Anatomía quirúrgica de estomago y duodeno giusto

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE ESTOMAGO Y DUODENO

DR GIUSTO RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL

OBJETIVOS GENERALES

• ANATOMIA QUIRURGICA DE ESTOMAGO Y DUODENO

• FISIOLOGIA

• METODOS DIAGNOSTICOS

EMBRIOLOGIA DEL ESTOMAGO

• El estomago empieza a formarse como una dilatación en el intestino anterior tubular embrionario durante la quinta semana de gestación.

• En la séptima semana desciende, rota y después se dilata con una elongación desproporcionada de la curvatura mayor, hasta adquirir la posición y la forma anatómicas normales.

ANATOMIA DEL ESTOMAGO

• Tras el nacimiento, es el organo abdominal mas proximal del tubo digestivo.

• La region mas proximal del estomago se denomina cardias y esta unida al esofago.

• En situacion inmediatamente proximal al cardias se encuentra el esfínter esofagicoinferior fisiologicamente competente.

• En sentido distal, el piloro conecta el estomago distal (antro) con el duodeno proximal.

• Esta fijado en la union gastroesofágica (UGE) y del piloro, su porcion media es movil.

• El fondo : es flexible y distensible, Limita arriba : diafragma, lateralmente : bazo.

• El cuerpo : parte mas grande del organo, tiene la mayor parte de las celulas parietales, limite derecho: curvatura menor, limite izquierdo: curvatura mayor.

• En la escotadura angular, o pilorica, la curvatura menor se acoda de forma abrupta hacia la derecha.

• Es aquí donde el cuerpo del estomago termina y comienza el antro.

• Otro importante angulo anatomico (angulo de His) es el formado por elfondo y el borde izquierdo del esofago (fig. 49-1).

• La mayor parte del estomago se localiza en el abdomen superior.

• El segmento lateral izquierdo del hígado cubre una amplia porcion del estomago hacia delante.

• El diafragma, el tórax y la pared abdominal delimitan el resto del estomago.

• Hacia abajo, el estomago esta pegado al colon transverso, al bazo, al lóbulo caudado del hígado, a los pilares del diafragma y a los nervios y vasos retroperitoneales.

• Hacia arriba, la UGE se encuentra entre 2 y 3 cm por debajo del hiato esofagico del diafragma, en el plano horizontal de la séptima articulacioncondroesternal, un plano apenas ligeramente cefálico respecto del plano en el que se encuentra el piloro.

• El ligamento gastrocsplenico une la curvatura mayor proximal al bazo.

IRRIGACION

• Tronco celiaco : mayor parte

• 4 Arterias principales

• Tambien A. gastricas cortas, y A. frénicas inferiores

• Curvatura mayor

• A. gástricas izq y der

• Curvatura menor

• A. gastroepiploica izq y der

• Drenaje venoso

• V. gástricas der e izq : V.porta

• V. gastroepiploica izq : V.esplénica

• V.gastroepiploica der : VMS

DRENAJE LINFATICO

• Paralelo al vascular

• Drena 4 zonas -> grupo celiaco -> conducto toracico

• Grupo gástrico superior: desde curvatura menor superior hasta los ganglios paracardiales y gástricos izq

• Grupo suprapilorico: segmento antralhasta los ganglios suprapancreaticosderechos.

• Grupo pancreatolienal: curvatura mayor a los ganglios esplenicos y gastroepiploicos izquierdos

• grupo de ganglios subpilorico y gastricoinferior: a lo largo del pediculo vascular gastroepiploico derecho

INERVACION• Extrinseca : parasimpática (vago),

simpática (plexo celiaco)

• vago: origen: nucleo vagal(suelo 4to ventrículo), recorrido: cuello (vaina carotidea), mediastino (se divide en ramas), hiato esofágico(ramas se unen y forman n.vago izq y der), uge(vago izq : anterior -> n. anterior latarjet, rama hepática, vago der : posterior -> n. criminal grassi, plexo celiaco)

• Vagotomia

• Troncal: encima de rama celiaca y hepática

• Selectiva: debajo de rama celiaca y hepática

• Altamente selectiva: patas de cuervo

• 90% fibras vagales son aferentes y llevan estimulos del tubo digestivo al cerebro

• 10% son eferentes: se originan nucleo dorsal de la medula y crean sinapsis con neuronas en los plexos mientericos y submucosos. (neurotransmisor: acetil colina, función motora y secreción gástrica)

• Inervacion simpática: D5-D10, avanza por n. esplacnico, hasta el ganglio celiaco.

• Sistema nervioso intrínseco: plexo autónomo de auerbach y meissner (neuronas colinérgicas, serotoninergicas y peptidergicas), neuropeptidos: acetilcolina, serotonina, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, bombesina, CCK, y somatostatina.

MORFOLOGÍA GÁSTRICA

• Revestido por peritoneo : serosa externa.

• Capa muscular propia: 3 capas de musculo liso.

• Capa media: fibras circulares, en el pilorose engrosa y forma un verdadero esfínter anatómico

• Capa muscular externa es longitudinal: dentro esta plexo mienterico auerbach

• Submucosa: rica en colágeno, capa mas resistente, vasos sanguíneos y linfáticos y plexo de meissner

• Mucosa: epitelio superficial, lamina propia (capilares, vasos, linfaticos y nervios) y muscular de la mucosa.

ANATOMIA GÁSTRICA MICROSCOPICA

• Epitelio glandular cilíndrico

• Celulas que segregan productos para la digestión

• Celulas parietales, células principales y células secretoras de moco

• Celulas que controlan la función

• Celulas G secretoras de gastrina, células D secretoras de somatostatina

• Cardias: glandulas ramificadas y las fosas o criptas son cortas.

• Fondo y cuerpo: glandulas son mas tubulares y las criptas son mas largas.

• Antro: glándulas mas ramificadas.

• Cardias: la mayoría glándulas son secretoras de moco.

• Cuerpo: glándulas revestidas de células parietales y principales.

• Fondo y antro proximal: pocas células parietales

• Cardias y antro prepilorico: ninguna celulaparietal.

• Antro: mayoría de células G endocrinas

FISIOLOGIA

• La principal funcion del estomago es preparar el alimento ingerido para la digestion y la absorcion, al tiempo que lo impulsa hacia el intestino delgado.

• Periodo inicial: almacenamiento (reducción de tamaño y descomposición), gracias a relajación receptiva del estomago proximal, liquidos : curvatura menor, solidos :curvatura mayor. Antro bombea los solidos a través del piloro (trabajan coordinados), hacia el duodeno y devolviendo material al estomago proximal hasta que este en condiciones de pasar al duodeno.

• Almidon descompuesto por amilasa salival.

• Digestion péptica : grasas, proteínas y carbohidratos, descomponiendo las paredes celulares

REGULACION DE LA FUNCIÓN GASTRICA• Nervioso : simpático y parasimpático

• Hormonal : péptidos gástricos

• Gastrina (células g, antro), liberada en respuesta a componentes alimentarios principalmente los productos de la digestión de las proteínas, es el principal regulador de la secreción acida al estimular las células parietales, se inhibe su liberación por el acido intraluminal.

• Somatostatina (células D, fondo y antro):liberada en respuesta al acido antral, es inhibida por acetilcolina vagal, tiene acción paracrina inhibiendo la secreción de acido por las células parietales y inhibiendo la liberación de gastrina e histamina por las células g y las ECL.

• Peptido liberador de gastrina (GRP): localizado en capa muscular circular, estimula secreción de gastrina y somatostatina.

• Histamina: si liberación es estimulada por la gastrina, acetil colina y adrenalina, inhibida por la somatostatina, la histamina estimula la secreción acida al interactuar con las células parietales.

• Grelina: producida por células endocrinas de la mucosa oxintica, ritmo diurno, favorece el apetito, regulada al alza en momentos de equilibrio energetico negativo y a la baja en momentos de equilibrio energetico positivo.

SECRECION DE ACIDO

• Secretado por células parietales

• Secrecion basal: 1-5mmol/h acido clorhídrico (estimulo colinérgico e histaminergico)

• Tres estimulos : acetilcolina, gastrina e histamina

• Fase cefálica(20-30% respuesta secretora): visión, olor, pensamiento y/o el sabor del alimento, centros superiores (corteza e hipotalamo) estimulan a través del vago (acetil colina) la secreción de acido por células parietales y la liberación de gastrina por las células G.

• Fase gástrica(60-70% respuesta secretora): alimento en la luz del estomago, productos de la digestión estimulan células G para liberar gastrina, también la distención mecánica reflejo vagovagal aumentan liberación acido (acetilcolina), dura hasta que el estomago este vacio.

• Fase intestinal (10% respuesta secretora): entrada del quimo en el intestino delgado, estimula liberación de hormona enterooxintica que estimula secreción gastrica

ACTIVACION Y SECRECIÓN DE LAS CÉLULAS PARIETALES

1000 millones de células parietalesSecrecion 20 mmol/h de HCL en respuesta a ingesta proteínicaCada celula secreta 3300 millones de iones H por segundo

OTROS PRODUCTOS DE LA SECRECIÓN GASTRICA

• Jugo gástrico (células parietales, principales y mucosas, saliva deglutida y reflujo duodenal): isotónica, 160 mmol/L, ph 0.8, Na, K, HCO3-

• Factor intrínseco(celula parietal): esencial para la absorción de la vitB12 por ileon terminal.

• Pepsinogeno (células de la mucosa gastroduodenal): pepsinogeno grupo Icélulas principales y células mucosas del cuello en glándulas de la porcion secretora de acido, pepsinogeno grupo IIcélulasepiteliales de superficie de la porcion secretora de acido.

• Moco(celulas mucosas de superficie y las celulas mucosas del cuello localizadas en las porciones antral y secretora de acido): 85% agua, 15% glicoproteínas, actua como barrera mecánica, secretado de manera continua, solubilizado por la pepsina luminal.

• Bicarbonato: su secreción es activa en la porcion secretora de acido del estomago y es activa y pasiva en el antro.

MOTILIDAD GASTRICA

• Mecanismos neuronales extrínsecos (vías simpáticas y parasimpáticas), intrínsecos (sistema nervioso enterico)

• Control miogeno: membranas exitables de las células musculo liso.

• Motilidad gástrica en ayunas: marcapasos en curvatura mayor, ondas lentas a 3 ciclos/min, y potenciales de acción verdaderas contracciones musculares. Patron cíclico de ondas lentas y picos eléctricos complejo mioelectrico migratorio (cada ciclo dura entre 90 y 120 min) evacuación frecuente del contenido gastrico en ayunas

• Motilidad gástrica posprandial: reducción del tono en reposo del estomago proximal (relajación receptiva), y del fondo(acomodación gastrica), la mezcla y trituración de los alimentos fuertes contracciones repetitivas de la porcion media y antral del estomago mezcla de solidos y liquidos y el corte de las partículas solidas hasta que sean <1mm. Vaciamiento gástricomediadoreshormonales y nerviosos, se afecta por : Factores sistemicos, como la ansiedad, el miedo, la depresion y el ejercicio.

• los liquidos salen mas rapidamente que los solidos y los carbohidratos antes que las grasas.

• Acidez, temperatura caliente o fría retrasan el vaciamiento gástrico.

• Los peptidos inhibidores con supuesta actividad en este marco son la CCK, el glucagon, el peptido intestinal vasoactivo y cl polipeptido inhibidor gástrico.

ANATOMIA DUODENO

• Tiene forma de C

• Rodea la cabeza del páncreas

• Mide 20 cm

• Cuatro partes:

• Porcion superior(5cm): plano transpilorico (L1), es intraperitoneal y esta unido al hígado por lighepatoduodenal

• Porcion descendente(7-10cm): derecha de la columna hasta L3

• Porcion horizontal (6-8cm): flexura duodenal inferior hasta la izq de la columna

• Porcion ascendente(5cm): izq de L3 asciende hasta L2, luego flexura o angulo duodenoyeyunalpermite continuidad con el yeyuno, a partir de esta todo el intestino delgado es intraperitoneal

• A nivel del angulo se forman pliegues duodenales superior e inferior y recesos correspondientes

• El musculo suspensorio del duondeno o de treitz fija la flexura duodeno yeyunal al pilar izquierdo del diafragma y a la adventicia del tronco celiaco

• Casi todo el duodeno esta fijo por peritoneo a las estructuras de la pared posterior del abdomen, se considera en parte retroperitoneal.

• Los primeros 2 cm de la 1º porción (superior), tiene mesenterio y forma una ampolla móvil (bulbo duodenal) el resto de duodeno no tiene mesenterio y es inmóvil, ya que son plano retroperitoneal

• Pliegues circulares de kerckring : capas de mucosa y submucosa, multiplican x 1.5 el área de superficie de la mucosa.

