Isquemia critica y aguda de las extremidades

SALVAMENTO DE

EXTREMIDADES

ISQUEMIA AGUDA Y

CRITICA DE LOS

MIEMBROS INFERIORES

LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR

UNIVERSIDAD DEL VALLE

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

HOSPITAL CLINIC BARCELONA

FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI

ENFERMEDAD ARTERIAL -

ATEROSCLEROSIS

PROBLEMA…...

• Desconocimiento

• Apatia

• No es urgente….

• Pacientes ancianos

• Multiples comorbilidades

Pureza R.• Edad: 74 años

• Cuadro de 12 horas de evolución, dedolor intenso en pierna izquierda,asociado a frialdad, cianosis en parches

• Examen físico: Pulso femoral ++/++,resto ausentes

• Antecedentes: Hipertensión arterial,Diabetes Mellitus, Falla renal crónica,Ex tabaquismo medio paquete díahasta hace 3 años

• Refiere claudicación intermitente a 4calles desde hace 1 año

Isquemia Critica de las extremidades

Isquemia Aguda

Isquemia Critica

2 semanas

L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica

• Aterosclerosis es un proceso multisistémico (corazón, cerebro, riñones, extremidades)

• Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, sexo masculino, edad, hipertensión arterial, falla renal

L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

Epidemiologia

• En Colombia la prevalencia ha aumentado

• Afecta al 7% de la población general y el 39% de los adultos mayores

• 67% son mayores de 75 años y el 54,8% del sexo masculino

• Los principales factores de riesgo son la diabetes y el tabaquismo

Londoño P, Duque M, et al. Caracterización de pacientes con isquemia critica crónica de miembros inferiores.Revista CES Salud Publica. Volumen 3, Numero 1, Enero-junio 2012, pág.. 18-27

Presentaciones Clínicas

ASINTOMATICO40%

CLAUDICANTE• ATIPICOS 50%• TIPICOS 10%

DOLOR EN REPOSO PERDIDA TISULAR

ISQUEMIA CRITICA1-3%

L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

CLASIFICACION FONTAINE CLASIFICACION RUTHERFORD

Estadio Clínica Estadio Clínica

I Asintomático 0 Asintomático

IIa Claudicación leve (mayor a 200 metros)

1 Claudicación ligera

IIb Claudicación moderada – severa (menor a 200 metros)

2 Claudicación moderada

3 Claudicación severa

III Dolor isquémico en reposo 4 Dolor isquémico en reposo

IV Ulceración o gangrena 5 Perdida tisular menor

6 Perdida tisular mayor

ISQUEMIA CRITICA

Historia Natural

L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

Isquemia Critica

• Presencia de un flujo sanguíneo inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos en reposo

• Dolor en reposo o lesion tisular (ulcera o gangrena) de mas de dos semanas de evolucion

Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

Diagnostico Clínico

• Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetesmellitus, dislipidemia, sexo masculino, edad,hipertensión arterial, falla renal

• Antecedente de claudicación intermitente

• signos de hipoperfusión crónica: pérdida delvello, piel delgada, brillante y seca, uñas gruesas,y atrofia muscular; pulsos disminuidos o abolidos;frialdad; la extremidad pálida, violácea orubicunda

Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

Isquemia Critica

• Tratamiento es URGENTE

• hospitalización

• Reposo en cama

• Control del dolor, Antibióticos de amplio espectro, en caso de infección

• Paraclinicos (Quimica sanguinea, radiografias, electrocardiograma, etc.)

Valoración por el servicio de cirugía vascular

El paciente es Revascularizable?

Pletismografía Arterial y Medición de Presiones Segmentarias

Guía arterial MMII- 7

INDICACIONES

Permite valorar por sectores la severidad de la EOAP. Es útil durante el seguimiento para objetivar la mejoría o el empeoramiento de la EOAP. Ayuda a

valorar la necesidad de estudios diagnósticos morfológicos (eco-doppler arterial, arteriografía, angio-TAC o angio-RM). Permite valorar el resultado de la cirugía de revascularización o terapeútica endovascular en las extremidades inferiores.

La medición de PS se puede realizar de modo manual o mediante dispositivos eléctricos que realizan una medición automática y secuencial de la presión arterial. Las herramientas básicas consisten en una sonda de emisión doppler

continuo de 8-10 MHz, y manguitos de diferente tamaño, adaptados al diámetro del brazo / pierna y muslo. Para que el manguito de presión colapse correctamente la arteria debe tener una anchura que supere en un 20% al

diámetro de la extremidad. METODO

La exploración se realiza con el paciente tumbado, en ausencia de actividad

física previa. El manguito de presión se coloca, se ajusta y se infla sucesivamente algo por encima de la presión sistólica a cuatro niveles distintos: tercio superior e inferior del muslo, tercio superior de pierna y región

supramaleolar(figura 2). A continuación se desinflan lentamente hasta que aparece la onda de pulso, registrada mediante una sonda doppler continuo de 8-10 MHz posicionada a 45-60º sobre la arteria distal (pedia, tibial posterior o

peronea).

