PAAF de Nódulo Tiroideo Dr Monteros Alvi

PAAF de nódulo tiroideo PAAF de nódulo tiroideo

DR MARCELO MONTEROS ALVIHOSPITAL OÑATIVIA

SALTA

Nódulo tiroideoNódulo tiroideo

Los nódulos tiroides pueden ser Los nódulos tiroides pueden ser palpables o clínicos y no palpables o palpables o clínicos y no palpables o incidentales incidentales

Los Los nódulos palpablesnódulos palpables en tiroides en tiroides afectan al afectan al 4 a 7 % de la población4 a 7 % de la población en en países desarrollados con una incidencia países desarrollados con una incidencia del del 4 a 10 % de malignidad4 a 10 % de malignidad

Los nódulos no palpables : 50 % en Los nódulos no palpables : 50 % en autopsias. 60 %autopsias. 60 % por ecografíapor ecografía

Nódulo tiroideoNódulo tiroideo

Durante la Durante la época endémica en la Capital época endémica en la Capital de la Provincia de Salta de la Provincia de Salta (Argentina)la (Argentina)la incidenciaincidencia de Bocios Nodulares llego a de Bocios Nodulares llego a afectar al afectar al 41 ,3% de la población escolar41 ,3% de la población escolar

Luego de Luego de 20 años de profilaxis con sal 20 años de profilaxis con sal iodadaiodada descendió significativamente al descendió significativamente al 1,5 % en la misma población1,5 % en la misma población

Nódulo tiroideoNódulo tiroideo

Incremento se debe al uso diagnostico de Incremento se debe al uso diagnostico de métodos de imágenes que detectan métodos de imágenes que detectan enfermedad cuyo valor clínico es incierto enfermedad cuyo valor clínico es incierto

El hallazgo incidental de nódulos la El hallazgo incidental de nódulos la mayoría benignos y la probabilidad de mayoría benignos y la probabilidad de detección de cánceres clínicamente sin detección de cánceres clínicamente sin importancia refuerza la necesidad de importancia refuerza la necesidad de incorporar métodos no intervensionistas incorporar métodos no intervensionistas para diferenciar bajo y alto riesgo de para diferenciar bajo y alto riesgo de cánceres cánceres

Nódulo tiroideoNódulo tiroideo

Los mLos métodos de diagnostico en nódulo étodos de diagnostico en nódulo tiroideotiroideo tienen por objeto tienen por objeto definirdefinir la la coconnducta a seguir en cuanto a su ducta a seguir en cuanto a su tratamiento medico o quirúrgicotratamiento medico o quirúrgico. .

La La punción aspirativapunción aspirativa demostró ser demostró ser el de el de elección en el estudio del nódulo tiroideo elección en el estudio del nódulo tiroideo

IIncrementóncrementó significativamente la significativamente la pesquisa de carcinomas en pesquisa de carcinomas en tiroidectomías tiroidectomías y disminuyo el numero de y disminuyo el numero de cirugías por patología benignacirugías por patología benigna

Incidencia de CarcinomasIncidencia de Carcinomas

PERIODO PRE PERIODO PRE PUNCION: 1973-PUNCION: 1973-1982 1982

CA = 4,85 %CA = 4,85 %

PERIODO POST PERIODO POST PUNCION 1984-PUNCION 1984-

CA = 29,73 %CA = 29,73 %

BN-PAAFBN-PAAF

Hospital Oñativia-Salta

PAAF DE TIROIDESPAAF DE TIROIDESCORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICASCORRELACIONES CITO-HISTOLÓGICAS

FALSOS NEGATIVOSFALSOS NEGATIVOS 1,6 %1,6 % 9/561 Correlaciones9/561 Correlaciones SENSIBILIDAD SENSIBILIDAD

-2% -2% Papanicolaou Papanicolaou Society of Society of CytopathologyCytopathology-1996-1996

B N QuísticoB N Quístico

FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOS 0,98 %0,98 % 4/403 Correlaciones4/403 Correlaciones ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Hiperplasia papilarHiperplasia papilar

Tiroiditis de núcleos clarosTiroiditis de núcleos claros

PAAF DE TIROIDES PAAF DE TIROIDES (142 CC-H)(142 CC-H)

SENSIBILIDAD : 97, 5 %. SENSIBILIDAD : 97, 5 %.

