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Américo Cuevas
TRATAMIENTO MEDICO DE DIABETES MELLITUS 2
Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROSMEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA-2DO AÑO
Américo Cuevas
2
Cambios que han ocurrido a lo largo del tiempo en las guías para la evaluación de la
hiperglicemiaPeríodo de tiempo Tipo de guía GPA
(mg/dL)GPP
(mg/dL)HbA1c
(%)
<1993 (pre-DCCT)Umbral para iniciar o
cambiar el tratamiento
200 - 9-10
>1993 (post-DCCT)Umbral para iniciar o
cambiar el tratamiento
140 150 8
1997 al presente
Metas del tratamiento recomendadas
(UKPDS)80-120 90-130 <7
Nuevos criterios diagnósticos para la
diabetes- 126 -
2000 Definición de normoglicemia 99 109 <6
FBG: glicemia en ayunasFPG: glucosa en plasma en ayunasDCCT: Diabetes Control and Complications Trial Hollander PA. Postgrad Med 2000;Special Report:4-10.
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3
Metas de HbA1c en las guías actuales
HbA1c meta (%)
ADA/EASD <7.0IDF ≤6.5NICE <6.5AACE ≤6.5Francia <6.5*Canadá ≤7.0Australia ≤7.0América Latina <6.5
*Si es monoterapia o doble terapia; si está en triple terapia o insulina, luego HbA1c <7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203 http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguideline.pdfEndocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007
Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdfhttp://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf
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Justificación de las metas glicémicas• Las metas glicémicas del tratamiento se basan en:
– Estudios clínicos• Tipo 1: DCCT, Estudio de Intervención en Diabetes de Estocolmo Tipo 2: UKPDS,
Kumamoto– Datos epidemiológicos
• HbA1c "Normal" – Límite superior en el rango no diabético: 6.1%
• Metas de tratamiento en DCCT y UKPDS– Ningún estudio pudo mantener el nivel de la HbA1c dentro del rango no
diabético– HbA1c ~ 7% en los grupos de tratamiento intensivo
• esto es , 4 DE por encima de la media no diabética
Grupo de Investigación DCCT. N.Eng.J.Med.1993;329:977-986.Raichard P, et al. Acta Medica Sandinavica 224(2):115-122.Grupo UKPDS Lancet 1998;352:837-53.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103–117. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Riesgos y complicacionesBeneficios de reducir la hemoglobina HbA1c
0
4
8
12
16
6 7 8 9 10 11 12Hemoglobina HbA1c (%)
Ries
go R
elati
vo d
eco
mpl
icac
ione
s
Adaptado del estudio UKPDS 33: Lancet 1998;352:837-853.Adaptado del estudio DCCT Study Group. N Engl J Med 1993;329:977.
Glucosa Promedio mg/dl 120 150 180 210 240 270 300
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• ADVANCE HbA1c ≤6.5%• (≤48 mmol/mol), VADT-ACCORD: HbA1c <6.0%• (<42 mmol/mol) terapia intensiva
insulina/Sulfonilureas… 2008• Reduccioon en 1% de la HbA1, reduce en 15%
ma mortalidad de causa cardiovascular
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012
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¿Por qué no se están enfocando en niveles más bajos de HbA1c?
• Es difícil lograr niveles normales de HbA1c con los tratamientos actuales
• El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de aumento de peso e hipoglicemia
• Los riesgos y beneficios absolutos de reducir la HbA1c son en gran medida desconocidos...
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
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HbA1c- ¿Cuán baja será lo suficientemente baja?
• Beneficio del control glicémico intensivo sobre los resultados sobre las ECV no ha sido demostrado
• Un nivel de HbA1c ≥7% debería servir como un llamado a la acción para iniciar o cambiar el tratamiento
• Meta: HbA1c <7%– Pero es necesario tener metas individualizadas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Las guías de la DM tipo 2 se enfocan en el control glicémico y los factores de riesgo para las ECVs
• Los niveles de la HbA1c se correlacionan con el desarrollo de complicaciones diabéticas
• Existen múltiples factores de riesgo de ECV que se agrupan en la DM tipo 2– Dislipidemia
– Hipertensión
– Obesidad
– Hipercoagulabilidad
– Resistencia a la insulina• Por lo tanto, el control de la hiperglicemia y de los factores de
riesgo CV es el enfoque del tratamiento de la DM tipo 2IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.
