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VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
Lic. Oscar Sánchez.
EL ROL DE LA ENFERMERA
El rol que cumple la enfermera dentro del
equipo de salud hace que su permanencia
cercana con el usuario o paciente le permita
detectar cambios de diferente orden que
reconocidos y analizados con oportunidad y
en base a la teoría, constituyen un importante
sustento informativo para la intervención
realizada en cada caso conduzca a la solución
de los problemas detectados.
La valoracion:
Es un proceso de evaluación continua y
sistemática en el que se aplican diferentes
técnicas y procedimientos para obtener
información del usuario o paciente, en relación
a los aspectos físico, mental, emocional,
individual y familiar en referencia a su historia
de vida y a su situación actual. Esta
información es el insumo básico para la
planificación, ejecución y evaluación de las
acciones en salud.
En la valoración se produce una
interrelación enfermera-paciente o usuario
por lo que es indispensable que la enfermera
maneje la comunicación verbal y no verbal
para poder escuchar, dar, y recibir
información, interpretar el lenguaje corporal,
los periodos de silencio que en ocasiones
dicen mas de lo que manifiesta o de lo que
expresamos.
Toda información que los profesionales de la
salud obtienen del usuario o paciente, familia
y comunidad serán manejados con principios
éticos en los que se destacan la honestidad y
la confidencialidad y muy importante no
olvidar el respeto y se lo evidencia en la
valoracion con acciones concretas como:
Tratar al paciente por su nombre y no convertirlo en un
numero de cama o habitación.
Proporcionarle privacidad en la realización de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos.
Considerar la individualidad de los sujetos sabiendo que
cada uno es un ser diferente que percibe la realidad en forma
única.
Partir de informarle al usuario antes de realizar cualquier
acción, lo que además supone su consentimiento, o el de
una persona cercana que pueda responder.
Mantener una permanente comunicación acerca de los
hallazgos, de manera que el paciente viva menos inquietud e
incertidumbre.
Consideraciones para una correcta
valoracion:
Para realizar una correcta valoración es necesario que los profesionales de enfermería posean algunas características personales y técnicas sin los cuales no seria posible llevar a cabo este proceso.
Los profesionales de enfermería deben considerar que el trabajo en salud tiene una característica esencial que es desarrollar las acciones en equipo
La enfermera debe poseer u bagaje de conocimientos relacionados con la ciencias biológicas y sociales( anatomía, fisiología, bioquímica, antropología…..) los mismos que le serán de utilidad para identificar aspectos de salud y enfermedad.
Es indispensable tambien el manejo de
algunos equipos que varian de complejidad y
funcionamiento de acuerdo con la tecnologia
disponible.
No es menos importante el manejo de la
información obtenida.
Fuentes de información:
Para la valoracion es necesario obtener
informacion que puede ser proporcionada por:
El usuario o paciente
Familia o en su ausencia personas cercanas
a el (amigos, vecinos)
Miembros del equipo de salud( médicos,
trabajadores sociales, enfermeros…)
Historia clinica
Son útiles para la valoración varias técnicas
de recolección de información y
procedimientos como signos vitales y medidas
antropométricas.
Todas las fuentes señaladas son importantes,
pues proporcionan datos de historia de vida,
de salud, enfermedad y dan cuenta de la
situación actual
Técnicas para obtener
informacion:
Las técnicas de utilidad para obtener
informacion en la valoración del usuario o
paciente son la observación, la entrevista y en
la realización del examen físico la
inspecion,palpacion,percucion y auscultación.
Observación:
Consiste en percibir la realidad atraves de los
sentidos. Mediante el uso de esta técnica, se
puede obtener del usuario, familiar y el
ambiente social o físico que lo circunda,
información en forma sistemática. La
aplicación de la observación conlleva
realización de análisis y síntesis, es decir,
separar, disgregar las partes hasta culminar
estableciendo relaciones entre las mismas.
La observación es un instrumento esencial en la practica de enfermería que requiere una base de conocimientos y el uso adecuado de los sentidos, por lo que mejora su realización con la practica continua.
La observación debe realizarse en forma sistemática, en un ambiente tranquilo, apresuramiento y en dirección céfalo-caudal. Estas condiciones darán como resultado la obtención de información exacta y completa.
Entrevista:
Es una técnica de comunicación de mucha
utilidad en la practica de salud; en el dialogo
que se establece, se proporciona y se recibe
información. La entrevista se aplica de manera
informal, permanentemente entre el personal
de salud y el usuario. Se la puede aplicar en
forma estructurada, planificadad.esta ultima
requiere efectuar algunos momentos en forma
secuencial:
Apertura: es un periodo de introduccion en el
que se inicia la interrelacion entre el
entrevistador y el entrevistado
Desarrollo de la entrevista: la enfermera
formulara las preguntas en forma clara,
concreta, con una terminología apropiada en
cada caso. Es conveniente considerar los
aspectos sobre los que se va a buscar la
informacion:
Información acerca del usuario: edad, sexo,
profesión, ocupacion, escolaridad…..
