Onco cao

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

ONCOLOGIA

Valdez Avalos Elsy Stephanie

Anatomía

Drenaje linfático

Ganglios aórticos y paraaorticos

Histología

Introducción

El 80 % son benignos 25 – 40 a Los tumores malignos se presentan de 45- 65 a El cáncer ovárico representa el 3 % de todas las neoplasia En México es la 4ta causa de muerte La mayoría se diagnostica en etapas metastasico ( III Y IV FIGO) 1ra causa de muerte por cáncer ginecológico (mundial) Población Blanca Edad promedio: 63 años

EPIDEMIOLOGIA

2, 907 casos de Cáncer de Ovario en 2003. 2.64% de los tumores malignos ginecológicos.

Aumento de la incidencia según la edad. 50-54 años, 11.4% casos 45-49 años 10.5% casos

INCAN México: 5° neoplasia más frecuente. Ca epitelial 90%Ca de cels germinales 10%Del 75- 80% son de tipo histológico serosa

Epidemiologia

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVOS GENETICOS NO GENETICOS

REPRODUCTIVOS >40 años Raza Blanca Nuliparidad Menarquia temprana Menopausia tardía Agentes inductores de ovulación Infertilidad

Nuliparidad

Periodos largos de ovulación repetida.

Interiorización, daño y reparación continua

de las células ováricas epiteliales.

Menarca temprana y menopausia

tardíaLimitación de la

ovulación por periodos prolongados: Efecto

protector.

Anticonceptivos orales, lactancia.

Tx de sustitución estrogénica

postmenopáusica: Riesgo mayor.

Mujeres caucásicas

Riesgo elevado 30-40% más que en

mujeres hispanas o de raza

afroamericana.

GENETICOS Historia Familiar

CA ovárico epitelial ocurre 10 años antes si es de causa hereditaria BRCA1 y BRCA2: genes asociados a CA ovárico (mamas) Mutación BRCA1

15-45% Riesgo CA ovárico El Síndrome de cáncer de mama/ovario: (autosómico dominante) puede

heredarse de ambos padres (BRCA1) 10-44% Enfermedad de Lynch Tipo II aumenta el riesgo de padecer CA mamario y

ovárico 9- 12 % Cáncer de mamas y endometrio se asocian con mayor probabilidad de

presentar cáncer ovárico de tipo epitelial.

Condición Porcentaje de RiesgoPoblación General 1,6%c/n 1 familiar directo 5%c/n 2 familiares directos 7%

No Genético

Hormonoterapia anterior Riesgo de cáncer de ovario es incrementado con la

hormonoterapia sin importar su duración, uso, tipo, etc. Concentración de hormonas Cambios en la regulación de la hormona gonadotropica Cambios en la secreción de LH y FSHT Hiperactividad de cels estroma y teca

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA• Parece que el microtrauma producido

durante la rotura de la cápsula ovárica que ocurre en cada ovulación sería un estímulo para la aparición del cáncer de ovario.

1. Teoría de la ovulación incesante.

• El incremento de estimulación epitelial, provoca aumento en la proliferación y diferenciación con riesgo de transformación maligna.

2. Teoría del exceso de

Gonadotropina.

• Desde el área genital y perineal hacia la cavidad abdominal.

3. Teoría de Migración de carcinógenos

exógenos

Vías de oncogénesis

Mutaciones de K-ras• Inhibición de la

apoptosis celular.• Promoción de la

proliferación celular.

Predisposición hereditaria• 5-10% mutación en

BRCA.• Desactivación de p53.

Proliferación celular abundante.• Reparación cíclica de la

superficie ovárica.

CLASIFICACION

OMS 3 orígenes Epitelio de superficie = epitelio celomico Células germinales = migración del saco vitelino al ovario Estroma

Epitelio gonadal*o Restos de epitelio tubario

• Tumores serososo Restos de epitelio endometrial

• Tumores endometrioideso Restos de epitelio endocervical

• Tumores mucinososo Restos de epitelio de los conductos

de Wolf• Cáncer de células claras

o Restos de epitelio transicional de la vejiga• Tumor de Brenner

Estroma gonadalo T. de células de la granulosao T.de células de Sertoli-Leydig

Células germinaleso Disgerminoma, carcinoma

embrionario, teratomas, t. dermoides

Ovulacion y cicatrizacion

Quistes epiteliales

Metaplasia y neoplasia

Benignos Malignos

Cistoadenomas

Adenofibromas

Cistoadenocarcinomas

CarcinomasBorderline

Tumores del epitelio superficial T. Serosos 50%

T. Mucionosos 37%

T. Edometrioide 10%

T. Celulas claras

T. Brenner

T. indiferenciado

T. serosos

Benignos 60% 30 – 40 años

cistoadenomas

cistoadenofibromas

Malignos 35%45-65 años

Cistoadenocarcinomas

carcinomas

NEOPLASIAS DE OVARIO

Derivada del

Mesénquima

inespecífico

Fibroma

Hemangioma

Leiomioma

Linfoma

Sarcoma

Neoplasias que

Metastatizan al ovario

Tubo gastrointestinal

(Krukenberg)

Mama

Endometrio

Linfoma

Cáncer Ovárico Epitelial

Proviene del epitelio celómico Lesiones quísticas con componentes sólidos

(frecuentes) Superficie suave o con proyecciones papilares Puede esparcir inicialmente a la superficie peritoneal Se puede esparcir luego fuera de la cavidad peritoneal:

pulmones, pleura y linfonodos inguinales

El ovario es de origen mesodérmico, a excepción de las células germinales, las cuales vienen del endodermo.

