View
15.093
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
Republica Bolivariana de Venezuela.Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”.
Cátedra Semiología ClínicaÁrea de Ciencias de la Salud
Facilitador (a):Dra. Elsy Rodriguez
Bachiller:
Campos Astrid C.I. 19.472.105
HistoriaHistoria ClínicaClínica
RELACIÓN ESCRITA Enfermedad ocurrida
en un paciente
+Antecedentes y la
evolución en el tiempo
Es un DocumentoMédico
Legal
Científico
Humano
ESTRUCTURA BÁSICA
1.- ANAMNESIS
Datos personales
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual y Antecedentes
Antecedentes Personales
Fisiológicos
Patológicos
De Medio
Hábitos
Antecedentes Hereditarios y Familiares
2.- Examen Físico
3.- Resumen Semiológico
4.- Consideraciones diagnósticas
5.- Evolución Diaria
6.- Epicrisis
HistoriaHistoria ClínicaClínica
AnamnesisAnamnesisINDAGACIÓN
Por Medio
PREGUNTAS
Enfermedad
Antecedentes del Paciente
La Anamnesis constituye el momento crucial para desarrollar la adecuada
Relación Médico – Pacienteque se necesita para un
Óptimo desempeñoHumanitario.
DATOS PERSONALESColocación de los datos del enfermo desde el punto de
vista civil
• Nombre y Apellido
• Edad
• Estado Civil
• Nacionalidad
• Ocupación Domicilio
• Persona Responsable (en caso necesario)
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente
de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar, un testigo).
AnamnesisAnamnesis
MOTIVO DE CONSULTA
Debe tener como finalidad dar:
•Orientación hacia el aparato o sistema afectado
•Y la evolución del padecimientoSe deben consignar
- Signos
- SíntomasEl registro debe ser con laspropias palabras del
Paciente; las notas delMédico deben ser concisas y breves
AnamnesisAnamnesis
El Motivo de Consulta puede ser una ayuda
adicional para entender más rápido
cuál va a ser el problema principal del que tratará la
anamnesis próxima, pero eventualmente
podría omitirse”.
“Por Ejemplo
El Paciente dice que tiene dificultad para respirar.
El Médico debe anotar dificultad para respirar, y no la interpretación Médica de Disnea.
Sólo se debe anotar el motivo de consulta
1. Tos
2. Puntada de costado
3. Sensación de falta de aire
AnamnesisAnamnesisMOTIVO DE CONSULTA
Por Ejemplo
Otras veces el paciente consulta por síntomas que
no dependen de un solo órgano. El
Médico tendrá que ser lo más preciso
posible en el motivo de consulta.”.
“Si un enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo, ginecológico y neurológico; en el Motivo de Consulta sólo debe aparecer:
1. Acidez Gástrica
2. Dolor en la Boca del estómago.
3. Flujo Genital
4. Dolor de Cabeza.
AnamnesisAnamnesisMOTIVO DE CONSULTA
Se recomienda:
• La redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente.
• Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad
Se deja que el enfermo se
exponga libremente los
acontecimiento tal cual vividos
Se realiza interrogatorio dirigido para ordenar y completar la exposición
Luego
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
No hay que limitarse a la referencia de signos y
síntomas; se debe describir todo lo vinculado a la
enfermedad (médicos que han atendido al paciente, medidas
diagnosticas, tratamientos indicados
y cumplidos)”.
“Preguntas que habitualmente se formulan:•¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿Con que síntomas se presentó?
• ¿Cómo evolucionaron los síntomas?
• ¿Es la primera vez que se presentaron?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A qué atribuye su enfermedad?
• ¿Qué precedió al estado enfermo?
• ¿Realizó alguna consulta médica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
Es importante que se cuenten con todos los
documentos que testimonian las medidas
diagnósticas y terapéuticas
implementadas con anterioridad”.
“Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados
con la enfermedad actual, éstos deben consignarse al comienzo de
éste apartado
Por Ejemplo
Paciente con antecedentes de
Hipertensión Arterial, diabetes y
dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
Inicio de la enfermedad
Debe ser muy
detallado
Los pacientes confunden o asocian algunos síntomas de un sistema con otro.
Las enfermedades que inician bruscamente (Enfermedades
Agudas)
Enfermedades infecciosas, las neumonías, la apendicitis
infarto al miocardio,los accidentes
cerebrovasculares
El médico debe tener en cuenta
Enfermedades de curso mucho más largo
( Enfermedades Subagudas o crónicas)
Enfermedades de evolución periódica o intermitente
Enfermedades gastroduodenales, artropatías, rectocolitis ulcerosa
Asma bronquial, angina de pecho
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
Forma de inicio de la enfermedad
Necesario hacer hincapié en el 1er
síntoma o signo que se presentó
Averiguar si aparecieron simultáneos o
posterioresPor EjemploSuele suceder que un paciente consulte por:
orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un día, pero si se interroga
detenidamente se descubre, que hace una semana que tiene fiebre, malestar gástrico,
dolor de cabeza, náuseas y debilidad general.
Se trata de una hepatitis Viral.
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
Evaluación durante la enfermedad
Al saber la fecha de inicio de enfermedad y
la manera que comenzó, interesa saber como han progresado los
síntomas.”.“
1. ¿Han ido empeorando?
2. ¿Han sido continuos?
3. ¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente?
4. ¿Otros síntomas concomitantes?
5. ¿Ha habido síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, entre otros?
Se sabrá cual ha sido la duración de los
síntomas.
No es lo mismo dos días de cuadro febril a dos
meses.
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados
Información que es útil a la hora de
elaborar un diagnóstico”.“
Si el paciente se ha practicado exámenes en el transcurso de la enfermedad, puede servir de guía o punto de comparación con aquellos que resulte de los exámenes que
el médico va a ordenar.
En ese momento los exámenes no tienen un
valor de diagnóstico sino un papel informativo.
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL
Estado actual de los síntomas
Es necesario precisar cuáles han desaparecido y cuáles han
persistido.
Todos son de gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que corresponde al estado que
tiene le paciente en el momento de la consulta.
El paciente es un todo, en la que la
afección de algunas de sus partes no va
a incidir en el funcionamiento del
conjunto”.
“AnamnesisAnamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL
Resumiendo todos los puntos, podría decirse que la enfermedad actual surge al interrogar los motivos de
consulta que realiza el paciente, en la cual se debe indagar en qué
consiste el problema, dónde radica, su severidad, relación que guarda con la función del órgano, relación cronológica, con qué mejora o no.