ESPECIFICIDAD : 79,4 % ESPECIFICIDAD : 79,4 %

EXACTITUD : 83 ,8 %EXACTITUD : 83 ,8 %

Harach

PAAF DE TIROIDES (561CC-H)

SENSIBILDAD = 94,61%

ESPECIFICIDAD = 74,11%-*98,6%

EXACTITUD= 80,21%

*EXCLUSION DE LF III

Monteros Alvi,Virgili, Soler

Cuando la paaf es Cuando la paaf es satisfactoria?satisfactoria?

Representativa de la lesiónRepresentativa de la lesión Punción Aspiración correctaPunción Aspiración correcta Cito preparación optimaCito preparación optima Adecuada en calidad celularAdecuada en calidad celular Interpretada en el contexto clínicoInterpretada en el contexto clínico

Representativa de la lesiónRepresentativa de la lesión

La muestra debe corresponder al sitio de La muestra debe corresponder al sitio de lesión.lesión.

DudasDudas del sitio de muestra recurrir a del sitio de muestra recurrir a paaf paaf bajo guía ecografica.bajo guía ecografica.

Una sola aspiración puede ser insuficiente.Una sola aspiración puede ser insuficiente.

Punción aspiraciónPunción aspiración

Punción con aguja fina, calibre 23 a 25 gPunción con aguja fina, calibre 23 a 25 g Aspirador CAMECO mediante una jeringa Aspirador CAMECO mediante una jeringa

descartable de 10 ml. descartable de 10 ml. Ambulatoria, no requiere de preparación Ambulatoria, no requiere de preparación

previa, ni anestesia previa, ni anestesia Técnica : punción -aspiración-presión cero-Técnica : punción -aspiración-presión cero-

extracciónextracción

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

Rol diagnósticoRol diagnóstico

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

15 % de extendidos no diagnósticos -15 % de extendidos no diagnósticos -dilemadilema

Extendido inadecuado causa mas Extendido inadecuado causa mas común de falsos negativos común de falsos negativos

Paaf bajo guía ecográfica Paaf bajo guía ecográfica reduce reduce extendidos no diagnósticosextendidos no diagnósticos del 15 % a 3 del 15 % a 3 %%

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

Útil en Útil en nódulos pequeños < de 1,5 cmnódulos pequeños < de 1,5 cm Esencial en Esencial en nódulos no palpables nódulos no palpables

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

15 a 25 % de nódulos solitarios son 15 a 25 % de nódulos solitarios son quísticos o mixtos por ecografíaquísticos o mixtos por ecografía

8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son 8 a 37 % nódulos tiroidectomizados son quísticosquísticos

Quistes simples son benignosQuistes simples son benignos Quistes mixtos o complejos igual riesgo de Quistes mixtos o complejos igual riesgo de

malignidad que nódulos sólidos 5%malignidad que nódulos sólidos 5%

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

Paaf de nódulo quístico es una causa Paaf de nódulo quístico es una causa comúncomún de extendidos no diagnósticos que de extendidos no diagnósticos que resultan en resultan en falsos negativosfalsos negativos

Paaf bajo guía ecográfica mejoró la Paaf bajo guía ecográfica mejoró la precisión de los resultados al explorar precisión de los resultados al explorar pared y componente sólido del nódulo pared y componente sólido del nódulo quístico quístico

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica Nódulos quísticos mixtos o complejos. Nódulos quísticos mixtos o complejos.

Material inadecuado centro líquido Material inadecuado centro líquido necrótico. necrótico. Material representativo Material representativo marginal sólido marginal sólido

CARCINOMA PAPILAR QUISTICO

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

Múltiples nódulos o BMN: selección de Múltiples nódulos o BMN: selección de nódulosnódulos de acuerdo a de acuerdo a características características ecográficas de riesgo de malignidadecográficas de riesgo de malignidad

- - hipoecoicos hipoecoicos

- microcalcificaciones - microcalcificaciones - bordes irregulares - bordes irregulares -halo incompleto -halo incompleto -vascularización central -vascularización central

Paaf bajo guia ecograficaPaaf bajo guia ecografica

Disminuye material no representativoDisminuye material no representativo Disminuye falsos negativos ( N quístico)Disminuye falsos negativos ( N quístico) Acceso a nódulos no palpables Acceso a nódulos no palpables Muestreo representativo de un BMNMuestreo representativo de un BMN

Cito preparación optimaCito preparación optima

Extendido finoExtendido fino Fijación inmediata (ol 96 o en seco)Fijación inmediata (ol 96 o en seco) Coloración de papanicolaou modificada y Coloración de papanicolaou modificada y

diff quik ( tincion 15) diff quik ( tincion 15) Inclusión de coagulo o block celular en Inclusión de coagulo o block celular en

parafinaparafina Contenido liquido centrifugadoContenido liquido centrifugado

EXTENDIDO

BLOCK CELULAR

Adecuada en calidad celularAdecuada en calidad celular

Variable de acuerdo a la celularidad nodular Variable de acuerdo a la celularidad nodular -Nódulo coloide/quístico o -Nódulo coloide/quístico o

hipervascularizado /hemorragico= hipervascularizado /hemorragico= hipocelular o nula.hipocelular o nula.

-Nódulo neoplásico : hipercelular-Nódulo neoplásico : hipercelular (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o (5 a 6 grupos de células foliculares con 10 o

mas células x grupos-Goellner et al )mas células x grupos-Goellner et al ) NINGUN NUMERO MAGICONINGUN NUMERO MAGICO Papanicolaou Society of CytopathologyPapanicolaou Society of Cytopathology

InterpretaciónInterpretación

Tamaño de la lesiónTamaño de la lesión ConsistenciaConsistencia Fijación a estructuras vecinasFijación a estructuras vecinas AdenopatíasAdenopatías Respuesta a supresión hormonalRespuesta a supresión hormonal Función hormonalFunción hormonal AcAc Edad, sexo , historia de ca familiarEdad, sexo , historia de ca familiar Características ecograficasCaracterísticas ecograficas

Informe citopatologicoInforme citopatologico

Informe con proyección clínica que defina Informe con proyección clínica que defina el tratamiento o seguimiento del pacienteel tratamiento o seguimiento del paciente

-claro, conciso y clínicamente relevante-claro, conciso y clínicamente relevante

-incluir : sitio de toma ,cito preparación -incluir : sitio de toma ,cito preparación calidad de material, descripción e calidad de material, descripción e interpretación citologica ,diagnostico final interpretación citologica ,diagnostico final y eventual comentario o recomendacióny eventual comentario o recomendación

ConclusionesConclusiones

Diagnostico concluyente solo con material Diagnostico concluyente solo con material representativo de la lesión representativo de la lesión

La celularidad depende de la naturaleza La celularidad depende de la naturaleza del nódulodel nódulo

El patólogo debe conocer quien punzo El patólogo debe conocer quien punzo pero mas importante es conocer que se pero mas importante es conocer que se punzopunzo

Informe con proyección clínica Informe con proyección clínica

Citología benignaCitología benignaIndeterminadaIndeterminada

y malignay maligna

PAAF DE TIROIDESPAAF DE TIROIDESINTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON INTERPRETACIÓN DE LOS EXTENDIDOS CON

TENDENCIA HISTOLÓGICATENDENCIA HISTOLÓGICA

NEGATIVOSNEGATIVOS BOCIOS NODULARES BOCIOS NODULARES

(COLOIDE - QUÍSTICO - (COLOIDE - QUÍSTICO - HEMORRÁGICO)HEMORRÁGICO)

TIROIDITIS (AGUDA TIROIDITIS (AGUDA SUPURADA, HASHIMOTO SUPURADA, HASHIMOTO DE QUERVAIN, DE QUERVAIN, LINFOCÍTICA CRÓNICALINFOCÍTICA CRÓNICA

POSITIVOSPOSITIVOS CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR CARCINOMA CARCINOMA

INDIFERENCIADOINDIFERENCIADO OTROS INCLASIFICABLESOTROS INCLASIFICABLES

Exactitud diagnostica elevada

BOCIO COLOIDE NODULAR

T HASHIMOTO T SUBAGUDA

CARCINOMA PAPILAR

CA MEDULAR CA INDIFERENCIADO

Lesiones foliculares

Los nódulos tiroideos con PAAF de origen Los nódulos tiroideos con PAAF de origen folicular abarcan tanto procesos no folicular abarcan tanto procesos no neoplásicos como neoplásicos. neoplásicos como neoplásicos.

