Infecciones urinarias ii

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.

01/06/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad.

Centro Medico Nacional del Bajío.

INFECCIONES URINARIAS II:Pielonefritis Aguda, crónica, Enfisematosa y Xantogranulomatosa.

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaDefinición:Inflamación del parénquima renal y el sistema colector secundario a proceso infeccioso, que se corrobora con un urocultivo con al menos 10 5 UFC/mm3 y síntomas compatibles con el diagnostico.

No complicada Infección causada por un patógeno típico Paciente inmunocompetente

Anatomía y función Normales

Complicada Anomalías anatómicas Litiasis Renal Personas portadores de Catéteres

Inmunocomprometidos Mujeres Embarazadas

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaClínica: Presentación abrupta de Escalofríos Fiebre > 38 °C Nauseas, Vómitos Dolor Lumbar uni o bilateral Hiperestesia en el Angulo costo vertebral

Simular síntomas gastrointestinales

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaLaboratorio:Leucocitosis con predominio de polimorfonuclearesAumento VSGAumento PCRHemocultivos (+) 25% pielonefritis aguda no complicada Realizar en todo paciente con ITU complicada

EGO: Leucocituria Cilindros Granulosos Bacteriuria

Urocultivo Positivo > 10 5 UFC/ml Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.

Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaBacteriología

• E. Coli

20%• Proteus• Klebsiella• Pseudomonas• Serratia• Citrobacter

• Adquiridas en la comunidad

• ITU recurrentes• Portadores de

Catéteres• hospitalizados

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaEstudios de imagen

Pacientes con ITU complicada

Pacientes que no responden a las 72 horas

• Aumento de volumen renal• Parénquima hipoecogenico• Sistemas colectores

comprimidos

• Permiten identificar • nefritis bacteriana focal• Procesos obstructivos

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaDiagnostico diferencial

APENDICITIS

DIVERTICULITIS

PANCREATITIS

HERPES ZOSTER

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaManejo Inicial

1.- ITU no complicada

2.-ITU no complicada que requiere hospitalización

• Hospitalización• Cateterización de la vía urinaria• Cirugía urológica• Anomalías del tracto urinario

3.-ITU complicada asociada

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaManejo Inicial

Monoterapia oral

• Fluoroquinolonas• Sulfonamidas

Si se sospecha de Gram+

• Beta lactamicos

Terapia parenteral

• Fluoroquinolonas• Aminoglucosido +

ampicilina• Cefalosporina 3g +

aminoglucosido

ITU no complicadaITU no complicada que

requiere hospitalización

Terapia parenteral

Igual a la anterior

Drenaje de la vía urinaria

ITU complicada

Reposo en cama, fluido terapia, antipiréticos.

INFECCIONES RENALESPielonefritis Aguda

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaManejo subsecuente

ITU no complicada ITU complicadaManejo ambulatorio Hemocultivos +Fluoroquinolona oral 7 días Terapia parenteral

Hasta hemocultivos negativos ( 2 o 3 días)

Sulfonamidas 14 dias Terapia oral 10-14 dias

fluoroquinolonasTMP-SMXAmoxicilina/ Ac. Clavulanico

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaRespuesta desfavorable al tratamiento Fiebre a las 72hrs Respuesta lenta al tratamiento Orina continua con datos de infección

Repetir hemocultivo Repetir urocultivo

TC en búsqueda de: Urolitiasis Uropatia obstructiva Anomalías anatómicas

INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaSeguimiento

Urocultivo 15-17 días de haber iniciado el tratamiento

Urocultivo 10-14 días de haber finalizado el tratamiento

10-30% de los pacientes presentan recaída a los 14 días

INFECCIONES RENALESPielonefritis Crónica Es una entidad raramente ocasionada por ITU Generalmente ocasionada en Nefropatas con DP

Síntomas inespecíficos Pacientes con datos de nefropatía crónica Datos clínicos y de laboratorio no concluyentes

INFECCIONES RENALESPielonefritis Crónica Ocasionalmente el diagnostico se establece por

exclusión:

Asimetría e irregularidad renal Dilatación de los cálices renales sin obstrucción Adelgazamiento de la corteza renal secundario a

cicatrices

Ausencia de litos Ausencia de obstrucción Ausencia de tuberculosis renal

INFECCIONES RENALESPielonefritis Crónica Manejo

Dirigido a preservar la función renal

Si hay evidencia de infección tratarla

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana Aguda (Nefronia)Definición:Descrita por primera vez por Rosenfield en 1979.Infección bacteriana localizada en el riñón

transición entre pielonefritis Absceso Renal Masa inflamatoria en el parénquima renal sin licuefacciónGeneralmente ocasionada por E. Coli y se adquiere por vía ascendente

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana Aguda Población adulta: Se presenta de manera mas común en

pacientes diabéticos e inmunosuprimidos

Población pediátrica: procesos obstructivos del tracto urinario

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaLos síntomas son muy generales, astenia , adinamia mal estado general.

Inicio abrupto de la fiebre

Escalofríos

Dolor en el flanco y fosa renal

Similar a la pielonefritis aguda pero con curso mas severo de los síntomas

Difícil diagnostico

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaLos datos de laboratorio son inespecíficos

Puede documentarse Leucocitosis

Bacteriuria y piuria pueden no estar presentesFuera del sistema colector

Uréter obstruido

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaLos estudios radiológicos pueden emitir datos engañosos.Inflamación intersticial

Procesos infecciosos

Inmunológicos

Congénitos

Químicos

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaUSG: lesión focal de márgenes mal definidos, con afección principal a la corteza renal.Aspecto hiperecogenico en relación al parénquima renal adyacente

TAC: regiones de la corteza renal con imágenes en cuña, con disminución de la densidad con la administración de contrataste

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaHistopatología

Riñón edematoso Múltiples áreas focales de supuración en la

corteza renal Destrucción de Nefronas Corticales Medula respetada Polimorfonucleares y linfocitos, bacterias

ocasionalmente son encontradas.