Motivo del consulta:
Historia de salud-enfermedad del individuo y
su familia, enfermedades graves, motivos de
hospitalización……….
Cierre: al finalizar la entrevista es necesario
dar paso a las inquietudes , dudas, temores
del paciente
En la entrevista se debe considerar
los siguientes aspectos:
Realizar un abordaje gradual para crear un ambiente terapéutico.
Escuchar sin demostrar impaciencia ni prisa.
Apoyar al entrevistado para que se sienta seguro.
Formular preguntas abiertas o cerradas de acuerdo con el caso.
Tomar nota de los aspectos esenciales sin demostrar falta de atención a sus respuestas
Percibir aspectos no verbales: postura, actitudes de molestias, rechazo,incomodidad, dolor…..
Valoración física:
Consiste en el examen físico sistemático realizado al usuario, con el fin de obtener información relevante en relación a su situación de salud – enfermedad.
El examen físico se realizara en dirección céfalo caudal.
Las técnicas utilizadas en el examen físico son la: inspección, palpación, auscultacion,percusion, cada uno de ellos requiere conocimientos y destreza para su aplicación.
INSPECCION
Proceso de observación.
Detectar características normales, signos
físicos significativos, y hallazgos
anómalos.
Considerar factores como edad, sexo....
Principios:- Iluminación o adicional.
- Zona bien expuesta.
- Comparar zonas.
- Tiempo.
PALPACION:
Empleo de las manos y los dedos
para recoger información mediante
el tacto de ciertas características
de las estructuras corporales, por
debajo de la piel : tamaño, forma,
textura, temperatura, humedad,
pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad.
PALPACION:
El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.
Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.
PERCUCION
Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras.
PERCUCION
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas.
Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de
aire del estómago).
Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.)
Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el
hígado).
Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
AUSCULTACION
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración.
Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda
Preparación para el Ex. Físico
Organización.
Precauciones: guantes.
Entorno: intimidad, ruidos, T°.
Equipo: ...
Preparación física del cliente.
Colocación: posición.
Preparación psicológica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación,
participación.
EXAMEM FISICOGENERAL
Posición:horizontal, fowler, decúbito.
Postura : derecho, sentado, soporte..
Actitud : abierta, rechazo, retrai-
miento.
Facie : relajada, dolor, ansiosa...
Conciencia : conciente ,inconciente, soporoso …
Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados.
Mov.Corporales : tics, temblor, inmovil.
i
OTRAS
POSICIONES
Continuación EXAMEN FISICO
General
Estatura:normal, gigante, enano.
Altura, peso y perimétros : IMC, estado
nutricional, cambios de peso ...
Constitución: asténico, atlético.
Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas
ropa ( Considerar nivel cultura, nivel
socioeconómico).
Signos vitales: Pulso, T°, P.A., Resp.
Continuación EXAMEN FISICOGeneral
Piel: Considerar luz, T° ambiental.
- Color : cianosis, pálida, vitíligo, ictericia...
- Hidratación : seca, hidratada, sudorosa.
- Temperatura: tibia, caliente, fría.
- Textura : suave, áspera, delgada, gruesa..
- Turgencia : elasticidad.
- Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas.
- Edema : causa ¿?.
- Lesiones : angiomas, verrugas...
- Integridad : cicatrices, erosiones...
Turgor (pliegue en el antebrazo)
Turgor ( pliegue en la región
infraclavicular )
Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel.
EXAMEN FISICOSegmentario
Se recomienda seguir un
orden céfalo – caudal.
La posición que debe adoptar
la persona para realizar el
examen físico, es posición
decúbito dorsal.
EXAMEN FISICOSegmentario
Cuero cabelludo: Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca
de lesiones, descamación, sensibilidad y
presencia de parásitos.
Cabello: Inspeccionar el cabello, describiendo color,
cantidad, textura, y distribución.
EXAMEN FISICOSegmentario
Cuero cabelludo: Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca
de lesiones, descamación, sensibilidad y
presencia de parásitos.
Cabello: Inspeccionar el cabello, describiendo color,
cantidad, textura, y distribución.
EXAMEN FISICOSegmentario
Cara : Observar simetría, color y presencia de
lesiones, manchas, lunares.
Inspeccionar presencia de movi-
mientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de
engrosamientos.
Ojos: Expresión, agudeza visual, uso
de lentes , prótesis, reacción pupilar,
diplopía, fotofobia, movimientos,
esclerótica, conjuntivas, dolor, infección,
picazón, párpados . .
OJOS
Inspeccione párpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio.
Observe movimientos oculares; posición y alineamiento.
Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
EXOFTALMIA
PTOSIS
EXAMEN FISICOSegmentario
Oidos: Forma, Integridad, estado de
audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones
(olor, cantidad, consistencia), picor , uso de
audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia
de vértigos.
Mediante el otoscopio, según disponibilidad
de este, inspecciona oído medio e interno
observando color, inflamación, secreción,
presencia de tapón u objetos.
EXAMEN FISICOSegmentario
Nariz y senos paranasales: Forma,
dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones,
epistaxis, lesiones ...