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Recomendaciones de PA y factores de riesgo CV
ADA IDF ESC/EASD
Tomar medida de PA En cada visitaAnualmente
(en casa visita si está por arriba de la
meta)-
Metas de PA <130/80 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg
Medidas de lípidos Anualmente Anualmente -
Meta de LDL 100 mg/dl(2.6 mmol/l)
<95 mg/dl(2.5 mmol/l)
<70 mg/dl(1.8 mmol/l)
Meta de triglicéridos 150 mg/dl(1.7 mmol/l)
<200 mg/dl(<2.3 mmol/l)
<150 mg/dl(<1.7 mmol/l)
Meta de HDL 50 mg/dl(1.3 mmol/l)
>39 mg/dl(>1.0 mmol/l)
hombres >40 mg/dl(>1.0 mmol/l)
mujeres >46 mg/dl(>1.2 mmol/l)
BP: blood pressureCV: cardiovascular
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.
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Manejo Médico de la Hiperglicemia en Diabetes Tipo 2
Un algoritmo consensuado para el inicio y ajuste del tratamiento
ADA / EASDActualizado a enero 2009
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012
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¿Por qué deben haber guías para el tratamiento de la DM tipo 2?
• La diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, la cual requiere una intensificación oportuna del tratamiento
• Las guías interpretan la evidencia existente para poder ayuda a todos los médicos
• El aumento en el número de tratamientos disponibles ha incrementado las opciones de tratamiento
• Las guías deben revisarse a medida que se acumulen nuevas evidencias
• Las guías no reemplazan el buen juicio clínico en el paciente individual
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Las metas de la HbA1c deben individualizarse
• Meta del tratamiento– En general: HbA1c <7%
– En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6% como sea posible sin hipoglicemia significativa
• Llamado a la acción: HbA1c 7%• Puede ser apropiado tener metas menos rigurosas para:
– Pacientes con una historia de hipoglicemia severa – Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas– Niños muy pequeños o adultos mayores– Individuos con comorbilidades
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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• En general se sugiere glucosa pre prandial <7.2mmol/l (<130mg/dl) y post prandial <10 mmol/l (<180 mg/dl).
• Se puede plantear HbA1c: 6.0–6.5% [42–48 mmol/mol]) en pacientes con historia de enfermedad breve, expectativa de vida prolongada, bajo riesgo CV
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012
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• HbA1c: 7.5–8.0% [42–48 mmol/mol]) en pacientes con historia hipoglicemia, limitada espectativa de vida, complicaciones avanzadas de la enfermedad, comorbilidades.
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012
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Principios para la selección de las intervenciones antihiperglicémicas
• Efectividad en la reducción de la glicemia – Cuando la HbA1c es alta (≥8.5%)
• Clases con una efectividad hipoglicemiante mayor y más rápida son recomendadas.
• Un inicio potencialmente más temprano de la terapia en combinación
• Efectos extraglicémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo – Hipertensión, dislipidemia, IMC, resistencia a la insulina, capacidad de
secreción de insulina
• Perfiles de seguridad• Tolerabilidad• Facilidad de uso• Costo
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Algoritmo consensuado de ADA/EASD Principios generales
• Intervención temprana• Aptitudes del paciente
– Educación, automonitoreo, ajuste en el tratamiento
• Disminuir la demora en cambios de tratamiento• Lograr y mantener metas de glicemias normales• Añadir medicamentos, cambiar a nuevos esquemas
rápidamente– Cuando los niveles de HbA1c son ≥7%
PASO 1: Intervenciones en el estilo de vida + metforminaaPASO 2: Agregar otro agente – insulina basal o SUPASO3: Intensificar tratamiento
Tratamiento oportuno con insulina basal en los pacientes que no cumplen con sus metas
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Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la intervención
Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%)Intervenciones en el estilo de vida 1 a 2%
metforminaa 1 a 2%Sulfonilureas 1 a 2%Insulina 1.5 a 3.5%Glinidas 1 a 1.5%1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%Inhibidores de la-Glucosidasa 0.5 a 0.8%Agonistas GLP-1 0.5 a 1.0%Pramlintida 0.5 a 1.0%Inhibidores DPP-IV 0.5 a 0.8%
1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinidaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Al momento del diagnóstico: Estilo
de vida + metforminaa
Estilo de vida + metforminaa+ Insulina basal
Estilo de vida + metforminaa+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metforminaa+ Insulina intensiva
Nivel 1:Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamado a la acción si la HbA1c es 7%
Nivel 2:Terapias menos validadas
Estilo de vida + metforminaa+ PioglitazonaNo hipoglicemiaedema/FCCPérdida ósea
Estilo de vida + metforminaa+ Pioglitazona+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metforminaa
+ Insulina basal
Estilo de vida + metforminaa+ agonista GLP-1 No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos
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Tratamiento escalonado y de progresión oportuna La lucha contra la inercia clínica
• Reforzar las intervenciones en los estilos de vida en cada visita
• Examinar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea 7%, o lo más cerca posible al rango no diabético, y luego al menos cada 6 meses
• Llamado a la acción si la HbA1c es7%
• Cambiar las intervenciones al ritmo más rápido posible que permita la titulación del medicamento
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Nivel 1: Terapias bien validadas
• Estas intervenciones representan la estrategia terapéutica mejor establecida y la más costo efectiva para el logro de las metas de glicemia