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaTratamiento.

Hidratación parenteral

Curso inicial de Antibióticos parenterales 7 días

Seguido de antibióticos orales 7 días

Evolucionan hacia absceso renal Seguimiento con estudios de imagen

INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaTratamiento.

Hidratación parenteral

Curso inicial de Antibióticos parenterales 7 días

Seguido de antibióticos orales 7 días

Evolucionan hacia absceso renal Seguimiento con estudios de imagen

INFECCIONES RENALESPielonefritis Enfisematosa

Necrosis aguda parenquimatosa, de los sistemas colectores e infección perirenal causada por uro patógenos formadores de gas.

Usualmente (90% ) sucede en diabéticos fermentación del azúcar producción de Co2

Asociados a urolitiasis y obstrucción hasta 25% de los casos Necrosis papilar

Es una emergencia urológica mortalidad 19-43%

INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaPresentación clínica

Todos los casos documentados en adultos

Pacientes con diabetes juvenil parecen no estar en riesgo

Mujeres : hombres 5.9:1

El riñón izquierdo es afectado con mayor frecuencia que el derecho (67% contra 25%)

INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaPresentación clínica

Trombocitopenia (46%)IRA (35%)Alteración de la conciencia (19%)choque (29%)

Fiebre Vómitos Dolor en el flanco

Neumaturia

INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaDiagnostico

Se establece radiográficamente

Presencia de gas en riñón o tejido perinéfrico

Rx RUV demostrar gas en 33% de los casos

USG renal ecos intensos sugestivos de gás intraparenquimatoso. confusión con gas en el intestino

Urografía Excretora contraindicada nefropatía por contraste

TC contrastada

• Estándar de Oro• confirma el diagnóstico • Magnitud de la enfermedad• Guía el tratamiento de elección

INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaCLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA

Grado Nivel de afección

1 Gas limitado al sistema colector2 Gas en el parénquima renal3A Afección al espacio perirenal3B Afección al espacio parar renal4 Afección bilateral o en paciente

monoreno

Huang 1 Huang 2

Huang 3A

Huang 3B

Huang 4

INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaManejo

Emergencia quirúrgica

Fluidoterapia agresivaAntimicrobianos de amplio espectroConsiderar terapia medica si hay funcionamiento renalconsiderar nefrectomía según gravedad del paciente

INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaManejo

Is Percutaneous Drainage the New Gold Standard in the Management of Emphysematous Pyelonephritis? Evidence From a Systematic Review.

Bhaskar K. Somani, Ghulam Nabi, Peter Thorpe, Jeff Hussey, Jonathan Cook, James N’Dow. J. Urol:2008.

1966 - 2006Estudios retrospectivos aleatorizados controlados.

10 estudios retrospectivos con 210 pacientes167 mujeres43 hombresMedia de edad de 57 años( rango 24-83)Lateralidad:• Izquierdo 56% • Derecho 41%• Bilateral 3%.

INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaGeneralidades

1916 por Schlagenhaufer

Representa menos de el 1 % de las infecciones renales

Es una entidad rara, severa ocasionada por una infección crónica renal que resulta en destrucción difusa del parénquima.

En la mayoría de los casos es unilateral, asociada a obstrucción secundaria a nefrolitiasis, condiciona aumento del tamaño renal y disfunción de este.

Pelvis renal y cálices parénquima

Nefrolitiasis 83%

• Vesícula biliar• Apéndice• Tejido óseo• Ovario• Vejiga• Recto• Próstata• Epidídimo

Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre. Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93

INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312

Generalidades

Se caracteriza por la presencia de nódulos amarillos, material lipídico e histiocitos.

Defecto en el proceso de degradación de las bacterias (de baja virulencia) en los macrófagos

Defecto en el metabolismo lipídico

Alteraciones en el drenaje linfáticoPielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre.Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93

INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaPatología:Se han descrito dos formas en general

Representa 80%

Ocupa la totalidad del riñón

Difusa

Uno o mas cálices en un polo

Parénquima circundante

INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaMicrobiología

Proteus mirabilis E. Coli Klebsiella sp Staphylococcus aureus Enterococcus sp Pseudomona sp Streptococcus sp

Pielonefritis xantogranulomatosa. Experiencia en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y revisión de la literatura. Leos C. Shuck C. Camarena H.Vázquez L. Cantellano M. Rev Mex Urol 2007; 67(2): 81-85

INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaPresentación clínica

Considerada como la gran simuladora Cáncer renal Neoplasia de urotelio Hidronefrosis Pionefrosis Absceso renal

Síntomas Urolitiasis concomitante a masa renalDolor en flanco 69%Fiebre 69%Bacteriuria persistente

Mal estado general

Clasificación

Grado I Grado II Grado III

Infiltración confinada al riñón

Infiltración a la fascia de Gerota

Invade a estructuras retroperitoneales

Estudios de Imagen

TC 80% de eficacia en el diagnóstico Aumento de volumen renal unilateral

Pobre o nula función renal

Litos de gran tamaño en la pelvis renal

Clasificación

Grado I Grado II Grado III

Tratamiento

Antimicrobianos preoperatorios

Erradicación de proceso infeccioso

Tratamiento de elección quirúrgico

Grado I se puede intentar drenaje únicamente Vs Nefrectomía Parcial

Grado II y III Nefrectomía

Tratamiento

75% de los pacientes que se manejan conservadoramente presentan infección posterior

Por lo que otros autores recomiendan nefrectomía y resección de la grasa peri - Para renal

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