Prescripción prudente de benzodiacepinas (por José E. Romeu)

PRESCRIPCIÓN PRUDENTE DE BZD

Índice• BZD: Generalidades• Datos sobre prescripción• Prescripción prudente:

• Principales prescriptores• Inicio de prescripción:

• Recomendaciones• ¿qué BZD prescribir?• Indicaciones de tratamiento• Atención en Urgencias

• Deshabituación• Pacientes candidatos• Indicaciones de prescripción• Hoja de recomendaciones

• Dónde obtener más información

•Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos de mayor consumo en nuestro país.

•Grupo de mayor consumo: Mujer y mayor de 60 años (Bejarano, Aten Primaria 2008)

•Con frecuencia se utilizan de forma prolongada durante meses, años e incluso décadas. Escasos datos de eficacia tras consumo prolongado (Glass, BMJ 2005)

•Contraste con las recomendaciones internacionales de prescripción: duración no más de 2-4 semanas y revisar periódicamente su indicación.

BZD: Generalidades(I)

BZD: Generalidades(II)• La prescripción de BZD tiene lugar en distintas situaciones :

• Trastornos de ansiedad • Insomnio: malos hábitos de sueño, turnos de trabajo cambiantes• Coadyuvante en depresión• Coadyuvante en desintoxicación de tóxicos (alcohol, cafeína, nicotina,

cocaína, etc.)…

• Actualmente no hay ninguna indicación clínica que justifique la prescripción prolongada de BZD (más de 4-8 semanas)

• El uso prolongado de BZD genera tolerancia y dependencia, y además se ha relacionado con: – Alteraciones cognitivas – Aumento de caídas y fracturas de cadera – Incremento del riesgo de accidentes de trafico – Aumento de mortalidad global

El elevado consumo de tranquilizantes e hipnóticos constituye un problema de salud pública en la

mayoría de sociedades desarrolladas económicamente.

http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2014/02/la-retirada-de-benzodiacepinas-es.html

Además, su consumo sigue en aumento en algunos países, como es el caso de España, según se desprende de los datos de la última Encuesta Nacional de Salud

¿Cómo prescribirlas?Prescripción prudente

En nuestro departamento…• Existe una gran variabilidad en las

prescripciones entre los diversos profesionales

• Hay una prescripción de benzodiacepinas superior a la de las demás zonas de la UE

• Importancia de prescripción correcta y desprescripción

• El principal prescriptor es el Médico de Familia en Atención Primaria.

• Psiquiatras• Médicos del Servicio de Urgencias

Hospitalarias y AP• Geriatras• Otros

Principales prescriptores

Inicio de prescripción correcta

Recomendaciones(I)

•Cuidadosa selección de los pacientes•Indicación correcta de los fármacos•Utilizar la dosis mínima eficaz.•Establecer la duración del tratamiento (máximo 4 semanas).•Si es posible pautarlos de forma intermitente.

Recomendaciones(II)

• Reevaluar periódicamente la necesidad de proseguir el tratamiento (vigilancia de los síntomas y signos precoces de dependencia)

• Suspender la medicación de forma gradual.

• Informar al paciente sobre las BZD y su riesgos (entregar hoja informativa)

¿Qué BZD prescribir?

• Vida media intermedia: lorazepam.• Vida media larga: diazepam,

cloracepato dipotásico.

Indicaciones de tratamiento

Indicaciones: Ansiedad y Depresión

• En los síntomas ansiosos que acompañan ladepresión, se aconseja la prescripción al iniciar el

tratamiento antidepresivo y, tras 2 semanas, coincidiendo con el inicio de la eficacia del antidepresivo, se valore su retirada.

(guía NICE )• Si precisa, aumentar de forma muy paulatina la

dosis de ISRS.

Indicaciones: Ansiedad y Depresión

•Intentar tratamiento no farmacológico. •Dar hoja paciente experto en ansiedad.•Si ataques de pánico repetidos

considerar BZD+ISRS.

Indicaciones: Insomnio

– Hipnótico de acción corta (zolpidem) en el insomnio de conciliación cuando medidas higiénicas y estrategias psicológicas no funcionan.

