Nuevos retos para los programas multidisciplinares: Telemedicina

Nuevos retos para los programas Nuevos retos para los programas multidisciplinares: multidisciplinares: TELEMEDICINATELEMEDICINA

Cristina EnjuanesUnidad de ICServicio de CardiologíaHospital del Mar. Barcelona.

INTRODUCCIÓN

- Los programas de gestión de patologias para los pacientes con ICC han demostrado beneficios clínicos claros

- Barreras físicas, económicas o geográficas que limitan el acceso de muchos pacientes a este tipo de programas.

- La telemonitorización ha sido desarrollada para mejorar resultados y reducir los costes.

- Existe controversia sobre si la incorporación de las nuevas tecnologias en el proceso de su gestión clínica puede ser beneficiosa

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA

1950-60Primeras experiencias

1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica

19951º visita médica virtual en domicilio

1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio

2000Primeras revisionesPrimeros ensayos

2010 MetanálisisTele- HF trialTIM- trial

2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR

GENERACIONES EN LA TELEMEDICINA

I.- NON REACTIVE DATA COLLECTION AND ANALYSIS SYSTEMS

Recogida de eventos. Las biomedidas de interés son transferidas a los trabajadores sanitarios (sin posibilidad de respuesta inmediata). La transmisión de los datos es asíncrona.

II.- TM-SYSTEMS WITH NON-INMEDIATE ANALYTICAL OR DECISION-MAKING STRUCTURE

Transferencia sincronizada de los datos. El centro de telemedicina dispone de personal entrenado que puede reconocer cambios imoprtantes en las medidas seleccionadas. Puede haber retraso en la toma de decisiones si el sistema está activo sólo durante horas de oficina.

III.- REMOTE PATIENT MANAGEMENT SYSTEMS

Proporcionan un soporte constante de decisiones en función de las biomedidas recibidas. Los centros de telemedicina disponen de enfermeras, médicos y disponibilidad absoluta fuera de las horas de oficina.

IV.- FULLY INTEGRATED REMOTE MANAGEMENT SYSTEMS

Extensión de la 3ª generación. Los datos de los dispositivos de telemedicina invasiva y no invasiva están integrados en la plataforma de telemedicina, quedando a la disposición de atención primaria y de la unidad de telemedicina. Dada la complejidad de la información recibida y las decisiones que implican, suele ser necesaria la presencia constante de un médico.

Anker SD, Lancet 2011, Aug 20;378(9792):731-9

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA

1950-60Primeras experiencias

1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica

19951º visita médica virtual en domicilio

1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio

2000Primeras revisionesPrimeros ensayos

2010

MetanálisisTele- HF trialTIM- trial

2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA

- n = 8323 (30 ensayos clínicos randomizados)- ECR con telemedicina (contacto telefónico estructurado o mediante telemonitorización).

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: Mortalidad

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: Hospitalización por IC

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA

1950-60Primeras experiencias

1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica

19951º visita médica virtual en domicilio

1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio

2000Primeras revisionesPrimeros ensayos

2010 MetanálisisTele- HF trial

TIM- trial

2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TIM- HF trial

The impact of remote telemedical managementon mortality & hospitalization rates in ambulatory patients

with CHFTheTelemedicinetoImproveMortalityinHeart Failurestudy (TIM-HF)

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TIM- HF trial

END POINT PRIMARIO: mortalidad por cualquier causa END POINT SECUNDARIO: muerte cardiovascular y hospitalización por IC

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA

1950-60Primeras experiencias

1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica

19951º visita médica virtual en domicilio

1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio

2000Primeras revisionesPrimeros ensayos

2010 Metaanálsis

Tele- HF trialTIM- trial

2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TELE-HF trial

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TELE-HF trial

END POINT PRIMARIO: reingreso o muerte por cualquier causa

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA

1950-60Primeras experiencias

1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica

19951º visita médica virtual en domicilio

1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio

2000Primeras revisionesPrimeros ensayos

2010 MetanálisisTele- HF trialTIM- trial

2011Estudio CARMEIncio inclusión

ICOR

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: ICOR

EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: ICOR

¿QUÉ PODEMOS TELE - MONITORIZAR?

DESCOMPENSACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

La descompensación de IC conlleva un empeoramiento de los síntomas y ganancia de peso

¿ QUÉ PODEMOS MONITORIZAR?

¿ QUÉ PODEMOS MONITORIZAR?

VARIABLES NO INVASIVAS

- Peso - Síntomas- Frecuencia cardiaca- Tensión arterial- ECG (3 derivaciones)- Glucemia- Saturación de oxígeno

¿ QUÉ PODEMOS MONITORIZAR?

VARIABLES INVASIVAS

- Presión arterial pulmonar

- Presión en aurícula izquierda

- Impedancia torácica

¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?

¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?

TIPOS DE CONTACTO CON EL PACIENTE

- Telefónico- Videoconferencia- Visitas presenciales- Atención en hospital de día

SI ALGO ANDA MAL- Aplicación de algoritmos- Contacto telefónico y atención en hospital de día- Realización de analítica- Visita con el facultativo

¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?

