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Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactancia. Presentación sobre cuestiones clínicas e implicaciones de salud pública de la suplementación con yodo a embarazadas sanas con la intención de mejorar el desarrollo psicomotor y cognitivo de su descendencia
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1
Desarrollo cognitivo del niño: ¿es solo una cuestión de dar o
no yodo?
Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
Enrique Gavilán Médico de Familia. CS. Montehermoso, Cáceres
@enriquegavilan Bilbao, 30 octubre 2012
Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactancia
Conflictos de interés
No he tenido ninguna vinculación previa con ninguna empresa o institución que tenga interés académico o económico en el tema que nos ocupa
No soy “experto”; soy un simple clínico interesado en el tema y confundido con tanta infoxicación
Yodo, ¿derecho del niño?
Todo niño(a) tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su desarrollo normal
Toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo(a) tenga un desarrollo mental óptimo
Morreale G. Embarazo y salud. Yodo y salud en el siglo XXI
¿Cuáles son los determinantes del
desarrollo cognitivo del niño?
Abordajes posibilistas Vs causales
Posibilistas (p. ej. dar yodo sistemáticamente): • ¿Es seguro? • ¿No es caro? • ¿No quita el foco de lo que es realmente
importante? • ¿Es efectivo?
Desigualdad social y desarrollo cognitivo
Feinstein L. Economica. 2003;70:73-97
¿Es efectivo yodo? Condicionantes para resolver la
duda clínica • Zonas deficiencia leve-moderada yodo • Embarazadas y lactantes SANAS • ¿Mejora suplementos yodo resultados en
salud? • ¿Contribuye a un niño cognitiva, física y
psíquicamente mejor desarrollado?
Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7:647-50
Evidencias (1)
Autor, año
Tipo de estudio
Variables resultado
Grado de déficit yodo
Tipo de suplemento Resultados Comentarios
Romano, 1991[i]
ECA controlado con placebo
- EUY materna - Volumen tiroides - TSH materna
Moderado (Italia) Sal yodada, 120-180 µg/día
- Mejoría yodo en orina. - No efecto sobre volumen tiroides ni sobre TSH
Tamaño muestral pequeño (n=35)
Pedersen, 1993 [ii]
ECA controlado con placebo
- TSH materna. - Volumen tiroides. - Tiroglobulina, T3 y T4 materna / neonato. - EUY
Leve-moderado (Dinamarca)
Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día
- Volumen tiroides mayor en grupo control que en tratados. - EUY mayor en tratados que en controles. - Tiroglobulina y TSH materna y tiroglobulina neonatal menores en los tratados que en controles.
- Semana 17-18 hasta 12 meses postparto. - Tamaño muestral pequeño (n=54). - No declaran modo cegamiento
Glinoer, 1995 [iii]
ECA doble ciego controlado con placebo
- Volumen tiroides. - EUY madre y neonato. - Tiroglobulina, T4, T3 y TSH madre y neonato
Leve-moderado (Bélgica)
Preparado farmacológico oral IK 100 µg/día
- EUY madre y neonato mayor en tratados. - Menor volumen tiroides, TSH y tiroglobulina en los tratados.
- Semana 14 hasta parto. - n=118. - Mujeres con tiroglobulina basal alta (excesiva estimulación tiroidea)
[i] Romano R, et al. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:482-5. [ii] Pedersen KM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77:1078-83. [iii] Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:258-69.
Autor, año Tipo de estudio
Variables resultado
Grado de déficit yodo
Tipo de suplemento Resultados Comentarios
Nohr, 2000 [i] ECA doble ciego controlado con placebo
- Grado disfunción tiroidea postparto *. - T4, T3, TSH, EUY y niveles de anticuerpos antitiroideos en la madre
Leve-moderada (Dinamarca)
Preparado farmacológico oral multivitamínico con IK 150 µg/día
- Mayor EUY en tratadas. - No efecto en presencia de disfunción ritoidea postparto, ni en parámetros bioquímicos.
- Mujeres con anticuerpos anti-TPO +. - 3 grupos: IK en embarazo y lactancia, embarazo sólo o control. - Tamaño muestral pequeño (n=66).
Antonangeli, 2002 [ii]
ECA no controlado y abierto
- Volumen tiroides. T4, T3, TSH, EUY materna
Leve (Italia) Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día (grupo A) Vs 100 µg/día (grupo B)
- Mayor EUY en grupo A que en el B y en ambos grupos respecto al estado basal. - Menor volumen tiroideo en grupo A respecto a estado basal a los 6 meses del parto
- Segundo trimestre embarazo-lactancia. - Tamaño muestral pequeño (n=67).