Boca: Inspeccionar olor, capacidad para hablar,
tragar morder.
Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento )
mucosas y encías (retracción), observando color,
hidratación, edema, inflamación, lesiones y
sangramiento.
Observar paladar ( forma, prominencias)
Inspeccionar dentadura: número de dientes,
caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y
frío, prótesis y dolor
EXAMEN FISICOSegmentario
Garganta:
Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
BAJALENGUAS
EXAMEN FISICOSegmentario
Cuello: movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas ( pulsación ), venas, yugulares ( dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y traquea.
Observar simetría de esternocleido-mastoídeo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión.
Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño.
GANGLIOS LINFÁTICOS
Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
.
EXAMEN FISICOSegmentario
Torax:
Inspeccionar las características generales:
tamaño, simetría, deformaciones.
Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas, abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos.
Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello.
Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad
TRONCO
En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias.
Se debe observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado ( color, cantidad, consistencia
Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar.
REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES
Autoexamen de mamas
CORAZON
Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implan-tación de marcapaso.
Palpar pericardio, sintiendo movi-mientos cardíacos.
Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea media clavicular izq. ) y movimientos o turbulencias anómalas.
Estetoscopio o fonendoscopio
Valorar el sistema vascular periférico:
Simetría e igualdad de pulso, integridad de
la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso...
Síntomas de deterioro circulatorio: dolor,
entumecimiento, edema, cianosis....
PULMONES
Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesoria.
Se recomienda realizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta.
Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse. Pregúntale cómo se siente.
Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones
ABDOMEN
Reconocer las 9 regiones
topográficas del abdomen.
EX. ABDOMINAL
Inspeccionar la piel : color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y características del ombligo.
Volumen, ascitis, hernias , masas
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona.
Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajación de la musculatura.
VALORACION RENAL
Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar el examen renal.
Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamaño y presencia de dolor en los riñones.
ESPALDA
Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones.
Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario.Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie.
Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna.
Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc.
Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.
GENITALES
El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testículos.
En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal.
Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor etc.
Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar.
RECTO
Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.
Se inicia con el examen del esfínter anal.
Observar tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños, gusanos).
Al finalizar la valoración de tronco, debes
evaluar las extremidades superiores e
inferiores.
Esta valoración siempre se realiza
comparando la extremidad derecha con la
izquierda.
Recuerde
EXAMEN FISICO
Segmentario Extremidad Superior:
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, plejias, inflamación, prótesis, dolor, edemas
Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas;fuerza, tono muscular, deformidades ...
Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación, autocuidado, estado psicológico, enfermedades...
UÑAS
EXAMEN FISICOSegmentario
Extremidades Inferiores:
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plejias, amplitud de movimiento , tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas.
Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema.
Evaluar irrigación sanguínea, observando
llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis.
Evaluar Talones: color, integridad.
Evaluar Pie: movilidad, integridad . . .
Uñas :color, textura, higiene, infecciones ...
VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE
Al finalizar el examen físico el Profesional de
Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo
cómodo.
Se asegura que el registro sea completo en los
formularios correspondientes.
Los hallazgos significativos se comunican al
personal enfermero y médico verbalmente y plan
de cuidados.
Recuerde
SIGNOS VITALES
Lic. OSCAR SANCHEZ.
INTRODUCCION:
Los signos vitales denominados también cardinales constituyen indicadores de la condición del individuo, varían de una persona a otra y en el transcurso del día: sin embargo de ello se han determinado valores considerados normales.
Los signos vitales son : temperatura, pulso, presión arterial, respiración, cada uno posee de los mecanismos de regulación muy sensible, por esta razón cualquier cambio que ocurre en una de las funciones corporales se refleja en algunas de ellas o en todos en forma simultanea.
Su control se ubica en órganos vitales como
cerebro, corazón y pulmones. Por tanto son
signos compatibles con la vida y esenciales
para su mantenimiento.
Dada su importancia son esenciales para
valorar la condición del paciente, deben ser
medidos con la frecuencia requerida de
acuerdo con la situacion de cada persona en
particular.
¿Cuándo se toman los signos vitales
? Al ingreso de una institución sanitaria.
Antes y después de un procedimiento quirúrgico
Antes y después de un procedimiento invasivo.
Antes, durante y después de la administración de un medicamento que afecten los S.V.
Cuando el estado físico del cliente cambia.
Antes y después de las intervenciones enfermeras que influyen en los S.V.
Cuando el cliente informa de síntomas no específicos.
TEMPERATURA.
DEFINICION: es un signo vital que representa el
equilibrio entre el calor producido por el
organismo y el calor perdido a través de
diferentes mecanismos fisiológicos.
El centro regulador de la temperatura constituye
el hipotálamo situado entre los hemisferios
cerebrales.
El calor es producido en el cuerpo como producto
del metabolismo de los alimentos: hidratos de
carbono, grasas, proteínas. El ejercicio es otra
fuente importante de calor.
