Trombofilias

Dr Guerra

Hematología

AICB 372

TrombofiliasTrombofilias

Estados de mayor propensión a Estados de mayor propensión a desarrollar Trombosis, sin factores de desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.riesgo conocido.

Trombofilias

• Hereditarias

• Adquiridas

Factores que participan Factores que participan en la trombosisen la trombosis

• Vascular

• Celular

• Humoral

Factores de riesgo asociados a Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosatrombosis Arterial y/o Venosa

DiabetesDiabetesTabaquismoTabaquismoHipertensiónHipertensiónHipercolesterolemiaHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaPostoperatorioPostoperatorioTraumatismoTraumatismoCáncerCáncerEmbarazoEmbarazoInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaSíndrome nefróticoSíndrome nefróticoEdadEdadAnticonceptivos oralesAnticonceptivos oralesObesidadObesidad

+++++

+++

+++

++++++

Venosa Arterial

Trombosis Arterial y Trombosis Arterial y VenosaVenosa

T. Arterial T. Arterial T. Venosa T. Venosa

Flujo Flujo sasanguíneo Rápido nguíneo Rápido LentoLento

Vaso Vaso ssanguíneo Dañado (aterosclerosis) anguíneo Dañado (aterosclerosis) Sano (generalmente)Sano (generalmente)

Trombo Blanco Trombo Blanco Rojo Rojo

Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Fibrina y GR +++Fibrina y GR +++

Efecto Impide irrigación Efecto Impide irrigación Obstrucción; acumulaciónObstrucción; acumulación normal del tejido normal del tejido retrógrada de sangreretrógrada de sangre

Ejemplo Infarto miocardio Ejemplo Infarto miocardio T. venosa profundaT. venosa profunda (arterias coronarias) (arterias coronarias) (Vena femoral,etc) (Vena femoral,etc)

Inicio Colágeno (coag y plaq.) Inicio Colágeno (coag y plaq.) Reducc. Reducc. ttono vascular:ono vascular: F. F. ttisular (coagulación) isular (coagulación) Embarazo, ACOEmbarazo, ACO

Trombofilias

• Hereditarias

• Adquiridas

Trombofilias hereditariasTrombofilias hereditarias

Resistencia a la PCa (FV Leiden)Resistencia a la PCa (FV Leiden) Alteraciones de ATAlteraciones de AT--IIIIII

Disminución (tipo I)Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II)Disfunción (tipo II)

Alteraciones de PC (tipo I y II)Alteraciones de PC (tipo I y II) Alteraciones de PSAlteraciones de PS Aumento de Protombina (GAumento de Protombina (G 2021202100A)A)

Alteraciones de la FibrinolisisAlteraciones de la Fibrinolisis Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción)Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.

HiperHiperhhomocisteinemiaomocisteinemia

Resistencia a la Proteína C Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa)Activada (RPCa)

XII colágeno XIIa

Daño Vascular

Calicreína PKHMWK

VI

XI XIaHMWK

IXCa+2 IXa-VIIIa

Sist. PC

VIII

Ca+2

VE

FT

VII VIIa

VIIa-FT

X Xa-Va

Protombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable

V

XIII

XIIIaCa+2

Ca+2

Ca+2

Resistencia a la PCaResistencia a la PCa 20-25% de las trombosis venosas 20-25% de las trombosis venosas (Casos selecionados)(Casos selecionados)

Mutación en el gen del FV Mutación en el gen del FV (FV Leiden)(FV Leiden)

G1691AG1691A

AA A A A A C C CC

PcaPca Trombina Trombina

Gen FV, crom 1, 25 exones

H2N COOH

Arg Arg Glu

100

200

300267 bp

200 bp

163 bp

67 bp

37 bp

Patrón PM

ProductoPCR

Homo-cigotoA/A

Hetero-cigotoG/A

Normal

G/G

Factor V Leiden

Factores inhibidos por el sistema Factores inhibidos por el sistema de la ATIIIde la ATIII

XII colágeno XIIa

Daño vascular

Calicreína PKHMWK

VI

XI XIaHMWK

IXCa+2 IXa-VIIIa

sist.ATIII

VIII

Ca+2

VE

FT VII VIIa

VIIa-FT

X Xa-Va

Protombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable

V

XIII

XIIIaCa+2

Ca+2

Ca+2

Homocisteína (Hcy)Homocisteína (Hcy)

Aminoácido tiól Aminoácido tiól

No esencialNo esencial Intermediario en el metabolismo de la MetioninaIntermediario en el metabolismo de la Metionina

