Semiologia respiratoria 2014 new

Dr. Plinio Dardón GuzmánDr. Plinio Dardón Guzmán

Semiología respiratoria

Recuerdo de anatomía…

Recuerdo de anatomía…

Diafragma contraídoel volumen torácico

aumenta

Inspiración: Entra aire

Diafragma relajadoel volumen torácico

disminuye

Espiración: Sale aire

La inspiración siempre es un movimiento activo

La espiración en general es un movimiento pasivo

La Mecánica Respiratoria

Los Músculos Respiratorios.Los Movimientos de entrada y

salida del aire de los pulmones:

Espiración [Deflación]

Inspiración [Inflación]

[El tejido elástico del

Pulmón]

La Espiración

Proceso Pasivo.Proceso Pasivo.

Relajación de músculos inspiratorios.Relajación de músculos inspiratorios.

La fuerza del proceso elástico.La fuerza del proceso elástico.

la presión Alveolar.la presión Alveolar.

Gradiente de presión boca-alvéolos.Gradiente de presión boca-alvéolos.

Salida del aire y de sustancias Salida del aire y de sustancias

volátiles. volátiles.

Anamnesis

Edad Edad

Niños: Tb ganglionarNiños: Tb ganglionar

Adultos mayores: neumonías con Adultos mayores: neumonías con síntomas poco intensossíntomas poco intensos

Anamnesis

Sexo: Sexo: Mujeres : hemoptisis que coincide con Mujeres : hemoptisis que coincide con

la menstruaciónla menstruación

Endometriosis bronquialEndometriosis bronquial

Raza Raza Negra: tuberculosisNegra: tuberculosis

Anamnesis

Profesión:Profesión:

NeumoconiosisNeumoconiosis

Enfisema ( músicos, trabajadores de Enfisema ( músicos, trabajadores de vidrio)vidrio)

Anamnesis

ResidenciaResidencia

Perfil socialPerfil social

Vicios Vicios

Alimentación Alimentación

Anamnesis

Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

Antecedentes familiares (Tb, Ca)Antecedentes familiares (Tb, Ca)

Personales Personales

Anamnesis

Inicio: Inicio: Súbitamente:Súbitamente:

NeumoníaNeumonía Infarto pulmonar (dolor + disnea + Infarto pulmonar (dolor + disnea +

hemoptisis)hemoptisis) Neumotórax espontáneo (dolor, Neumotórax espontáneo (dolor,

sofocación intensa, opresión, tos seca)sofocación intensa, opresión, tos seca)

Anamnesis

Inicio: Inicio: Lento, gradual o progresivo:Lento, gradual o progresivo:

TbTb

CáncerCáncer

Anamnesis

Evolución: Evolución:

SostenidaSostenida

Gradual y progresivaGradual y progresiva

Por etapasPor etapas

Anamnesis

Por lo general el paciente enfermo del aparato respiratorio presenta síntomas Disnea tos expectoración hemoptisis vómica dolor

que directamente se refieren a este aparato.

DISNEA

ConceptoDisnea quiere decir respiración difícil. Procede de dis: difícil; pnein: respirar. Ha sido acertadamente definida por Matkins como la sensación consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio. Además de este componente subjetivo (respiración difícil), tiene otro, objetivo, que es la participación activa de los músculos accesorios de la respiración (músculos del cuello para la inspiración y músculos abdominales para la espiración).

Fenómenos subjetivos de la disnea (es decir, lo que siente el individuo con disnea):

1.Percepción consciente del acto respiratorio.

2. Falta de aire, respiración corta o ahogo.

3. Peso u opresión en el tórax.

4. Constricción de la garganta.

Disnea Fenómenos objetivos puede haber disnea:

1. Alteración de la frecuencia: taquipnea o polipnea y bradipnea.

2. Alteración de los tiempos de la respiración:

a) Disnea inspiratoria.

b) Disnea espiratoria.

3. Alteración del ritmo de la respiración:

a) Cheyne-Stokes.

b) Kussmaul.

c) Biot.

DisneaSensibilidad general del individuoSensibilidad general del individuo

La disnea de origen pulmonar se exacerba por La disnea de origen pulmonar se exacerba por ejercicio, pero no por cambios de posición. La ejercicio, pero no por cambios de posición. La cardíaca se asocia a ortopnea y disnea paroxística cardíaca se asocia a ortopnea y disnea paroxística nocturna DPN.nocturna DPN.Bradipnea: obstrucción vías áreas altas, asma, y Bradipnea: obstrucción vías áreas altas, asma, y enfisema obstructivoenfisema obstructivo

Disnea psicógena: tetánicas, cardíacas y psíquicas= Disnea psicógena: tetánicas, cardíacas y psíquicas= síndrome de hiperventilaciónsíndrome de hiperventilación

Obstrucción (estenosis) de los conductos aéreos

Contracción de la superficie respiratoria -alveolar- (compresión líquido o aire cavidad pleural)

Disminución de la parte aérea del pulmón (inflamación, atelectasia, infarto)

Disminución de la elasticidad del pulmón (fibrosis)

Bloqueo alveolo-capilar (neumonías, EAP)

Anomalías de la caja torácica

Disnea

Conceptos de síntomas respiratorios

TOSTOS Signo inespecífico de cualquier Signo inespecífico de cualquier

alteración del aparato respiratorio que alteración del aparato respiratorio que constituye un reflejo defensivo, para constituye un reflejo defensivo, para liberar al tracto respiratorio de cuerpos liberar al tracto respiratorio de cuerpos extraños y secreciones ocasionadas por extraños y secreciones ocasionadas por noxas. noxas.

Puede ser acto voluntario o reflejoPuede ser acto voluntario o reflejo

Síntomas respiratorios

Los receptores se encuentran:Los receptores se encuentran: NarizNariz Senos paranasalesSenos paranasales Conducto auditivoConducto auditivo Pared posterior de la faringePared posterior de la faringe Laringe (Fosa interaritenoidea)Laringe (Fosa interaritenoidea) Bronquios (Bronquios (bifurcación traqueal y otrasbifurcación traqueal y otras)) Pleura Pleura Pericardio Pericardio Diafragma Diafragma Vísceras torácicas (esófago)Vísceras torácicas (esófago) Vísceras abdominales (estómago, hígado, Vísceras abdominales (estómago, hígado,

útero)útero)

Todas las causas de disnea aguda, con la Todas las causas de disnea aguda, con la posible excepción del posible excepción del neumotóraxneumotórax, pueden , pueden también presentarse con tos de inicio agudo también presentarse con tos de inicio agudo o aun con tos aguda sin disnea.o aun con tos aguda sin disnea.

La causa más frecuente de tos aguda en un La causa más frecuente de tos aguda en un paciente previamente sano es bronquitis paciente previamente sano es bronquitis aguda.aguda.

FISIOPATOLOGIA DE LA TOS

El mecanismo de la El mecanismo de la tos está regulado tos está regulado por un centro por un centro nervioso específico, nervioso específico, situado en el bulbo situado en el bulbo raquídeo y se raquídeo y se desarrolla en tres desarrolla en tres fases, que se fases, que se suceden suceden rápidamente.rápidamente.

