Hipertension y embarazo

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIAL y EMBARAZOARTERIAL y EMBARAZO

CENTRO DE HABILIDADES OBSTETRICASCENTRO DE HABILIDADES OBSTETRICAS

DEFINICIONESDEFINICIONES

HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTENSION ARTERIAL INDUCIDA POR EL INDUCIDA POR EL EMBARAZOEMBARAZO

Desarrollo de hipertensión con Desarrollo de hipertensión con proteinuria, edema, convulsiones proteinuria, edema, convulsiones o coma, inducidas por el o coma, inducidas por el embarazo después de las 20 embarazo después de las 20 semanas de gestación o dentro semanas de gestación o dentro de las 24 horas posteriores al de las 24 horas posteriores al partoparto

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIAL CRONICAARTERIAL CRONICAPresencia de hipertensión Presencia de hipertensión arterial persistente de arterial persistente de cualquier causa antes del cualquier causa antes del embarazo o de la semana embarazo o de la semana 20 o pasados los 42 días del 20 o pasados los 42 días del puerperio, puede ser puerperio, puede ser esencial o secundariaesencial o secundaria

TENSION ARTERIAL

TA TA TA TA =

TENSION ARTERIAL

TA TA TA TA Resistencia Resistencia

VascularVascular PeriféricaPeriférica

Resistencia Resistencia VascularVascular

PeriféricaPeriférica

=

TENSION ARTERIAL

TA TA TA TA Resistencia Resistencia

VascularVascular PeriféricaPeriférica

Resistencia Resistencia VascularVascular

PeriféricaPeriférica

VolumenVolumenlatidolatido

VolumenVolumenlatidolatido

= x

TENSION ARTERIAL

TA TA TA TA Resistencia Resistencia

VascularVascular PeriféricaPeriférica

Resistencia Resistencia VascularVascular

PeriféricaPeriférica

VolumenVolumenlatidolatido

VolumenVolumenlatidolatido

FrecuenciaFrecuenciacardiacacardiaca

FrecuenciaFrecuenciacardiacacardiaca

= x x

FACTORES QUE ALTERAN LA

TENSION ARTERIAL

Hay 4 factores principales :

1.Equilibrio de factores plaquetarios2.Factores derivados de vasos sanguíneos3.Falla en procesos de invasión

trofoblástica4.Factores renales

1. Equilibrio factores plaquetarios

+

1. Equilibrio factores plaquetarios

1. Equilibrio factores plaquetarios

1. Equilibrio factores plaquetarios

1. Equilibrio factores plaquetarios

TROMBOXANO A2TROMBOXANO A2

VasoconstrictorVasoconstrictorProagreganteProagregante

PROSTACICLINAPROSTACICLINA

VasodilatadorVasodilatadorAntiagreganteAntiagregante

Acidoaraquidónico

TROMBOXANO A2TROMBOXANO A2

PROSTACICLINAPROSTACICLINA

1. Equilibrio factores plaquetarios

2. Factores derivados de vasos sanguíneos

2. Factores derivados de vasos sanguíneos

Factor relajante derivado del endotelio(Oxido nítrico)

Factor relajante derivado del endotelio(Oxido nítrico)

Factor contráctil derivado del endotelio

(Endotelina y Superóxido)

Factor contráctil derivado del endotelio

(Endotelina y Superóxido)

2. Factores derivados de vasos sanguíneos

Factor relajante derivado del endotelio

(Oxido nítrico)

Inducida por L-Arginina

Factor relajante derivado del endotelio

(Oxido nítrico)

Inducida por L-Arginina

Factor contráctil derivado del endotelio

(Endotelina y Superóxido)

Inducida por: adrenalina, angiotensina II, hipoxia, estiramiento mecánico

Factor contráctil derivado del endotelio

(Endotelina y Superóxido)

Inducida por: adrenalina, angiotensina II, hipoxia, estiramiento mecánico

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

DECIDUA

MIOMETRIO

TEJIDO

TROFOBLASTICO

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

DECIDUA

MIOMETRIO

TEJIDO

TROFOBLASTICO

Primera invasión Trofoblástica a las 12 semanas

3. Falla en procesos de invasión trofoblástica

DECIDUA

MIOMETRIO

TEJIDO

TROFOBLASTICO

Segunda invasión Trofoblástica a las 18 - 20 semanas

4. Factores renales

4. Factores renales

4. Factores renales

• Endoteliosis glomerular• Angiotensina II

Contribuye a la producción

de Endotelina y superoxidos

(vasoconstrictores).

CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOEMBARAZO

CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1. COLEGIO AMERICANO DE GINECO-OBSTETRICIA

2. NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP 2000

3. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES VERSION 10

1. Hipertensión crónicaa) Leveb) Grave

2. Preeclampsia – Eclampsiaa) Preeclampsia leveb) Preeclampsia gravec) Eclampsia

3. Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica

4. Hipertensión Transitoria5. Síndrome de Hellp

1. Hipertensión arterial crónica Presente antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación y/o persiste indefinidamente después de los 42 días del parto

LEVE: < 160/110 mmHgGRAVE: >160/110 mmHg

15-30% PEL sobreañadida

2. Preeclampsia – Eclampsia

TA ≥ 140/90 en 2 tomas c/4 horas, después de las 20 semanas de gestación

LEVE: <160/110mmHg más proteinuria (> 0.3gr/24h)

GRAVE: >160/110mmHg más proteinuria 5 gr/24h

ECLAMPSIA: Convulsiones o coma no atribuibles a otra causa

3.3. Hipertensión TransitoriaHipertensión Transitoria

TA elevada durante el embarazo o TA elevada durante el embarazo o las primeras 24 horas posparto sin las primeras 24 horas posparto sin otros signos de preeclampsia arriba otros signos de preeclampsia arriba de las 20 semanasde las 20 semanas

4.4. Síndrome de HELLPSíndrome de HELLPWeinstein 1982Weinstein 1982

H:H: HemólisisHemólisisEL:EL: Enzimas hepáticas elevadas Enzimas hepáticas elevadas

(elevated liver enzimes)(elevated liver enzimes)LP:LP: Plaquetas bajas (low platelets)Plaquetas bajas (low platelets)

Dos variedades :Dos variedades :1. 1. Complicación de la Complicación de la preeclampsiapreeclampsia2. 2. Entidad independiente con Entidad independiente con pacientes normotensas (20%)pacientes normotensas (20%)

Factores de riesgoFactores de riesgo• Embarazo : < 18 años - > 35 añosEmbarazo : < 18 años - > 35 años• Pre-eclampsia previaPre-eclampsia previa• Hipertensión arterial crónicaHipertensión arterial crónica• ObesidadObesidad• Patologías maternas : diabetes, Patologías maternas : diabetes,

nefropatía, SAAFnefropatía, SAAF• Patologías fetales: Polihidramnios, Patologías fetales: Polihidramnios,

hidropshidrops• Embarazo múltipleEmbarazo múltiple• Enfermedad Gestacional del Enfermedad Gestacional del

TrofoblastoTrofoblasto

MARCADORES PRECOCES DE MARCADORES PRECOCES DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

• MARCADORES MARCADORES BIOQUIMICOSBIOQUIMICOS

• MARCADORES BIOFISICOSMARCADORES BIOFISICOS

MARCADORES BIOQUIMICOSMARCADORES BIOQUIMICOS

• ACIDO URICO: ACIDO URICO: Mayor 3.5 mg/dlMayor 3.5 mg/dl• CREATININA:CREATININA: Mayor 0.8 mg/dlMayor 0.8 mg/dl• DEPURACION DEDEPURACION DE

CREATININA:CREATININA: Menor de 100mg/minMenor de 100mg/min• CALCIO CALCIO

URINARIO:URINARIO: Menor de 195mg/dlMenor de 195mg/dl

MARCADORES BIOFISICOSMARCADORES BIOFISICOS

• FLUJOMETRIA ARTERIASFLUJOMETRIA ARTERIASUTERINAS: UTERINAS: Persistencia de Persistencia de incisura incisura protodiastólica (Notch) protodiastólica (Notch) después de las después de las

24 semanas24 semanas

Sensibilidad 64%, Especificidad 94%Sensibilidad 64%, Especificidad 94%

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIAETAPA IETAPA I Asintomática, sólo es posible detectarla Asintomática, sólo es posible detectarla

por algunos marcadores bioquímicos. por algunos marcadores bioquímicos. Dura 2 semanas a 3 mesesDura 2 semanas a 3 meses

ETAPA IIETAPA II Hipertensión sin proteinuriaHipertensión sin proteinuriaDura de 1 a 4 semanasDura de 1 a 4 semanas

ETAPA IIIETAPA III Hipertensión con proteinuriaHipertensión con proteinuria Preeclampsia leve y gravePreeclampsia leve y grave

ETAPA IVETAPA IV Presencia de cualquiera de los Presencia de cualquiera de los siguientes síndromes:siguientes síndromes:

a.a. EclampsiaEclampsiab.b. Sindrome de HELLPSindrome de HELLPc.c. IRC, Edema Pulmonar, ACV, Insuf. IRC, Edema Pulmonar, ACV, Insuf.