No existen rasgos citológicos específicos No existen rasgos citológicos específicos que los puedan diferenciar que los puedan diferenciar

CConstituyen un dilema y son diagnosticadonstituyen un dilema y son diagnosticadoos s por citología como proliferaciones o lesiones por citología como proliferaciones o lesiones foliculares , indeterminadas, estirpe folicular o foliculares , indeterminadas, estirpe folicular o neoplasia folicular neoplasia folicular

PAAF DE TIROIDESPAAF DE TIROIDESLESIONES FOLICULARESLESIONES FOLICULARES

L.F.I L.F. II L.F. IIICELULARIDAD ESCASA MODERADA ABUNDANTE

FONDO COLOIDE COLOIDE -HEMÁTICO

HEMÁTICO

NUCLEOS HIPERTRÓFI-COS

DISCRETAANISONU-CLEOSIS

ANISONU-CLEOSIS

NUCLEOLOS INCONSPI-CUOS

CONSPICUOS MACRONU-CLEOLOS

PATRÓN PLANCHAS MIXTO ROSETOIDE

GROOVES AUSENTE OCASIONAL FRECUENTES

LF I

LF II

LF III N HURTHLE

Harach

LESIÓN FOLICULAR I

LESIONES FOLICULARES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BN ADEN Q TIR CA

BNADENQ TIRCA

LESIÓN FOLICULAR II

LESIONES FOLICULARES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

BNH adenoma tiroiditis CA PAP CA FOLIC

BNHadenomatiroiditisCA PAPCA FOLIC

LESIÓN FOLICULAR III

LESIONES FOLICULARES

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

BN Adenoma Tiroiditis Ca Pap Ca Fol C F H Ca Ins Ca Med Ca ind

BN Adenoma Tiroiditis

Ca Pap Ca Fol C F H

Ca Ins Ca Med Ca ind

LESIONES FOLICULARES

LESIONES FOLICULARES

Riesgo de malignidad ( RM ):

• Tipo I = 0%• Tipo II = 4%• Tipo III = 39,2% (34 % 15% cf 19% cpvf Risk markers of follicular neoplasms in thyroid nodules. MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 6

Riesgo de neoplasia( RN) :

• Tipo I =4,3 %• Tipo II=26.6 %• Tipo III =68.3% Monteros Alvi,Virgili, Soler

PAAF origen folicular

Proliferación folicular de Proliferación folicular de bajo gradobajo grado

-Lesión folicular I y II-Lesión folicular I y II

-Inconclusive, indeterminate

Cellular adenomatoid nodule vs. follicular neoplasm

Cellular follicular lesion, favor neoplastic nodule

Hyperplastic oxyphilic (Hu rthle) cell nodule

Proliferación folicular de Proliferación folicular de alto gradoalto grado

-lesión folicular III-lesión folicular III

--Follicular neoplasm (adenoma=carcinoma)

PAAF DE TIROIDES

NODULO

TIROIDEO

P.A.A.F.

Sólido Quístico

PAAF DE TIROIDES

SÓLIDO

Centellograma

Ca. Capilar

Ca. Medular

Ca. Indifer.

Linfoma

NegativoL. OncocíticoPositivo L. Folicular

B.C.NTipo I

Benignas

Tipo II

Intermedias

Tipo III

Sospechosos

Cirugía

PAAF DE TIROIDES

CENTELLOGRAMA

FríoCaliente

Tipo IIITipo I-Tipo II- Tipo III- B.C.N Tipo I-Tipo II-B.C.N

Seguimiento con

supresión hormonal

CirugíaControl

PAAF DE TIROIDES

SUPRESIÓN HORMONAL

Tamaño

Ecografía

3 a 6 meses

Tamaño = Tamaño

T4

6 meses

PAAF

LF II

PAAF

LF III

Eco. Igual tamaño

Cirugía

T4

PAAF DE TIROIDES

QUISTICO

POSITIVO NEGATIVO

CIRUGIA

DESAPARECE RECIDIVA

CONTROL

INDETERMINADO

PAAF GUIAECOGRAFICA

POSITIVO NEGATIVO

RECIDIVA

LESIONES FOLICULARES

NODULO TIROIDEO

PAAF

LESION FOLICULAR

Desafío

HIPERPLASIA VS NEOPLASIA

ObjetivoObjetivo

DDeterminar si existe asociación entre eterminar si existe asociación entre las variables clínicas y métodos de las variables clínicas y métodos de diagnóstico preoperatorios de nódulos diagnóstico preoperatorios de nódulos de estirpede estirpe folicular . folicular .