Liesenkötter, 1995 [iii]
Estudio cuasi-experimental con grupo de comparación
- Presencia hipo-hipertiroidismo madre y neonato. - Volumen tiroides madres y neonato. - TSH y T4. - Anti-TPO - EUY madre y neonato
Moderado (Alemania)
Preparado farmacológico oral IK 300 µg/día
- EUY en madres y neonatos mayor en tratadas. - Volumen tiroides de neonato de madre tratada menor que los nacidos de madres no tratadas. - No efecto en presencia de hipo-hipertiroidismo
- 10-12 semanas hasta postparto. - n=108
[i] Nøhr SB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3191-8. [ii] Antonangeli L, et al. Eur J Endocrinol. 2002;147:29-34. [iii] Liesenkötter KP, et al. Eur J Endocrinol. 1996;134:443-8.
Evidencias (2)
Autor, año
Tipo de estudio
Variables resultado
Grado de déficit yodo
Tipo de suplemento Resultados Comentarios
Velasco, 2009 [i]
Estudio cuasiexperimental con grupo de comparación
- Test neuropsicológico al niño a los 3-18 meses de vida (Test Bayley). - TSH, T3, T4 y EUY en madre. - TSH neonato.
Moderado (Osuna, Sevilla)
Preparado farmacológico oral IK 300 µg/día
- Mayor EUY en tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Mayor TSH umbilical y menores niveles T4 y T3 maternas en madres tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Ligeramente mejor en psicomotricidad y en algunos ítems del test de comportamiento (6 de 22 ítems) en tratados respecto a grupo comparación
- Primer trimestre embarazo-lactancia. - n=194.
Berbel, 2009 [ii]
Estudio cuasiexperimental con grupo de comparación
- Desarrollo cognitivo niños a los 18 meses (escala Brunet-Lezine). - T4 en niños.
Leve (Alicante) Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día a los 3 grupos
- Grupo A superior a los otros dos en cociente desarrollo niños. - Grupos B y C desarrollo comportamiento neurológico retrasado respecto a grupo A. - Coordinación motora gruesa y fina y cociente de socialización mayores en grupo A respecto a los otros 2. - T4 mayor en grupo A y B respecto al C.
- Madres con hipotiroxinemia (TSH normal y T4 bajo). - Grupo A: Semana 4-6 hasta lactancia Vs grupo B: semana 12-14 hasta lactancia Vs grupo C: sólo lactancia. - n=295.
[i] Velasco I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234-41. [ii] Berbel P, et al. Thyroid. 2009;19:511-9.
Evidencias (3)
Conclusión evidencias efectividad
En lugares con déficit leves-moderados de yodo (como es el caso de España):
NO hay datos suficientes para la recomendación de la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática mujeres sanas
SÍ recomendar consumo sal yodada (principio de prudencia)
Dos posturas encontradas
• Evidencia suficiente, aunque sea indirecta o de baja calidad (a falta de otra cosa)
• Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria
Sackett DL. CMAJ. 2002;167:363-4
Ética intervencionista
¿Por qué no fue un ensayo clínico aleatorizado y comparado con placebo?
J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234 –41. J Clin Endocrinol Metab. 2009,94:3188–90
The Ethics Committee of Carlos Haya University Hospital did not authorize the inclusion of a control group without treatment
Was the decision of the Ethics Committee appropriate?
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Spain is different
Variables intermedias poco válidas o predictivas
Embarazo Cretinismo TSH y otros
Embarazo Inteligencia
Embarazo Desarrollo psicomotor
TSH y otros
ASOCIACIÓN FUERTE
Coeficiente Intelectual
ASOCIACIÓN DÉBIL
¿Qué recomiendo a las mujeres embarazadas?
• La más conservadora: No recomendación suplemento farmacológico (hasta
no tener más datos de efectividad y seguridad), sí sal yodada
• La más atrevida: depende del contexto Sí fármaco en gestantes hipertensas sal-sensibles
(no aconsejable sal yodada); no en el resto Sí fármaco en disfunción tiroidea; en las demás no Sí fármaco zonas déficit grave-moderado; no en resto
¿Qué me preocupa?
• Mujer incubadora: actual (embarazada/lactante) o potencial (deseos embarazo y edad fértil por extensión)
• Reduccionismo biológico • Biometría feroz • Sobremedicalización • Arrogancia medicina preventiva
¿Estamos seguros? Es imprescindible la administración de
un medicamento diario que contenga al menos 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo
Declaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
Endocrinol Nutr. 2007;54:236
¿Qué recomendaciones haría a las recomendaciones?
• No perder el norte: desarrollo niño es mucho más que dar yodo y que una cuestión de neuronas
• Atener cuestiones seguridad: primum non nocere • Instar a ECA aleatorizado, controlado con placebo
y con resultados en salud • Si hay que recomendar, con matices y nunca de
forma categórica • Incluir recomendaciones subpoblaciones concretas • Promover disponibilidad de información local • Generar espacios debate profesional con enfoque
integral considerando otros determinantes salud
Gracias a Rafa Cofiño, Luis Rajmil y Antonio Villafaina Resumen de la presentación en forma de texto en https://docs.google.com/document/d/1RMHJwLadNsZd6A9EXsiSwimF9mx4bvRo1SVyPBVqX1w/edit
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