Hepática, CID, Hematoma hepáticoHepática, CID, Hematoma hepático

PRUEBAS PRUEBAS DE LABDE LAB

SUGESTIVSUGESTIVO PELO PEL

CONFIRMCONFIRMAA

PELPEL

CONFIRMACONFIRMAPEGPEG

HbHb > 12 g/dl> 12 g/dlAc UricoAc Urico >3.5 mg/dl>3.5 mg/dlPlaquetasPlaquetas <150,000<150,000 <=100,000<=100,000CreatininaCreatinina >0.8 mg/dl>0.8 mg/dl >= 1.2mg/dl>= 1.2mg/dlProteinuriaProteinuria >=300mg >=300mg

en 24 hen 24 h>= 2 gr en >= 2 gr en 24 h24 h

HDLHDL >=600UI/L>=600UI/LBil irrubina Bil irrubina totaltotal

>=1.2mg/dl>=1.2mg/dl

FSPFSP Esquistocitos, Esquistocitos, poiquilocitos y poiquilocitos y esferocitosesferocitos

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

CEREBRALES VISUALESGASTRO-

INTESTINALES

RENALES

CEFALEA DIPLOPIA NAUSEAS OLIGURIA

TINNITUS ESCOTOMAS VOMITOS ANURIA

VERTIGO VISION BORROSA

EPIGASTRAL-GIA

HEMATURIA

SOMNOLENCIA

AMAUROSIS HEMATEMESIS

COLURIA

OBJETIVOS OBJETIVOS TERAPEUTICOSTERAPEUTICOS1.1. PREVENCION DE LA ECLAMPSIAPREVENCION DE LA ECLAMPSIA2.2. CONTROL DE CRISIS CONTROL DE CRISIS

HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA3.3. MADURACION PULMONAR FETALMADURACION PULMONAR FETAL4.4. REFERENCIA OPORTUNAREFERENCIA OPORTUNA5.5. DECIDIR LA FINALIZACIÓN DEL DECIDIR LA FINALIZACIÓN DEL

EMBARAZO Y VIA DEL PARTOEMBARAZO Y VIA DEL PARTO

1. 1. PREVENCION DE LA PREVENCION DE LA ECLAMPSIAECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

2. CONTROL DE CRISIS 2. CONTROL DE CRISIS HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SIUSO DE ANTIHIPERTENSIVOS SITA DIATOLICA MAYOR O IGUALTA DIATOLICA MAYOR O IGUAL

DE 110 mmHgDE 110 mmHg

3. MADURACION PULMONAR 3. MADURACION PULMONAR FETALFETAL

USO DE ESTEROIDES EN USO DE ESTEROIDES EN EMBARAZOS DE 26 a 34 EMBARAZOS DE 26 a 34

SEMANASSEMANAS

4. REFERENCIA OPORTUNA4. REFERENCIA OPORTUNA

REFERIR AL NIVEL II o III SEGÚN REFERIR AL NIVEL II o III SEGÚN LA SEVERIDAD DEL CUADRO LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINCO Y DE LA CAPACIDAD CLINCO Y DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL CENTRO DE RESOLUTIVA DEL CENTRO DE ATENCIÓNATENCIÓN

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

FINALIZACIÓN DE LA FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓNGESTACIÓN

Existe manejo conservador en Existe manejo conservador en condiciones perinatales establescondiciones perinatales estables

CRITERIOS DE INCLUSION PARA MANEJO CRITERIOS DE INCLUSION PARA MANEJO CONSERVADOR DE PREECLAMPSIACONSERVADOR DE PREECLAMPSIA

Hipertensión controladaHipertensión controlada

Edades gestacionales entre 28 -34 semanasEdades gestacionales entre 28 -34 semanas

