Hipertiroidismo vale

HIPERTIROIDISMO

UMAE No. 14Veracruz, ver. 24 de marzo de 2015

R2MI VALENTIN SOSA DZUL

FISIOLOGIA

Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

Concepto

• Trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.

• HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO TSH T3 y T4

Normales

Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008; 358:2594.

ETIOLOGÍA

Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma Tóxico

Bocio Multinodular Tóxico

Tiroiditis de Hashimoto

Exógeno

Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008; 358:2594.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Sudoración• Onicolisis y reblandecimiento de las uñas.• Hiperpigmentacion• Prurito y urticaria• Vitíligo y alopecia• Adelgazamiento del cabello.

Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.

• Mirada Fija y Retraso palpebral• Oftalmopatia• Proptosis• Diplopia• Ceguera

Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.

CARDIOVASCULAR

• Taquicardia• Presion de pulso amplio• Disminucion de las resistencias vasculares• Hipertension sistólica• Cardiomiopatia• Fibrilación auricular• Prolapso de la valvula mitral• Regurgitación mitral

Osman F, Franklyn JA, Holder RL, et al. Cardiovascular manifestations of hyperthyroidism before and after antithyroid therapy: a matched case-control study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:71.

METABOLICO/ENDOCRINO

• HDL aumentadas• Colesterol disminuido• Hiperglicemia

Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

RESPIRATORIO

• Aumento del consumo de O2 y producción de Co2• Debilidad de músculos de la respiración• Obstrucción traqueal• Exacerbacion de asma• Incremento de la presión arterial pulmonar

GASTROINTESTINAL

• Perdida de peso• Incremento de la movilidad intestinal• Hiperdefecacion y malabsorción• Hiperfagia• Vomito• Dolor abdominal• Disfagia• Anormalidades bioquímicas de funcionamiento hepático.

HEMATOLOGICO

• Masa eritrocitaria incrementada• Volumen plasmático• Ferritina sérica• PTI y anemia perniciosa• Protrombotico

GENITOURINARIO

• Poliuria• Polidipsia• Enuresis• Oligomenorrea• Amenorrea• Infertilidad• Ginecomastia• Disfuncion eréctil• Espermatogenesis decrementado

NEUROPSIQUIATRICOS

• Cambios de la personalidad• Psicosis• Agitacion• Depresion• Ansiedad• Labilidad emocional• Insomnio

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

concepto

• Afección multisistémica autoinmune.• TIROTOXICOSIS• OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA• DERMOPATÍA INFILTRATIVA

• Mujeres en la 3era y 4ta década de la vida.

Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

ETIOPATOGENIA

• Anticuerpos IgG dirigidos contra el receptor de TSH.

• Componente genético• Concordancia parcial en gemelos monocigotos.• Asociación con otras enfermedades autoinmunes.

• Componente ambiental• Exposición a yodo, infección por Shigella, tensión emocional.

CUADRO CLÍNICO

HIPERTIROIDISMO

BOCIO DIFUSO

OFTALMOPATÍA

BOCIO DIFUSO

• Moderado o pequeño

• Uniforme de superficie lisa.

• Blando o firme.

OFTALMOPATÍA

• NO INFILTRATIVA • Palpebrorretráctil• SIGNO DE GRAEFE

• INFILTRATIVA• Aumento de glucosaminoglicanos

e infiltración de linfocitos T y macrófagos.• Factores de riesgo: hombres, edad

avanzada, tabaquismo y diabetes.• SIGNO DE MOEBIUS Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

DERMOPATÍA INFILTRATIVA

• Acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces de colágeno.

• Induración violácea.

• Región pretibial.

Bocios nodulares tóxicos

Adenoma tóxico

• Nódulo tiroideo gammagráficamente captante de aproximadamente 2-3 cm.

• Mujeres 30-40 años.