– Hipnótico de acción media (zopiclona y zolpidem) en insomnio con despertares frecuentes

– BZD de acción intermedia/larga (clonazepam) se emplean en pacientes con insomnio con ansiedad diurna. A valorar en pacientes mal cumplidores

• Dar hoja informativa sobre higiene del sueño.

Atención en Urgencias• Delimitar la duración del tratamiento (verbal y por

escrito) • No superior a 10 días.

• No cambiar de benzodiazepina

• No expedir recetas de BZD, dar medicación en mano para tratar la fase aguda

• Dar hojas informativas

Deshabituación

Pacientes candidatos a deshabituación

• La enfermedad que causó la indicación del fármaco no está en fase activa

• No padece enfermedad mental grave• No existe adicción a otros fármacos o

drogas • Consenso entre paciente y médico para

interrumpir el consumo

El Médico de Familia tiene un papel fundamental

por su cercanía y conocimiento del paciente y su entorno.

¿Quién realiza la deshabituación?

Pasos deshabituación (I)

• Detectar casos susceptibles de cambio: revisar tratamientos crónicos y reevaluar.

• Se informa al paciente sobre consecuencias derivadas de uso prolongado, del craving (deseo de consumo) y la necesidad de interrumpir BZD. (entregar la hoja “ lo que usted debe saber sobre las BZD versión 2013”)

• Acuerdo verbal con el paciente

• Si el paciente toma más de una BZD, entre paciente y médico decidirán qué única BZD dejar en el tratamiento.

Pasos deshabituación (II)• Pactar calendario para disminuir la dosis, supervisado por médico.

No retirada brusca. Reducción 10-25% cada 2-4 semanas. • En dependencia alta reducir un 10% cada dos semanas• En dependencia moderada reducir un 25% cada dos semanas.• En los pacientes ancianos consumidores de BZD a dosis bajas

podríamos plantearnos una reducción del 20% semanal.

Predicción de riesgo de dependencia benzodiacepínica (BMJ 1993):Uso de hipnótico benzodiacepínico=3.Dosis media alta (+ alta que la dosis media establecida)=2.duración de tratamiento > 3 meses=2.Personalidad dependiente=2.Fármaco de vida media corta=2.Escalada de dosis o tolerancia=2.

0 = no dependencia posible retirada brusca,1-4 = riesgo de dependencia, 5-8 = gran riesgo, retirada durante 4-12 semanas,>12 = alto riesgo, retirada gradual + programa de apoyo.

Pasos deshabituación (III)

• Cambio de una BZD de semivida corta por otra de semivida larga. Sustituir a dosis equivalentes para luego disminuir la dosis gradualmente.

Inicialmente se sustituye solo una de las tomas, preferiblemente por la noche, continuando la sustitución del resto de las dosis, una por una, con intervalos de unos días o una semana.

Ej: cambiar el tratamiento del paciente por una dosis diaria equivalente de diazepam o clonazepam.

Pasos deshabituación (IV)

• Informar a los pacientes sobre los posibles síntomas de abstinencia y la naturaleza transitoria de estos síntomas.

• Si con la reducción de dosis de BZD aparece clínica de abstinencia que dificulta de manera importante el día a día del paciente se debería mantener la dosis hasta que los síntomas mejoren. Si no es posible la retirada, mantener la mínima dosis posible.

• Valorar el tratamiento del insomnio tanto farmacológico (por ejemplo: mirtazapina, hidroxicina, trazodona, …) como no farmacológico.

Pasos deshabituación (V)

• En casos graves se recomienda la hospitalización

• No existe evidencia constatada de la utilidad de añadir a la BZD algún “estabilizador del humor” como: Valproato, Carbamacepina, Gabapentina, Topiramato o Pregabalina

Dónde obtener más información

• http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/AB30A9A5-9907-4D68-A17A-C4AB0DC524D5/293282/Bit_v22n2.pdf

• http://www.cadime.es/es/boletin_2_0.cfm?bid=1• http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?i

d=1298• Estudio BENZORED