La eliminación del calor en el cuerpo se
produce a través de la sangre, la piel,
pulmones, riñon,intestino.
Para dar lugar a un proceso de
termorregulación el cuerpo pierde calor por
diversos mecanismos:
radiacion,conduccion, convección,
evaporación.
Mecanismo de pérdida de calor
Paños
frios
Reposo
Ropa-Posicíón
Ventilador
Diaforesis: Transpiración visible de la frente y parte superior del torax.
Factores que afectan la Tº
corporal:
1.- Edad
2.- Ejercicio
3.- Valor hormonal
4.- Ritmo Circadiano
5.- Estrés
6.- Entorno
7.- Estado nutritivo
8.- Embarazo
9.- Comidas
10.- Estado de la Piel
Temperatura normal:
Se considera temperatura normal en un
adulto37°C si es medida en la boca.
37,5°C EN RECTO
36,5°C EN AXILA
Los valores registrados son promedios por lo
que se considera dentro de los rasgos
normales 0,5°C en mas o menos. La
temperatura axilar es 0,6°C mas baja que la
bucal.
Alteraciones de la Temperatura:
1.-Pirexia o Fiebre
2.- Hipertermia
3.-Golpe de Calor
4.-Agotamiento por calor
5.-Hipotermia
Pirexia o Fiebre Aumento anómalo de la Tº corporal por
sobre los 39 ºC.
Causas: Bacterias, Virus que desenca-denan una respuesta inmune alterando el punto fijo del hipotálamo.
Las elevaciones leves de la T° por encima de los 39°C aumentan el sistema
inmune del organismo.
Etapas de un episodio febril
1º
2º
3º
Piel caliente y seca
rubor, sed, inquietud, delirio,
Hiperpnea, mucosas secas…
Escalofrío, ,palidez,
temblores., siente frío
Piel caliente, enrojecida,
diaforesis
Signos y síntomas según etapa febril
1º Fase 2º Meseta 3º Fase
Subjetivos:
-Sensación de frío.
-Escalofrío.
-Apresión.
Objetivos:
-Piel fría al tacto.
-Piloerección
-Piel pálida
-Escalofrío visible
- P. – R. –Tº
Subjetivos:
- Sens. de calor, sed, úlcera
labial, sens. de debilidad,
inquietud, somnolencia, cefalea,
fotofobia ,dolor muscular
anorexia, náuseas, vómitos.
Objetivos:
-Rubor, piel caliente y seca.
Sudoración, Tº , R, y P.,
boca y labios secos, lengua
saburral, orina escasa, delirio,
convulsión en niños, pérdida
de peso, albuminuria.
Subjetivos:
Se siente mejor,
Se queja de calor
Objetivos:
Se normalizan las fun-
ciones corporales,
Enrojecimiento de la
Piel, caliente , húmeda.
Sudación profusa.
R, P, Tº
Tipos de fiebre
Fiebre constante: los valores de la temperatura permanecen constante.
Fiebre remitente: los valores de la temperatura varios grados sobre lo normal, descienden en la mañana, sin alcanzar los valores normales.
Fiebre intermitente: los valores alternan entre lo normal y la fiebre.
Crisis: luego de presentar valores de la temperatura elevada la fiebre desciende bruscamente a cifras normales.
Lisis: se produce cuando la temperatura retorna a un valor normal en forma gradual.
Pautas de la Fiebre:
- Sostenida
- Intermitente
- Remitente
- Reincidente38ºc
38ºc
38ºc
38ºc
Termómetros
El termómetro clínico corresponde a un tubo que contiene una columna de mercurio que se expande por acción del calor del cuerpo.
La escala del termómetro suele comenzar en 33ºC y terminar en 44ºC.
Tipos de termómetros:
- Bulbo alargado : Tº axilar.
- Bulbo redondeado : Tº rectal.
- Bulbo con pepita : Tº bucal.
Electrónicos
Químicos.
BULBO VÁSTAGO
Precauciones para usar el
termometro
Utilizar siempre termometros limpios y desinfectados.
El termometro de preferencia debe ser de uso individual.
No mesclar: peor utilizar en diferentes viastermometros bucales o rectales.
Evitar realizar la limpieza del termometro con agua muy caliente.
El uso debe ser en forma cuidadosa ya que es un instrumento muy fragil.
Elección del sitio adecuado para
medir la temperatura.
Temperatura bucal: se tomara a:
• Niños mayores de 5 años.
• Ausencia de lesiones en la boca.
• Personas que no hayan ingerido poco antes liquidos calientes o fríos.
• No debe haber fumado o masticado chicle.
• No este administrándose oxigeno por mascarilla.
• El tiempo de permanencia del termómetro en la boca no mas de 3 minutos.
Esta contraindicada esta vía en :
• Personas inconscientes.
• Niños menores de cinco años.
• Individuos excitados, inquietos, perturbados.
• Personas con enfermedades que se
transmiten por vía bucal.
• Lesiones a nivel de la boca.
Temperatura rectal: es la zona de elección en :
• Niños menores de cinco años.
• Personas con lesiones en la boca.