• Etiología Mutaciones del TSH-R y Ga

Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

Adenoma tóxico

• CUADRO CLÍNICO (2.5-3 cm)• Nódulo pequeño, indoloro y firme.• Crecimiento lento.• Hipertiroidismo subclínico.• Taquicardia y fibrilación auricular.

Bocio multinodular tóxico

• Fase nodular del bocio simple.

• Mujeres >50 años.

• Etiopatogenia Exceso de yodo.

• Pérdida de peso• Nerviosismo• Insomnio• Temblor moderado• Taquicardia y Fibrilación Auricular• Bocio > 150 gr firme o duro.

DIAGNOSTICO DE HIPERTIRODISMO

• EXPLORACION

• BIOQUIMICA

Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

• Medición de Anticuerpos contra la Hormona Estimulante del Tiroides

• Determinar la captación de yodo radiactivo

• Medición de flujo sanguíneo en la ultrasonografía

• Si los anticuerpos son positivos esto confirma Enf. Graves

• Bocio multinodular??? Adenoma toxico???

POSIBILIDADES

• TSH baja, T3 elevada = Graves o ingesta exógena

• TSH baja, T4 libre elevada y T3 normal = Hipertiroidismo con enfermedad critica concurrent, uso de amiodarona, Exogeno.

• T4 y T3 libres son elevados y TSH normal o elevado = Tumor pituitario, resistencia a la hormona tiroidea??

• RADIO T3/T4 MAYOR A 20

• RADIO T3 LIBRE/T4 LIBRE > 0.3

DIAGNÓSTICO GRAVES.

• T4 libre TSH

• Hipocolesterolemia, anemia, leucopenia, hipercalcemia.

• Anticuerpos antirreceptor de TSH• Confirma el diagnóstico.• Criterio de remisión.• Diagnóstico de oftalmopatía de Graves.

TRATAMIENTO

Tagami T, Yambe Y, Tanaka T, et al. Shortterm effects of βadrenergic antagonists and methimazole in newonset thyrotoxicosis caused by Graves' disease. Intern Med 2012; 51:2285.

• Primera línea: betabloqueador (1 A)

ATENOLOL

THIONAMIDAS

• ELECCION: Metimazol (2 B)

Leve: 10 mg/diaSevero: 20 - 30 mg/dia

Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid

2011; 21:593.

ABLACION CON YODO

• En enfermedades leves esta es la elección. (2B)

• En enfermedades severas se recomienda un previo tratamiento con tionamidas en adición a un BB antes de la ablación.

Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542.

• Administrado como una capsula o solucion oral de sodio I – 131, la cual es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal.

• Ablación de 6 a 18 semanas.

Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542.

CIRUGIA

INDICACIONES

1. En pacientes con severa hipertiroidismo y bocio agrandado (2C)2. Alérgicos a las tionamidas

3. Bocio obstructivo4. Moderada o severa bocio

5. Mujeres embarazadas6. En sospecha de nódulo tiroideo maligno o hiperparatiroidismo

Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management ofGraves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

AGENTES CONTRASTADOS Y YODO

El agente de radiocontraste ipodato de sodio y acido iopanoico son potentes inhibidores de la conversion periférica de T4 a T3.

No son usados como terapia primaria debido a inducción posible de resistencia hipertiroidea.

OTRAS MEDICACIONES

GlucocorticoidesLitioColestiraminaCarnitinaRituximabHierbas medicinales chinas

DIAGNÓSTICO

•Determinación de TSH, T3 y T4•Gammagrafía•Anticuerpos antitiroideos•Anticuerpos antirreceptor TSH

TRATAMIENTO

•Tiroidectomía subtotal bilateral•Radioyodo

DIAGNÓSTICO Hipercaptación de radioyodo. TSH inhibida y T3-T4 elevadas.

TRATAMIENTO Nódulos grandes Hemitiroidectomía Nódulos pequeños Radioyodo

Adenoma tóxico

Hipertiroidismo vale

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