• Ondas tipo IV y V

• Índice Tobillo – brazo: Menor de 0,6

• Gradientes de presión:

Gradiente Tipo de Lesión

Menor de 20 mmHg Estenosis No critica

Mayor de 20 mmHg Estenosis Critica

Mayor de 40 mmhg Oclusión

Dúplex Arterial

• Operador dependiente

• Los laboratorios vasculares NO están estandarizados

• No es útil para la planeación de una intervención

Angiotomografía

• Disponible

• Sensibilidad: 95% -Especificidad: 92%

• Permite la planeación de una intervención quirúrgica y/o endovascular

• Su mayor limitación esta cuando hay vasos calcificados

Arteriografía

• Disponibilidad (Relativa)

• Prueba de Oro

• Es invasiva

• Su mayor virtud en el diagnostico esta en mostrar los “vasos de salida”

Tratamiento Quirúrgico

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014

The TASC Steering Committee. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of theTASCLesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus forthe Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Vascular Medicine 2015, Vol. 20(5) 465–478

Tratamiento Endovascular

Tratamientos Quirúrgicos Alternativos

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014

Tratamiento: Quirúrgico o Endovascular?

• Tratamiento debe ser individualizado

• Riesgo quirúrgico, expectativa de vida, presencia de venaautologa para la realización de puente, disponibilidad derecursos y experticia del cirujano o intervencionista

• Presencia o no de vasos de salida

• Localización de la lesión (Por ejemplo en sector aortoiliacose prefiere el manejo endovascular)

• Primero Revascularizar y después Desbridar o Amputar

Isquemia Critica En Pacientes No Revascularizables

PROSTAGLANDINAS TERAPIA CON CELULAS MADRE

Tratamiento

DIAGNOSTICO CLINICO DE ISQUEMIA CRITICA

INTERCONSULTAR AL CIRUJANO VASCULAR HOSPITALIZAR AL PACIENTE

• PARACLINICOS• ANALGESIA Y/O

ANTIBIOTICOS• MEDICINA

INTERNA Y/O CUIDADO CRITICO

EL PACIENTE ES REVASCULARIZABLE?

SI NO

AMPUTACION

1. PLETISMOGRAFIA ARTERIAL

2. ESTUDIO ANATOMICO POR IMAGEN

ES POSIBLE REVASCULARIZARLO?

SI NO

QUIRURGICO, ENDOVASCULAR O HIBRIDO

• PROSTAGLANDINAS IV• TERAPIA CON CELULAS MADRE

Isquemia Aguda

• Resulta de la obstrucción abrupta del flujoarterial en la extremidad

• Es una EMERGENCIA quirúrgica

• Las principales causas son: Embolismo,trombosis sobre enfermedad crónica otrauma, mas infrecuente estados dehipercoagubilidad

Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

6 HORAS

Que Comience el Juego…...

INTERCONSULTAR A CIRUGIA VASCULAR EMERGENTE

• Anticoagular con Heparina No Fraccionada por 48 – 72 horas

• Monitorizar diuresis, niveles de CPK séricos y vigilar síndrome compartimental

• “Manitol a 20 cc Hora”

Opciones de Revascularización

Quirúrgica Endovascular

Revascularizar? O Amputar!!!!

VIVO AMPUTADO?

MUERTO REVASCULARIZADO !!

REPERFUSION

TROMBOEMBOLECTOMIAVS.

TROMBOLISIS

Tratamiento: Paso a Paso

1. Confirmar el diagnostico con examen físico e imagen

2. INTERCONSULTAR CON CIRUGIA VASCULAR

3. Iniciar Anticoagulación

4. Realizar revascularización

5. Monitorizar síndrome compartimental y rabdomiolisis

6. Evaluar al paciente acerca de potenciales focos de embolismo y continuar la anticoagulación

En Conclusión:

• Isquemia aguda debe sospecharse en pacientes con dolor súbito, frialdad y ausencia de pulsos

• Isquemia aguda es una EMERGENCIA QUIRURGICA requiere de anticoagulación inmediata y revascularización

• Isquemia critica se define como dolor en reposo o perdida tisular, mayor de 2 semanas

• El manejo de la isquemia critica esta enfocadoa corregir factores de riesgo, estudiohemodinámico y de imagen, revascularizacióny rehabilitación

• El tratamiento quirúrgico o endovascularpuede ser manejado por un grupointerdisciplinario, con la dirección de unespecialista en cirugía vascular

En Conclusión: