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IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN CIRUGIA BARIATRICA
Lic Maria Gabriela Galarza
Centro Medico de Caracas
UTIM
DEFINICION DE OBESIDAD
• Latín OBESITAS “excesiva
corpulencia”
• Enfermedad crónica causada por
exceso de grasa corporal que puede
causar graves complicaciones medicas,
alteración en la calidad de vida y
mortalidad prematura.(Kral y Krein
2001)
EPIDEMIOLOGIA
• OMS 1.200 millones de personas en todo el mundo tienen problemas de sobrepeso y obesidad, que es aproximadamente el mismo número de personas que sufren de desnutrición.
• Los estudios epidemiológicos muestran que el 55% de la población adulta, presenta sobrepeso y el 22% es obesa.
• En las últimas 2 décadas, la obesidad tuvo un incremento de más del 30% en México ligeramente mayor que en los Estados Unidos de Norteamérica. NCP 2007; 22:22-28
EPIDEMIOLOGIA
• EEUU 1 de cada 200 es obeso(1986)
1 de cada 50 es obeso(2000)
• Se estima que para el año 2000, 435.000
personas en el mundo mueren por
comorbilidades asociadas a la obesidad.
• Asociación Americana de Cirugía para la
Obesidad de 40.000 procedimientos (2001)
120.000 procedimientos (2003)
JAMA 2004; 291:1238-1245
Demanda de las cirugías bariatricas realizadas entre 1992 y 2003 en EEUU
American Journal of Clinical Nutrition 2005, 82;1:248s-252s
PERDIDA DE PESO A LARGO PLAZO
10% pérdida de peso a corto plazo (asociado
a beneficio de comorbilidades)
Balckhurn, Obes Res 1995, 3:2115-2165. WHO. 1998.
PREVALENCIA DE LA
PERDIDA DE PESO A LARGO PLAZO
20 % de los pacientes éxito a largo plazo
Wing and Phelan.Am.J.Clin.Nutr,2005,82:222S-5S
TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD
Tratamiento/ IMC 25-26.9 27-29.9 30-
34.9
35-39.9 >40
Dieta, Actividad
física,tratamient
o conductual
Con
comorbili-
dad
+ + + +
Farmacoterapia Con
comorbili-
dad
+ + +
Cirugía Con
comorbili-
dad
+
•IMC > 40 Kg/mt2 o >35 Kg/mt2 con comorbilidades
•Talla baja: mujeres-1.5mt y hombres – 1,6mt•IMC > 38kg/m2
•IMC > 33kg/m2 asociado a comorbilidades
•Que ese grado de obesidad este presente desde hace más de 5 años y con tratamientos fallidos.
•Que no exista historia de alcoholismo o drogodependencia
•Que no exista enfermedad psiquiátrica grave
•Edades comprendidas entre 18 y 60 años.
Am. J of Surg. 184(2002)103-113
Med Clin 2000; 115:587-597
CANDIDATOS A CIRUGIA (CONSENSO DELNATIONAL INSTITUTE of HEALTH)
Consulta inicial
1era vez
Historia clínica
Evaluación nutricional
Evaluación Psicológica
Laboratorio y exámenes
Tratamiento medico
y nutricional
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento antes
De la cirugía
Discusión
Multidisciplinaria
Cirugía
Controles:
•Nutrición
•Psicología o psiquiatría
•Fisiatra
•Enfermera
PROTOCOLO QUE DEBE SEGUIR EL PACIENTE QUE ASISTE A CONSULTA DE CIRUGIA
BARIATRICA
Centro Medico de Caracas
UTIM
TECNICAS QUIRURGICAS
• Restrictivas: Reducen el volumen del
estómago y la pérdida de peso tiene que ver
con una menor ingesta de alimentos.
• Mal absortivas: Mantienen la ingesta de
alimentos pero produce una mal absorción de
los mismos con lo que se eliminan la mayor
parte de nutrientes con la deposición.
• Mixtas: Una combinación de las dos
anteriores.
TECNICAS QUIRURGICAS
• Banda Ajustable
• Gastroplastia vertical con anillo
• Bypass gástrico
• Derivación biliopancreatica
• Cruce duodenal
• Manga gástrica
CONSULTA DE NUTRICIÓN
Estomago Duodeno Yeyuno Íleo
Agua
Alcohol
Cobre
Fluor
Factor
intrínseco
Calcio
Hierro
Fósforo
Magnesio
Cobre
Selenio
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Biotina
Folato
Vit A,D,K
Calcio Magnesio
Hierro Manganeso
Fósforo Cromo
Magnesio Zinc
Cobre Molibdeno
Selenio Amino Ácidos
Tiamina Vit B6
Riboflavina Vit C
Niacina Biotina
Folato Vit A,D,K
Vit C
Folato
Vit B12
Vit D
Vit K
Magnesio
Sales biliares
SITIOS DE ABSORCIÓN
PROBLEMAS NUTRICIONALES
• Complicaciones por la cirugía
– Gastrointestinales
– Nutricionales
• Malas conductas adoptadas por los
pacientes
PROBLEMAS NUTRICIONALES
• PROBLEMAS NUTRICIONALES
– Malnutrición proteico-calórico
– Nauseas y vómitos
– Anemia
– Deshidratación
– Deficiencias de vitaminas y minerales
– Síndrome de Dumping
– Intolerancia a la lactosa
– Estreñimiento
NCP 22:20-40, 2007
PROBLEMAS NUTRICIONALES
– Disminución de la perdida de peso
• Se reporta ganancia del 15% después de 2 años
• Causas
– Aumento de la ingesta (por dilatación o
alimentos con alta densidad)
– Niveles de hormonas que intervienen en la
saciedad
» Grelina, petido yy, GLP-1 (despues de 35
meses)
– Disminución del metabolismo basal
J. Clin. Endocrinol Metab 2006; 91: 4223-4231
PROBLEMAS NUTRICIONALES
– En banda gástrica:
• Erosión de la banda (aproximadamente el
2%)
• Dilatación del esófago (aproximadamente
<1%)
• Desplazamiento de la banda
(aproximadamente 2-4%)
NCP 22:20-40, 2007
PROBLEMAS NUTRICIONALES
• Rusch y Andris
– 289 pacientes de bypass 28 meses de
operados 23% presento malas conductas
adoptadas
• MALAS CONDUCTAS ADOPTADAS
– Binge eating (atracones con vómitos)
– Restricciones excesivas (anorexia)
– Meriendas pequeñas e hipercaloricas( azúcar y
grasas)
– Comidas asociadas a emociones o estrés
– Comidas asociadas a otras actividades NCP 2007; 22:41-49
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS Y MINERALES
Procedimiento Hierro Folato Vit B12 Ca Vit D Tiamina
BGA * * * * * *
BG ** ** ** ** ** *
DBP ** ** ** ** ** *
* poco probable
** Alta probabilidad
Obes Surg. 2003;13:661-662
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS Y MINERALES
• DEFICIENCIAS DE VITAMINAS Y
MINERALES POCO COMUNES:
– Vitamina A
– Hipocalemia
– Hipomagnesemia
– Vitaminas liposolubles
– Tiamina (sindrome wernicke-korsakoff)
Obes Surg. 2002;12:328-334
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
•Dieta pre-operatoria. Hipocalórica licuada o sólida 3-4 semanas.
Am J Clinical Nutrition Aug 2006;84:304-34
•Primeras 24 horas: dieta de líquidos clarosTomas fraccionadas 30-60cc/toma.
•Día 2 se introduce dieta licuada de 3-4 semanas.Se controla el volumen por toma. Suplementación vitamínica, consumo de60g de proteínas
•Después de tres o cuatro semanas se inicia dieta semisólida (3 raciones de proteínas)
•Se inicia dieta sólida a la octava semana, ajustando el tamaño de las raciones y nº comidas al día (6 raciones de proteínas)
•Consumir líquidos 30 minutos antes o después de las comidas.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
• Evitar que el paciente se mantenga en
dieta licuada
• Al comienzo tratar de tomar 60 onzas
de líquidos al día
• Comer lentamente y masticar bien (20
minutos no más de 30 minutos)
• Las comidas deben durar 20 minutos
pero no más de 30
RECOMENDACIONES EN VITAMINAS Y
MINERALES
VITAMINAS Y MINERALES
Suplemento Dosis Administración Interacción
Multivitaminas
y minerales
Una al día
(si son
infantiles
duplicar la
dosis)
Con las
comidas
Ninguna
Calcio Carbonato de
Calcio
1200mg en 3
tomas
Con las
comidas
Citrato de
calcio mejor
Cafeína
Fibra
Hierro
B12 500mcg/día
Sublingual
1000mcg/me
s inyectable
Ninguna
VITAMINAS Y MINERALESSuplemento Dosis Administración Interacción
Vitamina C 500 mg/día Con el hierro Antiácidos
Hierro 325mg
(sulfato de
hierro)
Con la
Vitamina C
Calcio
Folato
(Opcional)
1mg/día Por 3 meses
Zinc
(Opcional)
20- 50 mg Puede
interferir con
los otros
nutrientesObes Surg 1996 Feb; 6(1):63-65
Suplemento de 200 mg de Sulfato de zinc mejora la caida de cabello por 6 meses
VITAMINAS Y MINERALES
Suplemento Dosis Administración Interacción
Tiamina
(En caso de
Deficiencia)
IV o IM
100mg/día
Vía oral
100mg/día
Por 2 semanas
Hasta
recuperación
Seguimiento Recomendado después de
bypass gástrico
DETERMINACIÓN FRECUENCIA
Bioquímica general Al mes, posteriormente
Hemograma y Ferritina Trimestral (hasta el 1er
Acido Fólico y vit B12 año), Semestral (hasta
Calcio, Fósforo y Magnesio el 2º año) luego Anual
PTH Semestral (hasta el 2º
Vit D año, luego anual
Densitometría ósea Anual
SUGERENCIAS
¿CIRUGIA ESTÉTICA?
• Objetivos de la cirugía:
– Prevenir la mortalidad ligada a la obesidad
– Reducir la comorbilidad
– Mejorar la calidad de vida
– A largo plazo
– Mínimo de complicaciones
RECORDARLE AL PACIENTE QUE LA
CIRUGIA BARIATRICA ES UN
INSTRUMENTO
¡GRACIAS!