Proteinuria menor de 5gr/24 horasProteinuria menor de 5gr/24 horas

Oliguria que responde a tratamiento médicoOliguria que responde a tratamiento médico

Aumento no significativo de enzimas hepáticas sin Aumento no significativo de enzimas hepáticas sin dolor epigástricodolor epigástrico

Ausencia de trastornos de la coagulaciónAusencia de trastornos de la coagulación

Pruebas de bienestar fetal normalesPruebas de bienestar fetal normales

5. FINALIZACIÓN DEL 5. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZOEMBARAZO

INDICACIONES DE EVACUACIÓN INDICACIONES DE EVACUACIÓN MATERNAMATERNA

1.1. CONVULSIONES (Eclampsia)CONVULSIONES (Eclampsia)2.2. TA DIASTOLICA >=110 PERSISTENTETA DIASTOLICA >=110 PERSISTENTE3.3. OLIGURIA (diuresis < 1cc/kg/hora)OLIGURIA (diuresis < 1cc/kg/hora)4.4. PROTEINURIA > 3 gr/24 horasPROTEINURIA > 3 gr/24 horas5.5. SINDROME DE HELLPSINDROME DE HELLP

INDICACIONES DE EVACUACIÓN INDICACIONES DE EVACUACIÓN FETALFETAL

1.1. OLIGOHIDRAMNIOSOLIGOHIDRAMNIOS2.2. PERFIL BIOFISICO FETAL < 4 PERFIL BIOFISICO FETAL < 4

PUNTOSPUNTOS3.3. FLUJOMETRIAS ALTERADASFLUJOMETRIAS ALTERADAS4.4. MONITORO FETAL CON HALLAZGOS MONITORO FETAL CON HALLAZGOS

PATOLOGICOSPATOLOGICOS

PROTOCOLOS DE SULFATO PROTOCOLOS DE SULFATO DE MAGNESIODE MAGNESIO

PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIOPROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIOSo4mg – 10cc = 5grSo4mg – 10cc = 5gr

REGIMEN DE PRITCHARREGIMEN DE PRITCHAR

Dosis inicial: 4 gr (20%) EV lentoDosis inicial: 4 gr (20%) EV lento

Se prepara : 8 cc So4mg al 50% en 12 cc de Se prepara : 8 cc So4mg al 50% en 12 cc de agua destiladaagua destilada

Luego 5gr IM en cada gluteoLuego 5gr IM en cada gluteo

Luego 5gr IM c/4horasLuego 5gr IM c/4horas

Hasta 24 horas postpartoHasta 24 horas postparto

PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIOPROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIOSo4mg – 10cc = 5grSo4mg – 10cc = 5gr

ISSS PRIMERO DE MAYOISSS PRIMERO DE MAYO

3 ampollas de So4mg en 1 litro de Dextrosa 3 ampollas de So4mg en 1 litro de Dextrosa 5%, pasar 300 cc a chorro5%, pasar 300 cc a chorro

Los 700 cc restantes de la preparación se Los 700 cc restantes de la preparación se pasan a 100 cc/hora en bomba de infusión pasan a 100 cc/hora en bomba de infusión

(1.5 gr/hora)(1.5 gr/hora)

CONTROL CLINICO DEL CONTROL CLINICO DEL SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

PARAMETROPARAMETRO FRECUENCIA FRECUENCIA DEL CONTROLDEL CONTROL

CONDICION CONDICION ESPERADAESPERADA

Edo. de Edo. de

ConcienciaConcienciaCada horaCada hora AlertaAlerta

Frec Frec RespiratoriaRespiratoria

Cada 30 minCada 30 min >= 14>= 14

Refejos OTRefejos OT Cada horaCada hora PresentesPresentes

DiuresisDiuresis Cada horaCada hora >= 30 cc/h>= 30 cc/h

SIGNOS DE INTOXICACIONSIGNOS DE INTOXICACION

SIGNOS Y SIGNOS Y

SINTOMASSINTOMASNIVELESNIVELES

SERICOS mEq/LSERICOS mEq/L

Niveles terapéuticosNiveles terapéuticos 6-86-8

Abolición de reflejo patelarAbolición de reflejo patelar 10-1210-12

Disminución Frec. respDisminución Frec. resp 12-1512-15

Paro RespiratorioParo Respiratorio 15-2015-20

Paro CardíacoParo Cardíaco > 25> 25

FINALIZACION DEL EMBARAZOFINALIZACION DEL EMBARAZO

BISHOPBISHOP

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDADGRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Manejo en Postparto inmediatoManejo en Postparto inmediato