El algoritmo de Nivel 1 es la ruta de tratamiento preferida para la mayoría de los pacientes con
Diabetes tipo 2
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida + metforminaa
Estilo de vida + metforminaa
+ Insulina basal
Estilo de vida + metforminaa+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metforminaa
+ Insulina intensiva
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Nivel 1: Terapias bien validadas
Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 1
Al momento del diagnóstico
PASO 1
Estilo de vida+
metformina
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Modificaciones en el estilo de vida
Tratamiento Médico Nutricional (TMN)Pérdida de peso Actividad física
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• Paciente recientemente diagnosticado, con HbA1c <7.5% [<58 mmol/mol]) puede darse la oportunidad de cambios de estilo de vida por 3–6 antes de iniciar tratamiento farmacologico.
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012
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Los beneficios de la modificación dietética se vuelven evidentes en semanas a meses
Efecto del Manejo Dietético Intensivo en el peso y la glicemia en ayunas
Hadden DR, et al. Br Med J 1975;3:276-8.
Peso
Glicemia en ayunas
8280787674727068
12
10
8
6
Inicial 1 2 3 4 5 6
Kg
mmol/L
Meses
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Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesos
• Por medio de un programa estructurado y sostenible que incluye:
– Comer saludablemente (ejemplo: reducir la ingesta de grasas)
– Actividad física
– Modificaciones a la conducta
• Los medicamentos para la pérdida de peso no se recomiendan por el momento como tratamiento primario de la diabetes
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
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Actividad física estructurada• 150 min/semana de actividad física moderada
o• 90 min/semana de ejercicio vigoroso
– Distribuido en al menos 3 días/semana • Para los pacientes que ya se ejercitan, considere
intensificarlo• Ejercicios de resistencia 3x/semana si no está
contraindicado
El plan de ejercicios puede requerir ser modificado en ciertos pacientes con
complicaciones
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
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El ejercicio reduce la HbA1c de manera significativa
Boulé NG, et al. JAMA 2001;286:1218-27. -0.66%-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
Ejercicio
Control sin ejercicio
Cam
bio
en la
HbA
1c
Desd
e la
líne
a ba
sal h
asta
pos
t int
erve
nció
n(d
ifere
ncia
med
ia p
onde
rada
)
p<0.001
El efecto fue independiente del peso
0.08%
Metanálisis combinados de 14 estudios de ejercicios%
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¿Por qué se debe iniciar el metformina concurrentemente con las intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnóstico?
• Para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya sea porque:
– No logran perder peso
– Vuelven a ganar peso
– Por una enfermedad progresiva
– Una combinación de factores
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Atributos del metformina
Cómo actúa• Disminuye la producción de glucosa hepática
• Reduce la glicemia en ayunas
Reducción esperada de la HbA1c
1 a 2% (monoterapia)
Eventos adversos• Efectos secundarios GI
• Acidosis láctica (extremadamente rara)
Efectos sobre el peso Estabilidad o pérdida modesta de peso
Efectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual debe ser confirmado
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses
5-7 días
Si se presentan efectos secundarios GI disminuir a la dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento
Si se presentan efectos secundarios GI, disminuir a dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento
Comenzar con• 500 mg x1 o x2, o • 850 mg x1
INICIAR
Si se tolera bien, avanzar la dosis a
• 850mg x2, o • 1,000mg x2
TITULAR
Dosis máxima efectiva:• Con mayor frecuencia 850 mg x2• Puede usarse hasta 1,000 mg x2• Beneficio modesto hasta 2,500mg
DOSIS MAX
1 a
2 m
eses
*Formulación de acción más larga puede darse una vez al díaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida+
metformina
Estilo de vida+
metformina+ Insulina basal
Estilo de vida+
metformina+ Sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
HbA1c 7%
Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2
• Si el paso 1 no logra llegar a un nivel de HbA1c <7% o sostenerlo, se debe agregar otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3 meses
• El nivel de la HbA1c determinará (en parte) cuál agente se use después:– La mayoría de los pacientes con Diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente
responderán a una sulfonilurea*
– Insulina basal si la HbA1c es >8.5% o si hay síntomas de hiperglicemia
* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamidaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2Agregar una sulfonilurea
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida+
metforminaEstilo de vida+ metformina
+ Sulfonilurea*
PASO 1 PASO 2
HbA1c 7%
* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamidaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Atributos de las sulfonilureas
* Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia (gliburide) que con otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide)Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina
Reducción esperada de la HbA1c
1 a 2%
Eventos adversos Hipoglicemia* (pero los episodios severos son infrecuentes)
Efectos sobre el peso
~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del tratamiento
Efectos CV No han sido sustentados por los estudios UKPDS o ADVANCE
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El agregar una sulfonilurea a la metformina es particularmente efectivo en reducir la HbA1c
Glyb: glyburideTZD: tiazolidinedioneRepag: repaglinideSU: sulfonilureaMet: metforminaBolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.