Hiperhomocisteinemia y TrombosisHiperhomocisteinemia y Trombosis

Daño directo del endotelioDaño directo del endotelio

Disminución de expresión de la TrombomodulinaDisminución de expresión de la Trombomodulina

Disminución de actividad de la PCDisminución de actividad de la PC

Aumento de actividad de FV LeidenAumento de actividad de FV Leiden

Aumento de la actividad plaquetariaAumento de la actividad plaquetaria

Homocisteína Plasmática Homocisteína Plasmática (pHcy)(pHcy)

AumentaAumenta Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso)(exceso)

Defectos genéticos del metabolismoDefectos genéticos del metabolismo

MediciónMedición Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), Cromatografía líquida de alta presión (HPLC),

ELISAELISA Homocisteína total (8,8 Homocisteína total (8,8 ± 0,3 µM/L)± 0,3 µM/L)

TratamientoTratamiento Acido fólicoAcido fólico

Ho

mo

cisteína

Acido fólico

5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa 5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)(MTHFR)

Mutación C67Mutación C6777T T AlaAla ValVal (PCR y (PCR y

enzima de restricción)enzima de restricción)

MTHFR termolábilMTHFR termolábil

de Homocisteína de Homocisteína

plasmática (pHcy)plasmática (pHcy)

Factor de riesgo de TrombosisFactor de riesgo de Trombosis

Hiperfibrinogenemia

Adhesión y agregación Adhesión y agregación plaquetariaplaquetaria

Participación de GPs plaquetariasParticipación de GPs plaquetarias

Plaqueta

GPIIb-IIIa

Fibrinógeno

GPIb-IX

FvWGPIa-IIa

Endotelio dañado

Polimorfismos de las glicoproteínas de Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronariade riesgo de Enf. coronaria

Plaquetas contribuyen al trombo arterialPlaquetas contribuyen al trombo arterial

Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)

GP plaquetarios son polimórficasGP plaquetarios son polimórficas

Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)

Asociación con trombosis arterialAsociación con trombosis arterial

Trombofilias

• Hereditarias

• Adquiridas

Trombofilias adquiridas

• Ac antifosfolípidos (aFL)• Ac Inducidos por heparina (AcIH)

CLASIFICACIÓN DEL SAF

• Variantes del SAFSAF catastróficoAsociado a otros Sínd.microangiopáticosSíndrome de hipoprotrombinemia

• SAF seronegativo

• Primario

• SecundarioEnf.Auntoinmunes LES

Lupus probable Otras mesenquimopatías

Neoplasias Tumores sólidos Neoplasias hematológicas

Inducido por drogasAsociado a infección

Coagulación Intravascular Coagulación Intravascular DisemindadaDisemindada

Liberación de

factores

hísticos

Síndromes obstétricos (desprendimiento placentario, embolias de líquido amniótico, fetos muertos retenidos, abortos del segundo trimestre)

Hemólisis

Neoplasias, especialmente adenocarcinomas mucinosos, leucemia promielocítica aguda

Hemólisis intravascular

Embolias grasas

Lesiones tisulares: quemaduras, congelación, traumatismos craneoencefálicos, heridas por arma de fuego

Lesión

Endotelial

Aneurisma de aorta

Síndrome hemolítico-urémico

Glomerulonefritis aguda

Fiebre moteada de las Montañas Rocosas

Malformaciones vasculares

con disminución del

riego sanguíneo

Síndrome de Kasabach-Merritt

Infecciones

Bacterianas: estafilococos, estreptococos, neumococos, meningococos, bacilos gramnegativos

Víricas: arbovirus, varicela, viruela, rubeola

Parasitarias: paludismo, kala-azar

Rickettsiosis: fiebre moteada de las Montañas Rocosas

Micóticas: histoplasmosis aguda

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

HemorragiasHemorragias

AcrocianosisAcrocianosis

TrombosisTrombosis

Lesiones Lesiones pregangrenosas pregangrenosas

TrombocitopeniaTrombocitopenia

EsquitocitosEsquitocitos

Prolongación de TT, TP Prolongación de TT, TP TTPTTP

Concentración baja de Concentración baja de fibrinógenofibrinógeno

FDPFDP

TratamientoTratamiento

Corregir la cuasaCorregir la cuasa

Medidas para contrarestar los síntomasMedidas para contrarestar los síntomas

Pauta profilácticaPauta profiláctica

                                                                             Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.

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