• En general cuando este contraindicado medir la temperatura en la boca.
No debe tomarse temperatura rectal en:
• Problemas digestivos(diarrea)
• Enfermedades del recto
• Intervenciones quirúrgicas en esta zona.
Temperatura axilar: será de elección e caso de
contraindicación de tomar temperatura bucal y
rectal.
PROCEDIMIENTO:
Para realizar el control de la temperatura axilar, primero se debe inspeccionar la axila valorando presencia de humedad. Si la axila está húmeda, se seca con papel absorbente, sin frotar.
Observar el termómetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e integridad).
Bajar el termómetro antes de colocarlo.
Colocar el termómetro en la axila en la posición correcta.
Esperar al menos 5 minutos antes de retirarlo.
Leer la temperatura.
Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en la hoja de enfermería.
Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36,5º a 37 ºC
Finalmente, comunica los hallazgos al médico o enfermera encargada
Termómetro axilar. Papel absorbente .
Hoja de registro (curva de temperatura).
MATERIALES
En la toma oral, el bulbo deltermómetro se coloca en laboca, debajo de la lengua. Loslabios se mantienen cerrados yel paciente debe respirar por lanariz.. Se debe dejar eltermómetro en la boca por eltiempo necesario para unregistro confiable el cual varíaentre 3 y 8 minutos.
En el recto se obtienen cifras constantes , para estemétodo se usa un termómetro rectal. Se debelubricar el bulbo del termómetro con vaselina. Secoloca al niño boca abajo en una superficie plana osobre el regazo. Se separan los glúteos y se insertael extremo del bulbo del termómetro un poco másde 1 a 2 cm (1/2 a 1') en el canal anal. Después deuno a tres minutos se debe retirar el termómetro yleerlo.
PULSO
Es considerado signo vital por ser indicador de
la función cardiaca.
Se define como el latido o la vibración de una
arteria al pasar esta por una onda de sangre
bombeada en cada contracción ventricular.
Otra definición: es el latido de una arteria que
se siente sobre una saliente ósea.
Fisiología y regulación
Con cada contracción ventricular entran en la aorta 60-70 ml de
sangre.(vol. Sistólico-> v.s.)
Con cada V.S. las paredes de la aorta de distienden creando una
onda de pulso que se desplaza hacia los extremos distales.
El volumen de sangre bombeado en un minuto es el GASTO
CARDIACO. (G. C.) ( 5.000ml)
frecuencia del pulso -> P.A. y v/v.
Un pulso lento , rápido o irregular puede alterar el G.C.
La enfermera/o valora la capacidad del corazón para satisfacer
las demandas de nutrientes de los tejidos del organismo
palpando un pulso periférico o apical.
El pulso esta regulado por algunos factores:
• Volumen de sangre expulsada en cada
contracción ventricular.
• Condición de las paredes de los vasos
arteriales.
• Fuerza de las contracciones ventriculares.
Valores normales: el pulso en un adulto tendrá
valores promedios entre 60 a 80 latidos por
minuto. En los recién nacidos es de 140 a160
latidos por minuto.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS VELOCIDADES DEL PULSO
Ejercicio previo: aumenta velocidad del pulso.
Temperatura : fiebre y calor – aumenta.
Emociones : Dolor agudo – aumenta,
Drogas : adrenalina – aumenta,
Hemorragias : aumenta
Cambio de postura : de pie o sentado – aumenta,
tumbado – disminuye.
Afecciones pulmonares: aumenta velocidad del pulso.
Edad
Medicaciones :(Cardiotónicos, anestésicos, analgésicos)
Localización del pulso
periférico.
Temporal
Facial
Carotídeo *
Humeral
Radial *
Cubital
Femoral
Popliteo
Tibial posterior
Características del pulso
Frecuencia
Ritmo
Amplitud
Igualdad
FRECUENCIA / VELOCIDAD El Número de sensaciones de pulso en un minuto.
Si detecta una frecuencia anómala -> pulso apical.
Anormalidades: TAQUICARDIA : > 100 x min. en adultos
BRADICARDIA : < 60 x min. en adultos
Déficit de PULSO: Diferencia entre frecuencia pulso apical y radial.
RANGO DE DISTRIBUCION SEGÚN EDAD
Lactante ………………………………………………… .120 -160 /min.
Niños pequeños………………………………………….. 90 – 140 /min.
Preescolares…………………………………………… 80 – 110 /min.
Escolar……………………………………………… ….. 75 – 100 /min.
Adolescentes……………………………………… ….. 60 – 90 / min.
Adulto………………………………………… ………. 60 – 100 /min.
RITMO
Intérvalo de tiempo entre una pulsación y otra.
Intérvalo es interrumpido por un latido inicial, tardío o perdido -> arritmia.
La enfermera/o palpa la interrupción
en ondas sucesivas del pulso.