El Reflejo de la TosReceptores Vago Bulbo Efecto (TOS) Receptores Vago Bulbo Efecto (TOS)

movimiento de inspiración Cierre de epiglotis movimiento de inspiración Cierre de epiglotis II y cuerdas vocales y cuerdas vocales

Contracción muscular abdominal Contracción muscular abdominal Presión Presión IIII pulmonar pulmonar IIIIIIApertura de cuerdas vocales y epiglotis velo Apertura de cuerdas vocales y epiglotis velo

paladarpaladar

Salida de aire en estallido (120-160 Km/h)Salida de aire en estallido (120-160 Km/h)

Conceptos de síntomas respiratorios

El estímulo puede ser:El estímulo puede ser: Inflamatorio Inflamatorio (edema / hiperemia (edema / hiperemia

mucosa)mucosa) Mecánico: Mecánico:

(partículas extrañas, (partículas extrañas, compresión)compresión)

Químico: Químico: (gases, humo, smog)(gases, humo, smog) Térmico: Térmico: (aire caliente, frío)(aire caliente, frío)

Características de la tos Tipo Tipo Período de evolución Período de evolución Intensidad y frecuencia Intensidad y frecuencia Tonalidad Tonalidad --Timbre Timbre Momento de aparición Momento de aparición (nocturna, matutina)(nocturna, matutina) Factores precipitantes o agravantesFactores precipitantes o agravantes Síntomas asociadosSíntomas asociados Características de la expectoraciónCaracterísticas de la expectoración Hemoptisis Hemoptisis Ingestión de fármacos Ingestión de fármacos

Tipos de tos Tos seca: Tos seca: es clara, sin secreciones (bronquitis, es clara, sin secreciones (bronquitis,

pleuritis, principio neumonías o Tb, neoplasias)pleuritis, principio neumonías o Tb, neoplasias) Tos húmeda: Tos húmeda: de timbre grave y “burbujosa”, que se de timbre grave y “burbujosa”, que se

torna productiva (neumonía o bronquitis)torna productiva (neumonía o bronquitis) Tos apagada: Tos apagada: débil, de anciano, paresia músculos débil, de anciano, paresia músculos

respiratorios (poliomielitis)respiratorios (poliomielitis) Tos acoplada (quintosa): Tos acoplada (quintosa): -tos ferina y Sx -tos ferina y Sx

coqueluchoide- quintas de tos repetidas y cercanascoqueluchoide- quintas de tos repetidas y cercanas Tos emetizante: Tos emetizante: estimulación directa del esputo en estimulación directa del esputo en

faringe o llegar al centro tusígeno el estímulofaringe o llegar al centro tusígeno el estímulo Tos contenida: Tos contenida: es dolorosa, seca, muy breve (pleura, es dolorosa, seca, muy breve (pleura,

bronquiectasias, enfisema y quistes)bronquiectasias, enfisema y quistes) Tos ronca o perruna:Tos ronca o perruna: Es seca intensa, (laringitis) Es seca intensa, (laringitis)

Características de la expectoración:Características de la expectoración:

Cantidad (por acceso y durante el día)Cantidad (por acceso y durante el día)

Hora del día (matutina, nocturna)Hora del día (matutina, nocturna)

Posición (bronquiectasias)Posición (bronquiectasias)

Carácter de la expectoraciónCarácter de la expectoración

Olor Olor

Color Color

HEMOPTISIS

Expulsión de sangre de la vía respiratoria Expulsión de sangre de la vía respiratoria o del pulmón (diferenciar de la sangre de o del pulmón (diferenciar de la sangre de origen bucal, encías y vías nasales).origen bucal, encías y vías nasales).

Fisiopatología: Fisiopatología: Extravasación sanguínea (inflamación- Extravasación sanguínea (inflamación-

congestión -EM-)congestión -EM-) Destrucción del parénquima pulmonar Destrucción del parénquima pulmonar

(neumonías, Tb)(neumonías, Tb) Ruptura de vasos (bronquiectasias)Ruptura de vasos (bronquiectasias)

Diagnóstico diferencial de

hemoptisis y hematemesis

FENÓMENO HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Fenómeno precedente

•Hervor traqueal•Carraspeo y tos

* Lipotimia * Náuseas

Características * Rojo escarlata* Líquida* Espumosa (burbujas de aire)

* Rojo oscuro * Coagulada * Mezcla alimentos

Cantidad * Escasa < 100 ml * Abundante > ½ a 1 l.

Fenómeno subsiguiente

* Esputo que va aclarando

* Melena * Anemia 2ª

Dolor torácicoDolor torácico El parénquima pulmonar, los bronquios y la El parénquima pulmonar, los bronquios y la

pleura visceral carecen de sensibilidad.pleura visceral carecen de sensibilidad.

La lesión pulmonar provoca dolor si:La lesión pulmonar provoca dolor si:

• Se extiende hasta pleura parietal o Se extiende hasta pleura parietal o diafragmáticadiafragmática

• Alcanza tráquea o grandes bronquiosAlcanza tráquea o grandes bronquios

• Hay espasmo vascular Hay espasmo vascular

• Cambios en la presión intrapulmonar o Cambios en la presión intrapulmonar o pleural o desplazamientos de las estructuras.pleural o desplazamientos de las estructuras.

Dolor

Point de coté (punzada de costado)Point de coté (punzada de costado)

Neuralgias Neuralgias

Dolor

Point de coté (punzada de costado)Point de coté (punzada de costado) Agudo (pleural)Agudo (pleural)

Vivo, intenso, continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, por la tos y por la presión ejercida a su nivel. Cuando es muy intenso se acompaña de respiración superficial o disnea llamada polipnea antálgica.

Dolor

Point de coté (punzada de costado)Point de coté (punzada de costado)

Subaguda (cáncer, neumonía niño)Subaguda (cáncer, neumonía niño)

Sordo, menos intenso, insidioso.

Dolor

Neuralgia Intercostal

Puntos de valleix

• Neuritis intercostal

• Cáncer

Frénica Tb, procesos tumorales, pleuresías

Se debe excluir en todo dolor torácico las Se debe excluir en todo dolor torácico las múltiples causas no respiratorias que causan múltiples causas no respiratorias que causan toracoalgias:toracoalgias:CardiovascularesCardiovasculares (enf. Coronaria, embolia) (enf. Coronaria, embolia)Oseas Oseas (columna vertebral, costillas)(columna vertebral, costillas)Pared torácicaPared torácica: (musculares, nerviosas, : (musculares, nerviosas, condrales -Sx de Tietze-)condrales -Sx de Tietze-)Viscerales torácicos: Viscerales torácicos: (esófago, mediastino)(esófago, mediastino)Viscerales abdominalesViscerales abdominales (dolor irradiado): (dolor irradiado): (estómago, colecistitis, pancreatitis, trastornos (estómago, colecistitis, pancreatitis, trastornos renales)renales)

El dolor abdominal puede ser por una neumonía El dolor abdominal puede ser por una neumonía (niños).(niños).

Dolor

ALICIA ALICIA

++ Relación:Relación:

Acto respiratorioActo respiratorio La tosLa tos Posición corporalPosición corporal

CIANOSISCIANOSIS

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas: Central:Central:

Piel y mucosas azuladasPiel y mucosas azuladas

Periférica:Periférica: Afecta porciones más expuestas del Afecta porciones más expuestas del

cuerpo:cuerpo:• ManosManos• OídosOídos• NarizNariz• Pies Pies

CENTRAL PERIFÉRICA

Generalizada Localizada (distal)

Temperatura normal Fría

Componente mucosa No

Acropaquia presente No

Poliglobulia presente No

Mejora con O2 No

Examen físico Recordar que anamnesis nos brinda el

80% del diagnóstico!!

ANAMNESIS

EXÁMENES INNECESARIOSDIAGNOSTICO ERRÓNEO!!

