Medicina basada en la evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Dr. David Torres, MSc. Clin Epi Clínica Santa María

¿DE QUE VAMOS A HABLAR?

¿Qué es MBE? (¿qué no es?)

Tipos de investigación

Fuentes de error

Niveles de evidencia

¿QUE ES MBE?

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS)

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE,

VALORES Y PREFERENCIAS

EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS)

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE,

VALORES Y PREFERENCIAS

EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS)

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

DECISION OPTIMA

¿QUE NO ES MBE?

Recetario

Reducción $

No son sólo RCT y metaanálisis

TIPOS DE EVIDENCIA (O DE INVESTIGACIÓN)

Primarios • Observacionales

• Serie de casos • Casos y controles • Cohorte

• Experimentales • Ensayos clínicos

aleatorizados • Ensayos controlados

!

!

Secundarios (revisiones de estudios primarios)

• Metaanálisis • Revisiones sistemáticas • Guías de Práctica Clínica • Revisiones • Editoriales

CASOS Y CONTROLES

CASOS

CONTROLES

tiempo

CASOS Y CONTROLESEX PO S I C I

O N

CASOS

CONTROLES

tiempo

ESTUDIOS DE COHORTE

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

tiempo

ESTUDIOS DE COHORTE

E N F E R M E D A D

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

tiempo

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

tiempo

Población general

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

tiempo

Población general

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

muestra

tiempo

Población general

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

EXPUESTOS

muestra

Intervención

tiempo

Población general

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

muestra

Intervención

Controltiempo

Población general

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

E N F E R M E D A D

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

muestra

Intervención

Controltiempo

REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS

“Super análisis” de estudios similares

Muchas limitaciones serias

Sesgo de selección y búsqueda

Sesgo de publicación (autores, editores, sponsors)

Resultados heterogéneos

Buena generalización de resultados

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA

Revisiones Sistemáticas

ECA

Estudios Cohorte

Casos y Controles

Series de casos, reportes de casos

Editoriales, opinion expertos

FUENTES DE ERROR

No existe el estudio perfecto

Aspectos prácticos y éticos

Confundentes potenciales

Multiples estudios para probar una hipótesis

Diseño apropiado limita riesgo de resultados falsos

Estadística compensa parcialmente estos errores

PRINCIPALES TIPOS DE ERROR

Sesgo de selección Sesgo de medición

Confundentes Causalidad inversa

!

!

!

Imprecisión Inconsistencia

Evidencia indirecta Sesgo de publicación

SESGO DE SELECCIÓN

SESGO DE SELECCIÓN

Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento

SESGO DE SELECCIÓN

Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento

Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos

SESGO DE SELECCIÓN

Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento

Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos

Muestra sesgada

SESGO DE SELECCIÓN

Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento

Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos

Muestra sesgada

Se evita con la aleatorización

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoria

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoriaPacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoriaPacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoriaPacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones

Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoriaPacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones

Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos

Se evita con el ciego

CASOS

CONTROLES

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

Sesgo de selección (grupos no compatibles)

CASOS

CONTROLES

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

Sesgo de selección (grupos no compatibles)

EX PO S I C I

O N

E N F E R M E D A D

Sesgo de medición (resultados calificados erroneamente)

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “autismo aumentó con vacunas”

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “autismo aumentó con vacunas”Pero cambió definición de autismo

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “autismo aumentó con vacunas” Pero cambió definición de autismo Aumento autismo depende de la definición, no de la vacuna

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”Pero, pacientes graves se transfunden más

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”Pero, pacientes graves se transfunden másMortalidad asociada con gravedad, no transfusión

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor

Se evita con la aleatorización

Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”Pero, pacientes graves se transfunden másMortalidad asociada con gravedad, no transfusión

CAUSALIDAD INVERSA

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianasPero el cáncer es inmunosupresor

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianasPero el cáncer es inmunosupresorLa conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianasPero el cáncer es inmunosupresorLa conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta

Exposición

Resultado

Se evita con la aleatorización

IMPRECISIONIntervalo de confianza 95%

INCONSISTENCIAHeterogeneidad

INCONSISTENCIAHeterogeneidad

INCONSISTENCIAHeterogeneidad

INCONSISTENCIAHeterogeneidad

EVIDENCIA INDIRECTA

EVIDENCIA INDIRECTA

1. Pacientes distintos (aplicabilidad)

Población General

muestra 1

muestra 2

Exposición

Resultado

Exposición 2

EVIDENCIA INDIRECTA

1. Pacientes distintos (aplicabilidad)

2. Intervención distinta

Resultado 2

Exposición

Resultado

EVIDENCIA INDIRECTA

1. Pacientes distintos (aplicabilidad)

2. Intervención distinta3. Outcome indirectos

EVIDENCIA INDIRECTA

1. Pacientes distintos (aplicabilidad)

2. Intervención distinta3. Outcome indirectos4. Comparaciones

indirectasResultado 2

Exposición

Resultado

Exposición 2

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

Estudios “negativos”

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsorEstudios observacionales

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsorEstudios observacionalesEstudios pequeños

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsorEstudios observacionalesEstudios pequeños

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación

Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsorEstudios observacionalesEstudios pequeños

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA

Revisiones Sistemáticas

ECA

Estudios Cohorte

Casos y Controles

Series de casos, reportes de casos

Editoriales, opinion expertos

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA

Revisiones Sistemáticas

ECA

Estudios Cohorte

Casos y Controles

Series de casos, reportes de casos

Editoriales, opinion expertos

SISTEMA GRADE

GRADO DE RECOMENDACION

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

ALTA ++++

MODERADA +++-

BAJA ++- -

MUY BAJA +- - -

DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA

RCTALTA

MODERADA

ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA

MUY BAJA

DISEÑOCALIDAD DE LA

EVIDENCIA BAJA SI

RCTALTA

Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto

Inconsistencia -1 alto -2 muy alto

Evidencia indirecta

-1 alto -2 muy alto

Imprecisión -1 alto -2 muy alto

Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto

!

MODERADA

ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA

MUY BAJA

DISEÑOCALIDAD DE LA

EVIDENCIA BAJA SI SUBE SI

RCTALTA

Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto

Inconsistencia -1 alto -2 muy alto

Evidencia indirecta -1 alto -2 muy alto

Imprecisión -1 alto -2 muy alto

Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto

!

Magnitud del efecto

+1 Grande +2 Muy grande

Dosis/respuesta +1 Evidencia de gradiente

Confundentes +1 reduciría un efecto demostrado +1 sugeriría un efecto falso cuando los resultados no muestran ningún efecto

MODERADA

ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA

MUY BAJA

FUERZA DE RECOMENDACIÓN

a favor o en contra recomendación fuerte o débil

fuerte en contra

debil en contra

debil a favor

fuerte a favor

continuo

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE,

VALORES Y PREFERENCIAS

EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS)

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

DECISION OPTIMA

APRENDIMOS HOY…

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Tipos de investigación

Fuentes de error

Niveles de evidencia

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