Muerte encefálica y Estado Vegetativo Persistente

Muerte encefálica y Estado Vegetativo Persistente

Dr. Renzo Paccinipaccini.r@gmail.com

División del Sistema Nervioso

Anatómica (por su ubicación)

• SN Central– Dentro de estructuras óseas

• SN Periférico– Fuera de estructuras óseas

Funcional (por lo que controla)

• SN Somático– movimientos voluntarios

• SN Vegetativo o autonómico – acciones involuntarias

(frecuencia cardiaca y respiratoria, digestión, salivación, sudoración, etc.)

Anatómica (su ubicación)• SN Central

– Dentro de estructuras óseas• Cráneo• Columna vertebral

• SN Periférico– Fuera de estructuras óseas

Mesencéfalo

CerebeloBulbo raquídeo

Médula espinal

Cerebro

Diencéfalo

Sistema Nervioso Central 1

2

(dentro de una estructura ósea que lo protege)

tron

coen

cefá

lico

cráneo

columna vertebralProtuberancia

o Puente

mesencéfalo

protuberancia

bulbo raquídeo

1

2

3

4

51

2

3

4

5

cerebelo

cerebro

6 médula espinal

6

SN Vegetativo o Autonómico

Situaciones de estrésEstado alerta

Situaciones normalesEstado de reposo

Daño cerebral agudo

Coma

Recuperación

Estado Vegetativo

E. Mínima Conciencia

Recuperación de conciencia

¿E.M.C. permanente?

E. Vegetativo Permanente

Síndrome Locked-in

Muerte Encefálica

Progresión del coma …

4 semanas

Estado patológico de inconsciencia profunda;

los ojos permanecen cerrados;

el paciente no puede ser despertado. Debe durar >1h

Coma • Estado patológico de inconsciencia profunda

en el que los ojos permanecen cerrados y el paciente no puede ser despertado ni con estímulos dolorosos

• Debe durar >1h

Estado de mínima conciencia• El paciente es incapaz de comunicar pensamientos y

sentimientos, pero muestra evidencias (inconsistentes, pero reproducibles) de estar alerta de sí mismo y del medio.

• Muestra al menos uno de los siguientes comportamientos: – Respuesta orientada a estímulos dolorosos– Seguimiento con la vista sostenido– Seguimiento de ordenes– Verbalización inteligible, o comportamiento emocional o motor

causados por la ciertos estímulos, pe. llanto desencadenado por la presencia de voces famiiliares.

Síndrome “locked-in”• El paciente está despierto y consciente, pero no puede

hablar ni hacer movimientos de extremidades o del rostro

• Categorías– Clásico: cuadriplejia y anártria; movimientos oculares– Incompleto: otros remanentes de respuestas voluntarias, aparte

de la de los ojos– Total: completa inmovilidad, incluyendo movimientos oculares,

junto con la preservación de la conciencia

• Su sobrevida actual es de varias décadas

Entidades clínicas encontradas enla recuperación gradual del coma

contenido de conciencia y nivel de conciencia, y estados de coma

vigi

lanc

ia

vigi

lanc

ia

vigi

lanc

ia

vigi

lanc

ia

vigi

lanc

ia

aten

ción

aten

ción

aten

ción

aten

ción

aten

ción

aten

ción

Muerte encefálica

• Consecuentemente:

– El cuerpo deja de funcionar como un organismo integrado (como una unidad), aunque algunos de sus tejidos se mantengan vivos.

– Al no estar frente a un organismo integrado, no estamos ya frente a una persona viva, aunque algunos de los tejidos (del cuerpo) se mantengan vivos.

mesencéfaloprotuberanciabulbo raquídeo

123

45

cerebelocerebro

12

34

5

Tronco encefálico

Cese irreversible de todas las funciones del encéfalo, de modo tal que el cuerpo ya no es capaz de mantener la homeostasis (autoregulación) respiratoria y cardiovascular.

Pasos del examen clínico para el acertamiento de la muerte encefálica

1) Respuesta motora a estímulos dolorosos

2) Reflejos del tronco encefálico

3) Test de apnea

N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 April 19, 2001: 1217

Estado Vegetativo

• El SN Vegetativo sigue funcionando completa o parcialmente (de allí el nombre “vegetativo”), aunque haya cesado la función cerebral (“muerte cerebral”)

mesencéfaloprotuberanciabulbo raquídeo

123

45

cerebelocerebro

12

34

5

Tronco encefálico

• Condición clínica caracterizada por:– completa falta de consciencia de sí

mismo y del ambiente– ciclos sueño-vigilia– conservación completa o parcial

de la funciones autonómicas del tronco encefálico

Estado Vegetativo• Por su duración puede ser

– transitorio, mientras se recupera de un daño encefálico agudo o crónico

– persistente, cuando la recuperación fracasa

• Expectativa de vida promedio: 2-5 años; la sobrevida >10 años es rara

Estado Vegetativo Persistente causas clínicas

• Daños agudos– Traumáticos: accidentes– No traumáticos: hipoxia cerebral

• Enfermedades degenerativas y desórdenes metabólicos: – Alzheimer, Parkinson

• Malformaciones– Encefalocele, hidocefalia, microcefalia

Criterios diagnósticos

1.-Ausencia evidencia de conciencia de sí mismo o del entorno e incapacidad para interactuar con otros.

2.-Ausencia de respuesta sostenida, reproducible, propositiva y voluntaria al estímulo visual, auditivo, táctil o nociceptivo.

3.-Ausencia total de expresión o comprensión de lenguaje.

4.-Despertar intermitente manifestado por ciclos de sueño-vigilia.

5.-Preservación de actividad hipotalámica y de tronco-encéfalo que permita sobrevivir con cuidado médico.

6.-Incontinencia fecal y vesical.

7.-Variable preservación de reflejos en nervios craneales y espinales.

Estado Vegetativo Persistente

Comparación del metabolismo cerebral

“signo del cráneo vacío” masiva y globalmente disminuido, pero no ausente

Control normal Muerte encefálica Estado vegetativo

¿ muerte encefálica = muerte cerebral ?

EVP…la persona está viva

…la persona está muertaSi es donante de órganos, se mantiene la circulación y ventilación en el cuerpo, artificialmente, en miras al trasplante

Si NO es donante de órganos, entonces se debe suspender cualquier medio artificial

Se debe continuar con los medios de cuidado ordinarios (no es lícito suspenderlos)