DDefinir Marcadores que indiquen riesgo efinir Marcadores que indiquen riesgo de neoplasia de neoplasia folicularfolicular

Diagnóstico Citológico

Diagnóstico Histológico %Total

%Adenom

a

%Carcinom

a

% Hiperpl

asia nodular benign

a

PF bajo grado 44,6 0 83,3 43,5

PF alto grado 55,4 100 16,7 56,5

% Total 100 100 100 100

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Carcinoma Adenoma Hiperplasia

Bordeirregular

Borderegular

Gráfico 3 : Nódulos foliculares estudiados por el diagnóstico histológico, según la ecogenicidad.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Hipoecoico

Isoecoico

Hiperecoico

Eco

geni

cida

d

Frecuencia

Carcinoma

Adenoma

Hiperplasia

Alto riesgo de Alto riesgo de neoplasia folicularneoplasia folicular

proliferación folicular de alto gradoproliferación folicular de alto grado iso iso oo hipoecogenicidad hipoecogenicidad nódulosnódulos hipocapt hipocaptantesantes

Bajo riesgo de neoplasia folicularBajo riesgo de neoplasia folicular

prproliferación folicular de bajo grado oliferación folicular de bajo grado hiperecogenicidadhiperecogenicidad nódulos isocaptantesnódulos isocaptantes

Nódulo benignoNódulo benigno

Macrocalcificaciones (0% de Ca)Macrocalcificaciones (0% de Ca) Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)Nódulos hipercaptantes (0 % de Ca)

SSospecha de carcinomaospecha de carcinoma

proliferación folicular de alto grado proliferación folicular de alto grado nódulos hipoecogenicos nódulos hipoecogenicos hipocaptantes hipocaptantes bordes irregularesbordes irregulares microcalcificaciones microcalcificaciones pacientes varones o pacientes varones o menores 20 menores 20 años años

NODULO TIROIDEO SOLITARIO

PAAFPROLIFERACION FOLICULAR

PF BAJO GRADO PF ALTO GRADO

HIPERECOGENICO

NO NEOPLASICO NEOPLASICO

B REGULAR B IRREGULAR

ADENOMA CARCINOMA

ISO-HIPOECOGENICO

ConclusiónConclusión

Indicadores diagnósticos de riesgo de neoplasia nos permite poder definir la conducta a seguir en nódulos con PAAF de estirpe folicular

Implica evitar tiroidectomías como tratamiento inicial en nódulos de bajo riesgo y cirugías selectivas en nódulos de alto riesgo de neoplasia.

PAAF DE TIROIDES

ZONAS GRISES

P.A.A.F.

P Folicular

sospechosa de

Carcinoma

Primitivo

vs MTS

Folicular vs Parafolicular

ZONAS GRISES Tipificación de malignidad desconocidaTipificación de malignidad desconocida Marcadores de riesgo de malignidadMarcadores de riesgo de malignidad

inmunocitoquimicainmunocitoquimica

citometría de flujocitometría de flujo

FISHFISH

rearreglo genético, mutaciones , traslocacionesrearreglo genético, mutaciones , traslocaciones

TECNICAS AUXILIARES

Marcadores de riesgo de CarcinomaGalectin-3

INMUNOCITOQUIMICA

•carbohidrato ligado a proteínas•Implicado en el crecimiento , adhesión , diferenciación y progresión tumoral•Alta expresión en lesiones malignas(92%)•Baja expresión en lesiones benignas(14 %)

Marcadores de riesgo de CarcinomaCitoqueratina 19

INMUNOCITOQUIMICA

•Proteinas de filamentos intermedios de bajo peso molecular

•Alta expresión en PTC(85%)•Baja expresión en lesiones nódulos benignos(26%)•Pocos estudios en paaf

Marcadores de riesgo de CarcinomaHBME-1

INMUNOCITOQUIMICA

•Anticuerpo monoclonal a Ag de celulas mesoteliales

•Alta expresión en lesiones malignas(76%)•Baja expresión en lesiones lesiones benignas(29%)•Pocos estudios en paaf