Inspección…

“Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar”

Inspección general… Expresión facial

Inspección general… Expresión facial

Inspección general.. Postura y actitud del paciente

Inspección general… Cuello

Inspección general… Cuello

Acropaquia o dedos hipocráticos

1.Relación profundidad interfalángica > de 1

2.Ángulo hiponiquia mayor de 190°

3.Signo de schamroth positivo

Inspección del tórax… Tronco y extremidades

Causas de presencia simétrica de acropaquia

1. Enfermedad pulmonar 80%a. Inflamatoria

I. BronquiectasiaII. Abceso III. Empiema

b. Neumoconiosisc. Neoplasia

I. Carcinoma primarioII. Mesotelioma pleural

d. Fibrosis intersticial2. Enfermedad cardiovascular 10 -15 %

a. Cianosis congénitab. EBSc. Fístula arteriovenosa plmonard. Cor pulmonale avanzado

Causas de presencia simétrica de acropaquia

3. Enfermedad extratorácicaa. Gastrointestinal

a. Esprue b. Colitis ulcerosa o Enteritis regionalc. Disentería congénita

b. Hepática a. Cirrosis biliarb. Abceso hepáticoc. Amiloidosis

c. Tóxica a. As, P, OH y silice-berilio

d. Varias I. Pielonefritis crónicaII. Siringomielia III. Leucemia granulocítica crónicaIV. Hiperparatiroidismo

e. Familiar 5 - 10 %

Causas de presencia Asimétrica de acropaquia

1. Unidigital a. Lesión del nervio mediano

2. Unilateral a. Aneurisma de la arteria innominadab. Subluxación recurrente del hombro

3. Desigual a. Cayado aórtico anómalob. Inversión del conducto arterioso

(permeable)

Uso de músculo accesorio

Músculo accesorio se refiere a la contracción de otros músculos durante la inspiración (esternocleidomastoideo y músculos escalenos) o contracción de otros músculos durante la expiración (músculos oblícuos).

Respiración ruidosa

1.Pacientes con obstrucción de vía aérea (sibilancias expiratorias)

2.Pacientes con obstrucción de vía aérea superior (estridor inspiratorio)

3.Pacientes con bronquitis crónica o asma (inspiratorio ruido blanco)

InspecciónEstática

Estructural Tipo de tórax

Abovedamientos y retracciones

Circulación colateral

Ginecomastia DinámicaFuncional FR (16- 24) >24: taquipnea

<16: bradipneaamplitud

Profundidad

Tipo respiratorioRitmo

Esquemas de alteraciones de la respiración

Normal

Bradipnea

Taquipnea

Hiperpnea

Cheyne- Stokes

Inspección del tórax…

Inspección del tórax… Alteraciones congénitas

Inspección del tórax… Alteraciones congénitas

Inspección del tórax… Alteraciones congénitas

Configuración

Inspección del tórax…

Inspección del tórax…

Inspección del tórax…

Inspección del tórax…

Inspección del tórax…

Transmisión del sonido

Sólidos

Gases

Líquidos

Se corre bien, se vuela mal y se nada peor

Palpación del tórax…

La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: 1.El volumen del tejido que vibra

2.La densidad

3.La tensión

Edad. Las vibraciones vocales en los niños son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte; en los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz débil y velada, y en los adultos son más intensas, por ser la voz más grave y más fuerte.

Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.

Palpación del tórax…

Preliminares…

Aplicar la mano sobre la superficie a explorar. (mano del escultor)

Parte con mayor sensibilidad articulaciones metacarpo falángicas.

Si hay asimetría en la movilidad comparar con el lado contrapuesto.

PalpaciónPalpación

Comprobar datos de la inspección.

Posición de la tráquea.

Puntos dolorosos.

Simetría: abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales.

PalpaciónPatología de la pared: Patología de la pared: Tietze, fracturas costales, enfisema subcutáneoTietze, fracturas costales, enfisema subcutáneo

Palpación

Excursión de bases y vértices

Elasticidad torácica

Tono y trofismo muscular

Vibraciones Vocales

Condensación

Derrame/neumotorax

Ausentes: atelectasia

Vibraciones vocales…

Vibraciones vocales…

Vibraciones vocales…

Vibración de la laringe y columna de aire traqueo bronquial que se propaga a la pared torácica.Aumentadas: condensación parénquima pulmonar, permeabilidad bronquial y contigüidad con pared torácica.Disminuidas: ausencia de aire, interposición entre parénquima y pared, disminución de la elasticidad pulmonar.

Vibraciones vocales…

Plinio Dardón

Vibraciones palpables

Vibraciones disminuídasO ausentes

Vibraciones aumentadas

Vibraciones disminuídasO ausentes

Vibraciones vocales…

Aumento de las V. vocales: Neumonia. Congestión pulmonar.Tumores.Atelectasia compresiva.

Disminución de las V. vocales:Atelectasia obstructiva.Derrame pleural.Paquipleuritis.Neumotórax.Enfisema.

Expansión torácica…

POSTERIOR

Expansión torácica…

Palpación traqueal…

PERCUSIÓN

Es de gran utilidad para Es de gran utilidad para el diagnostico de el diagnostico de procesos intratorácicos. procesos intratorácicos. Se basa en la Se basa en la provocación de sonidos provocación de sonidos mediante golpes breves y mediante golpes breves y repetidos sobre distintas repetidos sobre distintas zonas del tórax. zonas del tórax. Generalmente se utiliza Generalmente se utiliza la percusión indirecta la percusión indirecta con dedo plesímetro. con dedo plesímetro.

Percusión

Comparativa (asimetría –difícil en enfermedad bilateral-)

Topográfica (precisión de órganos)

Auscultatoria

El golpe de percusión

I.Fuerza Cada golpe debe ser en la misma

parte de el plesímetro, con idéntica fuerza, y el dedo plesímetro debe ser aplicado con la misma fuerza y orientación cuando se comparan áreas, derechas con izquierdas.

La fuerza de percusión y el plesímetro determinan el sonido de percusión producido.

Golpes leves producen sonidos apagados con relación a aquellos que son producidos con golpes fuertes.

Desviación del plesímetro, aun levemente, puede transformar un sonido resonante en uno apagado.

Los hallazgos:

Sonidos de percusión:

Hay 3 sonidos (timpánico, -normalmente escuchado sobre el abdomen), resonante (escuchado sobre el pulmón normal) y mate (sobre el hígado o muslo).

Sensación de resistenciaSensación de resistencia

La sensación táctil en el dedo plesímetro La sensación táctil en el dedo plesímetro proporciona igual información que las proporciona igual información que las notas audibles.notas audibles.

Áreas mate, se mueven menos u ofrecen Áreas mate, se mueven menos u ofrecen mas resistencia que las áreas resonantes.mas resistencia que las áreas resonantes.

El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón, pero el ruido percutorio está causado por la vibración de la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio no mayor que 6 cm desde la superficie cutánea o de 4 cm, desde la superficie del pulmón. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla, de aquí que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.

Para que una lesión modifique la percusión debe ser superficial y de volumen suficiente.

Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.

Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apéndice xifoides, por la presencia del hígado.

Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII

hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.

NOTAS PERCUTORIAS NORMALES

Sonoridad:Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave, los campos pulmonares (intenso, grave, prolongado)prolongado)

Submatidez:Submatidez: Implica disminución del Implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta pulmonar interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo, entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y normalmente el borde superior del hígado y el polo posterosuperior del bazo (sonido el polo posterosuperior del bazo (sonido débil, agudo y breve y área del corazón)débil, agudo y breve y área del corazón)

NOTAS PERCUTORIAS NORMALES

Matidez: Matidez: cuando se percute sobre una víscera cuando se percute sobre una víscera maciza intratoracica (por ej. Corazón) se obtiene maciza intratoracica (por ej. Corazón) se obtiene un ruido llamado mate. También se pone de un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación manifiesto en un síndrome de condensación (Neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (Neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Habrá una delimitación sonora en su (derrame). Habrá una delimitación sonora en su limite superior según posición del paciente.limite superior según posición del paciente.

