 criterios de la ISTH

3. Confirmación que el inhibidor es fosfolípido dependiente y no contra un factor de la coagulación.

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Existen múltiples reactivos para la realización del anticoagulante lúpico, los más utilizados son:1.PPTa (tiempo parcial de tromboplastina

activado)2.dRVVT (tiempo de diluciòn del Veneno

Vibora de Russell)3.Tiempo de coagulación con Kaolin

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Se recomienda utilizar más de un método dado que ninguno es 100% sensible

Debe tener vías diferentes, intrínseca y activando directamente el factor X

Debe ajustarse a cada centro y equipo.

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Mezcla control-paciente 1:1 Se basa en que si existe un déficit de un

factor se corregirá y se existe un inhibidor se necesitaran mayores cantidades plasma control, se sugiere el uso del índice de calculo de anticoagulante propuesto por Rosner.

Revisión de las pruebas

Para determinar si el inhibidor es fosfolípido dependiente, utilizar la neutralización con plaquetas, en las cuales se utiliza lavado de plaquetas que han sido activadas con calcio ionizado o mediante la congelación-descongelación.

La corrección del tiempo de coagulación puede ocurrir en presencia de Ac. Lupico.

Revisión de las pruebas

Alternativamente se pueden utiliza reactivos de PTTa, que contienen fosfolípidos hexagonales.

Además del veneno de la vibora de Russell, se pude utilizar como confirmatorio un reactivo con abundantes fosfolipidos ó un fosfolipido insensible al Ac. Lúpico.

Revisión de las pruebas

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Existe una gran variabilidad de la prueba entre laboratorios, los falsos positivos rondan el 24% y los falsos negativos el 18%

La presencia de heparina, y anticuerpos contra factores específicos de la coagulación están involucrados.

Revisión de las pruebas

CARDIOLIPINAS ELISA

Consiste en aplicar suero diluido del paciente en una placa con ACA de origen bovino.

Detectara ACAs aislados y unidos a B2GPI

Una debilidad de la técnica es que en algunos casos, los Ac, no se unen a ACA de origen bovino, sino humano

Revisión de las pruebas

CARDIOLIPINAS ELISA

Los anticuerpos IgM, IgG, son expresados en unidades GLP y MPL

Estas unidades deben obtenerse de calibraciones estandarizadas de IgG e IgM

Revisión de las pruebas

CARDIOLIPINAS ELISA

GPL y MPL, dichas unidades son definicdas como la unión observada en 1ug de IgG – IgM, policlonal purificada.

Revisión de las pruebas

CARDIOLIPINAS ELISA

Un resultado positivo, es definido como un titulo, medio o alto(sup. percentil 99 ó sup 40 MLP o GLP).

Para considerar por Laboratorio, positivo para SAF, debe cualquiera de los estudios ser positivos en un intervalo de 12 semanas.

Revisión de las pruebas

B2 GLICOPROTEINA I ELISA

Consiste en B2 glicoprteina purificada y adherida en una placa.

Tienen mayor sensibilidad, que los ACA

Expone epítopes no trombogénicos, por lo que esta asociado a falsos positivos.

Revisión de las pruebas

B2 GLICOPROTEINA I ELISA

Todavía no hay una estandarización en como realizar esta prueba, así como tampoco existen calibradores estandarizados

Los Kits comerciales, son calibrados por las casas comerciales y expresadas en unidades arbitrarias.

Se recomienda calibrar con IgG(HCAL –EY2C9)

Revisión de las pruebas

B2 GLICOPROTEINA I ELISA

Se define POSITIVO, como un título superior al percentil 99

CARACTERISTICAS DE LOS AC. ANTI B2GPI ASOCIADOS A TROMBOSIS La molecula de B2GPI, esta divida en 5

dominios (DI a DV), los anticuerpos están dirigidos principalmente contra en dominio I

Existen Ac. de alta y baja afinidad y están en relación con la tendencia trombotica.

Los 2 tipos, pueden distinguirse por la capacidad de separarse de la B2GPI fijada, en presencia de cantidades crecientes de Urea.

CARACTERISTICAS DE LOS AC. ANTI B2GPI ASOCIADOS A TROMBOSIS Se ha divido los Ac anti B2 GPI en 2 tipos

TIPO A Aquellos que tienen como blanco, los epitopes del Dominio I

TIPO BAquellos, que tienen blancos diferentes al Dominio I

CARACTERISTICAS DE LOS AC. ANTI B2GPI ASOCIADOS A TROMBOSIS Es mas probable que un paciente con

Ac. B2GPI positivo mas Ac. Lúpico, tenga Ac de alta afinidad, que un paciente solo con B2GPI positiva aislada

El Ac. Lúpico, es mas probable que sea por Ac anti B2GPI, cuando estan positivos, que cuando el Ac. Lúpico solo es positivo.

Exiten mas eventos tromboticos cuando ambos están positivos

Pacientes de altos riesgo: AL, ACA y B2GPI positivas Existe mas riesgo de trombosis y abortos

cuando están los 3 estudios positivos en comparación cuando 1 o 2 están positivos

Puede guardar relación con Ac. Anti B2GPI de alta afinidad

Puede guardar relación con títulos altos de Ac. Anti B2GPI

Pacientes de altos riesgo: AL, ACA y B2GPI positivas ANTIPROTROMBINA Y OTROS

ANTICUERPOS

Los Ac. Antiprotrombina, no están directamente asociados con eventos trombóticos

Se esta estudiando la relación con eventos trombóticos que pueda tener el complejo protrombina-fosfatidilserina.

En estudio Ac. Anti fosfatidiletanolamina

Consideraciones de la relacion laboratorio-clinica en el diagnoStico DE saf TROMBOSIS VENOSA

AL, esta asociado mas a ETEV, que ACA

ACA+, esta asociado más a recurrencia de ETEV, que ACA-

Consideraciones de la relacion laboratorio-clinica en el diagnoStico DE saf TROMBOSIS ARTERIAL

AL, esta altamente asociado con Ictus

Ictus con AL+, evoluciona igual que Ictus con AL-

Es indiferente en Ictus, usar Warfarina o ASA

CONSIDERACIONES OBSTETRICAS AL, esta asociado con abortos por

encima de las 13 semanas y debajo de 24 semanas

ACA-ELISA, esta asociado con abortos a cualquier edad gestacional

B2GPI, no esta asociado con abortos

Mas abortos, cuando los 3 son positivos o por lo menos AL y b2GPI son positivos

Nuestras perspectivas

Descartar en los Ictus, sobre todo en Jóvenes, la existencia de otro factor de riesgo, realizar US carotídeo y ETE.

Realizar en mujeres con abortos a repeticion sin importar edad gestacional, aunque la evidencia no soporta la realización de AL y B2GPI.

gracias

Fin, al fin!