Marcadores de riesgo de CarcinomaInmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

•HBME-1: sensible en carcinomas foliculares y papilares(100%). Especificidad 76%

•Galectin-3: sensible (100%)y específico(98%) en carcinomas foliculares y papilares •Citoqueratina 19:específico (100%) de ca papilares

HBME-1 inmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

DETERMINAR LA UTILIDAD DEL ANTICUERPO MONOCLONAL

HBME-1 EN P.A.A.F DE TIROIDES PARA LA PESQUISA DE

CARCINOMA POR INMUNOCITOQUIMICA.

Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez

HBME-1 inmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

HBME-1 inmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

CARCINOMAS PAPILARES: 100% (16/16)

CARCINOMAS FOLICULARES:80% (4/5)

ADENOMAS FOLICULARES:33,33% (6/18)

BOCIO NODULAR CON HIPERPLASIA PSEUDOPAPILAR: 20%(1/5)

*SENSIBILIDAD:95,2%

*ESPECIFICIDAD:76,1%

*EXACTITUD DX:81,8% Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez

HMB-1.Inmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

LA INMUNOREACTIVIDAD PARA H.B.M.E.1 EN EXTENDIDOS CITOLOGICOS DE NODULOS TIROIDEOS ES UNA FUERTE EVIDENCIA PARA EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA.

NO INDICA EXUSIVAMENTE DIFERENCIACION PAPILAR

SU NEGATIVIDAD NO EXCLUYE MALIGNIDAD.

EL ANTICUERPO HBME-1 ES DE VALOR EN LESIONES CON DIAGNOSTICO CITOLOGICO SOSPECHOSO.

Monteros Alvi;Gonorazky;Gomez

Marcadores de riesgo de CarcinomaInmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

-SENSIBLES EN LA DETECCION DE CARCINOMAS -ESPECIFICIDAD RELATIVA

-MAYOR EXPRESION EN CARCINOMAS PAPILARES

-EXACTITUD RELATIVA EN NEOPLASIAS FOLICULARES

-UTILES EN LA DIFERENCIACION DE CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A TLC VS ATIPICOS

Folicular vs Parafolicular.Inmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

- CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS -SOSPECHA DE CARCINOMA MEDULAR -LESIONES FOLICULARES CON COMPONENTE PARAFOLICULAR ASOCIADO

INMUNOCITOQUIMICA. calcitonina tiroglobulina C Medular + - N Folicular - + C Mixto + +

Inclasificables.Inmunocitoquimica

INMUNOCITOQUIMICA

-CARCINOMA VS LINFOMA-CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO TIROIDEO VS EXTRATIROIDEO

INMUNOCITOQUIMICA ACL Ckcoktel CK7/19 Linfoma + - -C tiroideo - + +C extratiroideo - + -

InmunocitoquimicaImplicancias diagnosticas

INMUNOCITOQUIMICA

PAAF YODO TRATAMIENTO

LESION FOLICULAR SENSIBLE TIROIDECTOMIA TOTAL o CASI TOTAL

LESION PARAFOLICULAR NO TIROIDECTOMIA TOTAL SENSIBLE V CERVICAL MEDIO

CA. INDIFERENCIADO MTS NO T ADYUVANTE LINFOMA SENSIBLE

InmunocitoquimicaAlcances

INMUNOCITOQUIMICA

•MARCADOR DE RIESGO DE CARCINOMA•CONFIRMA ESTIRPE FOLICULAR Y PARAFOLICULAR•DIFERENCIA PRIMITIVOS VS MTS

InmunocitoquimicaLimitaciones

INMUNOCITOQUIMICA

•MARCADORES DE RIESGO DE CARCINOMA CON ESPECIFICIDAD RELATIVA•TIPIFICACION DE CARCINOMAS POBREMENTE DIFERENCIADOS –INDIFERENCIADOS•MTS DE CARCINOMAS CON FENOTIPO CK7 COMUN.

InmunocitoquimicaConclusiones

INMUNOCITOQUIMICA

•TECNICA AUXILIAR •NO SUBSTITUYE EL DIAGNOSTICO CITOLOGICO•APLICABLE EN ZONAS GRISES •PERMITE TIPIFICAR EN CORRELACION A HALLAZGOS CITOLOGICO LESIONES DE DIFICIL INTERPRETACION .