75% benignos, 25% malignos.Son bilaterales en 20-30% de los casos.Estructuras papilares y zonas necróticas: Indicadores de malignidad.

Tumores serosos

Masas quísticas muy grandes (hasta 25 kg).Menos probabilidad de malignización.Bilaterales: Menos frecuente.

Tumores mucinosos

20% de todos los carcinomas de ovario. Mayormente son de tipo maligno.40% de las veces es bilateral. Cursan con cáncer de endometrio.Áreas sólidas – Áreas quísticas.

Tumores endometrioides

DIAGNOSTICO

Anamnesis Asintomático Dolor pélvico, malestar abdominal, saciedad precoz, baja de peso, anorexia,

dispareupnia, metrorragia, síntomas urinarios irritativos, etc.

Examen Físico Masa abdominal Aumento del perímetro abdominal (distensión o ascitis) Derrame pleural

Ecografía: Masa compleja, solido quística, crecimiento progresivo, septada, proyecciones

papilares, excrecencias, IP , bilateral y con ascitis

Ca 125: Diagnóstico es histopatológico, removiendo ovario (inicial) o muestras de liquido

ascítico o porción de tejido. Elevado en 50% de los cáncer confinados al ovario y >85% en cáncer avanzado. Elevado en otras condiciones benignas o malignas

Diagnostico

Signos y síntomas

Aumento del tamaño abdominal. Distensión. Urgencia urinaria. Dolor pélvico. Dispareunia. Fatiga. Indigestión, estreñimiento. Dolor en la espalda.

Exploración físicaTU

MOR

• Localización pélvica o amdominopélvica.

• Sólidos, nodulares y fijos.

• Mayor tamaño, menor riesgo de malignidad.

EXAM

EN R

ECTO

VAGI

NAL • Si la masa es

sólida, irregular, fija, nodular, unilateral o bilateral.

• Evaluar superficie uterina posterior, fondo de saco de Douglas, ligamentos cardinales, tabique rectovaginal

PALP

ACIÓ

N AB

DOM

INAL • Ascitis

significativa• Onda líquida• Abultamient

o de flanco• Adenopatías

• Supraclaviculares

• Inguinales• Axilares• Nódulo de la

Hermana María José

Laboratorio Biometría hemática

Trombocitosis Liberación de citocinas aumentada por parte de las células ováricas.

Hiponatremia 125-130 mEq/mL

CA-125 Elevado hasta en el 85% de los CaO (35 U/ml) Respuesta a tratamiento y Riesgo de malignidad CA 15-3, CA 19-9.

Marcadores Tumorales (CA-125)

Glicoproteína de APM Es utilizado como screening, diagnóstico y pronóstico,

respuesta a la terapia y recurrencia. CA125 en niveles normales (<35U/mL) CA125 francamente patológico (>65U/mL)

Elevado en un 50% de los CA ováricos etapa I Pueden no elevarse en pacientes con CA ovárico de bajo

grado, o elevarse en otras condiciones

Otros canceres de ovario VARIEDAD DE CANCER

MARCADOR TUMORAL

Mucinoso CA19-9, CA72-4, CA125

Carcinoma CEATeratoma AFP , HCG Disgerminoma HCGT. Seno endodermico

AFP

Estudio Imagenológico

La utilidad del RNM es su capacidad para distinguir los distintos tipos de tejido de la masa pelviana

Ecografía RNM Radiografía de Tórax

SOSPECHAR CA Ovárico Eco-TV

• >20 mm pre-menopaúsica• >10 mm post-menopaúsica• Imágenes semisólidas , tabiques, excrecencias e

increcencias.• Doppler aumentado

La ecografía se puntúa con 1 punto por cada uno de los siguientes hallazgos:

Quistes multiloculares Áreas sólidas Bilateralidad o metástasis Ascitis Tumores extraovaricos

Ecografía

El RMI I es el producto de la puntuación de la ecografía (U), el estado menopáusico (M) y el nivel de CA125 sérico.

Puntaje mayor de 200 = 3er Nivel

Indice de malignidad (Risk of malignancy index I, RMI I)

RMI I = CA125 X U X M

Imagenología TAC

Planeación quirúrgica Establecer presencia de

metástasis a hígado u pulmón.

Selección de pacientes como candidatas o no a resección óptima.

Estadificación

Solo se precisa el estadio después del procedimiento quirúrgico.