- Arritmias regular
- Arritmias irregular
Para documentar una arritmia se
solicita un - E.C.G. (12´),
- Holter.(24hrs)
Los Déficit de Pulso -> arritmias
AMPLITUD / FUERZA
Refleja el volumen de
sangre eyectado contra
la pared arterial duran-
te la contracción ven-
tricular:
- Fuerte
- Débil
- Imperceptible
IGUALDAD
Deben valorarse los pulsos a
ambos lados del sistema
vascular periférico.
Para comparar las caracte-
rísticas de cada uno.
Ej. Enf. forman trombos, v.sg.
aberrantes, disección aórtica.
Todos los pulsos simétricos
pueden valorarse simultá-
neamente a excepción de la
carótida.
Variaciones del pulso:
• Taquicardia: pulso rápido, mayor de 90-100
latidos por minuto.
• Bradicardia: frecuencia del pulso bajo menor
a 60 latidos por minuto.
• Pulso filiforme: pulso débil y rápido.
• Pulso irregular: arritmia- intervalos
desiguales entre latidos: se presentan pausas
y latidos prematuros
• Pulso saltón: la onda de sangre choca
fuertemente sobre el dedo de la persona que
examina y desaparece.
• Pulso en meseta: las pulsaciones ascienden
y descienden gradualmente.
• Pulso bigeminado: se presentan dos
pulsaciones rápidas, seguidas de dos
normales.
• Pulso intermitente: se perciben periodos
normales en el ritmo seguidos por periodos
irregulares.
PULSO APICAL:
En algunos casos es
necesario controlar el
PULSO APICAL que
suele auscultarse en el
5º espacio intercostal,
5 a 7 cm. A la izquierda
del esternón, justo por
debajo del pezón
izquierdo.
Pulso apico radial: como su nombre lo indica
se mide el pulso en forma simultanea en la
punta del corazon y en la arteria radial, por lo
que es necesaria la participacion de dos
personas.
En condiciones normales las cifras son
iguales, en situaciones patologicas puede
haber diferencias.
Formas de medir el pulso: se valora por
palpacion en la mayoría de los casos, salvo el
apico radial que necesita del estetoscopio.
La medición del pulso se hará en un minuto
completo en la que se debe tener encuenta no
solo el numero de pulsaciones sino el ritmo,
volumen, tensión etc.
PULSO RADIAL
PROCEDIMIENTO
Colocar el dedo índice y tercero sobre la arteria radial.
Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto.
Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.
Reloj consegundero.
MATERIALES
El dedo pulgar no se utiliza ya que
posee pulsaciones propias.
PULSO PERIFERICO
PROCEDIMIENTO
Colocar el 2º, 3º y 4º dedo
sobre la arteria seleccionada.
Palpar pulso braquial y
femoral, pulso poplíteo, tibial
posterior o pulso pedio.
Contabilizar las pulsaciones en
1 minuto.
Describir frecuencia, ritmo,
intensidad y amplitud.
El dedo pulgar no se utiliza ya que
posee pulsaciones propias.
RESPIRACION
La supervivencia humana
depende de la capacidad
del O2 para alcanzar las
células y para eliminar el
CO2 de las células.
La respiración es el
mecanismo que utiliza el
cuerpo para intercambiar
gases entre la atmósfera y
la sangre y las células.
Control fisiológico
- Es un proceso pasivo.
- El centro regulador de la respiración se
encuentra en el bulbo raquídeo.
- El valor del CO2 en la sangre arterial, es el
factor más importante en el control de la
ventilación.
Factores que afectan la
respiración - Ejercicio
- Dolor agudo.
- Ansiedad - Tabaco. Edad-
- concentración de CO2.
- Medicamentos.
-Digestión
- fiebre –capacidad de expansión de
los pulmones.
Tipos de movimientos
respiratorios
La valoración precisa
de las respiraciones
depende del recono-
cimiento de la
enfermera/o de los
movimientos torácico
y abdominal normal.
A) Toráxicos ( costal):
ocurre por acción de
los músculos costales.
Más común en la mujer.
B) Abdominal ( diafrag-
mático):Se produce por
acción de los múscu-
los abdominales. Más
común en los varones.
Fases de la respiración:
Inspiración: Movimiento de aire desde el
exterior hacia los pulmones.
Espiración: Expulsión de aire contenido en
los pulmones.
Volumen TIDAL= 500ml de aire, durante una respiración
Normal y relajada.
El suspiro es un mecanismo fisiológico protector para expandir las vías
Aéreas y los alvéolos pequeños no ventilados durante una respiración normal.
EUPNEA: Velocidad y profundidad normal de la ventilación
Valoración de la respiración:
- Es importante controlar la respiración sin que el paciente se de cuenta y siempre en un minuto.
- Se sugiere realizarla inmediatamente después del pulso.
- La enfermera/o debe:
- * Conocer la frecuencia y pauta respiratoria habitual del cliente.
- * La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la
función respiratoria.
- * La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular.
* La influencia de los tratamientos sobre la respiración.
La valoración de la respiración:
Frecuencia
Profundidad
Ritmo
Simetría
Gases arteriales Informan sobre la
capacidad de difusión y perfusión.