Glyb vs. otra SU
TZD vs. SU
TZD vs. Met
Repag vs. SU
SU vs. Met
SU vs. Acarbosa
Met + TZD vs. Met
SU + TZD vs. SU
Met + SU vs. Met
Met + SU vs. SU
-1.5 -1.0 -0.5 0 0.5
Medicamento 1 más beneficioso Medicamento 1 menos beneficioso
Diferencia media ponderada en valor de la HbA1c, %
Medicamento 1
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2Inicio de la insulina
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida+
metformina
Estilo de vida+ metformina
+ Insulina basal
Estilo de vida+ metformina+ Sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
HbA1c 7%
HbA1c 7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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La ADA/EASD recomiendan un inicio temprano del tratamiento de la insulina para cumplir con las metas de la HbA1c
• Se inicia el tratamiento con insulina basal cuando las modificaciones en el estilo de vida más metformina, o la combinación con una sulfonilurea, no mantiene la HbA1c <7.0%
• El tratamiento con insulina puede ser particularmente beneficioso en pacientes con valores de HbA1c >8.5%
• Los esquemas de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los horarios de las comidas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Cómo actúa Compensación directa por falta de sensibilidad a la insulina
Reducción esperada de la HbA1c
• 1.5 a 3.5%
• No hay dosis máxima +++
Eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el peso Aumento de peso ~ 2–4 kg
Efectos CV• Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL
• Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV
Atributos de la insulina
HDL: TG: triglicéridosCV: cardiovascularNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
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Ventajas de la terapia con insulina
• Medicamento más antiguo, con más experiencia clínica
• Más efectivo en reducir la glicemia– Puede disminuir cualquier nivel de HbA1c elevada
– No hay una máxima dosis de insulina
• Efectos beneficiosos sobre los triglicéridos y la HDL-c
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o insulina de larga acción en la noche o
en la mañana (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Inicio y ajuste de la insulina
Si la HbA1c < 7%
Verificar la glicemia en ayunas y aumentar la dosis hasta que llegue al rango objetivo
Si la HbA1c 7%
Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la glicemia, agregar una
segunda inyección (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días hasta que la
glicemia esté dentro del rango)
Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3 meses
Glicemia en ayunas pre-almuerzo fuera del rango: agregar insulina de
acción rápida al desayuno
Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida al
almuerzo
Glicemia antes de la hora de dormir fuera del rango: agregar insulina de
acción rápida en la cena
Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c 7%
Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango, verificar los niveles 2 hr.
postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial
Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3 meses
Rango objetivo:3.89-7.22 mmol/L
(70-130mg/dL)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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44Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442–451.
Agregar insulina basal a la metformina es particularmente efectivo en la reducción de la HbA1c
-4 0 12 24 366
7
8
9
10Hb
A 1c (%
)
Tiempo (semanas)
Rango de referencia 4.0- 6.0%
NPH
Glargine
7.16%
9.59%
9.49%
7.14%
Américo Cuevas
45
La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación con metformina + sulfonilurea
HbA 1c
(%)
APOLLO4LAPTOP2T-T-T1 INITIATE5
8.68.9 8.7 8.8
7.07.2
Triple Terapia3
8.8
7.17.0 6.8
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
7.6
6.8
TULIP6
Desenlace
Línea basal
SU: sulfonilurea1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086.2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259.3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559.