Timpanismo: Timpanismo: Se obtiene por ejemplo, al percutir Se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del colon, ocupado por gases. Este esplénico del colon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdomen.parte del abdomen.

Percusión torácica…patológica

Zonas aireadas normales: sonoridad o resonancia normal.

Reemplazo aire por material denso: matidez.

Interposición de líquido en pleura: matidez.

Interposición aire sobre material denso o viceversa: submatidez

Aumento de contenido aéreo: hipersonoridad o hiperresonancia.

Aire a presión: timpanismo.

PERCUSIÓN : METODOLOGÍA

Percusión de vértices Percusión de vértices pulmonares (delimitación pulmonares (delimitación de los campos de Kronig)de los campos de Kronig)

Percusión de cara posterior: Percusión de cara posterior: desde el borde superior del desde el borde superior del trapecio hasta las bases trapecio hasta las bases siguiendo una línea que siguiendo una línea que pasa por los espacios pasa por los espacios interescapulovertebrales, interescapulovertebrales, continuando por debajo con continuando por debajo con el borde inferior de la el borde inferior de la escapula.escapula.

PERCUSIÓN : METODOLOGÍA

Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la linea hemiclavicular apoyando el dedo pleximetro en los espacios intercostales.

PERCUSIÓN : METODOLOGÍA

Percusión de cara anteriorPercusión de cara anterior En el hemitórax derecho se registra sonoridad En el hemitórax derecho se registra sonoridad

hasta el cuarto espacio intercostal, submatidez hasta el cuarto espacio intercostal, submatidez hasta el quinto (borde superior del hígado) y hasta el quinto (borde superior del hígado) y matidez por debajo.matidez por debajo.

En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el tercer espacio intercostal, submatidez y hasta el tercer espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre la base matidez (presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar de debajo, se encuentra el espacio semilunar de TRAUBETRAUBE, donde se percibe timpanismo , donde se percibe timpanismo correspondiente a la cámara gástrica y el ángulo correspondiente a la cámara gástrica y el ángulo esplénico del colon.esplénico del colon.

PERCUSIÓN : METODOLOGÍA

Percusión de caras Percusión de caras laterales: laterales: se realiza se realiza descendiendo desde las descendiendo desde las axilas a lo largo de las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior, líneas axilares anterior, media y posterior.media y posterior.

Percusión

Percusión

Dorso

Columna

Excursión de las bases

Región anterior y axilar

Matidez

Condensación

Derrame

Hipersonoridad/ timpanismo

Enfisema

Asma

Neumotórax

Percusión torácica…

Disminución resonanciaMatidez

Aumento resonanciaHiperresonancia

Plinio Dardón

Aumento resonanciaTimpanismo

Disminución resonanciaMatidez

PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES

MatidezMatidez: se presenta en las siguientes : se presenta en las siguientes circunstancias:circunstancias:

Neumonías: principalmente en fase de Neumonías: principalmente en fase de hepatización (Tb).hepatización (Tb).

Atelectasias: por obstrucción o Atelectasias: por obstrucción o compresión.compresión.

Masas: tumores (ca broncogénico, Masas: tumores (ca broncogénico, linfomas)linfomas)

PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES

SubmatidezSubmatidez: se presenta en las : se presenta en las siguientes circunstancias:siguientes circunstancias:

Neumonías: principalmente en fase Neumonías: principalmente en fase de hepatización (Tb).de hepatización (Tb).

Atelectasias: por obstrucción o Atelectasias: por obstrucción o compresión.compresión.

Masas: tumores (ca broncogénico, Masas: tumores (ca broncogénico, linfomas)linfomas)

PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES

HiperresonanciaHiperresonancia: se presenta en las : se presenta en las siguientes circunstancias:siguientes circunstancias: Enfisema atrófico: el abombamiento y Enfisema atrófico: el abombamiento y

rigidez del tórax, junto con atrofia del rigidez del tórax, junto con atrofia del tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo pulmonar, motivan aumento de la pulmonar, motivan aumento de la resonancia.resonancia.

Enfisema compensador: una porción del Enfisema compensador: una porción del pulmón sano trata de compensar otras pulmón sano trata de compensar otras enfermas, y que por tal motivo, respiran enfermas, y que por tal motivo, respiran mal (en el vértice, en las ocupaciones de la mal (en el vértice, en las ocupaciones de la base, en las bases en los procesos base, en las bases en los procesos apicales).apicales).

PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES

Timpanismo: se presenta en las siguientes circunstancias:

Neumotórax: espontaneo o provocado que comprometa buena parte de un pulmón.

Bula gigante

Signo de Chilaiditi

Perforación de víscera hueca abdominal

PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES

HiperresonanciaHiperresonancia: se presenta en las : se presenta en las siguientes circunstancias:siguientes circunstancias: Enfisema atrófico: el abombamiento y Enfisema atrófico: el abombamiento y

rigidez del tórax, junto con atrofia del rigidez del tórax, junto con atrofia del tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo pulmonar, motivan aumento de la pulmonar, motivan aumento de la resonancia.resonancia.

Enfisema compensador: una porción del Enfisema compensador: una porción del pulmón sano trata de compensar otras pulmón sano trata de compensar otras enfermas, y que por tal motivo, respiran enfermas, y que por tal motivo, respiran mal (en el vértice, en las ocupaciones de la mal (en el vértice, en las ocupaciones de la base, en las bases en los procesos base, en las bases en los procesos apicales).apicales).

AUSCULTACIÓN

Constituye el procedimiento Constituye el procedimiento mas útil de la semiología mas útil de la semiología física del aparato física del aparato respiratorio.respiratorio.

Normalmente se utiliza la Normalmente se utiliza la auscultación mediata, a través auscultación mediata, a través de un estetoscopio biauricular de un estetoscopio biauricular con con campanacampana y y membrana o membrana o diafragmadiafragma preferentemente. preferentemente.

Percusión torácica…

POSTERIOR ANTERIOR

AUSCULTACIÓN

El sonido claro pulmonar se origina por:

La vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador).

Auscultación pulmonar

Hay 3 categorías de hallazgos auscultatorios en los pulmones que son:

los sonidos respiratorios (vesicular y bronquial),

resonancia vocal (el sonido de la voz del paciente a través del estetoscopio) y

sonidos adventicios (sonidos diferentes a los sonidos respiratorios y resonancia vocal)

Sonidos respiratorios

I.Hallazgoa)Sonido vesicular vs. b)Sonido respiratorio bronquial

Sonido respiratorio vesicular, los cuales son escuchados normalmente sobre el tórax posterior.

Sonidos respiratorios bronquiales, los cuales son normalmente escuchados sobre la tráquea y ápex derecho.

Estos sonidos son distinguidos por su Estos sonidos son distinguidos por su temporarización, intensidad y tono. temporarización, intensidad y tono. Los Los sonidos vesicularessonidos vesiculares son sonidos son sonidos inspiratoriosinspiratorios que son suaves, entrecortados, “como el susurro que son suaves, entrecortados, “como el susurro de hojas en una suave brisa (Laennec)”.de hojas en una suave brisa (Laennec)”.

