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N U R I A M A R T I N E Z C A S A N O V A A B R I L 2 0 1 4
TRATAMIENTO INFECCION INTRA-ABDOMINAL
Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de
Granada. Si te gusta, síguenos y menciónanos en Twiter:
@ugcfarmaciagr
INTRODUCCION
Infección intraabdominal: daño/ desintegración de barrera
anatómica
Suele ocurrir en vísceras huecas: bacteria intraluminales invaden
y proliferan en regiones normalmente estériles (cavidad
peritoneal y retroperitoneo)
Infección intraabdominal: alta tasa de morbilidad y mortalidad
Resultados influenciados por:
Rapidez diagnostica
Fuente de infección Intervención apropiada
Inicio y efectividad de la terapia AB
MANEJO GENERAL
• Diagnostico rápido
• Identificación pacientes alto riesgo
• Control del foco infeccioso (desbridamiento
quirurgico, drenage)
• Reposición de fluidos
• Terapia AB apropiada
TIPOS DE PERITONITIS
Primaria
peritonitis espontanea, no foco infección evidente
abdominal (infancia, cirróticos, inmunodeprimidos).
Monomicrobiana
Secundaria
Infección difusa de la cavidad abdominal que tiene como
origen la perforación o permeación de una víscera
abdominal. Polimicrobiana
Terciaria
infección recurrente o persistente q suele darse tras 48h del
manejo aparentemente adecuado de 1aria o 2daria (comorbilidaes o inmunosupresión). Polimicrobiana
TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS PRIMARIA MONOMICROBIANA
PERITONITIS SECUNDARIA
POLIMICROBIANA
AEROBIA + ANAEROBIA
PERITONITIS TERCIARIA
SEGÚN ORIGEN
Adquirida en la comunidad
Asociada a cuidados de salud
Nosocomial: se inicia en ámbito
hospitalario a partir de las 48 horas del
ingreso hasta 30 días después del alta.
FLORA BACTERIANA CAUSAL
• FLORA ORAL-GÁSTRICA
Estreptococos alfa hemolíticos
Peptostreptococcus spp.
Prevotella spp
DENSIDAD BACTERIANA MUY BAJA
FLORA BACTERIANA CAUSAL
FLORA BILIAR
E. coli
Klebsiella spp.
E. faecalis
Clostridium spp
LA VÍA BILIAR NORMAL ES ESTÉRIL
FLORA BACTERIANA CAUSAL
Bacteroides grupo fragilis
Peptostreptococcus spp
Clostridium spp
Enterococcus spp
E. coli
Klebsiella spp.
Otras enterobacterias
FLORA RECTAL
ALTA DENSIDAD DE BACTERIAS
FLORA BACTERIANA CAUSAL
PATOGENICIDAD DE ENTEROCOCCUS FAECALIS
PATOGENICIDAD DE CANDIDA ALBICANS
CUBRIR EN PERITONITIS GÁSTRICA
DE MÁS DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PREVIO
ETIOLOGIA
Adquirida en la comunidad
E.coli (18-71%)
K. pneumoniae (7-11%)
Streptococcus spp (14-38%)
Bacteroides fragilis (6-35%)
ASCS y Nosocomial
Enterococus (21-35%)
Levauras(13-33%)
E.coli(19-42%)
K. pneumoniae(7-10%)
Pseudomonas y Enterobacter spp.
(< 10%)
Staphylococcus aureus (7-8%)
FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
• Precoz y resolutiva: antibiótico es un factor
coadyuvante y no debe cubrir Enterococcus
spp. ni Pseudomonas aeruginosa
• Peritonitis de +24h o difícil solución quirúrgica:
antibiótico trascendental
FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN
Alta puntuacion APACHE Daño hepático
Edad Enf. renal
Hipoalbuminemia Corticoides
Hipocolesterolemia Fracaso quirúrgico
Malnutricion Malignidad
Daño orgánico Infección nosocomial
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES
ELECCIÓN TTO ATB
La elección del tto AB empírico debe considerar:
Posible microflora bacteriana causal y su
patrón de sensibilidad a los AB
La existencia de factores coadyuvantes
capaces de modificar el curso evolutivo de la
infección
La adquisición comunitaria o nosocomial
FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS
CONCENTRACIÓN EN BILIS
ELIMINAR BILIAR ALTA: penicilinas + inhibidor, cefalosporinas
de 3ª y fluorquinolonas.