Control cada 15 min primeras 4 Control cada 15 min primeras 4 horashoras

Luego control cada 4 horasLuego control cada 4 horas Vigilar sangrado y tonicidad uterinaVigilar sangrado y tonicidad uterina Mantener sulfato por 24 horasMantener sulfato por 24 horas Iniciar antihipertensivos si TAD>100Iniciar antihipertensivos si TAD>100 RN no permanecerá con madreRN no permanecerá con madre

Recomendaciones al altaRecomendaciones al alta

Alta cuando Presión arterial Alta cuando Presión arterial muestra 140/90 mmHg o muestra 140/90 mmHg o

menosmenos

Examen físico normalExamen físico normal

Función renal, hematológica y Función renal, hematológica y hepática normalhepática normal

Seguimiento Seguimiento por 3 meses por 3 meses post partopost parto

concon

Proteínas en Proteínas en orina al azarorina al azar

ECLAMPSIAECLAMPSIA

Objetivos de Urgencia Objetivos de Urgencia médicamédica

Detener las convulsionesDetener las convulsiones

Mantener vía aérea permeableMantener vía aérea permeable

Controlar hipertensiónControlar hipertensión

1.1. Evitar traumatismosEvitar traumatismos

2.2. OxigenaciónOxigenación

3.3. Minimizar riesgo de aspiraciónMinimizar riesgo de aspiración

4.4. Detener la convulsiónDetener la convulsión

5.5. Control de la hipertensiónControl de la hipertensión

6.6. EstabilizaciónEstabilización

7.7. Evacuación independientemente de edad Evacuación independientemente de edad gestacionalgestacional

MANEJOMANEJO

Detener la convulsiónDetener la convulsión

Administración de Sulfato de Administración de Sulfato de Magnesio :Magnesio :

Sulfato de Magnesio al 20%, 2 gr EV en Sulfato de Magnesio al 20%, 2 gr EV en 5 a 10 minutos (máximo 2 dósis)5 a 10 minutos (máximo 2 dósis)

Difenilhidantoina 1gr IV # 1, luego 250 Difenilhidantoina 1gr IV # 1, luego 250 mg EV lento c/8 horas por 24 horas , mg EV lento c/8 horas por 24 horas , 125mg c/8 horas por 48 horas125mg c/8 horas por 48 horas

Anestesia generalAnestesia general

Controlar la hipertensiónControlar la hipertensión

Administración de Hidralazina :Administración de Hidralazina : 5 – 10 mg EV c/20 minutos #3 dosis máxima 5 – 10 mg EV c/20 minutos #3 dosis máxima

30-40mg 30-40mg

Iniciar infusión contínua con Hidralazina o Iniciar infusión contínua con Hidralazina o NitroglicerinaNitroglicerina

SINDROME DE SINDROME DE HELLPHELLP

H: HemólisisEL: Enzimas hepáticas

elevadas (elevated liver enzimes)

LP: Plaquetas bajas (low platelets)

►PARAMETROS DE PARAMETROS DE LABORATORIOLABORATORIO

Hemólisis :Hemólisis :►FSP: Celulas en cascoFSP: Celulas en casco►Bilirubina mayor de 1.2 mg/dlBil irubina mayor de 1.2 mg/dl►LDH mayor de 600 UI/LLDH mayor de 600 UI/L

Alteración hepáticaAlteración hepática►SGOT-AST mayor de 70 UI/LSGOT-AST mayor de 70 UI/L

PlaquetopeniaPlaquetopenia►Menores de 150,000 milMenores de 150,000 mil

CLASIFICACION SINDROME DE CLASIFICACION SINDROME DE HELLPHELLP

►Clasificación de Martin :Clasificación de Martin : Tipo I:Tipo I: Plaquetas menores de Plaquetas menores de

50,000/mm350,000/mm3 Tipo II:Tipo II: Plaquetas entre 50,000 a Plaquetas entre 50,000 a

100,000100,000 Tipo III:Tipo III: Plaquetas entre 100,000 a Plaquetas entre 100,000 a

150,000150,000

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Muchas Gracias !!!