Los sonidos bronquialesLos sonidos bronquiales tienen un prominente tienen un prominente componente componente espiratorio y calidad más dura, y calidad más dura, sonando igual que el aire siendo soplado por la sonando igual que el aire siendo soplado por la fuerza a través de un tubo.fuerza a través de un tubo.

Los sonidos respiratorios bronquiales son anormales cuando se escuchan sobre la parte posterior o lateral (especialmente en las partes inferiores).

Ocurren en estas localizaciones solamente si el pulmón colapsado o consolidado, o cuerpo sólido esta contiguo a la pared torácica y se extiende a alguna distancia del hilio.

Fisiopatología

I. Sonidos vesiculares

a)Origenel componente inspiratorio de los sonidos respiratorios vesiculares se origina en las porciones periféricas del pulmón próximas a donde el estetoscopio es colocado.

Fisiopatología

I.Sonidos vesiculares

b) Intensidad La intensidad de los

sonidos vesiculares es proporcional al flujo de aire por la boca, lo cual en turno dependerá de los esfuerzos del paciente y la capacidad ventilatoria.

Fisiopatología

II.Sonidos bronquiales

b) Los sonidos bronquiales se originan en las vías aéreas mayores. Ellos son normalmente escuchados sobre el tórax superior derecho posterior pero no sobre el tórax superior izquierdo, a causa de que la tráquea es contigua con el pulmón derecho, próxima a la primera vértebra torácica, pero separada del pulmón izquierdo por mucho, por el mediastino.

Resonancia vocalResonancia vocal

I.I. Se refiere Se refiere al sonido de la voz al sonido de la voz del paciente del paciente detectada a través del estetoscopio colocado detectada a través del estetoscopio colocado sobre su tórax. Normalmente los sonidos sobre su tórax. Normalmente los sonidos vocales son ahogados, débiles e indistinguibles vocales son ahogados, débiles e indistinguibles sobre las partes posteriores e inferiores del sobre las partes posteriores e inferiores del tórax. La resonancia vocal anormal es tórax. La resonancia vocal anormal es clasificada como broncofonía, pectoriloquia o clasificada como broncofonía, pectoriloquia o egofonía, todas con una patofisiología similar.egofonía, todas con una patofisiología similar.

Resonancia vocalResonancia vocal

a)a) Broncofonía Broncofonía

Describe una Describe una voz que es mucho más fuerte que lo normal, como si los sonidos , como si los sonidos fueran emitidos directamente dentro del fueran emitidos directamente dentro del estetoscopio. estetoscopio. Las palabras del paciente no Las palabras del paciente no son necesariamente entendibles.son necesariamente entendibles.

Resonancia vocalResonancia vocal

b)b) Pectoriloquia Pectoriloquia

implica que las palabras del paciente son implica que las palabras del paciente son entendibles. Muchas pruebas médicas entendibles. Muchas pruebas médicas tienen al paciente susurrando palabras tienen al paciente susurrando palabras similares a “uno, dos, tres”; susurro similares a “uno, dos, tres”; susurro entendible es llamada pectoriloquia entendible es llamada pectoriloquia susurrada (áfona).susurrada (áfona).

Resonancia vocalResonancia vocal

c)c) Egofonía Egofonía

Es la peculiar Es la peculiar calidad nasal del sonido de las palabras del calidad nasal del sonido de las palabras del pacientpaciente, al cual Laennec asoció con el balido de una cabra. , al cual Laennec asoció con el balido de una cabra. Aunque todos los sonidos vocales son alterados por el Aunque todos los sonidos vocales son alterados por el pulmón (aún en pulmones sanos), lo que hace a la egofonía pulmón (aún en pulmones sanos), lo que hace a la egofonía distinta, es la intensidad del cambio y lo repentino con lo cual distinta, es la intensidad del cambio y lo repentino con lo cual aparece sobre un área pequeña en un lado del tórax.aparece sobre un área pequeña en un lado del tórax.

Antes de concluir que un paciente presenta egofonía, el Antes de concluir que un paciente presenta egofonía, el médico debe confirmar que un cambio de sonido similar este médico debe confirmar que un cambio de sonido similar este ausente de la localización idéntica en el tórax opuesto.ausente de la localización idéntica en el tórax opuesto.

Sonidos adventiciosSonidos adventicios

c)c) Introducción Introducción

son todos los sonidos escuchados durante la son todos los sonidos escuchados durante la auscultación diferentes a los sonidos respiratorios y auscultación diferentes a los sonidos respiratorios y resonancia vocal. Los sonidos más comunes resonancia vocal. Los sonidos más comunes adventicios son crepitaciones, frotes, sibilancias, adventicios son crepitaciones, frotes, sibilancias, roncus y estridorroncus y estridor

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Los fenómenos sonoros que produce la Los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos estructuras respiración se originan en dos estructuras fundamentales:fundamentales:

a)a) Las Las vías aéreas vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y(laringe, tráquea y bronquios) yb)b) los los alvéolos pulmonares.alvéolos pulmonares. Murmullo vesicular: Murmullo vesicular: (respiración alveolar): es (respiración alveolar): es

un ruido poco intenso, grave y suave. un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la Predomina en la inspiracióninspiración y y se ausculta en las se ausculta en las

regiones anterior, posterior y laterales del regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares. subaxilares.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Respiración bronquial: Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en las y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superiorregiones supraclaviculares y dorsal superior..

Respiración broncovesicular: Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y es un ruido sonoro y agudo, con cierto timbre áspero, mezcla de los dos agudo, con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclavicularesnivel de las articulaciones esternoclaviculares..

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

También llamados También llamados ESTERTORESESTERTORES (ruidos respiratorios agregados)(ruidos respiratorios agregados)

Pueden ser: Pueden ser:

* Secos * Secos

* Húmedos. * Húmedos.

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

1.1. SECOS:SECOS: debido a alteraciones en el calibre de los debido a alteraciones en el calibre de los bronquios.bronquios.

a)a) RoncusRoncus: es un ruido grave y continuo que : es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma).(bronquitis, asma).

b)b) SibilanciasSibilancias: es un ruido agudo, similar a un silbido y : es un ruido agudo, similar a un silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma).calibre (asma).

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

2.2. HUMEDOSHUMEDOS: debido al paso de aire a través de : debido al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado, trasudado o sangre). Se auscultan (exudado, trasudado o sangre). Se auscultan con mayor intensidad en inspiración.con mayor intensidad en inspiración.

a) a) Crepitantes:Crepitantes: son de origen alveolar y se son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus producen por despegamiento de sus paredes cubiertas de líquido. Se auscultan paredes cubiertas de líquido. Se auscultan en inspiración ( en inspiración (edema agudo de pulmón, edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón neumonía lobular, infarto de pulmón).).

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

2. 2. HUMEDOSHUMEDOS::

b) b) A burbujaA burbuja: Son de origen : Son de origen bronquial debido a un conflicto aire-bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y se modifican con la tos respiratorios y se modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema).(bronquitis, bronquiectasias, enfisema).

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

3. FROTES PLEURALES: implican inflamación de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torácica.

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

4. 4. SOPLOSSOPLOS: resultan de la transmisión del ruido : resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.normalmente se ausculta el murmullo vesicular.

a) a) Soplo tubarioSoplo tubario: es un soplo áspero provocado por el : es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).exudado intraalveolar (condensación, neumonía).

b) b) Soplo pleural: Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y + es un soplo suave, agudo y + espiratorio (derrames pleurales)espiratorio (derrames pleurales)

c) c) Soplo cavernoso: Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).pericavitaria).

d) d) Soplo anfórico: Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos los dos tiempos respiratorios (neumotórax).respiratorios (neumotórax).