4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139
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46
Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas (GPA) esté por arriba del rango objetivo
GPA, glucosa en plasma en ayunasNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
ExaminarGPA
diariamente
En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA <3.89 mmol/L(<70 mg/dL)
• Reducir la insulina a la hora de dormir en 4 unidades, o en 10% si >60 unidades
• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O
• Insulina de acción intermedia a la hora de dormirDosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea de 3.89–7.22 mmol/L(70–130 mg/dL)
• Si la GPA es >10 mmol/L (>180 mg/dL), incrementar la dosis en 4 unidades cada 3 días
TITULAR
Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 mesesMONITOREAR
Américo Cuevas
47
El paciente: Un jugador clave en el equipo de manejo de la
diabetes
Automonitoreo de la glicemia(SMBG)
Para determinar si las metas de glicemia se han logrado
Auto ajuste de Medicamentos(bajo la guía de un profesional de
la salud)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Necesita capacitación y empoderamiento
Prevenir y tratar las hipoglicemiasLograr metas glicémicas
Américo Cuevas
48
Después de 2 a 3 meses…
• Si la HbA1c es <7%
– Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%
– Si la GPA > que el rango objetivo:• Titular la insulina basal
– Si GPA está dentro del rango objetivo:• Intensificar el tratamiento de insulina…
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
49
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD paso 3Intensificar el tratamiento con insulina
Al momento del diagnóstico: Estilo
de vida + metformina
Estilo de vida + metformina
+ insulina basal
Estilo de vida + metformina
+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ insulina intensiva
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Nivel 1: Tratamientos bien validados
HbA1c 7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
50
Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%
La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial para intensificar el esquema de insulina basal
Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango...
Si la glicemia pre-cena está fuera del rango...
Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango...
Si los niveles de glicemia en ayunas (FBG) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño
o o
agregar
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno
Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o rápida en
el almuerzo
Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena
Américo Cuevas
51
Después de 2 a 3 meses…
• Si la HbA1c es <7%
– Continuar el esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%
– Re-verificar la glicemia pre-alimentos
– Si la glicemia pre-alimentos está fuera del rango, continuar intensificando el tratamiento con insulina con la introducción de una segunda inyección de insulina prandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
Basal plusBasal +
1 prandial
Abordaje escalonado lógico
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Insulina basal una diaria
(treat-to-target)
Basal plusBasal +
2 prandial
Bolo basal Basal +
3 prandial
Estilo de vida+
metformina
± SU
HbA1c ≥7.0%, GPA en rango objetivoPPG ≥160 mg/dLHbA1c ≥7.0%
Tiempo
Américo Cuevas
53
Lugar que ocupan las insulinas premezcladas
• No se recomiendan las insulinas premezcladas – De inicio o durante los ajustes a las dosis
• Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles – Puede usarse antes del desayuno y/o cena
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
El algoritmo consensuado de la ADA/EASD para el inicio y ajuste del tratamiento para el manejo
de la hiperglicemia en la Diabetes tipo 2
Nivel 2
Américo Cuevas
55
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Estilo de vida + metformina+ Insulina intensivaAl momento del
diagnóstico: Estilo de vida +
metformina
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamado a la acción si la HbA1c es 7%
Estilo de vida + metformina+ PioglitazonaNo hipoglicemia
edema/ICCPérdida ósea
Estilo de vida + metformina+ agonista GLP-1
No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos
Estilo de vida + metformina+ Pioglitazona+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina+ insulina basal
Nivel 2:Tratamientos no tan bien validados
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.ICC Insuficiencia cardiaca congestiva
Américo Cuevas
56
Nivel 2: tratamientos menos validados
• Exenatide o pioglitazona– Cuando la hipoglicemia es particularmente no deseable
• Exenatide– Si el sobrepeso es un problema importante, y – Nivel de HbA1c cerca de la meta (<8.0%)
• Si estas intervenciones no son efectivas en lograr la meta de HbA1c, o no son bien toleradas– Debe considerarse añadir una sulfonilurea.
• Como alternativa, las intervenciones de Nivel 2 deben suspenderse y debe iniciarse tratamiento con insulina basal
Pueden considerarse bajo condiciones clínicas seleccionadas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
57
Atributos de la pioglitazona
Cómo actúa Aumenta la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina exógena y endógena
Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 1.4%
Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fracturas
Efectos sobre el peso
• Aumento de la adiposidad subcutánea
• Redistribución de los depósitos viscerales
Efectos CV • Aumento del riesgo de ICC al doble
• Mejora el perfil lipídico
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
58
Sólo se ven reducciones modestas de la HbA1c cuando se agrega pioglitazona a la metformina
PIO: PioglitazonaPL: PlaceboMET: metforminaEinhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409.
