Medicina basada en la evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Dr. David Torres, MSc. Clin Epi Clínica Santa María

¿DE QUE VAMOS A HABLAR?

¿Qué es MBE? (¿qué no es?)

Tipos de investigación

Fuentes de error

Niveles de evidencia

¿QUE ES MBE?

MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION

EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS)


CARACTERISTICAS DEL PACIENTE,

VALORES Y PREFERENCIAS







DECISION OPTIMA

¿QUE NO ES MBE?

Recetario

Reducción $

No son sólo RCT y metaanálisis

TIPOS DE EVIDENCIA (O DE INVESTIGACIÓN)

Primarios • Observacionales

• Serie de casos • Casos y controles • Cohorte

• Experimentales • Ensayos clínicos

aleatorizados • Ensayos controlados

!

!

Secundarios (revisiones de estudios primarios)

• Metaanálisis • Revisiones sistemáticas • Guías de Práctica Clínica • Revisiones • Editoriales

CASOS Y CONTROLES

CASOS

CONTROLES

tiempo

CASOS Y CONTROLESEX PO S I C I

O N

CASOS

CONTROLES

tiempo

ESTUDIOS DE COHORTE

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

tiempo

ESTUDIOS DE COHORTE

E N F E R M E D A D

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

tiempo

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT)

tiempo

Población general


tiempo

Población general


muestra

tiempo

Población general


EXPUESTOS

muestra

Intervención

tiempo

Población general


EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

muestra

Intervención

Controltiempo

Población general


E N F E R M E D A D

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

muestra

Intervención

Controltiempo

REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS

“Super análisis” de estudios similares

Muchas limitaciones serias

Sesgo de selección y búsqueda

Sesgo de publicación (autores, editores, sponsors)

Resultados heterogéneos

Buena generalización de resultados

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA


Revisiones Sistemáticas

ECA

Estudios Cohorte

Casos y Controles

Series de casos, reportes de casos

Editoriales, opinion expertos

FUENTES DE ERROR

No existe el estudio perfecto

Aspectos prácticos y éticos

Confundentes potenciales

Multiples estudios para probar una hipótesis

Diseño apropiado limita riesgo de resultados falsos

Estadística compensa parcialmente estos errores

PRINCIPALES TIPOS DE ERROR

Sesgo de selección Sesgo de medición

Confundentes Causalidad inversa

!

!

!

Imprecisión Inconsistencia

Evidencia indirecta Sesgo de publicación

SESGO DE SELECCIÓN

SESGO DE SELECCIÓN

Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento

SESGO DE SELECCIÓN


Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos

SESGO DE SELECCIÓN



Muestra sesgada

SESGO DE SELECCIÓN



Muestra sesgada

Se evita con la aleatorización

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoria

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoriaPacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca

SESGO DE MEDICIONLa calidad de la medición varia en forma no aleatoriaPacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones


Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos


Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos

Se evita con el ciego

CASOS

CONTROLES

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

Sesgo de selección (grupos no compatibles)

CASOS

CONTROLES

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

Sesgo de selección (grupos no compatibles)

EX PO S I C I

O N

E N F E R M E D A D

Sesgo de medición (resultados calificados erroneamente)

CONFUNDENTESAsociación entre 2 factores causado por un 3er factor


Exposición

Resultado


Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “autismo aumentó con vacunas”


Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “autismo aumentó con vacunas”Pero cambió definición de autismo


Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “autismo aumentó con vacunas” Pero cambió definición de autismo Aumento autismo depende de la definición, no de la vacuna


Exposición

Resultado

Confundente


Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”


Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”Pero, pacientes graves se transfunden más


Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”Pero, pacientes graves se transfunden másMortalidad asociada con gravedad, no transfusión



Exposición

Resultado

Confundente

Por ejemplo, “las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”Pero, pacientes graves se transfunden másMortalidad asociada con gravedad, no transfusión

CAUSALIDAD INVERSA

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad

CAUSALIDAD INVERSA


Resultado

CAUSALIDAD INVERSA


Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianasPero el cáncer es inmunosupresor

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianasPero el cáncer es inmunosupresorLa conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta

Exposición

Resultado

CAUSALIDAD INVERSA

Variable de interés causa o desenmascara la enfermedadPor ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianasPero el cáncer es inmunosupresorLa conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta

Exposición

Resultado


IMPRECISIONIntervalo de confianza 95%

INCONSISTENCIAHeterogeneidad




EVIDENCIA INDIRECTA

EVIDENCIA INDIRECTA

1. Pacientes distintos (aplicabilidad)

Población General

muestra 1

muestra 2

Exposición

Resultado

Exposición 2

EVIDENCIA INDIRECTA


2. Intervención distinta

Resultado 2

Exposición

Resultado

EVIDENCIA INDIRECTA


2. Intervención distinta3. Outcome indirectos

EVIDENCIA INDIRECTA


2. Intervención distinta3. Outcome indirectos4. Comparaciones

indirectasResultado 2

Exposición

Resultado

Exposición 2

SESGO DE PUBLICACIÓN

Menor probabilidad de publicación



Estudios “negativos”



Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor



Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsorEstudios observacionales



Estudios “negativos”Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsorEstudios observacionalesEstudios pequeños










ECA

Estudios Cohorte

Casos y Controles





ECA

Estudios Cohorte

Casos y Controles



SISTEMA GRADE

GRADO DE RECOMENDACION

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

ALTA ++++

MODERADA +++-

BAJA ++- -

MUY BAJA +- - -

DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA

RCTALTA

MODERADA

ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA

MUY BAJA

DISEÑOCALIDAD DE LA

EVIDENCIA BAJA SI

RCTALTA

Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto

Inconsistencia -1 alto -2 muy alto

Evidencia indirecta

-1 alto -2 muy alto

Imprecisión -1 alto -2 muy alto

Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto

!

MODERADA


MUY BAJA

DISEÑOCALIDAD DE LA

EVIDENCIA BAJA SI SUBE SI

RCTALTA

Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto

Inconsistencia -1 alto -2 muy alto

Evidencia indirecta -1 alto -2 muy alto

Imprecisión -1 alto -2 muy alto

Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto

!

Magnitud del efecto

+1 Grande +2 Muy grande

Dosis/respuesta +1 Evidencia de gradiente

Confundentes +1 reduciría un efecto demostrado +1 sugeriría un efecto falso cuando los resultados no muestran ningún efecto

MODERADA


MUY BAJA

FUERZA DE RECOMENDACIÓN

a favor o en contra recomendación fuerte o débil

fuerte en contra

debil en contra

debil a favor

fuerte a favor

continuo






DECISION OPTIMA

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