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES5. 5. AUSCULTACION DE LA VOZ: AUSCULTACION DE LA VOZ: Se explora al mismo tiempo que el Se explora al mismo tiempo que el

paciente pronuncia la palabra treinta y tres. (Resonancia vocal paciente pronuncia la palabra treinta y tres. (Resonancia vocal normal)normal)

ALTERACIONES:ALTERACIONES: a) a) Broncofonía:Broncofonía: palabra hablada se percibe intensa no siempre palabra hablada se percibe intensa no siempre

inteligible (condensación)inteligible (condensación) b) b) Pectoriloquia simple: Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades)palabra clara y articulada (cavidades) c) c) Pectoriloquia áfona: Pectoriloquia áfona: palabra cuchicheada muy clara (derrames, palabra cuchicheada muy clara (derrames,

condensaciones).condensaciones). d) d) Egofonía:Egofonía: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural y voz entrecortada, de cabra (derrame pleural y

neumoníasneumonías)) e) e) Anforofonía:Anforofonía: resonancia aumentada con timbre metálico resonancia aumentada con timbre metálico

(neumotórax)(neumotórax)

Auscultación

Mayor rendimiento en el examen físico. Comparativa. Identificar: ruido bronquial y murmullo

vesicular. Ruidos adventicios: crepitaciones, roncus,

sibilancias y frotes (roces). Soplos: pleurítico, anfórico, soplante. Resonancia vocal: egofonía, pectoriloquia y

pectoriloquia áfona.

Auscultación torácica…

Sonido bronquial audible por aumento de la conducción del sonido en un bronquio grande

Estertores crepitantes

No sonidos audibles por barrera líquida/aérea

evita la conducción del sonido a la superficie

Sonido Vesicular audible

No sonidos audibles por la obstrucción del bronquio detiene la conducción del

sonido

Plinio Dardón

Auscultación torácica…

POSTERIOR ANTERIOR

Vía aérea superior estridor

Árbol bronquial

Parénquima pulmonar

Pleuras

Roncus

Sibilancia

Estertores

Soplo tubario

Secos

Húmedos

Roce pleural

Soplo pleural

Estertor traquealPlinio Dardón

Auscultación torácica…Roncus y Sibilancias

difusos:Asma,

EPA, bronquitisBronquiolitis

Roncus y Sibilancias localizados:

TumoresCuerpo extrañoObst. Bronquial

Crepitaciones:NeumoniaAtelectasiaEPI, edemaAncianos

Frote pleural:INFLAMACIÓN PLEURALINFILTRACIÓN PLEURAL

Estridor o Cornaje:Obstrucción vía aérea

Estertor traqueal: Conciencia

Auscultación torácica…Respiración ruidosa:

Obstr. bronquial difusaAsma

Respiración soplante (tubario)

NeumoniaAtelectasia

Derrame pleuralSoplo pleurítico:Limite sup

DerrameBroncofonía, pectoriloquia:

NeumoniaAtelectasia

Derrame pleural

Egofonía:Derrame pleural

Disminución, abolición voz:

Enfisema, asmaNeumotórax

Derrame pleuralObesidad, etc

Síndrome

Conjunto de síntomas y signos Conjunto de síntomas y signos asociados a determinadas asociados a determinadas alteraciones funcionales y alteraciones funcionales y morfológicas que, a su vez, son morfológicas que, a su vez, son comunes a un número limitado de comunes a un número limitado de condiciones patológicas.condiciones patológicas.

SINDROMES CLÍNICOS

UTILIDAD:

•Guía el diagnóstico

•Focaliza entidades

•Evita exámenes innecesarios

•Guía terapéutica

•Información al paciente

SÍNDROMES RESPIRATORIOS

1.1. De las vías aéreas:De las vías aéreas:

1.1. ObstructivosObstructivos

2.2. BronquiectasiasBronquiectasias

3.3. InfecciososInfecciosos

2.2. Parenquimatosos:Parenquimatosos:

1.1. Condensación o consolidaciónCondensación o consolidación

2.2. AtelectasiaAtelectasia

3.3. IntersticialIntersticial

4.4. CavitarioCavitario

3.3. Pleurales:Pleurales:

1.1. NeumotóraxNeumotórax

2.2. Derrame pleural Derrame pleural

4.4. Síndromes vascularesSíndromes vasculares

5.5. Síndromes mediastínicosSíndromes mediastínicos

6.6. Síndrome de debilidad de los músculos respiratoriosSíndrome de debilidad de los músculos respiratorios

7.7. Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

SÍNDROMES RESPIRATORIOS

Condensación•Neumonía•Sangre o Líquido•Inflamación•Tumor

Atelectasia•Obstructiva•Relajación•Adhesiva•Fibrosa

Derrame•Exudado•Trasudado•Sangre•Linfa

ObstrucciónVía aérea•Cuerpo extraño•Edema laríngeo•Broncoespasmo•Asma•LCFA

Neumotórax• Traumático• Espontáneo

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA( resistencia del flujo en las vías aéreas)

LocalizadaLocalizada Cuerpo extrañoCuerpo extraño

DifusaDifusa Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(epoc)(epoc)

Via aérea superior Via aérea superior ExtratorácicaExtratorácica

Vía aérea inferior Vía aérea inferior

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA

•COMPRESIÓN EXTRÍNSECA

•TUMORES

•CUERPOS EXTRAÑOS

•EDEMA GLOTIS /LARINGEO

•TIMOMA

•LARINGOTRAQUEITIS

•PARÁLISIS CUERDA VOCAL

VÍA AÉREA SUPERIORDisnea inspiratoria

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA

•Asma

•LCFA = EPOC

•Cuerpo extraño

VÍA AÉREA INFERIOR

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA

I: Disnea inspiratoria Tiraje-cornaje OrtopneaP: Pulso arterial paradojal

PC: Normal o

A: Normal o

I: Bradi o taquipnea, ↑ fase espiratoria, tiraje, ↑ diámetro AP

P: Vibraciones vocales o ausentes. PIM alejado

Expansión torácicaPC: Hipersonoridad,

diafragma y su excursión

A: MV - Roncus - Sibilancias

Vía aérea superior Vía aérea inferior

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL DIFUSA

Asma y EPOCAsma y EPOC

I:I: Paciente en posición ortopnéica, disnea de Paciente en posición ortopnéica, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias audiblespredominio espiratorio, tos y sibilancias audibles

P:: Expansión respiratoria y mv disminuidas Expansión respiratoria y mv disminuidas

Pe:Pe: hipersonoridad hipersonoridad

A:A: mv disminuido o ausente, mv disminuido o ausente, espiración prolongada, espiración prolongada, sibilancias/roncus diseminados.sibilancias/roncus diseminados.

Examen: taquicardia, taquipnea, uso de Examen: taquicardia, taquipnea, uso de musculatura accesoria.musculatura accesoria.

Rx OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA BAJA

HipertransparenciaHipertransparencia

HiperinsuflaciónHiperinsuflación

Aplanamiento Aplanamiento

diafragmáticodiafragmático

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA

Disnea espiratoria,Opresión

•Obstrucción por •broncoespasmo •secreciones

•Pérdida soporte elástico•enfisema

Vía aérea inferior

Síndromes parenquimatosos

Condensación (consolidación)

Espacios alveolares ocupados por líquido o exudado

Cuadro clínico:

Disnea Cianosis Fiebre Tos Expectoración

CONDENSACIÓN Reemplazo de aire por: Reemplazo de aire por:

sangre - secreciones organizadas (pus), tumor - sangre - secreciones organizadas (pus), tumor - inflamación - líquidoinflamación - líquido

Cambio en transmisión sonidosCambio en transmisión sonidos

II: expansión torácica ipsilateral, resp. Superf.