• Contorno medial de la porcion descendente desencadenan ampolla de váter<papila mayor>( colédoco y conducto de wirsung), papila menor ( conducto de santorini)

• PORCION SUPERIOR (1º)

• Asciende desde el píloro y se superpone al hígado (lóbulo cuadrado) y vesícula biliar (cuello).

• Cubierta por peritoneo en cara anterior pero no en posterior, excepto ampolla.

• Porción proximal se inserta L. Hepatoduodenal.

• Posterior: conducto colédoco, A. Gastroduodenal, V. Porta, V. Cava inferior.

PORCIÓN DESCENDENTE (2º)

• Se dirige inferior incurvándose en la cabeza del páncreas.

• Los conductos biliar y pancreático desembocan en su pared posteromedialformando la ampolla hepatopancreáticaabriéndose en una eminencia: papila mayor del duodeno.

• Retroperitoneal

• Anterior: colon transverso y su Mesocolon, posterior: Hilio renal derecho, vasos renales uréter y M. psoas mayor.

PORCIÓN INFERIOR U HORIZONTAL (3º)

• Cruza hacia la izquierda transversalmente sobre la VCI, Aorta y la vertebra L3.

• Es atravesada por la A y V Mesentérica superior y la raíz del mesenterio del yeyuno e íleon.

• Superior: cabeza del páncreas y gancho

• Posterior: M. psoas mayor derecho, VCI, aorta y uréter derecho.

PORCIÓN ASCENDENTE (4º)• Se eleva por la cara izquierda de la

aorta, hasta llegar al borde inferior del cuerpo del páncreas.

• Se curva adelante para unirse con el yeyuno en la unión duodenoyeyunal.

• Este ángulo está reforzado por la inserción del M. suspensorio del duodeno (lig. Treitz)

• La contracción de este músculo ensancha el ángulo de la flexura y facilita el movimiento del contenido intestinal.

IRRIGACION DEL DUODENO

• Proximal: desembocadura conducto biliar

• A. Pancreatoduodenal superior (anty post) rama de la A. Gastroduodenal del tronco celiaco.

• Distal: desembocadura conducto biliar

• A. Pancreatoduodenal inferior (ant y post) rama de la A. Mesentérica superior.

DRENAJE VENOSO Y LINFATICO DUODENO• Vv. Duodenales, siguen a las arterias y drenan al sistema Porta

directamente, e indirectamente a la V. mesentérica superior y esplénica.

• Los vasos linfáticos siguen las arterias:

• Cara anterior: GL Pancreatoduodenales y GL pilóricos.

• Cara posterior: GL mesentéricos superiores, detrás cabeza del páncreas, y los eferentes a los GL del tronco celiaco.

• Inervación: plexos celiaco y mesentérico superior (Nn. Vagos y simpáticos)

• Capa mucosa: vellosidades, 3 capas : muscular de la mucosa, lamina propia y capa epitelial

FISIOLOGÍA DEL DUODENO

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN

• Solutos atraviesan el epitelio mediante transporte activo o pasivo

• Transporte activo se lleva a cabo por vías transcelulares

• Transporte pasivo se efectúa por vías transcelulares o paracelulares

ABSORCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS

• Mediante un gradiente de concentración

• Creado por la absorción de sodio

• Ocurre a través de la vía transcelular

• Sujeta a modulación por una amplia gama de mediadores hormonales, neurales e inmunitarios

DIGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS

• Amilasa pancreática

• Productos terminales: oligosacáridos, maltotriosa, maltosa y dextrinas

• Disacaridos sacarosa y lactosa

ABSORCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS

• Agua atraviesa la membrana intestinal por difusión facilitada

• Absorción de sodio mediante un gradiente de concentración

• Cloro se absorbe por difusión pasiva

ABSORCIÓN DE BICARBONATO

• Mecanismo indirecto

• Al absorberse Na se excreta iones hidrógeno

• Este se mezcla con el bicarbonato para formar ácido carbónico

• Este a su vez se disocia en agua y anhídrico carbónico

• Este se absorbe hacia el torrente sanguíneo para eliminarse a través de los pulmones

DIGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS

• Segmentación hidrolítica

• Hidrolasas específicas del borde en cepillo

• Glucosa, galactosa y fructuosa

• Se absorben por vía transcelular

DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS

• Inicia en el estómago

• Continúa con peptidasas pancreáticas

• Se secretan como proenzimas

• Se activan en la luz del duodeno

DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS

• En respuesta a ácidos biliares

• El borde en cepillo libera enterocinasa

• Cataliza conversión de tripsinógeno en tripsina

• Esta se activa a si misma y a otras proteasas

DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS

• Productos finales

• Aminoácidos y péptidos neutros y básicos de 2 a 6 aminoácidos

• Digestión adicional por peptidasas del borde en cepillo

• Glutamina, principal fuente de energía de los enterocitos

DIGESTIÓN DE GRASAS

• Catalizado por la lipasa pancreática

• Ácidos biliares actúan como detergentes

• Forman micelas mixtas

MICELAS

• Acumulaciones polimoleculares

• Núcleo hidrófobo y superficie hidrófila

• Facilita su absorción en el borde en cepillo

PERISTALTISMO

• El quimo al entrar en el duodeno provoca una distensión de este

• Esto genera ondas peristálticas que se extienden a lo largo de la pared

• Este proceso se intensifica a medida que aumenta la cantidad de quimo en el duodeno

SECRECIÓN

• Colecistocinina

• Secretina

• Secreción de moco (glándulas de Brunner)

• Secreción de agua y electrólitos (glándulas de Lieberkühn)

COLECISTOCININA• Polipéptido de 33 aminoácidos

• Peso molecular de 4200 daltons

• Producida por las células “I” de la mucosa duodenal

• En respuesta a presencia de productos de degradación de grasas y proteínas

COLECISTOCININA

• Estimula la contracción de la vesícula biliar

• Estimula a liberación de enzimas pancreáticas

• Inhibe parcialmente la motilidad gástrica

SECRETINA

• Polipéptido formado por 27 aminoácidos

• Peso molecular 3400 daltons

• Producida por las células S de la mucosa duodenal

• Forma inactiva: prosecretina

SECRETINA

• Secreción estimulada por quimo con pH menor a 4.5 ó 5.0: Ácido clorhídrico

• Estimula al páncreas a segregar una gran cantidad de líquido rico en bicarbonato (hasta 145 mEq/L)

• Esto proporciona un pH adecuada para la función de las enzimas pancreáticas (pH de 7.0 a 8.0)

• Mecanismo de protección de la mucosa

SECRETINA Y CCQ

GLÁNDULAS DE BRUNNER

• Localizadas en la mucosa del duodeno

• Secretan gran cantidad de moco alcalino

• Estímulos táctiles o irritantes

• Estimulación vagal

• Secretina

GLÁNDULAS DE BRUNNER

• Función del moco: proteger la pared duodenal del ácido del jugo gástrico

• Gran cantidad de iones bicarbonato

• Neutraliza el ácido clohídrico

• Estimulación simpática inhibe las glándulas de Brunner

• Factor que contribuye a la aparición de úlceras duodenales

GLÁNDULAS DE LIEBERKÜHN

• Localizadas entre las vellosidades

• Cubiertas por dos tipos de células

• Células caliciformes productoras de moco

• Enterocitos que, en las criptas, secretan una gran cantidad de agua y electrólitos

GLÁNDULAS DE LIEBERKÜHN

• Estos enterocitos, en la superficie de las vellosidades reabsorben agua, electrólitos y productos finales de la digestión

• Producción de 1800 mL/día de líquido intestinal

• pH de 7.5 a 8.0

• Aporta un medio acuoso para la absorción de nutrientes

GLÁNDULAS DE LIEBERKÜHN

• Secreción acuosa

1) Secreción de cloruro

2) Secreción de bicarbonato

• Estimulación de secreción de sodio

• A su vez, favorece la secreción de agua

MEDIOS DIAGNOSTICOS

• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

ENDOSCOPIA

US ENDOSCOPICO

TAC

PET

LAPAROSCOPIA

BIBLIOGRAFÍA

• FC Brunicardi, Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2006 Vol II

• Guyton, Hall, Tratado de Fisiología Médica, 10a edición, Edt. McGraw-Hill, 2001

• JE Skandalakis, Anatomía y Técnica Quirúrgicas, 2a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2003

• J Androulakis, Embryologic and Anatomic Basis of Duodenal Surgery, Surgical Clinics of North America, Vol 80, Num 1, February 2000