• Etapa I: Crecimiento limitado a los ovarios

• Etapa II: Extensión pélvica

• Etapa III: Implantes peritoneales fuera de la pelvios y/o ganglios inguinales o retroperitoneales

• Etapa IV: Metástasis a distancia

Estadificacion (International Federation of Gynecology and Obstetrics)

Incidencia y Pronóstico

El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a un 46% a 5 años (FIGO)

El pronóstico se relaciona con la etapa en que se descubra.

Etapa Porcentaje de mujeres con CA Ovárico

I 20%II 5%III 58%IV 17%

Un ovario, cápsula intacta, no existe tumor en la superficie ovárica.

Etapa Ia

Dos Ovarios, cápsula intacta, no existe tumor en la superficie ovárica.

Etapa Ib

Uno o ambos ovarios, cápsula rota, tumor en la superficie ovárica.

Células malignas en ascitis o lavados peritoneales.

Etapa Ic

Extensión y/o implantes útero – trompas

Estadio IIa

Extensión y/o implantes a otros tejidos pélvicos: pared, ligamento ancho, mesos.

Estadio IIb

IIa o IIb con celulas malignas en ascitis o lavado peritoneal

Estadio IIc

Metástasis peritoneales microscópicas más allá de la pelvis, incluyendo la superficie peritoneal del Hígado.

Estadio IIIa

Extensión y/o implantes a otros tejidos pélvicos, células malignas en la ascitis. Metástasis peritoneales macroscópicas menor de 2 cm, incluyen superficie peritoneal del Hígado.

Estadio IIIb

Metástasis peritoneales más allá de la pelvis mayores de 2 cm, y metástasis linfáticas regionales

Estadio IVa

Líquido pleural citología positiva. Metástasis pulmonares parenquimatosas. Metástasis hepáticas parenquimatosas.

Estadio IVb

Metástasis 5% de las neoplasias ováricas. A menudo son bilaterales Lo más frecuente: Ca. del tracto GI (ppal Gástrico)

Tumor de Krukenberg: 30-40% de las metástasis ováricas Células en anillo de sello. En mujer postmenopáusica en estudio por masa anexial, descartar cáncer

colon o gástrico metastasico (estudio endoscópico) 2do lugar es el cáncer de mama Cáncer de trompa es el cáncer ginecológico que más

compromete al ovario.

Tratamiento

En el Instituto Nacional de Cancerología se considera como citorreducción óptima cuando existe enfermedad residual menor de 1cm.

Los casos no susceptibles a tratamiento quirúrgico son:• Pacientes con nivel de actividad igual o mayor de 2 (Karnofsky de 70% o menos).• Ascitis a tensión (> 5 litros).• CA 125 > 1000 u/ml.• Fondo de saco de Douglas con datos de afección por la neoplasia.

Tratamiento

Etapa I Histerectomía abdominal total

Salpingooforectomía bilateral

El TX coadyuvante es la quimioterapia para estadios Ib y Ic con histología indiferenciada.

Etapa II Histerectomia abdominal total

Doble salpingooforectomía

Omentectomía

El Tx adyuvante incluye quimioterapia sistémica + radioterapia abdominal total incluida pelvis

Etapa III La cirugía debe ser lo más

citorreductora posible

Radiación adyuvante + quimioterapia sistémica

Etapa IV Quimioterapia paliativa

Hoy la combinación estándar de quimioterapia adyuvante es la del cisplatino o carboplatino con paclitaxel. QMT intraperitoneal instilada(mayor sobrevida 6-18 meses) La QMT intraperitoneal caliente (40-43°) muestra mejor sobrevida. QMT neoadyuvante (etapas III-IV) se ha visto que posee tanta

efectivadad como cirugía y posterior QMT OCEANS Fase III muestra que Bevacizumab (avastin®) combinado con

QMT, redujo en un 52% el riesgo de recurrencia.

Quimioterapia

A pesar de que el ovario es sensible a la quimioterapia, solo el 20 % de los pacientes vive a 10 años, con recaídas hasta de un 60 % después de reacción patológica completa.

Enfermedad recurrente

Bajo Riesgo Recurrencia Alto Riesgo Recurrencia

Grado 1 ó 2 Grado 3

Sin TU en superficie externa Tumor en superficie externa

Citología peritoneal negativa Citología peritoneal positiva

Sin ascitis Ascitis

Debe incluir una exploración física completa con examen pélvico bimanual, rectovaginal y cuantificación sérica de CA – 125.

Se sugieren citas cada 4 o 5 meses y después de 2 años citas menos frecuentes.

La determinación de CA – 125 es un método confiable de seguimiento.

Seguimiento

LAPAROTOMÍA DE REVISIÓN (UN AÑO POST).

QUIMIOTERAPIA DE MANTENIMIENTO.

Vigilancia posterior

Bibliografía

Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham G. “Cáncer ovárico epitelial”. En: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham G. Williams de Ginecología. México: McGraw.-Hill; 2009. Pp. 716-737