P:P: reducción expansión pulmón vibraciones vocales

Pc:Pc: matidez, disminución sonoridad

A:A: murmullo pulmonar “soplo tubario” “soplo tubario” estertores crepitantes estertores crepitantes

broncofonía broncofonía Pectoriloquia (áfona)Pectoriloquia (áfona)

CONDENSACIÓN

Disnea

Cianosis

Dolor torácico

Tos seca o productiva

Fiebre? Baja peso?Hemoptisis?

CLÍNICA

Rx CONDENSACIÓN

Opacidad o sombra Opacidad o sombra radiológica no radiológica no homogénea de bordes homogénea de bordes no nítidosno nítidos

Aumento densidad Aumento densidad radiológicaradiológica

Broncograma aéreoBroncograma aéreo

Condensación x Colapso pulmonar (Reemplazo del aire por parénquima)Cuadro clínico: Polipnea y cianosis, dolor si afecta pleura y tos

- Intrínseca: Intrínseca: secreciones - cuerpo extraño - tumorsecreciones - cuerpo extraño - tumor- Extrínseca:Extrínseca: tumor-masa - adenopatía - derrame tumor-masa - adenopatía - derrame

I:I: expansión torácica expansión torácica , , retracción retracción hemitórax, hemitórax, ventilación ventilación

P:P: vibraciones vocales vibraciones vocales o ausentes o ausentes

Pc: Pc: matidezmatidez

A: A: abolición mv – silencio auscultatorioabolición mv – silencio auscultatorio

ATELECTASIA

Rx ATELECTASIA

Sombra en área de colapsoSombra en área de colapso Disminución volumen Disminución volumen

pulmonarpulmonar Elevación diafragmaElevación diafragma Estrechamiento espacios Estrechamiento espacios

intercostalesintercostales Desplazamiento tráquea y Desplazamiento tráquea y

mediastino ipsi-lesiónmediastino ipsi-lesión Sin broncogramaSin broncograma

SÍNDROMES PLEURALES

Pleuritis seca.Pleuritis seca.

Derrame pleuralDerrame pleural..

NeumotóraxNeumotórax..

Paquipleuritis.Paquipleuritis.

Pleura: Capa conjuntivo endotelial que Pleura: Capa conjuntivo endotelial que tapiza pulmón y pared torácica.tapiza pulmón y pared torácica.

Distribución: Distribución: Pleura visceral.Pleura visceral.

Pulmonar.Pulmonar.InterlobarInterlobar

Pleura parietal: terminaciones Pleura parietal: terminaciones dolorosasdolorosasPared torácica.Pared torácica.Pleura diafragmática.Pleura diafragmática.Pleura mediastínica.Pleura mediastínica.

GENERALIDADES

La pleura está constituida de una capa de La pleura está constituida de una capa de células mesoteliales sobre una capa de células mesoteliales sobre una capa de tejido conectivo.tejido conectivo.

El espacio pleural mide aprox. 0 a 20 El espacio pleural mide aprox. 0 a 20 micras.micras.

El movimiento del líquido a través de las El movimiento del líquido a través de las hojas parietal y visceral está regido por la hojas parietal y visceral está regido por la ecuación de Starling, y por el drenaje ecuación de Starling, y por el drenaje linfático.linfático.

Fisiología del Líquido Pleural

Cavidad Pleural: Espacio virtual, con escaso Cavidad Pleural: Espacio virtual, con escaso liquido, entre las pleuras parietal y visceral.liquido, entre las pleuras parietal y visceral.

Liquido pleural sirve como lubricante, permite Liquido pleural sirve como lubricante, permite el movimiento libre de los pulmones durante la el movimiento libre de los pulmones durante la respiración.respiración.

Liquido pleural: ultra filtrado del plasma, Liquido pleural: ultra filtrado del plasma, incoloro y casi acelular.incoloro y casi acelular.

Se forma y reabsorbe constantemente en Se forma y reabsorbe constantemente en equilibrio con las Presiones hidrostática y equilibrio con las Presiones hidrostática y oncótica.oncótica.

La P. hidrostática desplaza el liquido del La P. hidrostática desplaza el liquido del intersticio y vasos hacia el espacio pleuralintersticio y vasos hacia el espacio pleural

Fisiología del Líquido Pleural

La P. Oncótica lo atrae a la luz de los vasos La P. Oncótica lo atrae a la luz de los vasos dejando un remanente que depende de: dejando un remanente que depende de: equilibrio de presiones y eficacia del s. linfático equilibrio de presiones y eficacia del s. linfático y estado de la pleura.y estado de la pleura.

El contenido proteico del liquido pleural El contenido proteico del liquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana depende de la permeabilidad de la membrana serosa.serosa.

Si la pleura esta inflamada, permite el paso no Si la pleura esta inflamada, permite el paso no solo de moléculas pequeñas (albúmina, solo de moléculas pequeñas (albúmina, globulina) sino otras de mayor tamaño globulina) sino otras de mayor tamaño (fibrinógeno)(fibrinógeno)

Fisiología del Líquido Pleural

Fisiopatología del líquido Pleural

El espacio pleural contiene una El espacio pleural contiene una pequeña cantidad de líquido: 0.1 a pequeña cantidad de líquido: 0.1 a 0.2 ml/kg. (6 a 24 cm en un adulto de 0.2 ml/kg. (6 a 24 cm en un adulto de 60 Kg)60 Kg)

La velocidad de producción del La velocidad de producción del líquido pleural es 0.1 a 0.4 ml/kg/h o líquido pleural es 0.1 a 0.4 ml/kg/h o 300 a 1200 por día.300 a 1200 por día.

Fisiopatología del líquido Pleural

COMPARTIMIENTOS DE LA PLEURA:COMPARTIMIENTOS DE LA PLEURA:

Cinco Compartimientos:Cinco Compartimientos: Micro circulación Sistémica Micro circulación Sistémica

ParietalParietal Espacio Intersticial ParietalEspacio Intersticial Parietal Cavidad Pleural Cavidad Pleural Intersticio PulmonarIntersticio Pulmonar Micro circulación visceralMicro circulación visceral

FLUIDO PLEURAL•La pleura permite el paso de agua y constituyentes plasmáticos.

•Tránsito continuo de fluido parietal de:

PLEURA PARIETAL

ESPACIO PLEURAL

PLEURA VISCERAL*

Por mayor presión hidrostática en los capilares sistémicos de la pleura parietal

Fisiopatología del líquido Pleural La presión hidrostática de la pleura La presión hidrostática de la pleura

parietal es de alrededor de 30 cm de agua, parietal es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática que sumada a la presión hidrostática intrapleural de -5 cm de agua da un efecto intrapleural de -5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua.neto de 35 cm de agua.

Esta presión se contrapone a la presión Esta presión se contrapone a la presión coloide osmótica del plasma, de 34 cm de coloide osmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloide osmótica agua, menos la presión coloide osmótica del espacio pleural de 8 cm de agua.del espacio pleural de 8 cm de agua.

Por lo tanto existe una presión de Por lo tanto existe una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26) que filtración neta de 9 cm de agua (35-26) que favorece la formación del líquido en la favorece la formación del líquido en la pleural parietal.pleural parietal.

Fisiopatología del líquido Pleural

DERRAME PLEURAL No es una enfermedad, es una No es una enfermedad, es una

manifestación de muchas patologías.manifestación de muchas patologías.

Se puede presentar de manera Se puede presentar de manera rápida o insidiosa.rápida o insidiosa.