Indican la calidad y eficiencia
de la ventilación
El análisis de la eficiencia respiratoria requiere la integración de los datos
de lo tres procesos.
Frecuencia o velocidad
Observa una inspiración y
expiración completa.
Varía con la edad.
Se puede utilizar un
monitor de apnea. Se usa
con frecuencia en lactante.
Rangos de distribución.
RN 30-60 x min.
Lactante( 6 meses) 30-50 x min.
Niño pequeño( 2 años) 25-32 x min.
Niño 16-19 x min.
Adolescente 16-19 x min.
Adulto 12-20 x min.
Profundidad
Se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo
respiratorio.
Se aprecia al observar el torax.
- Normal
- Superficial: solo pasa una pequeña cantidad de aire a
través de los pulmones. El movimiento es difícil
de ver.
- Profunda : implica una expansión total de los pulmones
con exhalación completa.
Ritmo
Con la respiración normal, después
de cada ciclo respiratorio se produ-ce un intervalo regular.
Puede determinarse observando el pecho o el abdomen.
R. Diafragmática ->Hombres y niños
sanos.
R. Toráxica -> Mujeres.
R. Fatigosas -> implican los músculos accesorios visibles en el cuello.
Los lactantes
tienden a R. con
menos
regularidad
Los niños pequeños pueden
R. Lentamente durante algunos
Segundos y de repente hacerlo
Más rapidamente.
RITMO :
- REGULAR
- IRREGULAR
Simetria
Se refiere a la sincronía de los
movimientos a ambos lados del
torax.
PROCEDIMIENTO
Evaluar patrón respiratorio,
identificando:
- Nº de respiraciones
contenidas en un minuto.
- Ritmo de las respiraciones.
- Profundidad.
- Utilización de musculatura
accesoria.
-el control debe realizarse en un
minuto completo.Reloj con
segundero.
MATERIALES
Alteraciones del patrón
respiratorio- Bradipnea : Disminución de la frecuencia respiratoria.< de 12x min.
- Taquipnea o polipnea : Aumento anormal de la frecuencia respiratoria,
> de 20 x min.
- Hiperpnea : Respiraciones fatigosas, ( ejercicio)
- Apnea : La respiración se suspende por algunos segundos.
-Disnea : dificultad para respirar; se presentan respiraciones profundas y muy frecuentes
- R. Cheyne –Stokes : F.y P. irregulares con periodos de apnea y de hiper-
ventilación.
- R. de Kussmaul : Respiraciones anormalmente profundas, regulares y
de gran frecuencia.
- R. de Biot : Respiraciones son anormalmente superficiales cada 2 o
3 respiraciones seguidas por un período irregular de
apnea.
Ruidos respiratorios:
• Estertor: ruido roncante producido por
presencia de secreciones en tráquea y
bronquios grandes.
• Estridor: se presenta en caso de obstrucción;
es un sonido inspiratorio cacareante.
• Sibilancias: sonidos en tono alto, musical,
característico en casos de enfisema y asma.
• Ronquido espiratorio: signo de dificultad
respiratorio inminente.
Presión arterial
Es la fuerza que ejerce sobre las paredes de una arteria la sangre bombeada por el corazón.
La sangre circula a través del sistema circulatorio debido a los cambios de presión.
La P.A. es un buen indicador de la salud cardiovascular.
La unidad estándar para medir la P.A. en mmHg.
Una sola medición de la P.A. no puede reflejar exactamente la P.A. … Son las tendencias.
Presión arterial sistólica: La punta de presión máxima
cuando se produce la eyección.
Su valor normal es de 120 mmHg.
Presión arterial diastólica: Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce una presión mínima.
Su valor normal es de 80 mmHg.
La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se llaman presión diferencial o de pulso. Su valor es de 40mmHg.
FISIOPATOLOGIA
La P.A. refleja las interrelaciones del:
Gasto Cardiaco.(vol. Sg. x min.)
La resistencia vascular periférica.(Tono, diámetro v.sg.)
El volumen sanguíneo.( 5 lt.)
La viscosidad de la sangre.(% de G.R.)
La elasticidad de las arterias. ( arteriosclerosis-> P.A.)
Resistencia
Periférica
Flujo
sanguíneo
P.A.
x
=
G.C.
Volumen
sanguíneo
Vaso-
Contric-
ción
viscosidad
De la
sangre
Vasodila-
tación
G.C.
Volumen
sanguíneo
FACTORES HEMODINAMICOS QUE AFECTAN LA P.A.
Factores que influyen en la P.A.
Edad
Estrés: P.A. (Por estimulación simpática)
Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienden a tener P.A.
superiores ; después de la menopausia las mujeres.
Raza: Es más alta en los afroamericanos.
Variación diaria:Es inferior a 1º horas de la mañana y llega a su
punto máximo al final de la tarde.
Medicamentos: Diuréticos, bloqueadores beta adrenérgicos (
atenolol, propanolol), vasodilatadores ( minoxidil ), bloqueadores de los canales del Ca.(Nifedipino), Inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina ( enalapril, captopril ..)