8.8
9.0
9.2
9.4
9.6
9.8
10.0
10.2
Línea basal
Final del estudio
PIO 30mg + MET PL + MET
* p0.005 vs PL + MET
*
† p0.005 vs placebo
†
†
Américo Cuevas
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Agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)Exenatide
“Uso clínico insuficiente para tener confianza respecto a la seguridad"
Cómo actúa Potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa
Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 1% (principalmente al reducir la glucosa postprandial)
Eventos adversos
• Tracto GI: nauseas, vómitos, diarrea en 30-45% de los sujetos
• ¿Pancreatitis?
Efectos sobre el peso
Pérdida de peso de ~ 2–3 kg a lo largo de 6 meses(puede ser el resultado de los efectos secundarios GIs)
Efectos CV No se mencionan
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
60
Exenatide mas metformina
DeFronzo, Diabetes Care 2005;28:1092.
Cam
bio
desd
e la
líne
a ba
sal
desp
ués d
e 30
sem
anas
(%)
Cambios en la HbA1C
10 mcg5 mcg
-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
Cam
bio
desd
e la
líne
a ba
sal
desp
ués d
e 30
sem
anas
(%)
Cambios en la GPA
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Placebo
0.08
-0.4
-0.78
14.4
-7.2
-10.1
Américo Cuevas
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Medicamentos que NO se incluyen en el algoritmo de manejo
• Las glinidas, los inhibidores de la-glucosidasa, el pramlintide, los inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a:
– Menor efectividad global en reducir la glucosa
– Datos clínicos limitados
– Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)
– Y/o costo relativo
Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Américo Cuevas
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Atributos de las glinidas
* Repaglinide is more effective than nateglinideNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Cómo actúan• Estimulan la secreción de insulina
• Vida media corta
Reducción esperada de la HbA1c
~ 1.5%*
Eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el peso ~ 2 kg aumento de peso
Efectos CV No se mencionan
Américo Cuevas
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Atributos de los inhibidores de la -glucosidasa
* In clinical trials, 25–45% of participants have discontinued -glucosidase inhibitor use as a result of GI side effectsNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–494.
Cómo actúan↓ la tasa de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal (principalmente al disminuir los niveles de glicemia postprandial (PPG) sin causar hipoglicemia)
Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos adversos*
• Incremento en la producción de gas
• Síntomas GI
Efectos sobre el peso Efecto neutral sobre el peso
Efectos CV Reporte no confirmado de reducción de los resultados severos en un estudio clínico
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Atributos del pramlintide
Cómo actúa• Análogo sintético de la amilina• Inhibe la producción de glucagón de modo dependiente
de la glucosa (efecto sobre la PPG)Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 0.7%
Eventos adversos• Efectos GI (nausea)
• Seguridad a largo plazo no establecida
Efectos sobre el peso
Pérdida de peso ~ 1–1.5 kg a lo largo de 6 meses (puede deberse a efectos GI)
Efectos CV No se mencionan
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Atributos de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 ó DPP-4 I (sitagliptin,
vildagliptin)
Cómo actúa Inhibe la degradación de la GLP-1 endógena
Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos adversos• infecciones de las vías respiratorias superiores
• Seguridad a largo plazo no establecida
Efectos sobre el peso Neutral
Efectos CV Desconocidos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Atributos de la rosiglitazonaEl grupo de consenso aconsejó unánimemente en contra
del uso de la rosiglitazona
Cómo actúa Incrementa la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena
Reducción esperada de la HbA1c
0.5–1.4%
Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fracturas
Efectos sobre el peso
• Aumenta la adiposidad subcutánea
• Redistribución de los depósitos viscerales
Efectos CV• Se duplica el riesgo de FCC• Potencial aumento relativo en el riesgo de infarto del
miocardio (30 –40%)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Resumen
PASO 3
Tratamiento oportuno con insulina basalpara los pacientes que no llegan a sus metas
PASO 2
PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina
Agregar insulina basal o SU
Intensificar tratamiento
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ConclusionesUn nuevo sentido de urgencia
• Intervención temprana
• Facultar a los pacientes– Educación, SMBG, ajuste en el tratamiento
• Acortar las demoras en cambiar el tratamiento
• Lograr y mantener las metas de glicemia normal
• Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas– Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
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Recommended