MicronódulosMicronódulos

Microcarcinomas Microcarcinomas

Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas

AntesAntes en en nódulos no palpables< 15 mmnódulos no palpables< 15 mm la la conducta era conducta era seguimiento clínico sin paafseguimiento clínico sin paaf

El uso actual difundido de la El uso actual difundido de la paaf bajo paaf bajo ecografía permitió evaluar el riesgo de ecografía permitió evaluar el riesgo de malignidad en nódulos no palpablesmalignidad en nódulos no palpables

Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4 Nódulos no palpables de 10 mm o mayores 6,4

% cáncer = nódulos palpables% cáncer = nódulos palpables o o clínicosclínicos(Hagag P and col.Thyroid .1998)(Hagag P and col.Thyroid .1998)

75% de Ca en nódulos no palpables 75% de Ca en nódulos no palpables corresponden acorresponden a nódulos de 10 mm o mayores nódulos de 10 mm o mayores sólidos hipoecoicossólidos hipoecoicos (Marquesee and col Ann (Marquesee and col Ann Intern Med .2000)Intern Med .2000)

Solo el Solo el 30 % de los nódulos no palpables son 30 % de los nódulos no palpables son de 10 mm o mayoresde 10 mm o mayores. (Brander and col . (Brander and col Radiology 1991)Radiology 1991)

NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO NODULOS MENORES A 10 mm BAJO RIESGO DE CARCINOMADE CARCINOMA

Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas

40 %40 % de prevalencia de prevalencia de de nódulo tiroideos no nódulo tiroideos no palpables palpables

28 a 30 %28 a 30 % nódulos no palpables nódulos no palpables 10mm o mayor10mm o mayor 11-12 %11-12 % de la población en un screened de la población en un screened

requerirían requerirían Paaf Paaf Costo-beneficio ?Costo-beneficio ?

Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas

Incidentalomas Incidentalomas < de 1 cm sin características < de 1 cm sin características ecográficas de riesgo de malignidad = ecográficas de riesgo de malignidad = observación observación

Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores Paaf bajo guía ecográfica en nódulos mayores a 1 cma 1 cm

Paaf bajo guía ecográfica en nódulos entre 8 - Paaf bajo guía ecográfica en nódulos entre 8 - 15 mm con características ecográficas 15 mm con características ecográficas sospechosassospechosas :hipoecoicos con márgenes :hipoecoicos con márgenes irregulares,vascularización intanodal o irregulares,vascularización intanodal o microcalcificaciones (Papini and col J Clin microcalcificaciones (Papini and col J Clin Endocrinol Metab 2002)Endocrinol Metab 2002)

Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas

Incremento en el diagnóstico de Incremento en el diagnóstico de microcarcinomasmicrocarcinomas por uso de ecografía de alta por uso de ecografía de alta resolución en resolución en estadios tempranos T1 , No, Moestadios tempranos T1 , No, Mo

Reducción de lesiones metastásicas y Reducción de lesiones metastásicas y aumento de sobrevida a 5 años 96 %aumento de sobrevida a 5 años 96 %

Prevalencia de microcarcinomas en Prevalencia de microcarcinomas en autopsias autopsias 36 %-Microcarcinomas incidentales36 %-Microcarcinomas incidentales

Prevalencia clínicaPrevalencia clínica de de cáncer de tiroides 0,1 % cáncer de tiroides 0,1 % en adultos 50 a 70años en adultos 50 a 70años

0,3% muertes por Ca son de origen tiroideo 0,3% muertes por Ca son de origen tiroideo en EEUUen EEUU

Micronódulos y MicrocarcinomasMicronódulos y Microcarcinomas 1 de 151 de 15 carcinomas ocultos carcinomas ocultos progresan a progresan a

estadios clínicos estadios clínicos 1 de 4 recurrencia o persistencia1 de 4 recurrencia o persistencia

postiroidectomia total o casi totalpostiroidectomia total o casi total Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts Riesgo de recurrencia multicentricidad,mts

ganglionar , invasion capsular o vascular ganglionar , invasion capsular o vascular 162 pacientes con 162 pacientes con paaf de microca papilar paaf de microca papilar

observados sin cirugía en 5 años 70 % sin observados sin cirugía en 5 años 70 % sin cambios en tamañocambios en tamaño (Ito and col Thyroid 2003) (Ito and col Thyroid 2003)