Creación de ruta asistencial intensiva

- Manejo clínico mediante trayectorias - Cronograma

Trayectorias en telemedicina

- VISITAS EDUCATIVAS

- S3: conocimiento sobre enfermedad y signos de alarma

- S6: dieta y hábitos saludables

- S9: fármacos

- S12: repaso y test de conocimientos

- VISITAS DE ENFERMERÍA: (S 5, 7, 9 y 11) anamnesis, revisión parámetros titulación, aplicación del algoritmo de titulación.

- VISITAS CONJUNTAS: (S 3, 12, mes 5 y 6)

- VISITAS DE FARMACIA

- Creación de ruta asistencial intensiva- Desarrollo de algoritmos terapeúticos

¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?

- Creación de ruta asistencial intensiva- Desarrollo de algoritmos terapeúticos

¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?

¿ CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?

- Creación de ruta asistencial intensiva

- Escalas de tratamiento

BENEFICIOS DE LA TELEMEDICINA

¿Qué beneficios aporta la telemedicina?

- MEJORA DEL AUTOCUIDADO

Evaluación de eficacia mediante Test Europeo de Autocuidado

12

12,5

13

13,5

14

14,5

15

15,5

16

16,5

Puntuación ESCB

Antes

Después

Datos estudio piloto ICOR

¿Qué beneficios aporta la telemedicina?

- MEJORÍA DE LA CALIDAD DE VIDA

¿Qué beneficios aporta la telemedicina?

- MAYOR ÍNDICE DE TITULACIÓN DE FÁRMACOS

– Tasa de betabloqueantes y dosis media de carvedilol

– Dosis recomendada de betabloqueantes

- MOTIVACIÓN

- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

¿Qué beneficios aporta la telemedicina?

¿Qué más aporta la telemedicina?

¿Qué más aporta la telemedicina?

- ↓ del nº de descompensaciones que precisan tto diurético ev

- END POINT primario estudio ICOR

Resultados preliminares estudio icor.

NNT:3

¿Qué más aporta la telemedicina?

- Disminución del reingreso por IC

Resultados preliminares estudio icor.

NNT:6-6

¿Qué más aporta la telemedicina?

- Disminución del reingreso por todas las causas

Resultados preliminares estudio icor.

NNT:5,2

¿Qué más aporta la telemedicina?

- Efectos sobre la mortalidad

Resultados preliminares estudio icor.

NNT:15 NNT:16

¿Qué más aporta la telemedicina?

- Objetivo combinado: end point primario y mortalidad

Resultados preliminares estudio icor.

¿Qué más aporta la telemedicina?

- Reducción de costes

Resultados preliminares estudio icor.

¿ QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Nivel de satisfacción en función de la estabilidad

Ingreso reciente No Ingreso reciente

9,6±0.99,4±0.9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Nivel de satisfacción en función de la gravedad

NYHA III-IV NYHA I-II

9,2±19,6±0.9

p=NS

p=NS

Datos estudio piloto ICOR.

¿ QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?

- Alto índice de satisfacción con los dispositivos

40

50

60

70

80

90

100

Preferencia Telemedicina (%)

Ingreso reciente

No ingreso reciente

95%

76%

p=0.02 40

50

60

70

80

90

100

Preferencia Telemedicina (%)

NYHA III-IV

NYHA I-II

91%89%

p=NS

Datos estudio piloto ICOR

¿ QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?

- Preferencia de seguimiento

Seto E, et al. Perceptions and experiencies of heart faiulure patients and clinicians on the use of mobile phone -based technology. J Med Internet Res 2012, Jan-Feb; 14 (1):e25.

LIMITACIONES DE LA TELEMEDICINA

- Problemas para manejar el equipo en pacientes frágiles (pérdida de autonomía, dificultad para pesarse...)

- Problemas técnicos (conectividad...)

- Alto coste inicial

- Necesidad de personal entrenado

- Reticencia a la comunicación virtual

CUESTIONES PENDIENTES

- ¿ qué tipo de paciente se puede beneficiar más?

– No indicado en pacientes estables– “puente a la estabilidad” en pacientes inestables.

- ¿cúanto tiempo hay que mantener la monitorización?

CONCLUSIONES

- El cuidado de los pacientes con IC mediante programas multidisciplinares está bien establecido.

- La gestión de pacientes con IC de alto riesgo mediante telemedicina asociado a una trayectoria aumenta la eficacia del programa de IC

- La telemonitorización con teleintervención basada en una trayectoria intensiva es una herramienta más en el manejo de la IC, que aporta:

– Reducción en eventos clínicos – Reducción del coste sanitario– Facilidad para mejorar adherencia a las GPC– Impacto positivo en la psicología del enfermo

- El éxito de un programa de telemedicina dependerá de muchos factores:

- Disponibilidad de personal entrenado y especializado

- Adecuada integración con el resto del programa del manejo de la patología

- Trabajar de acuerdo a una trayectoria previamente establecida (algoritmos y protocolos)

- Nuevos estudios en marcha – nuevas evidencias

GRACIAS