A IGUALDAD DE ESPECTRO EN UNA
COLANGITIS SE DEBE DAR PREFERENCIA AL
ANTIBIÓTICO QUE SE ELIMINE POR BILIS
FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS
PENETRACIÓN Y ACTIVIDAD EN ABSCESOS
Se debe dar preferencia a:
• Fijación proteica <90%
• No influencia por el pH ácido
No influencia por anaerobiosis
ELECCIÓN TTO ATB
COMBINACIÓN VS MONOTERAPIA
• COMBINACIÓN: Enterobacterias y Bacteroides
Aminoglucósido
o
Cefalosporina 3ª/4ª
o FQ
Clindamicina
o
Metronizadol
• MONOTERAPIA
CARBAPENEMES
ß LACTÁMICOS + INHIBIDOR
ELECCIÓN TTO ATB IDSA
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
Leve a moderada
• Streptococcos, E.coli, K pneumoniae y B. fragilis
• El tratamiento empirico de infecciones por Enterococos no se
recomienda
R a FQ, usar si suceptibilidad > 90%;
AMG pierden actv en condiciones de anaerobiosis y pH acido.
Solo profilaxis o inf. Moderadas leves.
Severa:
• E. faecalis,
• CEFALOSPORINAS y FQ NO BUENA ACTIVIDAD FRENTE E. faecalis y
apenas sobre Bacteroides
Ertapenem ,moxi,
tigeciclina
!
Piperacilina-
tazobactam,
Imipenem, mero
ELECCION TTO ATB IDSA
ASCS Y NOSOCOMIAL
Postoperatoria:
• Amplio espectro
• Sin factores de riesgo:
• Con factores de riesgo de mala evolución :
Terciaria:
• Posible necesidad de cubrir MARSA
• Necesidad de terapia antifungica: controvertido
Imipenem
Meropenem
Piperacilina-tazobactam
DURACIÓN
Puede suprimirse si:
Tª axilar < 37’5ºC durante 24h.
Leucocitos < 12.000/mm3.
Tolera alimentación oral.
Recupera la motilidad intestinal.
DURACIÓN
No estandarizado; datos heterogéneos e incompletos y pacientes
con diferentes situaciones clínicas
IDSA2010: fomenta terapias cortas (4-7 dias) en pacientes con
adecuada control del foco infeccioso
RCT italiano: 3 días ertapenem clínica y microbiologicamente tan
efectivo que 5 días en pacientes con peritonitis leve a
moderadamente severa adquirida en la comunidad.
DATOS PROPIOS
ENERO
2012
FEB
2012
ENERO
2013
FEB 2013 ENERO
2014
FEB
2014
n 27 9 19 25 14 13
Duracion X 4 5 7 6 6 4
Mediana 4 4 5 6 5 3
Intervalo 1-12 1-14 2-14 1-17 1-16 1-8
Sin cultivos n
(%)
10 ( 37) 4 (44) 9 (47) 16 (64) 5 (35) 5 (38)
ERTAPENEM EN C.G.
Duración mas de 10 dias por desecalada
Enero 2013: 10,5% Febrero 2013: 20% amoxi/ clav, cipro +metornidazol
Feb 2014: 30,7 % pacientes : amoxi/clav, cipro, cefuroxima
DATOS PROPIOS
ENERO
2013
FEB 2013 ENERO
2014
FEB 2014
n 5 8 12 16
Duracion X 12 14 19 6
Mediana 10 4 16 5,5
Intervalo 8-20 1-12 3-15 3-10
Sin cultivos n (%) 0 1(12,5) 3 (25) 1 (6,25)
PIPER/TAZO EN C.G:
CONCLUSIONES
Retraso control quirúrgico del foco de infección: mayor mortalidad
No se ha demostrado la superioridad de ninguna pauta
antibiótica frente a otra
Según área afectada pensar en cubrir unos y otros
microorganismos
Predominan bacilos gram – y anaerobios PERO tb cocos gram +
Duración 4-7 días
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