Media de la P.A. según edad
R.N. ………………………… 40 (media)
1 mes………………………. 85/54 mmhg
1 año……………………….. 95/65 mmhg.
6 años……………………… 105/65 mmhg.
10-13 años………………… 110/65 mmhg.
14-17 años………………… 120/75 mmhg.
Adulto……………………… 120/80 mmhg.
Anciano…………………… 140/90 mmhg.
Clasificación de la P.A.
Normotenso
P.A. dentro de rangos normales.
Hipertenso
P.A. sobre los niveles normales.
Hipotenso
P.A. bajo los parámetros
normales.
Clasificación de la P.A. en adultos
Optima < 120 mmHg. < 80 mmHg.
Normal < 130 mmHg. < 85 mmHg.
Normal elevada 130 -139 mmHg. 85 - 89 mmHg.
HipertensiónEtapa 1 ( LEVE)
140 -159 mmHg. 90 – 99 mmHg.
HipertensiónEtapa 2 ( Moderada)
160 -179 mmHg. 100-109 mmHg.
HipertensiónEtapa 3 (Grave)
180 -209 mmHg. 110-119 mmHg.
Hipertensión
Etapa 4 (Muy grave)
> o = a 210 mmHg >o=a120 mmHg.
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Hipotensión
Causas: - Dilatación de arterias
- Pérdida de volumen sanguíneo
- Insuficiencia músculo cardiaco.
Síntomas: Palidez, piel moteada, frialdad,
confusión, aumento pulso,
disminución diuresis.
• Hipotensión ortostática : Por cambios posturales
Hipertensión Arterial
La alteración más habitual.
Factor principal de A.C.V., I.M.
El flujo de sangre a órganos vitales disminuye ( corazón, cerebro, riñón.)
Con frecuencia asintomático.
Elevación intermitente o continua de la presión sanguínea sistólica o diastólica.
Origen : - Primaria o esencial ->causa no precisada.
- Secundaria -> causa conocida
Síntomas : cefalea occipital, enrojecimiento de cara,
sangrado nasal, fatiga en ancianos.
FACTORES
PREDISPONENTES - Antecedentes familiares
- Sedentarismo
- Edad
- Sexo
- Raza
- Obesidad
- Consumo de tabaco
- Estrés
- Uso excesivo de sal y grasas saturadas
- Consumo elevado de alcohol.
Tratamiento para la Hipertensión
arterial.
Terapia no farmacológica:
- Dieta.
- No fumar
- Pérdida de peso.
- Ejercicio regular.
Terapia farmacológica:
- Diuréticos.
- Bloqueadores beta adrenérgicos.
- Vasodilatadores.
- Bloqueadores de los canales del calcio
LUGAR DE CONTROL DE LA P.A.
Brazo
Arteria humeral
Arteria radial
Pierna
Arteria poplítea
Instrumentos de medición de la P.A.
Esfigmomanómetro.
Estetoscopio
Tipos:
Manómetro de mercurio
Aneroide
Digital
Esfigmomanómetro aneroide
Manguito de tela
Cámara de goma hinchable.
Tubos de conexión
Manómetro de presión
( aguja que registra calibraciones
milimétricas)
Bulbo de presión
Válvula
Ventajas : Ligeros, portátiles,
compactos.
Desventajas: menos fiables.
Esfigmomanómetro de
mercurioManguito de tela
Cámara de goma hinchable.
Tubos de conexión
Manómetro de mercurio
( columna de mercurio con calibraciones milimétricas,
“ menisco en forma de ½ luna ”)
Bulbo de presión
Válvula
Ventajas: Más exactos, no necesitan calibraciones repetidas
Desventajas: Posibilidad de rotura, salida de mercurio.
ESTETOSCOPIO
Diafragma-> Transmite sonidos altos, para percibir
Sonidos intestinales,
cardiacos, pulmonares.
Campana -> Trasmite sonidos bajos, para percibir
Sonidos vasculares y cardiacos.
PRESION ARTERIAL
PROCEDIMIENTO
Colocar el manguito en la porción media del brazo, dos traveses de dedo sobre la línea de flexión del codo.
Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero.
Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso.
Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presión sistólica palpable.
Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el mango.
Estetoscopio. Esfigmomanómetro de
Mercurio o Aneroide
Materiales
PRESION ARTERIAL CONTINUACION PROCEDIMIENTO
Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el manguito lo cubra.
Insuflar el mango 30 mmHg sobre la presión sistólica palpatoria.
Soltar la válvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje lenta y regularmente, identificando la presión sistólica y diastólica
Registrar en forma precisa y concisa los parámetros obtenidos.
FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF:
FASE I : 1º ruido que se hace audible,
corresponde a la presión
sistólica.
FASE II : Ruido tipo murmullo o silbido.
FASE III : Ruidos más nítidos y de
mayor intensidad.
FASE IV : Ensordecimiento claro y
brusco del ruido, corres-
ponde a la presión diastó-
lica en niños.
FASE V : Ultimo ruido presión diastó-
lica en adulto.
FIN
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