Microcarcinomas papilaresMicrocarcinomas papilares tratados con tratados con tiroidectomá mas tiroidectomá mas v ganglionar profiláctico v ganglionar profiláctico mostraron 60 % metástasis ganglionaresmostraron 60 % metástasis ganglionares ( ( Wada and col Ann Surg 2003) Wada and col Ann Surg 2003)

ObjetivoObjetivo

DDeterminar las características clínicas , eterminar las características clínicas , patológicas y evolutivas de microcarcinonas patológicas y evolutivas de microcarcinonas papilares de tiroides no incidentales o con papilares de tiroides no incidentales o con expresión clínica.expresión clínica.

**1684 tiroidectomías1684 tiroidectomías

* 363 * 363 ( 21%)( 21%) Carcinomas Papilares Carcinomas Papilares

*99 *99 (27%)(27%) Microcarcinomas 28 -MPT-NI Microcarcinomas 28 -MPT-NI (28%)(28%)

61 –MPT-I61 –MPT-I

CONCLUSIONCONCLUSION

MPT NO INCIDENTALES MPT NO INCIDENTALES

PRESENTACION CLINICA FRECUENTEPRESENTACION CLINICA FRECUENTE

Metástasis quística de nódulos tiroideosMetástasis quística de nódulos tiroideos

no encapsulados ocultosno encapsulados ocultos

Multicentricidad e infiltración extratiroideaMulticentricidad e infiltración extratiroidea

Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.Compromiso ganglionar en el diagnóstico inicial.

Microcarcinoma papilar- mts ganglionar

multicentricidad Infiltracion extratiroidea

Mts quisticaganglionar

CONCLUSIONCONCLUSION

MPT NO INCIDENTALESMPT NO INCIDENTALES RECURRENCIA/PERSISTENCIARECURRENCIA/PERSISTENCIA

Nódulos iguales o mayores a 4 mm Nódulos iguales o mayores a 4 mm Mitad de los casos con metástasis ganglionar Mitad de los casos con metástasis ganglionar o infiltración extratiroidea o infiltración extratiroidea

EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas EVOLUCION FAVORABLE similar a Carcinomas diferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgodiferenciados tiroideos (CDT) de bajo riesgo

Grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales Grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales (MPT-NI): (MPT-NI):

-sin riesgo de evolución intratiroidea o -sin riesgo de evolución intratiroidea o N0 N0

-con riesgo de recurrencia extratiroideos o -con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1N1..

Nódulo no palpable = o<15mm

<7mm 7-10mm 10-15 mm

Eco en 6 meses Factores de riesgo Paaf bajo guia eco

Igual tamaño

Repetir eco en 2 años

Incremento tamaño Paaf bajo guia eco

Incremento tamaño Irradiacion

GravesCa familiarHombre>40aSintomasAdenopatias

Sin factores de riesgo

Reptir eco en 1 año

Incremento >10 mm

Paaf bajo guía ecográficaPaaf bajo guía ecográfica

Rol terapéuticoRol terapéutico

o intervensionistao intervensionista

Terapia percutanea de inyeccion de etanol o Terapia percutanea de inyeccion de etanol o alcoholizacion (PEIT)alcoholizacion (PEIT)

Nódulos sólido coloide solitarioNódulos sólido coloide solitario

Nódulo quístico Nódulo quístico

Nódulos autónomosNódulos autónomos

Carcinoma diferenciado recurrente Carcinoma diferenciado recurrente

Considerablemente redujeron el diámetro medio de lesiones, de 9.9mm ( 5.5-25.0 mm) a 5.3mm ( 0.0-17.0 mm) por PEIT. Cuatro lesiones recurrentes desaparecieron

Laser fotocuagulacion (ILP)Laser fotocuagulacion (ILP)

Nódulo sólido coloide solitarioNódulo sólido coloide solitario Nódulo quísticoNódulo quístico Nódulo autónomo Nódulo autónomo

La reducción total media fue el 44 % y tuvo correlación con una disminución significativa en síntomas y quejas cosméticas.

Paaf y TgPaaf y Tg

BOCIO GRADO III 1958