Es posible que se acumule grandes Es posible que se acumule grandes cantidades sin que haya cantidades sin que haya sintomatología o solo dolor sintomatología o solo dolor pleurítico. En otras ocasiones se pleurítico. En otras ocasiones se acumula rápido y causa disnea, acumula rápido y causa disnea, insuficiencia respiratoria con insuficiencia respiratoria con cianosis.cianosis.

Fisiopatología del líquido Pleural MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MECANISMOS RESPONSABLES DE LA

FORMACION DE UN DERRAME FORMACION DE UN DERRAME PLEURAL:PLEURAL:1.1. Incremento de la presión hidrostática Incremento de la presión hidrostática

capilar.capilar.2.2. Disminución de la presión oncótica Disminución de la presión oncótica capilar.capilar.3.3. Incremento de la permeabilidad Incremento de la permeabilidad vascularvascular4.4. Compromiso del drenaje linfático.Compromiso del drenaje linfático.

5.5. Movimiento del líquido del espacio Movimiento del líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos.diafragmáticos o por defectos.

Fisiopatología del líquido Pleural

ACUMULACION DE LIQUIDO PLEURAL

DISMINUCION P. ONCOTICAAUMENTO P. HIDROST

EXUDADOSTRASUDADOS

Filtrados de plasma a través de capilares intactos

Filtrados por lesión de capilares pleurales

Hidrotórax: Hidrotórax:

Trasudado.Trasudado.

Serofibrinoso: ExudadoSerofibrinoso: Exudado

Piotórax: purulento (empiema).Piotórax: purulento (empiema).

Hemotórax: sangre.Hemotórax: sangre.

Quilotórax: linfa.Quilotórax: linfa.

TIPOS DE DERRAME

CUADRO SEMIOLÓGICO Dolor:Dolor: Debido a la inflamación de la Debido a la inflamación de la

pleura parietal. Generalmente es pleura parietal. Generalmente es agudo, bien localizado, se agrava con agudo, bien localizado, se agrava con la tos y la inspiración profunda.la tos y la inspiración profunda.

Tos:Tos: No productiva, si hay No productiva, si hay expectoración sugiere compromiso expectoración sugiere compromiso del parenquima adicional.del parenquima adicional.

Disnea:Disnea: Por disminución de la Por disminución de la movilidad de la pared, movilidad de la pared, desplazamiento mediastinal, colapso desplazamiento mediastinal, colapso pulmonar y estímulo central.pulmonar y estímulo central.

DERRAME PLEURAL Líquido en espacio pleural (≥ 400 ml)Líquido en espacio pleural (≥ 400 ml)

Libre o enquistadoLibre o enquistado Trasudado (ultrafiltrado)Trasudado (ultrafiltrado) Exudado: inflamatorio-sangre-pusExudado: inflamatorio-sangre-pus

I:I: abombamiento hemitórax, abombamiento hemitórax, expansión expansiónP:P: expansión expansión - vibraciones vocales - vibraciones vocales o ausentes o ausentesPc:Pc: matidezmatidezA:A: o abolición mv o abolición mv

soplo pleuríticosoplo pleurítico Egofonía o pectoriloquía áfonaEgofonía o pectoriloquía áfona frotes pleurales frotes pleurales

DERRAME PLEURAL

Dolor pleurítico

Tos

Disnea

Fiebre?

Rx DERRAME PLEURAL

Velamiento seno Velamiento seno costo frénicocosto frénico

Velamiento Velamiento homogéneo en zonas homogéneo en zonas dependientes-dependientes-

Curva DamoiseauxCurva Damoiseaux OpacificaciónOpacificación

NEUMOTÓRAX Presencia de aire en cavidad pleuralPresencia de aire en cavidad pleural Espontáneo, Tb, Bulla pleural, EPOC, traumaEspontáneo, Tb, Bulla pleural, EPOC, trauma

SíntomasSíntomas

Disnea súbitaDisnea súbita Dolor pleuríticoDolor pleurítico Tos seca, (acoplada y dolorosa)Tos seca, (acoplada y dolorosa)

I:I: Expansión respiratoria y movilidad Expansión respiratoria y movilidad

abombamientoabombamiento

P:P: Abolición vibraciones vocales, PIMAbolición vibraciones vocales, PIM

Pc:Pc: TimpanismoTimpanismo

A:A: Silencio torácico - abolición o Silencio torácico - abolición o mv mv

NEUMOTÓRAX

Presión pleural al final de la espiración

P. Atmosférica (760 mm Hg) – P. Intrapleural (-3.7 a – 5 cm H2O) = 756.3 mmHg

P. Capilar pleural (sangre venosa)PH2O : 47 mmHg

PCO2 : 46 mmHg

PO2 : 40 mmHg

PN2 : 573 mmHg

TOTAL : 706

MECANISMO POR EL QUE SE JUSTUIFICA LA AUSENCIA DE AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL

50.3 mmHg

Presencia de aire en el espacio Presencia de aire en el espacio pleural. Puede proceder de:pleural. Puede proceder de:

Espacio exterior: herida punzo Espacio exterior: herida punzo penetrante.penetrante.

Pulmones: Ruptura de pleura Pulmones: Ruptura de pleura visceral.visceral.

Vías digestivas: Ruptura Vías digestivas: Ruptura esofágica.esofágica.

Mediastino: neumomediastino.Mediastino: neumomediastino.

NEUMOTÓRAX

CUADRO SEMIOLÓGICO

Asintomatico Sintomático A tensión

Dolor súbito, disnea y tos secaHemitorax abomb. Disminución de la movilidad, Disminución o abolición de las VV, hipersonoridad, disminución o abolición del MV Soploanforico

Sensación de muerte por asfixia.Cianosis. Taquicardia. Taquipnea. Colapso circulat. Desplazamiento mediastinal

Rx NEUMOTÓRAX

HiperlucidezHiperlucidez

Ausencia dibujo Ausencia dibujo pulmonarpulmonar

Colapso pulmonarColapso pulmonar

Muñón pulmonarMuñón pulmonar

EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX

Algunos lo consideran innecesario ante el advenimiento de la Rx tórax pero:

Examen físico se puede realizar en cualquier situación clínica.

No necesita de equipamiento complementario sofisticado.

Diagnostica neumonía en etapa inicial, frote pleural antes que derrame y EPOC inicial.

Rx no diagnostica asma y otras entidades.

Anamnesis útil para diagnóstico tos

Si fumaSi fuma

Si fuma + ex. HemoptoicaSi fuma + ex. Hemoptoica

Si broncorreaSi broncorrea

Si sibilanciasSi sibilancias

Si descarga posteriorSi descarga posterior

Si pirosis y regurgitaciónSi pirosis y regurgitación

Si HTASi HTA

Si empreSi empre

Bronquitis crónicaBronquitis crónica

CáncerCáncer

BronquiectasiasBronquiectasias

AsmaAsma

SinusitisSinusitis

Aspiración y RGEAspiración y RGE

¿ IECA ?¿ IECA ?

TBTB

Regla nemotécnica

Disnea de instauración rápida:

Las diez PNeumonía (Pneumonia)

Neumotórax (Pneumothorax)

Asma/constricción pulmonar (Pulmonary constriction)

Cacahuetes y otros cuerpos extraños (Peanuts)

Embolia pulmonar (Pulmonary embolus)

Taponamiento pericárdico (Pericardical tamponade)

Fallo de bomba IC (Pump failure)

Alpinistas -altitudes elevadas- (Peak seekers)

Causas psicógenas (Psychogenic)

Venenos (Poisons)